Bloqueo paravertebral torácico, más bloqueo de nervios pectorales para mastectomía en un paciente con esclerosis lateral amiotrófica avanzada

Díaz, A.; Ledesma, B.; Gilsanz, F.

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Debido a esta última, tenía insuficiencia respiratoria restrictiva en tratamiento con BiPAP 15h/día, disminución de fuerza de miembros superiores e inferiores tanto en musculatura proximal como distal, imposibilidad para la bipedestación y dificultad para la sedestación, por lo cual requería silla de ruedas para desplazarse. Así mismo, presentaba disminución de fuerza para toser, aunque sin disfagia ni disfonía. Estaba en tratamiento con glibenclamida, metformina, valsartán/hidroclorotiazida, escitalopram y omeprazol. Había sido intervenido quirúrgicamente de septoplastia, con anestesia general, sin complicaciones, antes de las manifestaciones de la enfermedad.El hemograma, la coagulación y el electrocardiograma (ECG) eran normales. Las pruebas de función respiratoria mostraban un volumen espiratorio forzado en el primer segundo de 35% y una capacidad vital forzada de 29%. La TC de tórax evidenciaba atelectasias subsegmentarias en el lóbulo inferior izquierdo.En la evaluación de la vía aérea mostraba un grado de Mallampati de IV, cuello rígido y una distancia tiromentoniana de 4-5cm, con lo que se podía prever una vía aérea difícil.A su llegada al quirófano fue monitorizado con ECG de la derivación DII, presión arterial no invasiva, saturación de oxígeno con pulsioximetría y BIS. Con el paciente en decúbito lateral derecho, por la dificultad para la sedestación, se realizó un bloqueo paravertebral izquierdo a nivel de T4 con aguja de Tuohy de calibre 18G, mediante la técnica de referencias externas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">2,3</a>. Se introdujo la aguja 2,5cm lateral a la apófisis espinosa hasta hacer contacto con la apófisis transversa. Una vez establecida la distancia entre la piel y la apófisis transversa, se retiró la aguja 1cm, dirigiéndola cranealmente, y se introdujo 1cm más allá de la apófisis transversa. Después de la colocación de un catéter, se administraron 75mg de ropivacaína al 0,5%. La perfusión de mantenimiento fue de ropivacaína al 0,375% a 12ml/h, durante toda la intervención quirúrgica. Con el paciente en decúbito supino, se efectuó un bloqueo de nervios pectorales con lidocaína al 2%, 7ml. Igualmente, se mantuvo una perfusión de propofol al 1% de 4ml/h por vía intravenosa, manteniendo niveles de BIS entre 80-90. Durante las 2h que duró la intervención, el paciente permaneció con ventilación espontánea mediante BiPAP con oxígeno al 0,21, mostrando saturaciones periféricas de oxígeno entre 94-97%. La intervención transcurrió sin incidencias.En el postoperatorio inmediato fue llevado a la Unidad de Reanimación para control de posibles complicaciones. La radiografía de tórax postoperatoria no evidenció neumotórax. Para el control del dolor, por el catéter paravertebral se administró levobupivacaína al 0,25% en perfusión continua a 10ml/h, sin requerir más analgesia. Permaneció 48h en la Unidad, donde no presentó ninguna complicación y fue dado de alta a la sala de hospitalización.La ELA es la enfermedad de la neurona motora más frecuentemente diagnosticada en el adulto. Entre la sintomatología podemos encontrar, además de debilidad muscular en miembros inferiores y superiores, insuficiencia respiratoria y disfagia, por lo cual, el riesgo de aspiración, obstrucción de la vía aérea y regurgitación es alto. Todo esto, sumado a la respuesta anormal a los bloqueantes neuromusculares, hace plantearse otras opciones anestésicas diferentes a la anestesia general con intubación orotraqueal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">4,5</a>.Tanto la anestesia epidural como el bloqueo paravertebral se han utilizado con éxito para la cirugía de la mama, solos o de forma combinada con anestesia general. En nuestro caso elegimos el bloqueo paravertebral con la intención de evitar la parálisis de la musculatura intercostal y diafragmática bilateral, secundario a la epidural. Además, se asoció con el bloqueo de los nervios pectorales, cuyo objetivo era conseguir una mejor anestesia de la zona operatoria (musculatura pectoral) y así disminuir la cantidad necesaria de sedación intraoperatoria, y lograr una disminución del dolor postoperatorio sin necesidad de añadir derivados morfínicos para control del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">6</a>. 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Por ello en el caso de decantarnos por la realización del mismo se debe poner la máxima atención en la posible aparición de síntomas y signos que nos adviertan sobre toxicidad.Consideramos que el bloqueo paravertebral debe ser una técnica a tener en cuenta en el manejo de los pacientes con ELA, con el objetivo de disminuir las posibles complicaciones respiratorias que pueden derivar en consecuencias catastróficas." "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Anestesia combinada raqui-peridural em paciente portadora de esclerose lateral amiotrófica: relato de caso" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "A.B. 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ISSN: 0034-9356

La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.

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