Tratamiento de la rotura traumática del bronquio izquierdo por asta de toro con stent endobronquial. Implicaciones anestésicas

Bilbao Ares, A.; Guelbenzu, J.; Castañeda, M.

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La rotura traumática del bronquio principal izquierdo de forma aislada sin lesiones asociadas es muy infrecuente debido a su localización tras la ventana aortopulmonar, ya que las lesiones a ese nivel suponen la muerte inmediata en la mayoría de los casos.Presentamos el caso de un paciente de 39 años que sufrió politraumatismo por embestida de toro. Inicialmente fue trasladado a un hospital de primer nivel, donde se diagnosticó neumotórax abierto con herida penetrante localizada en región anterior del segundo espacio intercostal izquierdo con insuficiencia respiratoria, por lo que se realizó intubación orotraqueal con tubo convencional de 7,5mm de diámetro interno (RÜSCH Sterile, Teleflex Medical, Athlone, Irlanda) y posterior colocación de tubo de drenaje pleural. Con la ventilación mecánica se observó gran fuga aérea, que cesó tras introducirse el tubo orotraqueal (TOT) a ciegas hasta el bronquio derecho. Posteriormente fue trasladado a un hospital terciario.A su llegada se realizó tomografía computarizada, que evidenció una solución de continuidad desde los primeros espacios intercostales hasta la cavidad torácica, colapso del pulmón izquierdo y hemoneumotórax del mismo lado. El drenaje pleural estaba correctamente posicionado y el extremo del TOT en el bronquio derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se observó también un mínimo hematoma epidural izquierdo.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Se realizó una toracotomía urgente con anestesia general manteniendo la intubación selectiva derecha con el TOT convencional. Tras la revisión de la cavidad torácica sin evidenciarse daños relevantes se procedió a la expansión del pulmón derecho y se comprobó la fuga aérea y una rotura del bronquio principal izquierdo, confirmada por fibrobroncoscopia. No se suturó la lesión del bronquio por imposibilidad de acceso quirúrgico. Se decidió mantener la ventilación selectiva derecha con el TOT convencional y la sedación farmacológica durante 48h. En un segundo tiempo quirúrgico, a través de fibroscopio rígido, se colocó stent autoexpandible de 12×30mm (Polyflex® Stent, Rüsch AG, Kermen, Alemania) en el bronquio principal izquierdo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) y se procedió a la expansión del pulmón derecho sin dificultad. Tras 4 días de ventilación mecánica en la Unidad de Cuidados Intensivos se observó desplazamiento del stent endobronquial hacia la carina, por lo que se retiró sin detectarse signos de fuga aérea a través del bronquio. Al cabo de 7 días desde el ingreso pudo ser extubado y trasladado a la sala de hospitalización.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>El caso presentado muestra una lesión poco frecuente, cuyo diagnóstico se realizó a posteriori tras observarse imposibilidad de expansión pulmonar tras el fin de la revisión quirúrgica.La opción utilizada en nuestro caso para el mantenimiento de la ventilación selectiva fue conservar el TOT convencional en el bronquio derecho, decidiendo no utilizar otro método de ventilación selectiva. Esta alternativa ya fue descrita en otros pacientes que se encontraban intubados en el momento de realizarse el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. A pesar del probable colapso del lóbulo superior derecho inducido en nuestro paciente, decidimos mantener el TOT convencional por la excelente tolerancia clínica y por el riesgo que conllevaría colocar un bloqueador bronquial o un tubo de doble luz en el bronquio dañado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Estos dispositivos, tras el hinchado del neumotaponamiento, podrían provocar isquemia de la mucosa bronquial en el área de la rotura, impidiendo su cicatrización. Por otro lado, se desechó la posibilidad de intercambiar el TOT convencional por un tubo de doble luz derecho, debido a que la ventilación con presión positiva inevitablemente alcanzaría el bronquio izquierdo durante la maniobra, pudiendo agravar la fuga aérea. Además, en caso de que el intercambiador o el tubo de doble luz se desplazaran accidentalmente hacia el bronquio lesionado durante su inserción, la lesión podría verse aumentada.En niños, el uso de TOT convencional para el manejo de estas lesiones está ampliamente descrito, debido al menor diámetro y a la escasa disponibilidad de dispositivos específicos para ventilación selectiva en esa población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.La mayoría de las lesiones bronquiales requieren un tratamiento quirúrgico, pudiéndose realizar de forma conservadora mediante el control de la fuga aérea con drenaje pleural cuando la lesión se circunscriba a menos de un tercio de la circunferencia de la vía aérea a ese nivel, o cuando el daño de la porción membranosa sea menor de 2cm, siempre que el paciente no presente inestabilidad hemodinámica o respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Nuestro paciente se trató mediante colocación de una prótesis endobronquial, un procedimiento menos invasivo que una reparación quirúrgica con un acceso técnicamente muy complejo. En la literatura se recogen algunos casos de roturas bronquiales tratadas mediante stents endobronquiales, con buen resultado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,8</a>. La prótesis endobronquial insertada en nuestro paciente se desplazó a los 4 días de su colocación y tuvo que ser retirada, pero tras comprobarse una correcta cicatrización de la lesión, se completó un tratamiento conservador con una evolución satisfactoria.La comunicación permanente entre los equipos quirúrgico y anestésico es fundamental durante todo el proceso perioperatorio, como lo fue la decisión de mantener el TOT convencional y la ventilación selectiva durante varios días.Consideramos que la ventilación unipulmonar con TOT convencional sobre bronquio derecho puede ser una alternativa eficaz en el manejo urgente de los pacientes con afección traumática aguda sobre hemitórax izquierdo que requieran colapso pulmonar para su manejo. Especial interés podría tener en situaciones de urgencia vital sin tiempo para utilizar otra técnica de ventilación selectiva, en medicina extrahospitalaria o para su uso en centros con poca experiencia con dispositivos de ventilación unipulmonar o sin disponibilidad inmediata de fibrobroncoscopio." "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1089 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 109839 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tomografía computarizada: plano coronal completo. 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ISSN: 0034-9356

La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.

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