Manejo de la vía aérea de pacientes con obstrucción severa de la luz glótica. Experiencia con el estilete óptico de Bonfils

Morujo, M.R.; Toro, F.; Caruezo, V.G.; Torres, L.M.
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especialmente complejos por ser de gran tama&#241;o &#40;estadios T3 y T4&#41; y obstruir casi completamente la luz gl&#243;tica&#46; Las caracter&#237;sticas de los pacientes se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; En todos los casos encontramos un grado de obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea superior al 80&#37;&#44; destacando un paciente que presentaba una luz gl&#243;tica inferior al 5&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 8 pacientes fueron valorados por Otorrinolaringolog&#237;a y Anestesiolog&#237;a&#44; realiz&#225;ndose una exploraci&#243;n con el paciente despierto de cavidad oral&#44; fosas nasales&#44; faringe y laringe con nasofibrolaringoscopio&#46; Adem&#225;s se realiz&#243; una valoraci&#243;n pormenorizada de los par&#225;metros cl&#225;sicos de v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil y se determin&#243; el grado de obstrucci&#243;n de la luz gl&#243;tica de cada uno&#44; as&#237; como su compatibilidad con la intubaci&#243;n por v&#237;a orotraqueal&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez en el quir&#243;fano los 8 pacientes fueron colocados en dec&#250;bito supino con la cabeza en posici&#243;n neutra&#46; Tras una adecuada preoxigenaci&#243;n con mascarilla facial&#44; se realiz&#243; la inducci&#243;n anest&#233;sica con atropina &#40;0&#44;01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41;&#44; fentanilo &#40;2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#47;kg&#41; y propofol &#40;2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41;&#46; Tras comprobarse la posibilidad de ventilar al paciente con mascarilla facial&#44; se administr&#243; succinilcolina &#40;1-1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41;&#46; Siempre se opt&#243; por el abordaje retromolar derecho con estilete &#243;ptico Bonfils &#40;EOB&#41; para asegurar la v&#237;a a&#233;rea&#46; Para ello se realiz&#243; hiperextensi&#243;n cervical y subluxaci&#243;n anterior de la mand&#237;bula&#46; Se introdujo el fibroscopio por la comisura bucal derecha hasta posicionar la &#243;ptica en el espacio retromolar&#44; momento en el que se rot&#243; el dispositivo 90&#176; en sentido horario para visualizar la epiglotis&#46; Tras superar el borde libre de la misma&#44; se avanz&#243; por su cara posterior y&#44; debido a la presencia de tumores lar&#237;ngeos de gran tama&#241;o en todos los casos&#44; se us&#243; el extremo del EOB protegido por el tubo endotraqueal para desplazar los mamelones tumorales que dificultaban la visualizaci&#243;n de la luz traqueal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#46; Tras sobrepasar la glotis&#44; se desliz&#243; el tubo endotraqueal a la vez que se retir&#243; el fibroscopio&#44; para dejar insertado el tubo en la tr&#225;quea&#46; El tama&#241;o de los tubos endotraqueales oscil&#243; entre los 6 y 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro interno&#46; En un caso en el que se observ&#243; sangrado en s&#225;bana de la masa tumoral&#44; se realiz&#243; una exploraci&#243;n complementaria con fibroscopio flexible a trav&#233;s del tubo endotraqueal&#44; para descartar aspirado traqueal de contenido hem&#225;tico&#46; Se emple&#243; una soluci&#243;n antivaho para evitar el empa&#241;amiento de la &#243;ptica&#46; Debido a que el sangrado tumoral es un riesgo inherente al abordaje fibrosc&#243;pico de estos pacientes&#44; siempre se dispuso del material necesario y de personal entrenado para realizar una traqueotom&#237;a&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EOB recibe su nombre del anestesi&#243;logo suizo P&#46; Bonfils&#44; quien lo dise&#241;&#243; y public&#243; sus primeras experiencias sobre el abordaje retromolar en ni&#241;os con s&#237;ndrome de Pierre Robin en 1983<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se trata de un conjunto de fibras &#243;pticas con una cubierta de acero&#44; r&#237;gido y en forma de J &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; El modelo para adultos permite insertar tubos endotraqueales simples y de doble luz a partir de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro interior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 3 t&#233;cnicas de inserci&#243;n del EOB descritas en la literatura&#58; abordaje retromolar&#44; abordaje por l&#237;nea media y abordaje asistido con laringoscopio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; En esta serie de casos siempre usamos el abordaje retromolar&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este dispositivo se ha usado satisfactoriamente en pacientes con v&#237;a a&#233;rea normal&#44; as&#237; como en aquellos con v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil previsible o imprevisible&#44; con tasas de &#233;xito de intubaci&#243;n en torno al 96&#37; en ambos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a>&#46; Ha demostrado ser especialmente eficaz en pacientes con limitaci&#243;n de la apertura bucal y de la extensi&#243;n cervical&#44; existiendo casos descritos de intubaci&#243;n en pacientes con distancia interdental inferior a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En comparaci&#243;n con el fibroscopio flexible en pacientes con v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil &#40;Cormack-Lehane grados <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#41;&#44; con el Bonfils se puede conseguir una mejor visualizaci&#243;n de las estructuras gl&#243;ticas&#44; as&#237; como una reducci&#243;n significativa del tiempo medio empleado hasta la intubaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; con el EOB se pueden movilizar estructuras que obstruyen la v&#237;a a&#233;rea&#44; como tumores de base de la lengua&#44; hipofaringe&#44; epiglotis o laringe &#40;como en nuestros casos&#41;&#44; torn&#225;ndose muy &#250;til en cirug&#237;a oncol&#243;gica de boca y garganta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera una limitaci&#243;n de este dispositivo el hecho de requerir una curva de aprendizaje relativamente larga&#46; As&#237;&#44; algunos autores concluyen que el uso del EOB por m&#233;dicos sin experiencia con el mismo dificulta el manejo de la v&#237;a a&#233;rea no complicada y requiere mayor tiempo hasta la intubaci&#243;n que con el laringoscopio de Macintosh<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque nuestra experiencia en estos casos ha sido satisfactoria&#44; reconocemos que los principales algoritmos de la v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil aconsejan otras t&#233;cnicas&#44; tales como traqueotom&#237;a con sedaci&#243;n o intubaci&#243;n con el paciente despierto&#46; Partiendo de esta consideraci&#243;n&#44; creemos que el uso de EOB podr&#237;a ser una alternativa eficaz que no se encuentra descrita en los principales algoritmos de la v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil&#46; Por otro lado&#44; consideramos que el EOB tiene otras ventajas en oncolog&#237;a lar&#237;ngea&#44; pues adem&#225;s de intubar&#44; permiti&#243; practicar una exploraci&#243;n completa de cavidad oral&#44; faringe y laringe&#44; complementaria a la realizada por los cirujanos&#44; y por la que se recibi&#243; un feedback positivo de los mismos&#44; ya que les permiti&#243; una valoraci&#243;n intraoperatoria m&#225;s detallada de la extensi&#243;n tumoral que la obtenida con el nasofibrolaringoscopio&#44; sobre todo en tumores transgl&#243;ticos y subgl&#243;ticos&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad &#40;TNM&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de obstrucci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ASA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mallampati&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">TSG T3N0M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Biopsia microcirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">TG T4N2M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">85&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Biopsia microcirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TSG T3N2M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">85&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Laringuectom&#237;a supragl&#243;tica&#59; VCF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">TG T4N1M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Laringuectom&#237;a total&#59; VCF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">TG T3N0M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">98&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Laringuectom&#237;a total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">TIG T3N1M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Laringuectom&#237;a total&#59; VCF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">TG T3N0M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Laringuectom&#237;a &#171;casi total&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">TSG T4N1M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Laringuectom&#237;a supragl&#243;tica&#59; VCF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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