Carta al director
Manejo de la vía aérea de pacientes con obstrucción severa de la luz glótica. Experiencia con el estilete óptico de Bonfils
Airway management of patients with severe obstruction of the glottic opening. Experience with the Bonfils optical stylet
a Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Perpetuo Socorro, Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz, Badajoz, España
b Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Perpetuo Socorro, Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz, Badajoz, España
c Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Puerta del Mar, Cádiz, España
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Intubación orotraqueal con estilete óptico de Bonfils en paciente con obstrucción tumoral severa de la vía aérea.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la vía aérea difícil es una compleja interacción entre factores dependientes del paciente, de la situación clínica y de las capacidades (habilidad, experiencia, preparación, etc.) del anestesiólogo, y la planificación. En ocasiones, a los factores inherentes a la anatomía propia de cada paciente se les añaden otros dependientes de la alteración que presentan. En este sentido, la enfermedad oncológica de la laringe y suelo de la boca a menudo suponen problemas para el anestesiólogo durante el abordaje y estabilización de la vía aérea, ya que además de su carácter obstructivo, suelen ser tumores muy friables y se acompañan de abundantes secreciones.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta una serie de 8 pacientes con tumores laríngeos, especialmente complejos por ser de gran tamaño (estadios T3 y T4) y obstruir casi completamente la luz glótica. Las características de los pacientes se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. En todos los casos encontramos un grado de obstrucción de la vía aérea superior al 80%, destacando un paciente que presentaba una luz glótica inferior al 5% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 8 pacientes fueron valorados por Otorrinolaringología y Anestesiología, realizándose una exploración con el paciente despierto de cavidad oral, fosas nasales, faringe y laringe con nasofibrolaringoscopio. Además se realizó una valoración pormenorizada de los parámetros clásicos de vía aérea difícil y se determinó el grado de obstrucción de la luz glótica de cada uno, así como su compatibilidad con la intubación por vía orotraqueal.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez en el quirófano los 8 pacientes fueron colocados en decúbito supino con la cabeza en posición neutra. Tras una adecuada preoxigenación con mascarilla facial, se realizó la inducción anestésica con atropina (0,01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg), fentanilo (2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/kg) y propofol (2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg). Tras comprobarse la posibilidad de ventilar al paciente con mascarilla facial, se administró succinilcolina (1-1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg). Siempre se optó por el abordaje retromolar derecho con estilete óptico Bonfils (EOB) para asegurar la vía aérea. Para ello se realizó hiperextensión cervical y subluxación anterior de la mandíbula. Se introdujo el fibroscopio por la comisura bucal derecha hasta posicionar la óptica en el espacio retromolar, momento en el que se rotó el dispositivo 90° en sentido horario para visualizar la epiglotis. Tras superar el borde libre de la misma, se avanzó por su cara posterior y, debido a la presencia de tumores laríngeos de gran tamaño en todos los casos, se usó el extremo del EOB protegido por el tubo endotraqueal para desplazar los mamelones tumorales que dificultaban la visualización de la luz traqueal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). Tras sobrepasar la glotis, se deslizó el tubo endotraqueal a la vez que se retiró el fibroscopio, para dejar insertado el tubo en la tráquea. El tamaño de los tubos endotraqueales osciló entre los 6 y 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro interno. En un caso en el que se observó sangrado en sábana de la masa tumoral, se realizó una exploración complementaria con fibroscopio flexible a través del tubo endotraqueal, para descartar aspirado traqueal de contenido hemático. Se empleó una solución antivaho para evitar el empañamiento de la óptica. Debido a que el sangrado tumoral es un riesgo inherente al abordaje fibroscópico de estos pacientes, siempre se dispuso del material necesario y de personal entrenado para realizar una traqueotomía.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EOB recibe su nombre del anestesiólogo suizo P. Bonfils, quien lo diseñó y publicó sus primeras experiencias sobre el abordaje retromolar en niños con síndrome de Pierre Robin en 1983<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se trata de un conjunto de fibras ópticas con una cubierta de acero, rígido y en forma de J (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). El modelo para adultos permite insertar tubos endotraqueales simples y de doble luz a partir de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro interior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 3 técnicas de inserción del EOB descritas en la literatura: abordaje retromolar, abordaje por línea media y abordaje asistido con laringoscopio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. En esta serie de casos siempre usamos el abordaje retromolar.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este dispositivo se ha usado satisfactoriamente en pacientes con vía aérea normal, así como en aquellos con vía aérea difícil previsible o imprevisible, con tasas de éxito de intubación en torno al 96% en ambos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,6</span></a>. Ha demostrado ser especialmente eficaz en pacientes con limitación de la apertura bucal y de la extensión cervical, existiendo casos descritos de intubación en pacientes con distancia interdental inferior a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,7</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En comparación con el fibroscopio flexible en pacientes con vía aérea difícil (Cormack-Lehane grados <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>), con el Bonfils se puede conseguir una mejor visualización de las estructuras glóticas, así como una reducción significativa del tiempo medio empleado hasta la intubación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Además, con el EOB se pueden movilizar estructuras que obstruyen la vía aérea, como tumores de base de la lengua, hipofaringe, epiglotis o laringe (como en nuestros casos), tornándose muy útil en cirugía oncológica de boca y garganta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera una limitación de este dispositivo el hecho de requerir una curva de aprendizaje relativamente larga. Así, algunos autores concluyen que el uso del EOB por médicos sin experiencia con el mismo dificulta el manejo de la vía aérea no complicada y requiere mayor tiempo hasta la intubación que con el laringoscopio de Macintosh<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque nuestra experiencia en estos casos ha sido satisfactoria, reconocemos que los principales algoritmos de la vía aérea difícil aconsejan otras técnicas, tales como traqueotomía con sedación o intubación con el paciente despierto. Partiendo de esta consideración, creemos que el uso de EOB podría ser una alternativa eficaz que no se encuentra descrita en los principales algoritmos de la vía aérea difícil. Por otro lado, consideramos que el EOB tiene otras ventajas en oncología laríngea, pues además de intubar, permitió practicar una exploración completa de cavidad oral, faringe y laringe, complementaria a la realizada por los cirujanos, y por la que se recibió un feedback positivo de los mismos, ya que les permitió una valoración intraoperatoria más detallada de la extensión tumoral que la obtenida con el nasofibrolaringoscopio, sobre todo en tumores transglóticos y subglóticos.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1233 "Ancho" => 1653 "Tamanyo" => 285922 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. Tumor glótico con obstrucción de la luz glótica superior al 95%. 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\t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad (TNM) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de obstrucción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ASA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mallampati \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TSG T3N0M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Biopsia microcirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TG T4N2M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Biopsia microcirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TSG T3N2M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Laringuectomía supraglótica; VCF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TG T4N1M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Laringuectomía total; VCF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TG T3N0M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">98% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Laringuectomía total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TIG T3N1M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Laringuectomía total; VCF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TG T3N0M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Laringuectomía «casi total» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TSG T4N1M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Laringuectomía supraglótica; VCF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab463639.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resumen de pacientes</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" 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| 2024 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Enero | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Diciembre | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Julio | 21 | 1 | 22 |
| 2017 Junio | 44 | 5 | 49 |
| 2017 Mayo | 56 | 10 | 66 |
| 2017 Abril | 43 | 7 | 50 |
| 2017 Marzo | 46 | 30 | 76 |
| 2017 Febrero | 101 | 3 | 104 |
| 2017 Enero | 63 | 5 | 68 |
| 2016 Diciembre | 57 | 20 | 77 |
| 2016 Noviembre | 66 | 15 | 81 |
| 2016 Octubre | 75 | 8 | 83 |
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| 2016 Agosto | 57 | 3 | 60 |
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| 2015 Noviembre | 27 | 7 | 34 |
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| 2015 Enero | 2 | 1 | 3 |
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| 2014 Junio | 0 | 1 | 1 |
| 2014 Abril | 1 | 1 | 2 |
| 2014 Marzo | 7 | 7 | 14 |
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