Carta al director
Tratamiento de la rotura traumática del bronquio izquierdo por asta de toro con stent endobronquial. Implicaciones anestésicas
Endobronchial stent for the treatment of a traumatic rupture of the left bronchial due to a bull horn. Anesthetic implications
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En la mitad de los casos las lesiones bronquiales se asocian con otros daños intratorácicos graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La rotura traumática del bronquio principal izquierdo de forma aislada sin lesiones asociadas es muy infrecuente debido a su localización tras la ventana aortopulmonar, ya que las lesiones a ese nivel suponen la muerte inmediata en la mayoría de los casos.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente de 39 años que sufrió politraumatismo por embestida de toro. Inicialmente fue trasladado a un hospital de primer nivel, donde se diagnosticó neumotórax abierto con herida penetrante localizada en región anterior del segundo espacio intercostal izquierdo con insuficiencia respiratoria, por lo que se realizó intubación orotraqueal con tubo convencional de 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro interno (RÜSCH Sterile, Teleflex Medical, Athlone, Irlanda) y posterior colocación de tubo de drenaje pleural. Con la ventilación mecánica se observó gran fuga aérea, que cesó tras introducirse el tubo orotraqueal (TOT) a ciegas hasta el bronquio derecho. Posteriormente fue trasladado a un hospital terciario.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su llegada se realizó tomografía computarizada, que evidenció una solución de continuidad desde los primeros espacios intercostales hasta la cavidad torácica, colapso del pulmón izquierdo y hemoneumotórax del mismo lado. El drenaje pleural estaba correctamente posicionado y el extremo del TOT en el bronquio derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se observó también un mínimo hematoma epidural izquierdo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una toracotomía urgente con anestesia general manteniendo la intubación selectiva derecha con el TOT convencional. Tras la revisión de la cavidad torácica sin evidenciarse daños relevantes se procedió a la expansión del pulmón derecho y se comprobó la fuga aérea y una rotura del bronquio principal izquierdo, confirmada por fibrobroncoscopia. No se suturó la lesión del bronquio por imposibilidad de acceso quirúrgico. Se decidió mantener la ventilación selectiva derecha con el TOT convencional y la sedación farmacológica durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. En un segundo tiempo quirúrgico, a través de fibroscopio rígido, se colocó stent autoexpandible de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (Polyflex<span class="elsevierStyleSup">®</span> Stent, Rüsch AG, Kermen, Alemania) en el bronquio principal izquierdo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) y se procedió a la expansión del pulmón derecho sin dificultad. Tras 4 días de ventilación mecánica en la Unidad de Cuidados Intensivos se observó desplazamiento del stent endobronquial hacia la carina, por lo que se retiró sin detectarse signos de fuga aérea a través del bronquio. Al cabo de 7 días desde el ingreso pudo ser extubado y trasladado a la sala de hospitalización.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso presentado muestra una lesión poco frecuente, cuyo diagnóstico se realizó a posteriori tras observarse imposibilidad de expansión pulmonar tras el fin de la revisión quirúrgica.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La opción utilizada en nuestro caso para el mantenimiento de la ventilación selectiva fue conservar el TOT convencional en el bronquio derecho, decidiendo no utilizar otro método de ventilación selectiva. Esta alternativa ya fue descrita en otros pacientes que se encontraban intubados en el momento de realizarse el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. A pesar del probable colapso del lóbulo superior derecho inducido en nuestro paciente, decidimos mantener el TOT convencional por la excelente tolerancia clínica y por el riesgo que conllevaría colocar un bloqueador bronquial o un tubo de doble luz en el bronquio dañado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Estos dispositivos, tras el hinchado del neumotaponamiento, podrían provocar isquemia de la mucosa bronquial en el área de la rotura, impidiendo su cicatrización. Por otro lado, se desechó la posibilidad de intercambiar el TOT convencional por un tubo de doble luz derecho, debido a que la ventilación con presión positiva inevitablemente alcanzaría el bronquio izquierdo durante la maniobra, pudiendo agravar la fuga aérea. Además, en caso de que el intercambiador o el tubo de doble luz se desplazaran accidentalmente hacia el bronquio lesionado durante su inserción, la lesión podría verse aumentada.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En niños, el uso de TOT convencional para el manejo de estas lesiones está ampliamente descrito, debido al menor diámetro y a la escasa disponibilidad de dispositivos específicos para ventilación selectiva en esa población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de las lesiones bronquiales requieren un tratamiento quirúrgico, pudiéndose realizar de forma conservadora mediante el control de la fuga aérea con drenaje pleural cuando la lesión se circunscriba a menos de un tercio de la circunferencia de la vía aérea a ese nivel, o cuando el daño de la porción membranosa sea menor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, siempre que el paciente no presente inestabilidad hemodinámica o respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Nuestro paciente se trató mediante colocación de una prótesis endobronquial, un procedimiento menos invasivo que una reparación quirúrgica con un acceso técnicamente muy complejo. En la literatura se recogen algunos casos de roturas bronquiales tratadas mediante stents endobronquiales, con buen resultado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. La prótesis endobronquial insertada en nuestro paciente se desplazó a los 4 días de su colocación y tuvo que ser retirada, pero tras comprobarse una correcta cicatrización de la lesión, se completó un tratamiento conservador con una evolución satisfactoria.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comunicación permanente entre los equipos quirúrgico y anestésico es fundamental durante todo el proceso perioperatorio, como lo fue la decisión de mantener el TOT convencional y la ventilación selectiva durante varios días.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que la ventilación unipulmonar con TOT convencional sobre bronquio derecho puede ser una alternativa eficaz en el manejo urgente de los pacientes con afección traumática aguda sobre hemitórax izquierdo que requieran colapso pulmonar para su manejo. Especial interés podría tener en situaciones de urgencia vital sin tiempo para utilizar otra técnica de ventilación selectiva, en medicina extrahospitalaria o para su uso en centros con poca experiencia con dispositivos de ventilación unipulmonar o sin disponibilidad inmediata de fibrobroncoscopio.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1089 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 109839 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomografía computarizada: plano coronal completo. 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| 2021 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Julio | 9 | 3 | 12 |
| 2017 Junio | 24 | 10 | 34 |
| 2017 Mayo | 21 | 16 | 37 |
| 2017 Abril | 12 | 6 | 18 |
| 2017 Marzo | 29 | 21 | 50 |
| 2017 Febrero | 27 | 4 | 31 |
| 2017 Enero | 30 | 2 | 32 |
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| 2016 Noviembre | 42 | 5 | 47 |
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| 2015 Julio | 21 | 4 | 25 |
| 2015 Junio | 10 | 7 | 17 |
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| 2014 Abril | 3 | 0 | 3 |
| 2014 Marzo | 4 | 7 | 11 |
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