Caso clínico
Rotura de aneurisma ilíaco durante el precondicionamiento con levosimendán previo a cirugía de revascularización coronaria
Iliac aneurysm rupture during preconditioning with levosimendan for coronary artery bypass graft
A. Román Fernández
, A. López Álvarez, M.C. Corujeira Rivera, V. Vilanova Vázquez, A. Carregal Rañó, M.Á. Pereira Loureiro
Autor para correspondencia
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Hospital Meixoeiro de Vigo, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, Pontevedra, España
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Sin embargo, el levosimendán ejerce un efecto vasodilatador inespecífico capaz de provocar hipotensión arterial, por lo que se recomienda administrarlo con monitorización hemodinámica.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta ahora no se ha descrito en la literatura una asociación entre la administración de levosimendán y la aparición de complicaciones mecánicas en pacientes con aneurismas preexistentes. Presentamos un caso de rotura de aneurisma, en esta ocasión de arteria ilíaca primitiva derecha, durante la administración de levosimendán.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 77 años programado para cirugía de revascularización coronaria urgente tras síndrome coronario agudo con elevación de ST Killip <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> una semana antes. Entre sus antecedentes personales destacaban hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>, arteriopatía periférica, anemia ferropénica y obstrucción intestinal que precisó cirugía. El cateterismo coronario vía arteria radial derecha demostró lesiones críticas de tronco, bifurcación de arteria descendente anterior y circunfleja, arteria coronaria derecha, descendente posterior y posterolateral. En el ecocardiograma se evidenció una fracción de eyección de ventrículo izquierdo del 30%, insuficiencia mitral moderada y estenosis aórtica leve.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El día previo a la cirugía se inició perfusión continua de levosimendán (inicio a 0,05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/kg/min), sin dosis de carga, como precondicionamiento de cirugía de revascularización coronaria en un paciente con disfunción ventricular. La tolerancia hemodinámica inicial fue buena, por lo que se fue incrementando la dosis de infusión. A las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del inicio de levosimendán (0,08<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/kg/min) el paciente comenzó a sufrir hipotensión arterial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), por lo que se disminuyó la dosis hasta el mínimo. A pesar de esto, precisó noradrenalina en perfusión para mantener la presión arterial, y posteriormente perfusión de adrenalina. Se realizó una analítica urgente en la que se puso de manifiesto una caída de 30 a 26% del hematocrito, en ese momento atribuida a la reposición hídrica agresiva, y marcadores de daño miocárdico negativos. El electrocardiograma no demostró signos de isquemia, y el ecocardiograma a pie de cama mostraba datos de hipovolemia severa intravascular, con un ventrículo izquierdo hiperdinámico (con fármacos vasoactivos). En ese momento el paciente se encontraba ligeramente obnubilado y con dolor abdominal. Se realizó una TC toracoabdominopélvica urgente, que reveló rotura de aneurisma de arteria ilíaca primitiva derecha. Dicho aneurisma era desconocido previamente.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la inestabilidad hemodinámica se realizó un bypass aortobifemoral urgente y la intervención de revascularización coronaria fue demorada. El paciente sufrió un infarto perioperatorio, insuficiencia renal aguda e insuficiencia respiratoria con destete ventilatorio difícil. Tras una evolución favorable, y dada la situación estable del paciente, se realizó la revascularización coronaria 3 semanas después de su ingreso, con diversas complicaciones postoperatorias. El paciente recibió el alta hospitalaria tras 4 meses de ingreso.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso empleamos levosimendán como precondicionamiento para cirugía de revascularización miocárdica urgente en un paciente con infarto evolucionado y con fracción de eyección de ventrículo izquierdo deprimida, ya que este fármaco parece disminuir la morbilidad en enfermos con isquemia aguda y que van a ser sometidos a cirugía urgente. Nuestro paciente había presentado dolor torácico e insuficiencia respiratoria los días previos, pero estaba asintomático en el momento de inicio de la infusión de levosimendán, con PAS 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Tras realizar el diagnóstico diferencial, la TC mostró la rotura de un aneurisma de la arteria ilíaca, quizá preexistente.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los aneurismas de arteria ilíaca aislados son una entidad poco frecuente, menos del 2% de los aneurismas de aorta abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Aunque tienen una historia natural bastante inocua, cuando han alcanzado un tamaño grande conllevan un riesgo elevado de rotura, la cual se asocia a una elevada morbimortalidad. La tasa de mortalidad quirúrgica urgente mediante reparación abierta alcanza un 60%. El paciente descrito tendría un riesgo mayor debido al infarto reciente y la lesión crítica de tronco y 3 vasos que presentaba. La mayoría de estos aneurismas son asintomáticos (65-70%), por lo que muchas veces su hallazgo es incidental, y hasta en un 40% puede ser la primera manifestación su rotura. Afectan 7 veces más a los hombres y tienen su mayor incidencia en la séptima y octava décadas de la vida. La mayoría (70%) de los aneurismas de arteria ilíaca se localizan principalmente en la arteria ilíaca común, y aproximadamente el 30% son bilaterales. Ninguna de las arterias femorales de nuestro paciente fue puncionada.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos que la rotura del aneurisma pudo verse precipitada por el incremento de la presión transmural debida al efecto inotrópico de levosimendán sobre un vaso dilatado y frágil. La rotura de un aneurisma tiene lugar cuando el estrés mecánico sobre la pared vascular excede la tensión de la pared<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. De hecho, una de las estrategias de tratamiento antihipertensivo en los síndromes aórticos agudos (aneurismas y disecciones) es reducir la velocidad de eyección ventricular, dado que es un factor importante en la propagación de la extensión de la afección aórtica. Por el contrario, un fármaco inotrópico positivo estaría contraindicado en este caso debido a que el incremento de la contractilidad miocárdica, la frecuencia cardíaca y la tasa de aumento de la presión ventricular izquierda podrían potencialmente aumentar la posibilidad de rotura de un aneurisma. Esta posible complicación fue estudiada por Pellikka et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> en el contexto de la ecografía de estrés con dobutamina. En su trabajo no se encontraron complicaciones derivadas de su uso, pero la hipótesis de rotura fue objetivo del estudio teniendo en cuenta los efectos inotrópicos de la dobutamina, pues la ecografía de estrés es una prueba habitual en la evaluación preoperatoria del riesgo cardíaco en pacientes con aneurismas abdominales. Sin embargo, se publicó un caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> de rotura de aneurisma de aorta abdominal conocido tras la realización de una prueba de este tipo; a la paciente se le realizó un bypass aortobifemoral urgente, como en nuestro caso. Posteriormente a esta publicación, hubo un caso de muerte por rotura de aneurisma de arteria esplénica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> durante la misma prueba de estrés.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que sabemos, no existe ningún caso de rotura de aneurisma descrito como complicación durante la infusión de levosimendán, pero la coincidencia de acontecimientos en el tiempo nos hace pensar en cierta relación causa-efecto, siempre siendo prudentes al inferir conclusiones de un evento aislado. Nuestro caso evidencia la necesidad de una vigilancia estrecha durante la infusión de levosimendán, teniendo en cuenta la posibilidad de que existan complicaciones vasculares más allá de la hipotensión arterial y las arritmias. Creemos que no es necesario hacer cambios en las actuales recomendaciones basándonos en un caso, pero sí tener precaución en pacientes con aneurismas arteriales conocidos.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conficto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres315238" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec297977" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres315237" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec297978" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conficto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-11-30" "fechaAceptado" => "2013-02-24" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec297977" "palabras" => array:4 [ 0 => "Levosimendán" 1 => "Precondicionamiento" 2 => "Cirugía cardíaca" 3 => "Rotura de aneurisma" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec297978" "palabras" => array:4 [ 0 => "Levosimendan" 1 => "Preconditioning" 2 => "Cardiac surgery" 3 => "Aneurysm rupture" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente de 77 años programado para cirugía de revascularización coronaria. Coincidiendo con la infusión de levosimendán como precondicionamiento previo a la cirugía, se produjo la rotura de un aneurisma ilíaco derecho, lo que obligó a suspender la intervención y realizar un bypass aortobifemoral urgente. Creemos que esta rotura pudo verse precipitada por el incremento de la presión transmural debida al efecto inotrópico del levosimendán sobre un vaso dilatado y aterosclerótico. Por lo que sabemos, no existe ningún caso de rotura de aneurisma como complicación durante la infusión de levosimendán, pero la coincidencia de acontecimientos en el tiempo nos hace pensar en cierta relación causa-efecto.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present the case of a 77 year-old patient scheduled for coronary artery bypass. During the infusion of levosimendan as preconditioning for surgery, a rupture of right common iliac artery occurred. Surgery was delayed and an urgent aorto-bifemoral bypass was performed. We believe that the rupture of the artery was triggered by an increase in transmural pressure due to the inotropic effects of levosimendan in a dilated diseased vessel. 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\t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">120/70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">120/60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">120/60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">110/60 (60/30) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90/50 (50/30) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70/40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90/50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">115 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">120 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">120 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">150 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">140 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hcto. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,2-0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,04 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab463646.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Datos hemodinámicos horarios relacionados con la infusión de fármacos vasoactivos</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => 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|---|---|---|---|
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| 2020 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Octubre | 3 | 0 | 3 |
| 2017 Julio | 12 | 2 | 14 |
| 2017 Junio | 13 | 2 | 15 |
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| 2017 Abril | 12 | 2 | 14 |
| 2017 Marzo | 20 | 2 | 22 |
| 2017 Febrero | 22 | 8 | 30 |
| 2017 Enero | 14 | 2 | 16 |
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| 2016 Noviembre | 34 | 5 | 39 |
| 2016 Octubre | 33 | 4 | 37 |
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