Preeclampsia grave. Propuesta de actuación basada en la evidencia | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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La flecha indica el espacio interfascial por el que se distribuye el anestésico local. mic: músculos intercostales; sc: tejido subcutáneo; serr: músculo serrato anterior; pl: pleura; 3c: tercera costilla; 4c: cuarta costilla." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "P. Diéguez García, M. Fajardo Pérez, S. López Álvarez, P. Alfaro de la Torre, A.P. Pensado Castiñeiras" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Diéguez García" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Fajardo Pérez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "López Álvarez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Alfaro de la Torre" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "A.P." 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A nivel mundial la disminución de la mortalidad materna −hasta en el 75% en 2015−, es el quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. En el octavo informe trienal sobre mortalidad materna en el Reino Unido 2006-2008 (Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the UK; <a href="http://www.cmace.org.uk/">www.cmace.org.uk</a>), que investigó 261 muertes producidas en ese periodo, la frecuencia de muerte relacionada con PE-eclampsia fue de 0,83:100.000 partos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Ello supuso un mantenimiento respecto a los trienios anteriores. Sin embargo, en otras áreas geográficas −si se consideran todos los trastornos hipertensivos relacionados con la gestación− la mortalidad puede llegar hasta el 9%, e incluso al 26%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Y lo que es más importante, los cuidados por debajo de los considerados estándar, incluidas las deficiencias en la predicción de la PE, contribuyen en el 72-96% de la muertes atribuibles, en encuestas realizadas en países europeos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. La eclampsia complica 2-3/10.000 nacimientos en Europa y hasta 10-30 veces más en países en desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,5</a>.En el contexto de la protocolización y promulgación de guías clínicas y recomendaciones que ha sido sugerida por diversos organismos de salud internacionales y nacionales, se llevó a cabo una revisión de la bibliografía reciente relacionada con la PE, que es una de las entidades que se recomienda protocolizar por las asociaciones relacionadas con la práctica obstétrica.Material y métodosSe llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en la base de datos PubMed-Medline, con las palabras clave preeclampsia, eclampsia, pregnancy, hypertensive disorders, arterial hypertension, obstetrics, anesthesia y sus combinaciones con los operadores booleanos, con límite de fechas 2000-2012, sin límite de idioma. Se añadió una búsqueda manual en las referencias de los artículos hallados. También se realizó una búsqueda en la base de datos de estudios aleatorizados controlados <a href="http://www.clinicaltrials.gov/">www.clinicaltrials.gov</a>, en la base de datos Cochrane España, Cochrane Library y en páginas web de entidades sanitarias gubernamentales, hospitales y servicios médicos nacionales e internacionales, y en las de sociedades y secciones especializadas de Anestesiología y Obstetricia. También se incluyeron referencias fuera del rango temporal buscado inicialmente si eran consideradas importantes por los revisores.Los revisores fueron 4 anestesiólogos con más de 6 años de experiencia (rango 6-26) que trabajan al menos a tiempo parcial en el campo de la anestesia-analgesia obstétricas.El método empleado para las recomendaciones fue la redacción de preguntas clínicas extraídas a partir de revisiones sobre PE exhaustivas de menos de 10 años de antigüedad (desde su fecha de publicación)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6–9</a>.Para la valoración de la evidencia se siguieron los criterios del Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (<a href="http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp">www.cebm.net/levels_of_evidence.asp</a>). La evidencia así obtenida fue reevaluada aplicando la escala de Jadad de la calidad de los estudios (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Las preguntas fueron seleccionadas tras el acuerdo de al menos 3 de los 4 expertos.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se presenta el diagrama de flujo de los artículos consultados.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Resultados y propuesta de recomendacionesFueron seleccionadas 50 preguntas, que se distribuyeron en secciones clínicas.Los conceptos generales que fueron considerados, pero que no forman parte de las recomendaciones, es decir, definiciones, diagnóstico, etiopatogenia, fisiopatología, criterios de gravedad, factores de riesgo, prevención, pronóstico, tratamiento gestacional, relación con complicaciones gestacionales, complicaciones periparto y posparto se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.No se tratarán detalladamente, ya que no son objeto de estas recomendaciones, la prevención, aspectos diagnósticos, control fetal, tratamiento médico de la PE que no fuera periparto (antes de la semana 34 de gestación), ni el pronóstico posparto (incluido el control a medio-largo plazo de la gestante).En el Anexo 1 online se muestra la bibliografía revisada, y en el Anexo 2 online, la bibliografía clasificada según la pregunta clínica cuya respuesta avala.Objetivos y medidas generales<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.¿Cómo debe asistirse a la gestante con PE diagnosticada durante la gestación, tanto inicialmente como al final de la misma? La gestante en la que se ha diagnosticado PE debe recibir seguimiento y tratamiento anteparto, incluyendo medidas generales y antihipertensivos (5, D).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.¿Cuáles son los objetivos del tratamiento médico en la PE? Los objetivos son el control de la hipertensión arterial (HTA) y la prevención de las convulsiones (5, D).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.¿Cuál es el tratamiento que se prescribe más frecuentemente para la HTA en la PE, durante la gestación? Dicho tratamiento se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.¿Qué profesional sanitario debe atender a la gestante con PE grave? Se recomienda una atención multidisciplinar, que será variable según el medio hospitalario (5, D).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.¿Cuándo se requiere la actuación del médico anestesiólogo? Se recomienda la implicación de un anestesiólogo de forma precoz en los cuidados de la mujer con PE grave (5, D).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">6.¿Son eficaces las medidas de restricción de sal, dieta hipocalórica y otras medidas generales para reducir las cifras de PA? No se ha demostrado una reducción de la PA con aplicación de estas medidas. La restricción de sal se puede relacionar con depleción del volumen circulante (1a, 5, A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">7.¿Se recomienda el reposo absoluto para el control de la PA en la PE? No se recomienda por el riesgo aumentado de tromboembolismo propio de la gestación, a su vez triplicado por la existencia de PE (4, 5, D).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">8.¿Requieren tromboprofilaxis todas las pacientes con PE? Hay que individualizar la aplicación de tromboprofilaxis. Se recomienda en el preparto cuando hay 2 factores de riesgo y en el posparto cuando hay un factor de riesgo (añadidos a la PE, que es factor de riesgo por sí misma) (5, D). Los factores de riesgo se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">9.¿Cuándo está recomendado el ingreso hospitalario de la gestante con PE? El ingreso en un hospital está recomendado con HTA moderada (>140/90mmHg) y para hacer el diagnóstico diferencial con otras entidades (5, D).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">10.¿Qué controles maternofetales se recomiendan durante el ingreso hospitalario en la PE grave? Los expertos recomiendan diseñar gráficas de seguimiento y de tratamiento de 24h. También monitorización fetal continua y controles de PA cada 15min hasta la estabilización, y luego controles horarios, con sondaje vesical, SaO2, proteinuria horaria, frecuencia respiratoria y temperatura (5, D).</li></ul>Parto (forma de parto, guía) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">11.¿Influye la forma de parto en el curso de la PE? Aunque es un punto eminentemente obstétrico, desde el punto de vista del anestesiólogo es importante saber que: la inducción del parto mejora los resultados maternos (1a, 5, A), incluso si la dilatación es desfavorable (1a, A). Con una gestación a término, se recomienda seleccionar el modo de parto según las circunstancias clínicas y la preferencia de la madre (5, D). Para el feto, en general, no hay diferencias de resultados en cuanto al número de recién nacidos muertos o muerte fetal, pero hay más frecuencia de membranas hialinas y enterocolitis y mayor necesidad de cuidados intensivos en el grupo intervencionista (inducción del parto), y más recién nacidos con retraso de edad gestacional en el grupo expectante. Los resultados globales no son concluyentes en un sentido u otro (1a, A). Si la HTA es moderada y/o está controlada no es necesario limitar la duración del segundo estadio del parto (5, D). Si la HTA no responde al tratamiento se recomienda cesárea (5, D).</li></ul>Evaluación preanestésica<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">12.¿Qué evaluación preanestésica se recomienda en la gestante con PE? Debe llevarse a cabo una evaluación preanestésica completa: de vía aérea, cardiorrespiratoria, de fluidos administrados previamente y de coagulación. Debe ser hecha próxima al acto anestésico, ya que la evolución es rápidamente cambiante. Se debe valorar un periodo de ayuno si se prevé cesárea (5, D).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">13.¿Qué determinaciones básicas se recomiendan en la paciente con PE grave? Se recomienda electrolitos séricos (Na, K, urea, creatinina, ácido úrico), función hepática (albúmina, ALT), hemograma (Hb, recuento leucocitario y plaquetas) y pruebas de coagulación (tiempo de protrombina, tiempo de calicreína activado-TTPA, fibrinógeno, PDF) cada 24h o con más frecuencia si están alterados (5, D).</li></ul>Tratamiento peripartoPresión arterial<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">14.¿Cuándo se debe iniciar el tratamiento de la HTA en la PE grave? Se debe iniciar cuando las cifras de PA sean las de una PE moderada o grave (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) (5, C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">15.¿Cuál es el objetivo del tratamiento de la HTA? El objetivo es obtener una PA sistólica<140-150mmHg y una PA diastólica<90-100mmHg (5, D).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">16.¿Cómo se debe tratar la HTA en la PE grave? No hay un fármaco antihipertensivo considerado de elección (1a, A). Labetalol iv o nifedipino oral son tan efectivos como hidralazina, y presentan menos efectos adversos (2b, 5, B). Urapidil puede ser efectivo en la PE moderada (2b, 5, C).</li></ul>Fluidoterapia<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">17.¿Qué fluidoterapia se recomienda en la PE grave? Se recomienda una importante restricción de fluidos (máximo 80ml/h o 1ml/kg/h) (5, D). El edema agudo pulmonar (EAP) se asocia a alta morbimortalidad materna perinatal (5, D). La restricción debe reconsiderarse en caso de hemorragia materna. No hay evidencia de que la expansión de volumen sea beneficiosa en ningún caso, mientras que la restricción sí mejora el pronóstico de la gestante (5, D).</li></ul>Monitorización<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">18.¿Hay indicación de monitorización invasiva −venosa, arterial− durante la PE grave o la eclampsia? No se recomienda necesariamente, aunque puede ser aconsejada en casos en que se asocie (o se haya desarrollado) enfermedad cardiaca grave, enfermedad renal grave, HTA refractaria, oliguria o EAP (5, D), o si el especialista lo considera y/o se prevén complicaciones o control difícil de la cuantía de la hemorragia (5, D). También en la cesárea si la hemorragia es excesiva (5, D). Si hay monitorización de PVC, se recomienda medición continua (5, D). Hay que considerar monitorización con ecocardiografía transtorácica (repetida) y/o catéter de arteria pulmonar solo ante alteraciones específicas (EAP, cardiopatía, HTA persistente tras doble terapia) (5, D). Hay datos escasos sobre otra monitorización avanzada (invasiva o no), aunque podría estar indicada la monitorización no invasiva (5, D).</li></ul>Uterotónicos<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">19.¿Qué uterotónico está indicado para el manejo activo del parto? La oxitocina está indicada. La carbetocina ha sido tan efectiva como la oxitocina, sin desarrollar oliguria ni HTA (2b, B). Se debe considerar que el efecto de la oxitocina puede ser impredecible (aumento de la FC, hipotensión arterial) (4, 5, D). Se debe diluir la oxitocina en poco volumen (5, D). Los alcaloides de la ergotamina deben evitarse en el tratamiento activo del parto (5, D).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">20.¿Qué uterotónico está indicado para facilitar la contracción uterina tras el parto o tras la extracción fetal en la cesárea? Está indicada la oxitocina. Se recomiendan dosis de 5UI o inferiores en bolo lento (5, D). Hay que considerar que los efectos pueden ser impredecibles. En series pequeñas de pacientes produjo aumento de la FC, disminución de resistencias vasculares sistémicas, hipotensión arterial y, en algunas, disminución del gasto cardiaco.</li></ul>Analgesia y anestesia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>)<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">21.¿Está indicada la analgesia neuroaxial en la gestante con PE para el trabajo de parto? La analgesia neuroaxial es de elección, siempre que no haya contraindicación (ver más adelante). Además de la mayor calidad de la analgesia, permite un mejor control de la PA. Puede considerarse antes del inicio del periodo activo (ya que puede evitar el riesgo de anestesia general ante un procedimiento urgente) (2b, 5, C). Hay datos escasos con analgesia iv (remifentanilo).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">22.¿Tienen contraindicaciones las técnicas neuroaxiales? Pueden emplearse con recuentos plaquetares>70-75×109/L si no se asocia coagulopatía, o si no hay descenso rápido de la cifra de plaquetas, o si no se emplean conjuntamente antiagregantes o anticoagulantes (5, D). Con cifras de 50-70×109/L hay que considerar transfusión preanestésica (valorar riesgo-beneficio). Con cifras<50×109/L hay contraindicación de punción epidural (considerar transfusión, valorar riesgo-beneficio) (5, D). Pueden emplearse en pacientes que toman ácido acetilsalicílico a dosis bajas o tras 12 o 24h de una dosis profiláctica o terapéutica, respectivamente, de heparina de bajo peso molecular (5, D). Se recomienda seguir las guías nacionales/internacionales (para trastornos de la coagulación y anestesia neuroaxial) (5, D).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">23.¿Qué anestesia es de elección en la cesárea durante la PE? La anestesia regional es de elección. La anestesia epidural (AED), la combinada subaracnoidea-epidural (ACES) y la subaracnoidea (ASa), salvo contraindicaciones, pueden usarse (1a, 4, 5, A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">24.¿Qué diferencias podemos encontrar en comparación con una gestante sana, en relación con la anestesia neuroaxial? La incidencia de hipotensión arterial es menor en pacientes con PE (1b, 2b, 5, C). Tras una ACES, las pacientes con PE tienen una menor respuesta a la carga de volumen que las pacientes sanas (5, D).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">25.¿Cuál es de elección en caso de cesárea emergente? La ASa es la de elección (5, D). Si se emplean dosis bajas de anestésicos locales, deben asociarse a opioides (2b, 5, D).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">26.¿Hay diferencias entre la AED y la ASa para la cesárea en la PE? Hay más hipotensión arterial y necesidades de efedrina con la ASa, pero con ambas es de fácil tratamiento y sin diferencias en el pronóstico fetal (2b, C). No hay diferencias en la necesidad de fluidos y efedrina, ni en los resultados maternofetales (2b, 4, C). La incidencia de hipotensión arterial severa es similar con AED que con ASa (1a, 5, D).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">27.¿Cómo se trata la hipotensión arterial tras anestesia neuroaxial en la PE? Puede tratarse con efedrina y fenilefrina en bolos pequeños o en perfusión (5, D). No hay evidencia de que un bolo de cristaloides prevenga la hipotensión (5, D). No hay evidencia de que la expansión de volumen (coloides) sea efectiva en la PE (1a, A), aunque se puede considerar un bolo de coloides (hidroxietilalmidón) (2b, C). La dopamina a dosis bajas no previene la hipotensión arterial (1b, B).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></li></ul>Anestesia general<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">28.¿Cuándo está indicada la anestesia general (AG) en la PE? Puede requerirse en algunas complicaciones (desprendimiento de placenta, coagulopatía, trombocitopenia<65×109/L, EAP grave, eclampsia, distrés fetal grave) (5, D), o si hay contraindicación de anestesia regional.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">29.¿Qué riesgos presenta la AG en la PE? La AG se asocia a mayor mortalidad materna (hasta 7 veces) (4, D) y depresión neonatal (5, D). Puede haber vía aérea difícil debido a edema faringolaríngeo (5, D). La intubación puede incrementar la HTA (5, D). La respuesta hipertensiva a la intubación puede ser causa de complicaciones (hemorragia cerebral) y hay que prevenirla farmacológicamente (5, D). El sulfato de magnesio (SMg) potencia los efectos de los BNM despolarizantes y no despolarizantes (5, D). Existe riesgo aumentado de accidente cerebrovascular (3a, 5, C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">30.¿Qué fármacos se recomiendan para la inducción de la AG en la PE? Para la inducción (y también para atenuar la respuesta hipertensiva) puede usarse tiopental 5-7mg/kg, propofol 2mg/kg y dosis de intubación de un BNM (5, D).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">31.¿Cómo se puede atenuar la respuesta hipertensiva a la laringoscopia e IOT, y a la extubación? Puede emplearse: labetalol 10mg iv/5-10min; fentanilo 3-5microg/kg; alfentanil 7,5microg/kg; remifentanil 0,5-1microg/kg; lidocaína 1,5mg/kg; nitroglicerina 100-300microg, SMg 30mg/kg (2b, 3b, 5, B). Debe evitarse esmolol, pero si es necesario por HTA no controlable tras intubación (bolo 1-2mg/kg), se debe informar al pediatra (puede producir hipoglucemia o bradicardia neonatal) (5, D). Previo a la extubación hay que considerar labetalol (y los otros fármacos citados, excepto opioides) y esmolol 1-2mg/kg (5, D).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">32.¿Hay diferencias en el bienestar fetal-neonatal tras AR frente a AG? Los resultados son mejores con AR (1a, 2b, 5, B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">33.¿Se recomienda monitorización invasiva durante la AG en la PE? Puede estar indicada (por ejemplo, PVC) cuando hay pérdidas hemáticas cuantiosas o surgen otras complicaciones (como desprendimiento de placenta), aunque puede no reflejar adecuadamente la hemodinámica (5, D).</li></ul>Consideraciones en caso de preeclampsia grave y trombocitopenia o síndrome de hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y recuento de plaquetas bajo<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">34.¿Hay alguna consideración especial en gestantes con PE grave y trombocitopenia o síndrome de hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y recuento de plaquetas bajo (HELLP)? No se recomienda transfusión de plaquetas profiláctica (5, D). Se debe considerar transfusión de plaquetas<50×109/L, si estas descienden rápidamente o si hay coagulopatía. La transfusión de plaquetas está indicada siempre durante o tras una cesárea o parto vaginal con recuento plaquetar<20×109/L o hemorragia significativa. Los corticosteroides (dexametasona a dosis altas) no han aportado beneficio en pacientes con HELLP preparto ni posparto (se debe señalar que hay resolución espontánea antes de 96h posparto), aunque sí que aumentan la cifra de plaquetas (1a, B).</li></ul>Anticonvulsivantes, profilaxis<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">35.¿Cuándo se debe administrar SMg para profilaxis de las convulsiones? Debe administrarse desde 2h antes de la cesárea-parto hasta al menos 12h posparto (5, D). Si es posible, administrar con bomba de infusión (5, D).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">36.¿Cuándo y cómo prevenir la convulsiones en la PE grave? Se debe emplear SMg (ver pauta en <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) (1a, 5, A) si está previsto el parto en las siguientes 24h (5, D). Debe administrarse durante la estabilización inicial y el periparto (hasta 24h) en caso de PE grave (5, D). No está demostrado de manera absoluta que el SMg prevenga las convulsiones, pero disminuye en más de la mitad el riesgo de eclampsia (NNT 100) (1a, 2a, 3a, A) y probablemente disminuye la mortalidad materna (1a, B) y las complicaciones (desprendimiento de placenta y cesárea) (1a, A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">37.¿El SMg produce efectos adversos? El efecto adverso más frecuente es el enrojecimiento súbito (flush) (1a, A). El SMg no influyó en la duración del parto ni en la tasa de cesáreas (1a, 5, A). Los efectos adversos graves (depresión neurológica, respiratoria, arritmias) son infrecuentes si se sigue la pauta recomendada (5, D).</li></ul>Eclampsia<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">38.¿Cómo debe tratarse la eclampsia? Se recomienda iniciar con SMg, y tras estabilización de las convulsiones, llevar a cabo el parto (5, D) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">39.¿Cómo se pueden tratar las convulsiones? Mantener la vía aérea, ventilación y circulación (A, B, C) (5, D). Administrar SMg (1a, 2a, 5, B). Diacepam y fenitoína no son de primera elección (1a, 5, A). El cóctel lítico (prometacina, clorpromacina, meperidina) es menos efectivo que SMg (1a, A). Puede añadirse diacepam 5-10mg iv (5, D).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">40.¿Cómo se puede monitorizar el efecto y toxicidad de SMg? No es necesario monitorizar niveles plasmáticos de Mg (5, D); se recomienda monitorización clínica: control de diuresis horaria (evitar acumulación si hay oliguria) y evaluación de reflejos osteotendinosos (debe estar presente el reflejo bicipital), SaO2 y frecuencia respiratoria (5, D). La toxicidad se debe tratar con gluconato cálcico (10ml al 10% iv lento) (5, D).</li></ul>Posparto<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">41.¿Qué cuidados requiere la paciente con PE grave tras el parto? La gestante debe permanecer en un área con control adecuado (en cuanto a personal y monitorización) (5, D). Debe proseguirse la monitorización y el tratamiento antihipertensivo hasta la normalización de las cifras de PA (2b, C). Es razonable dar el alta con PA<160/100mmHg mantenida durante 24h (5, D). La PA puede alcanzar el máximo nivel posparto en los días 3-5 (1a, A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210">42.¿Qué analgesia es más adecuada en la paciente con PE grave? No hay evidencia sobre el tratamiento analgésico más adecuado. Los antiinflamatorios no esteroideos se relacionan con efectos adversos renales y con crisis hipertensiva (3a, 5, C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215">43.¿Se debe mantener el tratamiento con SMg? Se considera suficiente durante 12h posparto en casos de PE moderada para evitar la progresión de la enfermedad (1b, B). En caso de PE grave se debe mantener el tratamiento 24h (5, D). Si existe sintomatología neurológica secundaria a la PE, el SMg está recomendado hasta la desaparición de los síntomas (5, D). Pueden requerirse cuidados intensivos. Si las convulsiones no ceden (24h) deben hacerse estudios de imagen (5, D). Regímenes alternativos (pautas cortas) de SMg no muestran ventajas frente al estándar, aunque son efectivos (1a, A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220">44.¿Qué fluidoterapia posparto se recomienda? Debe haber restricción hídrica (reposición 80ml/h suero salino), y pueden darse líquidos orales. Hay que valorar el balance de fluidos desde diferentes vías de entrada (5, D). La diuresis normal debe recuperarse<36-48h.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225">45.¿Qué pauta de control se recomienda? Control de la diuresis horaria (>40ml/h), y si el balance en las primeras 24h es<750ml, administrar furosemida 20mg y reponer con coloides; nuevamente furosemida 20mg si persiste baja; y si persiste oliguria, repetir furosemida y hacer analítica (creatinina y electrolitos/6h) (2a, 5, B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230">46.¿Qué complicaciones graves pueden aparecer en el posparto de la PE grave? Pueden aparecer EAP, oliguria, HTA refractaria e insuficiencia renal, entre otras.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235">47.¿Quién y cómo deben tratarse las complicaciones? (ver también el siguiente apartado). Las complicaciones deben ser tratadas por expertos. Se debería entrenar a los equipos en simulación del tratamiento de urgencias obstétricas, incluidas HTA y PE. El EAP requiere el mismo tratamiento que en la población no obstétrica. La oliguria posparto es frecuente y no debe ser tratada con sobrecarga de volumen (puede desencadenar EAP, que aumenta la mortalidad). No se recomienda el uso de furosemida/dopamina a dosis bajas en casos de función renal conservada (1b, B). La HTA refractaria debe tratarse con hidralazina, nifedipino, furosemida, metildopa (1b, B). El fracaso renal agudo (más frecuente en pacientes con disfunción renal previa) debe tratarse con técnicas de sustitución renal (son indicaciones de hemodiálisis: acidosis persistente, hiperpotasemia, sobrecarga de volumen y uremia) (5, D).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240">48.¿Está indicado el uso de furosemida durante el posparto? La administración de dosis bajas de furosemida normaliza con más rapidez las cifras de PA y disminuye el tiempo de terapia antihipertensiva, aunque solo está demostrado para la PE grave (1b, 2b, B).</li></ul>Tratamiento en unidad de cuidados intensivos y traslado (intrahospitalario o interhospitalario)<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245">49.¿Cuándo se recomienda el control y tratamiento en una Unidad de Reanimación-UCI o cuidados críticos? Se recomienda en PE grave que precise ventilación mecánica, PE grave con eclampsia, síndrome HELLP, eclampsia, hemorragia, hiperpotasemia, oliguria severa, necesidad de tratamiento de la alteración de la coagulación, tratamiento antihipertensivo iv, estabilización inicial de la HTA grave, insuficiencia cardiaca y con alteraciones neurológicas (5, D).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250">50.¿Qué se requiere para el traslado intrahospitalario o interhospitalario de la gestante con PE grave o con complicaciones? Se requiere PA estabilizada aceptablemente, SaO2 mantenida; debe haberse realizado investigaciones básicas, epicrisis adecuada; control del bienestar fetal; administrar esteroides si la gestación es inferior a 34 semanas. Personal adecuado para el traslado. Aviso a la unidad receptora (5, D).</li></ul>DiscusiónNuestra revisión muestra el papel importante que puede tener el anestesiólogo en el tratamiento periparto de la gestante con PE. Aunque la evidencia es moderada o baja para la mayoría de los ítem evaluados, son imprescindibles unas recomendaciones de actuación. Así, se presentan recomendaciones basadas en la evidencia acerca del tratamiento de la PE, especialmente en su forma grave.Es importante resaltar las recomendaciones con base de sustentación −evidencia− potente, así como las pautas de profilaxis y tratamiento que existen que no tienen tal apoyo, pero que están establecidas por la costumbre. Entre las primeras se encuentran: que puede inducirse el parto, tanto si las condiciones iniciales son favorables como si no (aunque el resultado para el feto no es concluyente); que la hidralacina, el labetalol y el urapidil son útiles para el tratamiento de la HTA, pero la primera tiene más efectos adversos; que la analgesia regional es de elección (en cualquier modalidad) y también para la cesárea, en la que produce menor hipotensión arterial que en una gestante sin PE, de nuevo sin diferencias entre AED o ASa (como tampoco en el número de pacientes con hipotensión arterial grave). También tiene evidencia potente el hecho de que ni cristaloides ni coloides ni dopamina aportan nada en la prevención o tratamiento de la hipotensión en la PE. En caso de que se precise AG puede emplearse cualquier fármaco, lo importante es evitar la respuesta hipertensiva. Finalmente el SMg debe emplearse sin demora ya que previene la eclampsia, disminuye la mortalidad y las complicaciones maternas, y no influye en el curso del parto ni en la tasa de cesáreas. Esto es importante porque se ha demostrado por igual en diversos países con desarrollo distinto. No hay que descuidar, además, la vigilancia posparto.Entre las recomendaciones con menor evidencia se encuentran (no hay que olvidar que la falta de evidencia no supone que haya evidencia de lo contrario): que la PE grave no debe suponer realizar una cesárea, que se deben restringir los fluidos, que la monitorización mejora el pronóstico, o que la oxitocina es de elección intraparto y posparto; que 50.000 plaquetas/microL sería el límite para la anestesia neuroaxial; que la ASa es de elección en la cesárea urgente en la gestante con PE; y, finalmente, que la AG conlleva mayor morbimortalidad maternofetal, especialmente de accidente cerebrovascular.Limitaciones del estudioLos resultados obtenidos pueden cambiar en función de nuevas evidencias en el futuro.Las recomendaciones antedichas pueden presentar ciertas debilidades. Se revisó una sola base de datos, por lo que se pudo perder información, así como también de recursos electrónicos de otras sociedades u organismos no hallados o no accedidos. Aunque se ha revisado y asignado valoración basada en la evidencia científica, la revisión no es sistemática. Un número importante de las mismas presentan evidencia de grado bajo, en parte porque los estudios aleatorizados no son viables. Sin embargo, diversos aspectos de esta enfermedad sí han sido sujeto de dichos estudios, especialmente en aspectos de prevención, que, por otra parte, no atañen directamente al anestesiólogo en su actuación.Las recomendaciones están dirigidas especialmente a los especialistas en anestesiología y reanimación; la participación de obstetras, pediatras y matronas podría haber aportado enfoques diferentes. La bibliografía revisada muestra aspectos parciales del tratamiento anestésico, o bien lo refiere dentro de una visión más general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10–14</a>.Es importante la predicción de la PE y de sus complicaciones, y una vez diagnosticada, su tratamiento temprano y adecuado, así como el mantenimiento del mismo debido a lo cambiante de la evolución preparto, intraparto y posparto, e incluso las secuelas a largo plazo (ver bibliografía anexa). Se precisan aún estudios, preferentemente epidemiológicos, para conocer la repercusión exacta de la PE grave (por ejemplo, pueden diferir notablemente todos los aspectos estudiados en países desarrollados de aquellos en vías de desarrollo); además, los que hay, aun con un nivel de evidencia alto, no permiten adjudicar un grado de recomendación asimismo alto, debido a la calidad de los estudios.Podemos concluir que aunque existen numerosas pautas de tratamiento de la PE, no hemos hallado una estructuración basada en la evidencia científica y planteada para hacerlas fácilmente accesibles para el anestesiólogo, por lo que las pautas propuestas podrían tener también ese sentido.Para ello se proponen las recomendaciones cuya utilidad será avalada por su aplicación por los anestesiólogos clínicos.Conflicto de interesesC.L. Errando es Director de la REDAR. Como editor de este artículo, ha actuado de manera independiente el Subdirector de la REDAR. El resto de los autores declara no tener conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres272561" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivos" 2 => "Material y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec254630" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres272560" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Objectives" 2 => "Material and methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec254631" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados y propuesta de recomendaciones" "secciones" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Objetivos y medidas generales" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Parto (forma de parto, guía) (tabla 1)" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Evaluación preanestésica" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Tratamiento periparto" "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Presión arterial" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Fluidoterapia" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Monitorización" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Uterotónicos" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Analgesia y anestesia (fig. 3)" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Anestesia general" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Consideraciones en caso de preeclampsia grave y trombocitopenia o síndrome de hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y recuento de plaquetas bajo" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Anticonvulsivantes, profilaxis" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Eclampsia" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Posparto" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Tratamiento en unidad de cuidados intensivos y traslado (intrahospitalario o interhospitalario)" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Discusión" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Limitaciones del estudio" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-12-21" "fechaAceptado" => "2013-03-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec254630" "palabras" => array:6 [ 0 => "Anestesia obstétrica" 1 => "Obstetricia" 2 => "Preeclampsia" 3 => "Eclampsia" 4 => "Recomendaciones" 5 => "Medicina basada en la evidencia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec254631" "palabras" => array:6 [ 0 => "Obstetric anaesthesia" 1 => "Obstetrics" 2 => "Pre-eclampsia" 3 => "Eclampsia" 4 => "Recommendations" 5 => "Evidence-based medicine" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivosAunque hay numerosas pautas de tratamiento de la preeclampsia en la paciente obstétrica, hay escasa evidencia acerca de lo adecuado del tratamiento estándar. Por otra parte, organismos sanitarios internacionales recomiendan que haya disponibles recomendaciones, protocolos o guías escritas para la atención de situaciones frecuentes o graves por parte de hospitales o servicios de anestesia. Nuestro objetivo fue elaborar recomendaciones basadas en la evidencia sobre el abordaje terapéutico de la paciente con preeclampsia grave. Material y métodosSe realizó una revisión de la bibliografía obtenida de diversas fuentes, bases de datos, recomendaciones de sociedades y revisiones. Se llevó a cabo por 4 anestesiólogos expertos que plantearon preguntas clínicas (extraídas de la lectura de revisiones recientes sobre preeclampsia). Para la selección final se requirió consenso de al menos 3 de los 4 expertos. Se siguieron los criterios de asignación de evidencia de Oxford y se aplicó la escala de Jadad a los estudios seleccionados. ResultadosSe eligieron 50 preguntas clínicas que fueron respondidas. Se clasificaron en: medidas generales, influencia de la forma de parto, evaluación preanestésica, tratamiento periparto (incluyendo la analgesia y anestesia), eclampsia, posparto y tratamiento intensivo y traslado. La mayoría de las respuestas presentan una evidencia científica baja que las avale. ConclusionesSe proponen unas recomendaciones basadas en la evidencia para el tratamiento de la preeclampsia grave, especialmente enfocadas a los anestesiólogos." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectivesThere are several treatment proposals for the obstetric patient with pre-eclampsia, but there is limited evidence on the adequacy of standard treatment. International healthcare organisations recommend that hospitals or anaesthesia departments have written guidelines, protocols or recommendations for dealing with common or severe situations. We propose evidence-based recommendations for the treatment of pre-eclampsia. Material and methodsA literature review was performed using several sources, bibliography databases, recommendations made by specialist societies, and reviews. Four anaesthesiologists reviewed the references selected, in order to design clinical questions (these were obtained from recent pre-eclampsia review articles). Consensus of at least 3 out of 4 experts was required. The Oxford criteria for evidence were chosen to classify the scientific articles, and the Jadad score was applied to the final articles selected. ResultsA total of 50 clinical questions were designed and answered. These were classified into: general questions, influence of the type of delivery, pre-anaesthesia evaluation, peripartum treatment (including analgesia and anaesthesia), eclampsia, post-delivery period, and intensive care and transport. Most of the responses showed low scientific evidence. ConclusionsEvidence-based recommendations for severe pre-eclampsia treatment were provided with special emphasis on the anaesthesiologist point of view." ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las preguntas de este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo a la siguiente página web: www.elsevierfmc.com" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "Una versión resumida ha sido incluida en una guía de protocolos relacionados con la analgesia y anestesia obstétricas llevada a cabo pormiembros de la Sección de Analgesia y Anestesia Obstétricas de la SEDAR." ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0010"></elsevierMultimedia>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material suplementario" "identificador" => "sec0115" ] ] ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3006 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 218921 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagrama de flujo de los artículos revisados y excluidos, junto con los motivos de exclusión." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 3193 "Ancho" => 2248 "Tamanyo" => 666856 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento recomendado para la preeclampsia grave y la eclampsia." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2713 "Ancho" => 2331 "Tamanyo" => 538643 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Analgesia para el parto y anestesia para la cesárea en la preeclampsia." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "ACV: accidente cerebrovascular; ALT: alanina aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; CID: coagulación intravascular diseminada; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HELLP: hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y conteo de plaquetas bajo; HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal; LDH: lactato deshidrogenasa; PAD: presión arterial diastólica; PE: preeclampsia; RCIU: retraso-restricción del crecimiento intrauterino; sem: semanas (de edad gestacional); SMg: sulfato de magnesio.Fuentes: Hezelgrave et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, Von Dadelszen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>, Sidani y Siddik-Sayyid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, Steegers et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, Sibai<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>, Turner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, Dennis et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>, Duley et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>, Hagmann et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>, Halpern y Douglas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>, Martin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>, National Institute for Health and Care Excellence<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>, Norwitz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>, Obstetric Anaesthetists’ Association<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>, Redman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>, Société Française d’Anaesthésie et Réanimation<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>, Sibai et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>, Turner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>, World Health Organization<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>, Yorkshire Hospitals<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Definiciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PE: HTA de reciente comienzo>90mmHg PAD, proteinuria>300mg/24h,>semana 20 de gestación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PE o HTA media y moderada:>140/90mmHg o>150/100mmHg, respectivamente, y con/sin proteinuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PE grave: HTA grave 160-170/110mmHg (proteinuria>1g/l o de 3-5g/24h). Al menos durante 6h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Criterios clínicos que indican gravedad: edad gestacional al iniciarse PE (<34-35sem); síntomas (cefalea grave, trastornos visuales, dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho, vómitos, dolor torácico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a>, disnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a>), edema de pulmón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Signos de disfunción de órgano: eclampsia, HTA grave (diastólica>110mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a>), proteinuria grave, sensibilidad hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a>, clonus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a>, papiledema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a>, sospecha de desprendimiento de placenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a>, oliguria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a>, sudoración súbita de cara, manos o pies<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pruebas de laboratorio: recuento de plaquetas<100.000×109/L, síndrome HELLP, enzimas hepáticas elevadas (ALT o AST>50-70U/L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a>, LDH), creatinina sérica elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a>, albúmina<20g/L, disminución de filtración glomerular. Los tests de función plaquetaria no son útiles. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Morbimortalidad fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a>: oligohidramnios, RCIU, flujo telediastólico ausente o inverso en arteria uterina (velocimetría doppler), muerte intraútero \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se debe prestar especial atención a la presentación clínica sin menospreciar los signos y síntomas de PE grave, y no percibir falsa sensación de seguridad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico diferencial: ver Steegers et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Etiopatogenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desconocida. Función placentaria alterada al comienzo de la gestación. Trastornos de la remodelación de las arterias espirales, que afectan al proceso de decidualización en la implantación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fisiopatología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estadio 1, preparación pobre del endometrio y zona juncional del miometrio interno, invasión de las arterias miometriales por el trofoblasto alterada, pobre adaptación de las arterias espirales, isquemia reperfusión, estrés oxidativo placentario y del retículo endoplásmico. Estadio 2, liberación de componentes del espacio intervelloso en la circulación materna, respuesta inflamatoria sistémica intravascular materna aumentada, disfunción endotelial generalizada y activación de leucocitos, complemento y activación de la coagulación, disminución del volumen intravascular e incremento de la reactividad vascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clínicamente se halla aumento del gasto cardiaco, vasoconstricción moderada, inotropismo aumentado y disminución de la función diastólica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nuliparidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Multíparas: PE en gestación previa; parto anterior>10 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad>40 años: nulíparas, multíparas, IMC>35kg/m2, historia familiar (madre, hermanas), PAD>80mmHg en primera revisión, proteinuria en primera revisión, gestación múltiple \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades subyacentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a>: HTA preexistente, enfermedad renal preexistente, diabetes preexistente, anticuerpos antifosfolípido presentes, criterios de trombofilia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Predicción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No hay tests específicos precoces. Tienen especificidad>90%, IMC>34kg/m2, alfa-fetoproteína, pinzamiento bilateral de arterias uterinas (índice de resistencia doppler), y sus combinaciones. Calicreinuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a>, fibronectina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> total y celular. Combinaciones clínicas, fisiopatológicas, analíticas mediante análisis de regresión pueden ser útiles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ácido acetilsalicílico a dosis bajas (75-150mg/24h) previene la PE en grupos de pacientes (historia obstétrica con alteraciones previas, nulíparas de alto riesgo), por lo que debe mantenerse, y puede disminuir la mortalidad fetal y otras complicaciones fetales. No se recomiendan diuréticos. Las HBPM no están indicadas, ni otros fármacos o suplementos nutricionales o herbales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pronóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La PE aumenta el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares del tipo del tromboembolismo pulmonar, ACV o isquemia coronaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La PE no aumenta el riesgo de padecer neoplasia a largo plazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Complicaciones (con frecuencias aproximadas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Morbilidad general del 15% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HELLP (10-20%), más frecuente pretérmino (50%), que puede dar desprendimiento de placenta (9-20%), CID (5-56%), insuficiencia renal (7-36%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eclampsia (4-9%), edema de pulmón (3-10%), hematoma hepático subcapsular (<2%), rotura hepática (30% mortalidad), hematoma retroplacentario (3-5%), desprendimiento de retina, hemorragias y accidentes cerebrovasculares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Debe finalizarse la gestación con HELLP (parto o cesárea) o hematoma retroplacentario con feto vivo (cesárea) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La HTA y proteinuria pueden persistir varias semanas posparto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La PE puede empeorar o presentarse tras el parto, e incluso evolucionar a formas graves \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eclampsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Convulsiones tónico-clónicas en una gestante inmediatamente posparto no atribuibles a otra causa. Complica del 1-2% de PE graves. Difícil de predecir \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Signos premonitorios (en el 79% presentes durante la semana anterior): cefalea (56%), trastornos visuales (23%), dolor epigástrico (17%), HTA (48%), proteinuria (46%), HTA y proteinuria (38%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Las opciones de tratamiento anteparto según la edad gestacional pueden consultarse en las referencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parto (forma de parto): <34sem tratamiento expectante o cesárea; a término con PE, inducción del parto si la presentación es cefálica; valorar por obstetra experimentado; HELLP, casi a término o a término, inducción rápida del parto. El momento debe determinarse en base a criterios de bienestar fetal y resultados perinatales previsibles si aumenta el tiempo intrauterino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La ausencia de cuidados clínicos combinada con tratamiento expectante puede ser letal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Con PE grave la paciente debe ser ingresada en un hospital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los corticosteroides (dexametasona 12-16mg/8h, menos betametasona) no han aportado beneficio en los resultados clínicos en pacientes con HELLP preparto ni posparto (resolución espontánea<96h posparto), aunque aumentan la cifra de plaquetas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La expansión del plasma con volumen (coloides) no es efectiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No hay antihipertensivo de elección. Depende de la experiencia del clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antihipertensivos: hidralacina, diazóxido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a>, ketanserina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a>, SMg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">d</a>, nimodipino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">d</a>, nifedipino, labetalol, metildopa, captopril<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0055">e</a>, enalapril<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0055">e</a>, atenolol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0055">e</a>, metoprolol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0055">e</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control rápido de la presión arterial o HTA grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nifedipino vo: 5-20mg/30min, repetir si precisa 10mg cada 30min (máximo 50mg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Labetalol: 100mg vo cada 45min, máximo 1.200mg/24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Labetalol: 20-40mg iv/10-15min, repetir 20-80mg iv/30min, o 1-2mg/min (máximo 300mg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hidralacina: 5-10mg iv/15-30min (máximo 20-30mg). Se recomienda un bolo de 500ml de cristaloides para evitar hipotensión arterial ortostática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Urapidil. Nitroprusiato sódico 0,5-3microg/kg/min. Nitroglicerina 5microg/min, en incrementos hasta 100microg/min. Dopamina (<5microg/kg/min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eclampsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Profilaxis con SMg: durante la estabilización inicial y el periparto (hasta 24h) en caso de PE grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratarla activamente. Con visión borrosa e hiperreflexia no tener actitud expectante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pedir ayuda si se precisa y tratar clínicamente la crisis (respiración, protección, aspiración) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SMg: dosis de carga 4g iv, en 15-20min, seguido de infusión 1g/h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Niveles plasmáticos SMg: 4-8mEq/L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antídoto de SMg: gluconato cálcico (10%, 10ml iv lento −1g−) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diacepam 5-10mg iv, o perfusión especialmente si no está disponible SMg (40-50mg/500ml titular para sedación). Diacepam rectal 20mg/10ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Iniciar la reanimación cardiopulmonar (ABC) si está indicado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antihipertensivos según presión arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si hay convulsiones recurrentes, dosis adicionales de 2-4g iv. Monitorización clínica: diuresis, frecuencia respiratoria, reflejos tendinosos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab391877.png" ] ] ] "notaPie" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Para varios de estos criterios no hay unanimidad o bien no son considerados en todas las guías, o bien están en investigación." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Para riesgo relativo ver ref. 1 Anexo 2." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "Menos preferidos o posibilidad de efectos adversos." ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "d" "nota" => "No recomendados como antihipertensivos." ] 4 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0055" "etiqueta" => "e" "nota" => "No contraindicados." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Preeclampsia y eclampsia" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "Puntuación de Jadad para evaluar los estudios controlados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">30–34</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Niveles de evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1a. Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados, con homogeneidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1b. Ensayo clínico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1c. Práctica clínica («todos o ninguno»)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2a. Revisión sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2b. Estudio de cohortes o ensayo clínico aleatorizado de baja calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2c. Outcomes research<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035">c</a>, estudios ecológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3a. Revisión sistemática de estudios de casos y controles, con homogeneidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3b. Estudio de casos y controles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040">d</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, o basados en la fisiología, bench research o first principles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045">e</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Añadir un signo menos (-) para indicar que el nivel de evidencia no es concluyente si: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ensayo clínico aleatorizado con intervalo de confianza amplio y no estadísticamente significativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Revisión sistemática con heterogeneidad estadísticamente significativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grados de recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A. Estudios de nivel 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B. Estudios de nivel 2-3, o extrapolación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0050">f</a> de estudios de nivel 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C. Estudios de nivel 4, o extrapolación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0050">f</a> de estudios de nivel 2-3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D. Estudios de nivel 5, o estudios no concluyentes de cualquier nivel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puntuación de Jadad para la evaluación de la calidad de los ensayos clínicos aleatorizados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cómo se obtiene la puntuación: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. ¿Está el estudio aleatorizado? Sí, +1 punto¿Es el procedimiento de aleatorización adecuado y está descrito en el estudio? Sí, +1 puntoSi la respuesta es «no», eliminar todos los puntos obtenidos por «aleatorización» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. ¿Es el estudio doble ciego? Sí, +1 punto¿Es el método de doble ciego adecuado y está descrito en el estudio? Sí, +1 puntoSi la respuesta es «no», eliminar todos los puntos obtenidos por «doble ciego» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. ¿Están descritas las razones de exclusión y retirada de pacientes de cada grupo? Sí, +1 punto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab391876.png" ] ] ] "notaPie" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0025" "etiqueta" => "a" "nota" => "Cuando todos los pacientes mueren antes de que un determinado tratamiento esté disponible, y con él algunos pacientes sobreviven, o bien cuando algunos pacientes mueren antes de su disponibilidad, y con él no muere ninguno." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0030" "etiqueta" => "b" "nota" => "Por ejemplo, con seguimiento inferior al 80%." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0035" "etiqueta" => "c" "nota" => "La expresión «outcomes research» hace referencia a estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnóstico, en los que se relacionan los eventos que suceden con las medidas terapéuticas que reciben." ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0040" "etiqueta" => "d" "nota" => "Estudio de cohortes: sin clara definición de los grupos comparados y/o sin medición objetiva de las exposiciones y eventos (preferentemente ciega) y/o sin identificar o controlar adecuadamente variables de confusión conocidas y/o sin seguimiento completo y suficientemente prolongado. Estudio de casos y controles: sin clara definición de los grupos comparados y/o sin medición objetiva de las exposiciones y eventos (preferentemente ciega) y/o sin identificar o controlar adecuadamente variables de confusión conocidas." ] 4 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0045" "etiqueta" => "e" "nota" => "La expresión «first principles» hace referencia a la adopción de determinada práctica clínica basada en principios fisiopatológicos." ] 5 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0050" "etiqueta" => "f" "nota" => "Extrapolación: se aplica cuando el escenario clínico tiene diferencias importantes respecto al original del estudio." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Niveles de evidencia y grados de recomendación, según la Centre for Evidence-Based Medicine (Oxford), versión resumida en español (www.cebm.net)" ] ] 5 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.pdf" "ficheroTamanyo" => 76874 ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "upi0010" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc2.pdf" "ficheroTamanyo" => 40797 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:34 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Epidemiología de los estados hipertensivos del embarazo" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "S. 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Estadísticas

Original

Preeclampsia grave. Propuesta de actuación basada en la evidencia

Severe pre-eclampsia. An evidence-based practice proposal

C.L. Errandoa,

Autor para correspondencia

errando013@gmail.com

Autor para correspondencia.

, P. Pérez-Caballerob, S. Verdeguer-Ribesb, M. Vila-Montañésa

a Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Consorcio Hospital General Unversitario, Valencia, España

b Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Hospital Universitario Politécnico La Fe, Valencia, España

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de las gestaciones&#44; sin variaci&#243;n en los &#250;ltimos 30 a&#241;os&#59; el 1&#37; corresponder&#237;a a preeclampsia y eclampsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; A nivel mundial la disminuci&#243;n de la mortalidad materna &#8722;hasta en el 75&#37; en 2015&#8722;&#44; es el quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En el octavo informe trienal sobre mortalidad materna en el Reino Unido 2006-2008 &#40;Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the UK&#59; <a href="http://www.cmace.org.uk/">www&#46;cmace&#46;org&#46;uk</a>&#41;&#44; que investig&#243; 261 muertes producidas en ese periodo&#44; la frecuencia de muerte relacionada con PE-eclampsia fue de 0&#44;83&#58;100&#46;000 partos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Ello supuso un mantenimiento respecto a los trienios anteriores&#46; Sin embargo&#44; en otras &#225;reas geogr&#225;ficas &#8722;si se consideran todos los trastornos hipertensivos relacionados con la gestaci&#243;n&#8722; la mortalidad puede llegar hasta el 9&#37;&#44; e incluso al 26&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Y lo que es m&#225;s importante&#44; los cuidados por debajo de los considerados est&#225;ndar&#44; incluidas las deficiencias en la predicci&#243;n de la PE&#44; contribuyen en el 72-96&#37; de la muertes atribuibles&#44; en encuestas realizadas en pa&#237;ses europeos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La eclampsia complica 2-3&#47;10&#46;000 nacimientos en Europa y hasta 10-30 veces m&#225;s en pa&#237;ses en desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto de la protocolizaci&#243;n y promulgaci&#243;n de gu&#237;as cl&#237;nicas y recomendaciones que ha sido sugerida por diversos organismos de salud internacionales y nacionales&#44; se llev&#243; a cabo una revisi&#243;n de la bibliograf&#237;a reciente relacionada con la PE&#44; que es una de las entidades que se recomienda protocolizar por las asociaciones relacionadas con la pr&#225;ctica obst&#233;trica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se llev&#243; a cabo una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica en la base de datos PubMed-Medline&#44; con las palabras clave <span class="elsevierStyleItalic">preeclampsia&#44; eclampsia&#44; pregnancy&#44; hypertensive disorders&#44; arterial hypertension&#44; obstetrics&#44; anesthesia</span> y sus combinaciones con los operadores booleanos&#44; con l&#237;mite de fechas 2000-2012&#44; sin l&#237;mite de idioma&#46; Se a&#241;adi&#243; una b&#250;squeda manual en las referencias de los art&#237;culos hallados&#46; Tambi&#233;n se realiz&#243; una b&#250;squeda en la base de datos de estudios aleatorizados controlados <a href="http://www.clinicaltrials.gov/">www&#46;clinicaltrials&#46;gov</a>&#44; en la base de datos Cochrane Espa&#241;a&#44; Cochrane Library y en p&#225;ginas web de entidades sanitarias gubernamentales&#44; hospitales y servicios m&#233;dicos nacionales e internacionales&#44; y en las de sociedades y secciones especializadas de Anestesiolog&#237;a y Obstetricia&#46; Tambi&#233;n se incluyeron referencias fuera del rango temporal buscado inicialmente si eran consideradas importantes por los revisores&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los revisores fueron 4 anestesi&#243;logos con m&#225;s de 6 a&#241;os de experiencia &#40;rango 6-26&#41; que trabajan al menos a tiempo parcial en el campo de la anestesia-analgesia obst&#233;tricas&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;todo empleado para las recomendaciones fue la redacci&#243;n de preguntas cl&#237;nicas extra&#237;das a partir de revisiones sobre PE exhaustivas de menos de 10 a&#241;os de antig&#252;edad &#40;desde su fecha de publicaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la valoraci&#243;n de la evidencia se siguieron los criterios del Oxford Centre for Evidence-Based Medicine &#40;<a href="http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp">www&#46;cebm&#46;net&#47;levels&#95;of&#95;evidence&#46;asp</a>&#41;&#46; La evidencia as&#237; obtenida fue reevaluada aplicando la escala de Jadad de la calidad de los estudios &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las preguntas fueron seleccionadas tras el acuerdo de al menos 3 de los 4 expertos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se presenta el diagrama de flujo de los art&#237;culos consultados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados y propuesta de recomendaciones</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fueron seleccionadas 50 preguntas&#44; que se distribuyeron en secciones cl&#237;nicas&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los conceptos generales que fueron considerados&#44; pero que no forman parte de las recomendaciones&#44; es decir&#44; definiciones&#44; diagn&#243;stico&#44; etiopatogenia&#44; fisiopatolog&#237;a&#44; criterios de gravedad&#44; factores de riesgo&#44; prevenci&#243;n&#44; pron&#243;stico&#44; tratamiento gestacional&#44; relaci&#243;n con complicaciones gestacionales&#44; complicaciones periparto y posparto se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se tratar&#225;n detalladamente&#44; ya que no son objeto de estas recomendaciones&#44; la prevenci&#243;n&#44; aspectos diagn&#243;sticos&#44; control fetal&#44; tratamiento m&#233;dico de la PE que no fuera periparto &#40;antes de la semana 34 de gestaci&#243;n&#41;&#44; ni el pron&#243;stico posparto &#40;incluido el control a medio-largo plazo de la gestante&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el Anexo 1 online se muestra la bibliograf&#237;a revisada&#44; y en el Anexo 2 online&#44; la bibliograf&#237;a clasificada seg&#250;n la pregunta cl&#237;nica cuya respuesta avala&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Objetivos y medidas generales</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;C&#243;mo debe asistirse a la gestante con PE diagnosticada durante la gestaci&#243;n&#44; tanto inicialmente como al final de la misma&#63; La gestante en la que se ha diagnosticado PE debe recibir seguimiento y tratamiento anteparto&#44; incluyendo medidas generales y antihipertensivos &#40;5&#44; D&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;les son los objetivos del tratamiento m&#233;dico en la PE&#63; Los objetivos son el control de la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; y la prevenci&#243;n de las convulsiones &#40;5&#44; D&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;l es el tratamiento que se prescribe m&#225;s frecuentemente para la HTA en la PE&#44; durante la gestaci&#243;n&#63; Dicho tratamiento se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; profesional sanitario debe atender a la gestante con PE grave&#63; Se recomienda una atenci&#243;n multidisciplinar&#44; que ser&#225; variable seg&#250;n el medio hospitalario &#40;5&#44; D&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;ndo se requiere la actuaci&#243;n del m&#233;dico anestesi&#243;logo&#63; Se recomienda la implicaci&#243;n de un anestesi&#243;logo de forma precoz en los cuidados de la mujer con PE grave &#40;5&#44; D&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Son eficaces las medidas de restricci&#243;n de sal&#44; dieta hipocal&#243;rica y otras medidas generales para reducir las cifras de PA&#63; No se ha demostrado una reducci&#243;n de la PA con aplicaci&#243;n de estas medidas&#46; La restricci&#243;n de sal se puede relacionar con depleci&#243;n del volumen circulante &#40;1a&#44; 5&#44; A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Se recomienda el reposo absoluto para el control de la PA en la PE&#63; No se recomienda por el riesgo aumentado de tromboembolismo propio de la gestaci&#243;n&#44; a su vez triplicado por la existencia de PE &#40;4&#44; 5&#44; D&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Requieren tromboprofilaxis todas las pacientes con PE&#63; Hay que individualizar la aplicaci&#243;n de tromboprofilaxis&#46; Se recomienda en el preparto cuando hay 2 factores de riesgo y en el posparto cuando hay un factor de riesgo &#40;a&#241;adidos a la PE&#44; que es factor de riesgo por s&#237; misma&#41; &#40;5&#44; D&#41;&#46; Los factores de riesgo se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;ndo est&#225; recomendado el ingreso hospitalario de la gestante con PE&#63; El ingreso en un hospital est&#225; recomendado con HTA moderada &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; y para hacer el diagn&#243;stico diferencial con otras entidades &#40;5&#44; D&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; controles maternofetales se recomiendan durante el ingreso hospitalario en la PE grave&#63; Los expertos recomiendan dise&#241;ar gr&#225;ficas de seguimiento y de tratamiento de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Tambi&#233;n monitorizaci&#243;n fetal continua y controles de PA cada 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min hasta la estabilizaci&#243;n&#44; y luego controles horarios&#44; con sondaje vesical&#44; SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; proteinuria horaria&#44; frecuencia respiratoria y temperatura &#40;5&#44; D&#41;&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Parto &#40;forma de parto&#44; gu&#237;a&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">11&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Influye la forma de parto en el curso de la PE&#63; Aunque es un punto eminentemente obst&#233;trico&#44; desde el punto de vista del anestesi&#243;logo es importante saber que&#58; la inducci&#243;n del parto mejora los resultados maternos &#40;1a&#44; 5&#44; A&#41;&#44; incluso si la dilataci&#243;n es desfavorable &#40;1a&#44; A&#41;&#46; Con una gestaci&#243;n a t&#233;rmino&#44; se recomienda seleccionar el modo de parto seg&#250;n las circunstancias cl&#237;nicas y la preferencia de la madre &#40;5&#44; D&#41;&#46; Para el feto&#44; en general&#44; no hay diferencias de resultados en cuanto al n&#250;mero de reci&#233;n nacidos muertos o muerte fetal&#44; pero hay m&#225;s frecuencia de membranas hialinas y enterocolitis y mayor necesidad de cuidados intensivos en el grupo intervencionista &#40;inducci&#243;n del parto&#41;&#44; y m&#225;s reci&#233;n nacidos con retraso de edad gestacional en el grupo expectante&#46; Los resultados globales no son concluyentes en un sentido u otro &#40;1a&#44; A&#41;&#46; Si la HTA es moderada y&#47;o est&#225; controlada no es necesario limitar la duraci&#243;n del segundo estadio del parto &#40;5&#44; D&#41;&#46; Si la HTA no responde al tratamiento se recomienda ces&#225;rea &#40;5&#44; D&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Evaluaci&#243;n preanest&#233;sica</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">12&#46;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; evaluaci&#243;n preanest&#233;sica se recomienda en la gestante con PE&#63; Debe llevarse a cabo una evaluaci&#243;n preanest&#233;sica completa&#58; de v&#237;a a&#233;rea&#44; cardiorrespiratoria&#44; de fluidos administrados previamente y de coagulaci&#243;n&#46; Debe ser hecha pr&#243;xima al acto anest&#233;sico&#44; ya que la evoluci&#243;n es r&#225;pidamente cambiante&#46; Se debe valorar un periodo de ayuno si se prev&#233; ces&#225;rea &#40;5&#44; D&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">13&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; determinaciones b&#225;sicas se recomiendan en la paciente con PE grave&#63; Se recomienda electrolitos s&#233;ricos &#40;Na&#44; K&#44; urea&#44; creatinina&#44; &#225;cido &#250;rico&#41;&#44; funci&#243;n hep&#225;tica &#40;alb&#250;mina&#44; ALT&#41;&#44; hemograma &#40;Hb&#44; recuento leucocitario y plaquetas&#41; y pruebas de coagulaci&#243;n &#40;tiempo de protrombina&#44; tiempo de calicre&#237;na activado-TTPA&#44; fibrin&#243;geno&#44; PDF&#41; cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o con m&#225;s frecuencia si est&#225;n alterados &#40;5&#44; D&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Tratamiento periparto</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Presi&#243;n arterial</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">14&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;ndo se debe iniciar el tratamiento de la HTA en la PE grave&#63; Se debe iniciar cuando las cifras de PA sean las de una PE moderada o grave &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; &#40;5&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">15&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;l es el objetivo del tratamiento de la HTA&#63; El objetivo es obtener una PA sist&#243;lica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y una PA diast&#243;lica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;5&#44; D&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">16&#46;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;C&#243;mo se debe tratar la HTA en la PE grave&#63; No hay un f&#225;rmaco antihipertensivo considerado de elecci&#243;n &#40;1a&#44; A&#41;&#46; Labetalol iv o nifedipino oral son tan efectivos como hidralazina&#44; y presentan menos efectos adversos &#40;2b&#44; 5&#44; B&#41;&#46; Urapidil puede ser efectivo en la PE moderada &#40;2b&#44; 5&#44; C&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Fluidoterapia</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">17&#46;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; fluidoterapia se recomienda en la PE grave&#63; Se recomienda una importante restricci&#243;n de fluidos &#40;m&#225;ximo 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h o 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;h&#41; &#40;5&#44; D&#41;&#46; El edema agudo pulmonar &#40;EAP&#41; se asocia a alta morbimortalidad materna perinatal &#40;5&#44; D&#41;&#46; La restricci&#243;n debe reconsiderarse en caso de hemorragia materna&#46; No hay evidencia de que la expansi&#243;n de volumen sea beneficiosa en ning&#250;n caso&#44; mientras que la restricci&#243;n s&#237; mejora el pron&#243;stico de la gestante &#40;5&#44; D&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Monitorizaci&#243;n</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">18&#46;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Hay indicaci&#243;n de monitorizaci&#243;n invasiva &#8722;venosa&#44; arterial&#8722; durante la PE grave o la eclampsia&#63; No se recomienda necesariamente&#44; aunque puede ser aconsejada en casos en que se asocie &#40;o se haya desarrollado&#41; enfermedad cardiaca grave&#44; enfermedad renal grave&#44; HTA refractaria&#44; oliguria o EAP &#40;5&#44; D&#41;&#44; o si el especialista lo considera y&#47;o se prev&#233;n complicaciones o control dif&#237;cil de la cuant&#237;a de la hemorragia &#40;5&#44; D&#41;&#46; Tambi&#233;n en la ces&#225;rea si la hemorragia es excesiva &#40;5&#44; D&#41;&#46; Si hay monitorizaci&#243;n de PVC&#44; se recomienda medici&#243;n continua &#40;5&#44; D&#41;&#46; Hay que considerar monitorizaci&#243;n con ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica &#40;repetida&#41; y&#47;o cat&#233;ter de arteria pulmonar solo ante alteraciones espec&#237;ficas &#40;EAP&#44; cardiopat&#237;a&#44; HTA persistente tras doble terapia&#41; &#40;5&#44; D&#41;&#46; Hay datos escasos sobre otra monitorizaci&#243;n avanzada &#40;invasiva o no&#41;&#44; aunque podr&#237;a estar indicada la monitorizaci&#243;n no invasiva &#40;5&#44; D&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Uterot&#243;nicos</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">19&#46;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; uterot&#243;nico est&#225; indicado para el manejo activo del parto&#63; La oxitocina est&#225; indicada&#46; La carbetocina ha sido tan efectiva como la oxitocina&#44; sin desarrollar oliguria ni HTA &#40;2b&#44; B&#41;&#46; Se debe considerar que el efecto de la oxitocina puede ser impredecible &#40;aumento de la FC&#44; hipotensi&#243;n arterial&#41; &#40;4&#44; 5&#44; D&#41;&#46; Se debe diluir la oxitocina en poco volumen &#40;5&#44; D&#41;&#46; Los alcaloides de la ergotamina deben evitarse en el tratamiento activo del parto &#40;5&#44; D&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">20&#46;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; uterot&#243;nico est&#225; indicado para facilitar la contracci&#243;n uterina tras el parto o tras la extracci&#243;n fetal en la ces&#225;rea&#63; Est&#225; indicada la oxitocina&#46; Se recomiendan dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI o inferiores en bolo lento &#40;5&#44; D&#41;&#46; Hay que considerar que los efectos pueden ser impredecibles&#46; En series peque&#241;as de pacientes produjo aumento de la FC&#44; disminuci&#243;n de resistencias vasculares sist&#233;micas&#44; hipotensi&#243;n arterial y&#44; en algunas&#44; disminuci&#243;n del gasto cardiaco&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Analgesia y anestesia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">21&#46;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Est&#225; indicada la analgesia neuroaxial en la gestante con PE para el trabajo de parto&#63; La analgesia neuroaxial es de elecci&#243;n&#44; siempre que no haya contraindicaci&#243;n &#40;ver m&#225;s adelante&#41;&#46; Adem&#225;s de la mayor calidad de la analgesia&#44; permite un mejor control de la PA&#46; Puede considerarse antes del inicio del periodo activo &#40;ya que puede evitar el riesgo de anestesia general ante un procedimiento urgente&#41; &#40;2b&#44; 5&#44; C&#41;&#46; Hay datos escasos con analgesia iv &#40;remifentanilo&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">22&#46;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Tienen contraindicaciones las t&#233;cnicas neuroaxiales&#63; Pueden emplearse con recuentos plaquetares<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70-75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;L si no se asocia coagulopat&#237;a&#44; o si no hay descenso r&#225;pido de la cifra de plaquetas&#44; o si no se emplean conjuntamente antiagregantes o anticoagulantes &#40;5&#44; D&#41;&#46; Con cifras de 50-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;L hay que considerar transfusi&#243;n preanest&#233;sica &#40;valorar riesgo-beneficio&#41;&#46; Con cifras<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;L hay contraindicaci&#243;n de punci&#243;n epidural &#40;considerar transfusi&#243;n&#44; valorar riesgo-beneficio&#41; &#40;5&#44; D&#41;&#46; Pueden emplearse en pacientes que toman &#225;cido acetilsalic&#237;lico a dosis bajas o tras 12 o 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de una dosis profil&#225;ctica o terap&#233;utica&#44; respectivamente&#44; de heparina de bajo peso molecular &#40;5&#44; D&#41;&#46; Se recomienda seguir las gu&#237;as nacionales&#47;internacionales &#40;para trastornos de la coagulaci&#243;n y anestesia neuroaxial&#41; &#40;5&#44; D&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">23&#46;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; anestesia es de elecci&#243;n en la ces&#225;rea durante la PE&#63; La anestesia regional es de elecci&#243;n&#46; La anestesia epidural &#40;AED&#41;&#44; la combinada subaracnoidea-epidural &#40;ACES&#41; y la subaracnoidea &#40;ASa&#41;&#44; salvo contraindicaciones&#44; pueden usarse &#40;1a&#44; 4&#44; 5&#44; A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">24&#46;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; diferencias podemos encontrar en comparaci&#243;n con una gestante sana&#44; en relaci&#243;n con la anestesia neuroaxial&#63; La incidencia de hipotensi&#243;n arterial es menor en pacientes con PE &#40;1b&#44; 2b&#44; 5&#44; C&#41;&#46; Tras una ACES&#44; las pacientes con PE tienen una menor respuesta a la carga de volumen que las pacientes sanas &#40;5&#44; D&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">25&#46;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;l es de elecci&#243;n en caso de ces&#225;rea emergente&#63; La ASa es la de elecci&#243;n &#40;5&#44; D&#41;&#46; Si se emplean dosis bajas de anest&#233;sicos locales&#44; deben asociarse a opioides &#40;2b&#44; 5&#44; D&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">26&#46;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Hay diferencias entre la AED y la ASa para la ces&#225;rea en la PE&#63; Hay m&#225;s hipotensi&#243;n arterial y necesidades de efedrina con la ASa&#44; pero con ambas es de f&#225;cil tratamiento y sin diferencias en el pron&#243;stico fetal &#40;2b&#44; C&#41;&#46; No hay diferencias en la necesidad de fluidos y efedrina&#44; ni en los resultados maternofetales &#40;2b&#44; 4&#44; C&#41;&#46; La incidencia de hipotensi&#243;n arterial severa es similar con AED que con ASa &#40;1a&#44; 5&#44; D&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">27&#46;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;C&#243;mo se trata la hipotensi&#243;n arterial tras anestesia neuroaxial en la PE&#63; Puede tratarse con efedrina y fenilefrina en bolos peque&#241;os o en perfusi&#243;n &#40;5&#44; D&#41;&#46; No hay evidencia de que un bolo de cristaloides prevenga la hipotensi&#243;n &#40;5&#44; D&#41;&#46; No hay evidencia de que la expansi&#243;n de volumen &#40;coloides&#41; sea efectiva en la PE &#40;1a&#44; A&#41;&#44; aunque se puede considerar un bolo de coloides &#40;hidroxietilalmid&#243;n&#41; &#40;2b&#44; C&#41;&#46; La dopamina a dosis bajas no previene la hipotensi&#243;n arterial &#40;1b&#44; B&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></li></ul></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Anestesia general</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">28&#46;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;ndo est&#225; indicada la anestesia general &#40;AG&#41; en la PE&#63; Puede requerirse en algunas complicaciones &#40;desprendimiento de placenta&#44; coagulopat&#237;a&#44; trombocitopenia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;L&#44; EAP grave&#44; eclampsia&#44; distr&#233;s fetal grave&#41; &#40;5&#44; D&#41;&#44; o si hay contraindicaci&#243;n de anestesia regional&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">29&#46;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; riesgos presenta la AG en la PE&#63; La AG se asocia a mayor mortalidad materna &#40;hasta 7 veces&#41; &#40;4&#44; D&#41; y depresi&#243;n neonatal &#40;5&#44; D&#41;&#46; Puede haber v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil debido a edema faringolar&#237;ngeo &#40;5&#44; D&#41;&#46; La intubaci&#243;n puede incrementar la HTA &#40;5&#44; D&#41;&#46; La respuesta hipertensiva a la intubaci&#243;n puede ser causa de complicaciones &#40;hemorragia cerebral&#41; y hay que prevenirla farmacol&#243;gicamente &#40;5&#44; D&#41;&#46; El sulfato de magnesio &#40;SMg&#41; potencia los efectos de los BNM despolarizantes y no despolarizantes &#40;5&#44; D&#41;&#46; Existe riesgo aumentado de accidente cerebrovascular &#40;3a&#44; 5&#44; C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">30&#46;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; f&#225;rmacos se recomiendan para la inducci&#243;n de la AG en la PE&#63; Para la inducci&#243;n &#40;y tambi&#233;n para atenuar la respuesta hipertensiva&#41; puede usarse tiopental 5-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; propofol 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg y dosis de intubaci&#243;n de un BNM &#40;5&#44; D&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">31&#46;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;C&#243;mo se puede atenuar la respuesta hipertensiva a la laringoscopia e IOT&#44; y a la extubaci&#243;n&#63; Puede emplearse&#58; labetalol 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv&#47;5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#59; fentanilo 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>microg&#47;kg&#59; alfentanil 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>microg&#47;kg&#59; remifentanil 0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>microg&#47;kg&#59; lidoca&#237;na 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#59; nitroglicerina 100-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>microg&#44; SMg 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg &#40;2b&#44; 3b&#44; 5&#44; B&#41;&#46; Debe evitarse esmolol&#44; pero si es necesario por HTA no controlable tras intubaci&#243;n &#40;bolo 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41;&#44; se debe informar al pediatra &#40;puede producir hipoglucemia o bradicardia neonatal&#41; &#40;5&#44; D&#41;&#46; Previo a la extubaci&#243;n hay que considerar labetalol &#40;y los otros f&#225;rmacos citados&#44; excepto opioides&#41; y esmolol 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg &#40;5&#44; D&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">32&#46;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Hay diferencias en el bienestar fetal-neonatal tras AR frente a AG&#63; Los resultados son mejores con AR &#40;1a&#44; 2b&#44; 5&#44; B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">33&#46;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Se recomienda monitorizaci&#243;n invasiva durante la AG en la PE&#63; Puede estar indicada &#40;por ejemplo&#44; PVC&#41; cuando hay p&#233;rdidas hem&#225;ticas cuantiosas o surgen otras complicaciones &#40;como desprendimiento de placenta&#41;&#44; aunque puede no reflejar adecuadamente la hemodin&#225;mica &#40;5&#44; D&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Consideraciones en caso de preeclampsia grave y trombocitopenia o s&#237;ndrome de hem&#243;lisis&#44; enzimas hep&#225;ticas elevadas y recuento de plaquetas bajo</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">34&#46;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Hay alguna consideraci&#243;n especial en gestantes con PE grave y trombocitopenia o s&#237;ndrome de hem&#243;lisis&#44; enzimas hep&#225;ticas elevadas y recuento de plaquetas bajo &#40;HELLP&#41;&#63; No se recomienda transfusi&#243;n de plaquetas profil&#225;ctica &#40;5&#44; D&#41;&#46; Se debe considerar transfusi&#243;n de plaquetas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;L&#44; si estas descienden r&#225;pidamente o si hay coagulopat&#237;a&#46; La transfusi&#243;n de plaquetas est&#225; indicada siempre durante o tras una ces&#225;rea o parto vaginal con recuento plaquetar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;L o hemorragia significativa&#46; Los corticosteroides &#40;dexametasona a dosis altas&#41; no han aportado beneficio en pacientes con HELLP preparto ni posparto &#40;se debe se&#241;alar que hay resoluci&#243;n espont&#225;nea antes de 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posparto&#41;&#44; aunque s&#237; que aumentan la cifra de plaquetas &#40;1a&#44; B&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Anticonvulsivantes&#44; profilaxis</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">35&#46;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;ndo se debe administrar SMg para profilaxis de las convulsiones&#63; Debe administrarse desde 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la ces&#225;rea-parto hasta al menos 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posparto &#40;5&#44; D&#41;&#46; Si es posible&#44; administrar con bomba de infusi&#243;n &#40;5&#44; D&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">36&#46;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;ndo y c&#243;mo prevenir la convulsiones en la PE grave&#63; Se debe emplear SMg &#40;ver pauta en <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; &#40;1a&#44; 5&#44; A&#41; si est&#225; previsto el parto en las siguientes 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;5&#44; D&#41;&#46; Debe administrarse durante la estabilizaci&#243;n inicial y el periparto &#40;hasta 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; en caso de PE grave &#40;5&#44; D&#41;&#46; No est&#225; demostrado de manera absoluta que el SMg prevenga las convulsiones&#44; pero disminuye en m&#225;s de la mitad el riesgo de eclampsia &#40;NNT 100&#41; &#40;1a&#44; 2a&#44; 3a&#44; A&#41; y probablemente disminuye la mortalidad materna &#40;1a&#44; B&#41; y las complicaciones &#40;desprendimiento de placenta y ces&#225;rea&#41; &#40;1a&#44; A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">37&#46;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;El SMg produce efectos adversos&#63; El efecto adverso m&#225;s frecuente es el enrojecimiento s&#250;bito &#40;flush&#41; &#40;1a&#44; A&#41;&#46; El SMg no influy&#243; en la duraci&#243;n del parto ni en la tasa de ces&#225;reas &#40;1a&#44; 5&#44; A&#41;&#46; Los efectos adversos graves &#40;depresi&#243;n neurol&#243;gica&#44; respiratoria&#44; arritmias&#41; son infrecuentes si se sigue la pauta recomendada &#40;5&#44; D&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Eclampsia</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">38&#46;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;C&#243;mo debe tratarse la eclampsia&#63; Se recomienda iniciar con SMg&#44; y tras estabilizaci&#243;n de las convulsiones&#44; llevar a cabo el parto &#40;5&#44; D&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">39&#46;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;C&#243;mo se pueden tratar las convulsiones&#63; Mantener la v&#237;a a&#233;rea&#44; ventilaci&#243;n y circulaci&#243;n &#40;A&#44; B&#44; C&#41; &#40;5&#44; D&#41;&#46; Administrar SMg &#40;1a&#44; 2a&#44; 5&#44; B&#41;&#46; Diacepam y fenito&#237;na no son de primera elecci&#243;n &#40;1a&#44; 5&#44; A&#41;&#46; El c&#243;ctel l&#237;tico &#40;prometacina&#44; clorpromacina&#44; meperidina&#41; es menos efectivo que SMg &#40;1a&#44; A&#41;&#46; Puede a&#241;adirse diacepam 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv &#40;5&#44; D&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">40&#46;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;C&#243;mo se puede monitorizar el efecto y toxicidad de SMg&#63; No es necesario monitorizar niveles plasm&#225;ticos de Mg &#40;5&#44; D&#41;&#59; se recomienda monitorizaci&#243;n cl&#237;nica&#58; control de diuresis horaria &#40;evitar acumulaci&#243;n si hay oliguria&#41; y evaluaci&#243;n de reflejos osteotendinosos &#40;debe estar presente el reflejo bicipital&#41;&#44; SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y frecuencia respiratoria &#40;5&#44; D&#41;&#46; La toxicidad se debe tratar con gluconato c&#225;lcico &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml al 10&#37; iv lento&#41; &#40;5&#44; D&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Posparto</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">41&#46;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; cuidados requiere la paciente con PE grave tras el parto&#63; La gestante debe permanecer en un &#225;rea con control adecuado &#40;en cuanto a personal y monitorizaci&#243;n&#41; &#40;5&#44; D&#41;&#46; Debe proseguirse la monitorizaci&#243;n y el tratamiento antihipertensivo hasta la normalizaci&#243;n de las cifras de PA &#40;2b&#44; C&#41;&#46; Es razonable dar el alta con PA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>160&#47;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg mantenida durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;5&#44; D&#41;&#46; La PA puede alcanzar el m&#225;ximo nivel posparto en los d&#237;as 3-5 &#40;1a&#44; A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">42&#46;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; analgesia es m&#225;s adecuada en la paciente con PE grave&#63; No hay evidencia sobre el tratamiento analg&#233;sico m&#225;s adecuado&#46; Los antiinflamatorios no esteroideos se relacionan con efectos adversos renales y con crisis hipertensiva &#40;3a&#44; 5&#44; C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">43&#46;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Se debe mantener el tratamiento con SMg&#63; Se considera suficiente durante 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posparto en casos de PE moderada para evitar la progresi&#243;n de la enfermedad &#40;1b&#44; B&#41;&#46; En caso de PE grave se debe mantener el tratamiento 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;5&#44; D&#41;&#46; Si existe sintomatolog&#237;a neurol&#243;gica secundaria a la PE&#44; el SMg est&#225; recomendado hasta la desaparici&#243;n de los s&#237;ntomas &#40;5&#44; D&#41;&#46; Pueden requerirse cuidados intensivos&#46; Si las convulsiones no ceden &#40;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; deben hacerse estudios de imagen &#40;5&#44; D&#41;&#46; Reg&#237;menes alternativos &#40;pautas cortas&#41; de SMg no muestran ventajas frente al est&#225;ndar&#44; aunque son efectivos &#40;1a&#44; A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">44&#46;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; fluidoterapia posparto se recomienda&#63; Debe haber restricci&#243;n h&#237;drica &#40;reposici&#243;n 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h suero salino&#41;&#44; y pueden darse l&#237;quidos orales&#46; Hay que valorar el balance de fluidos desde diferentes v&#237;as de entrada &#40;5&#44; D&#41;&#46; La diuresis normal debe recuperarse<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">45&#46;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; pauta de control se recomienda&#63; Control de la diuresis horaria &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h&#41;&#44; y si el balance en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; administrar furosemida 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y reponer con coloides&#59; nuevamente furosemida 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg si persiste baja&#59; y si persiste oliguria&#44; repetir furosemida y hacer anal&#237;tica &#40;creatinina y electrolitos&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; &#40;2a&#44; 5&#44; B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">46&#46;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; complicaciones graves pueden aparecer en el posparto de la PE grave&#63; Pueden aparecer EAP&#44; oliguria&#44; HTA refractaria e insuficiencia renal&#44; entre otras&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">47&#46;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qui&#233;n y c&#243;mo deben tratarse las complicaciones&#63; &#40;ver tambi&#233;n el siguiente apartado&#41;&#46; Las complicaciones deben ser tratadas por expertos&#46; Se deber&#237;a entrenar a los equipos en simulaci&#243;n del tratamiento de urgencias obst&#233;tricas&#44; incluidas HTA y PE&#46; El EAP requiere el mismo tratamiento que en la poblaci&#243;n no obst&#233;trica&#46; La oliguria posparto es frecuente y no debe ser tratada con sobrecarga de volumen &#40;puede desencadenar EAP&#44; que aumenta la mortalidad&#41;&#46; No se recomienda el uso de furosemida&#47;dopamina a dosis bajas en casos de funci&#243;n renal conservada &#40;1b&#44; B&#41;&#46; La HTA refractaria debe tratarse con hidralazina&#44; nifedipino&#44; furosemida&#44; metildopa &#40;1b&#44; B&#41;&#46; El fracaso renal agudo &#40;m&#225;s frecuente en pacientes con disfunci&#243;n renal previa&#41; debe tratarse con t&#233;cnicas de sustituci&#243;n renal &#40;son indicaciones de hemodi&#225;lisis&#58; acidosis persistente&#44; hiperpotasemia&#44; sobrecarga de volumen y uremia&#41; &#40;5&#44; D&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">48&#46;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Est&#225; indicado el uso de furosemida durante el posparto&#63; La administraci&#243;n de dosis bajas de furosemida normaliza con m&#225;s rapidez las cifras de PA y disminuye el tiempo de terapia antihipertensiva&#44; aunque solo est&#225; demostrado para la PE grave &#40;1b&#44; 2b&#44; B&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Tratamiento en unidad de cuidados intensivos y traslado &#40;intrahospitalario o interhospitalario&#41;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">49&#46;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;ndo se recomienda el control y tratamiento en una Unidad de Reanimaci&#243;n-UCI o cuidados cr&#237;ticos&#63; Se recomienda en PE grave que precise ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; PE grave con eclampsia&#44; s&#237;ndrome HELLP&#44; eclampsia&#44; hemorragia&#44; hiperpotasemia&#44; oliguria severa&#44; necesidad de tratamiento de la alteraci&#243;n de la coagulaci&#243;n&#44; tratamiento antihipertensivo iv&#44; estabilizaci&#243;n inicial de la HTA grave&#44; insuficiencia cardiaca y con alteraciones neurol&#243;gicas &#40;5&#44; D&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">50&#46;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; se requiere para el traslado intrahospitalario o interhospitalario de la gestante con PE grave o con complicaciones&#63; Se requiere PA estabilizada aceptablemente&#44; SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mantenida&#59; debe haberse realizado investigaciones b&#225;sicas&#44; epicrisis adecuada&#59; control del bienestar fetal&#59; administrar esteroides si la gestaci&#243;n es inferior a 34 semanas&#46; Personal adecuado para el traslado&#46; Aviso a la unidad receptora &#40;5&#44; D&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Discusi&#243;n</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra revisi&#243;n muestra el papel importante que puede tener el anestesi&#243;logo en el tratamiento periparto de la gestante con PE&#46; Aunque la evidencia es moderada o baja para la mayor&#237;a de los &#237;tem evaluados&#44; son imprescindibles unas recomendaciones de actuaci&#243;n&#46; As&#237;&#44; se presentan recomendaciones basadas en la evidencia acerca del tratamiento de la PE&#44; especialmente en su forma grave&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante resaltar las recomendaciones con base de sustentaci&#243;n &#8722;evidencia&#8722; potente&#44; as&#237; como las pautas de profilaxis y tratamiento que existen que no tienen tal apoyo&#44; pero que est&#225;n establecidas por la costumbre&#46; Entre las primeras se encuentran&#58; que puede inducirse el parto&#44; tanto si las condiciones iniciales son favorables como si no &#40;aunque el resultado para el feto no es concluyente&#41;&#59; que la hidralacina&#44; el labetalol y el urapidil son &#250;tiles para el tratamiento de la HTA&#44; pero la primera tiene m&#225;s efectos adversos&#59; que la analgesia regional es de elecci&#243;n &#40;en cualquier modalidad&#41; y tambi&#233;n para la ces&#225;rea&#44; en la que produce menor hipotensi&#243;n arterial que en una gestante sin PE&#44; de nuevo sin diferencias entre AED o ASa &#40;como tampoco en el n&#250;mero de pacientes con hipotensi&#243;n arterial grave&#41;&#46; Tambi&#233;n tiene evidencia potente el hecho de que ni cristaloides ni coloides ni dopamina aportan nada en la prevenci&#243;n o tratamiento de la hipotensi&#243;n en la PE&#46; En caso de que se precise AG puede emplearse cualquier f&#225;rmaco&#44; lo importante es evitar la respuesta hipertensiva&#46; Finalmente el SMg debe emplearse sin demora ya que previene la eclampsia&#44; disminuye la mortalidad y las complicaciones maternas&#44; y no influye en el curso del parto ni en la tasa de ces&#225;reas&#46; Esto es importante porque se ha demostrado por igual en diversos pa&#237;ses con desarrollo distinto&#46; No hay que descuidar&#44; adem&#225;s&#44; la vigilancia posparto&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las recomendaciones con menor evidencia se encuentran &#40;no hay que olvidar que la falta de evidencia no supone que haya evidencia de lo contrario&#41;&#58; que la PE grave no debe suponer realizar una ces&#225;rea&#44; que se deben restringir los fluidos&#44; que la monitorizaci&#243;n mejora el pron&#243;stico&#44; o que la oxitocina es de elecci&#243;n intraparto y posparto&#59; que 50&#46;000 plaquetas&#47;microL ser&#237;a el l&#237;mite para la anestesia neuroaxial&#59; que la ASa es de elecci&#243;n en la ces&#225;rea urgente en la gestante con PE&#59; y&#44; finalmente&#44; que la AG conlleva mayor morbimortalidad maternofetal&#44; especialmente de accidente cerebrovascular&#46;</p><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Limitaciones del estudio</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados obtenidos pueden cambiar en funci&#243;n de nuevas evidencias en el futuro&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones antedichas pueden presentar ciertas debilidades&#46; Se revis&#243; una sola base de datos&#44; por lo que se pudo perder informaci&#243;n&#44; as&#237; como tambi&#233;n de recursos electr&#243;nicos de otras sociedades u organismos no hallados o no accedidos&#46; Aunque se ha revisado y asignado valoraci&#243;n basada en la evidencia cient&#237;fica&#44; la revisi&#243;n no es sistem&#225;tica&#46; Un n&#250;mero importante de las mismas presentan evidencia de grado bajo&#44; en parte porque los estudios aleatorizados no son viables&#46; Sin embargo&#44; diversos aspectos de esta enfermedad s&#237; han sido sujeto de dichos estudios&#44; especialmente en aspectos de prevenci&#243;n&#44; que&#44; por otra parte&#44; no ata&#241;en directamente al anestesi&#243;logo en su actuaci&#243;n&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones est&#225;n dirigidas especialmente a los especialistas en anestesiolog&#237;a y reanimaci&#243;n&#59; la participaci&#243;n de obstetras&#44; pediatras y matronas podr&#237;a haber aportado enfoques diferentes&#46; La bibliograf&#237;a revisada muestra aspectos parciales del tratamiento anest&#233;sico&#44; o bien lo refiere dentro de una visi&#243;n m&#225;s general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;14</span></a>&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante la predicci&#243;n de la PE y de sus complicaciones&#44; y una vez diagnosticada&#44; su tratamiento temprano y adecuado&#44; as&#237; como el mantenimiento del mismo debido a lo cambiante de la evoluci&#243;n preparto&#44; intraparto y posparto&#44; e incluso las secuelas a largo plazo &#40;ver bibliograf&#237;a anexa&#41;&#46; Se precisan a&#250;n estudios&#44; preferentemente epidemiol&#243;gicos&#44; para conocer la repercusi&#243;n exacta de la PE grave &#40;por ejemplo&#44; pueden diferir notablemente todos los aspectos estudiados en pa&#237;ses desarrollados de aquellos en v&#237;as de desarrollo&#41;&#59; adem&#225;s&#44; los que hay&#44; aun con un nivel de evidencia alto&#44; no permiten adjudicar un grado de recomendaci&#243;n asimismo alto&#44; debido a la calidad de los estudios&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir que aunque existen numerosas pautas de tratamiento de la PE&#44; no hemos hallado una estructuraci&#243;n basada en la evidencia cient&#237;fica y planteada para hacerlas f&#225;cilmente accesibles para el anestesi&#243;logo&#44; por lo que las pautas propuestas podr&#237;an tener tambi&#233;n ese sentido&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ello se proponen las recomendaciones cuya utilidad ser&#225; avalada por su aplicaci&#243;n por los anestesi&#243;logos cl&#237;nicos&#46;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Conflicto de intereses</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C&#46;L&#46; Errando es Director de la REDAR&#46; Como editor de este art&#237;culo&#44; ha actuado de manera independiente el Subdirector de la REDAR&#46; El resto de los autores declara no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">PE&#58;</span> HTA de reciente comienzo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg PAD&#44; proteinuria<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semana 20 de gestaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">PE o HTA media y moderada&#58;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150&#47;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; respectivamente&#44; y con&#47;sin proteinuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">PE grave&#58;</span> HTA grave 160-170&#47;110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;proteinuria<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l o de 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; Al menos durante 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios cl&#237;nicos que indican gravedad&#58;</span> edad gestacional al iniciarse PE &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34-35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sem&#41;&#59; s&#237;ntomas &#40;cefalea grave&#44; trastornos visuales&#44; dolor epig&#225;strico o en cuadrante superior derecho&#44; v&#243;mitos&#44; dolor tor&#225;cico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#44; disnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#41;&#44; edema de pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Signos de disfunci&#243;n de &#243;rgano&#58;</span> eclampsia&#44; HTA grave &#40;diast&#243;lica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#41;&#44; proteinuria grave&#44; sensibilidad hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#44; clonus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#44; papiledema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#44; sospecha de desprendimiento de placenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#44; oliguria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#44; sudoraci&#243;n s&#250;bita de cara&#44; manos o pies<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pruebas de laboratorio&#58;</span> recuento de plaquetas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;L&#44; s&#237;ndrome HELLP&#44; enzimas hep&#225;ticas elevadas &#40;ALT o AST<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#44; LDH&#41;&#44; creatinina s&#233;rica elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#44; alb&#250;mina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;L&#44; disminuci&#243;n de filtraci&#243;n glomerular&#46; Los tests de funci&#243;n plaquetaria no son &#250;tiles&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Morbimortalidad fetal</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span> oligohidramnios&#44; RCIU&#44; flujo telediast&#243;lico ausente o inverso en arteria uterina &#40;velocimetr&#237;a doppler&#41;&#44; muerte intra&#250;tero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se debe prestar especial atenci&#243;n a la presentaci&#243;n cl&#237;nica sin menospreciar los signos y s&#237;ntomas de PE grave&#44; y no percibir falsa sensaci&#243;n de seguridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Diagn&#243;stico diferencial&#58;</span> ver Steegers et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Etiopatogenia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desconocida&#46; Funci&#243;n placentaria alterada al comienzo de la gestaci&#243;n&#46; Trastornos de la remodelaci&#243;n de las arterias espirales&#44; que afectan al proceso de decidualizaci&#243;n en la implantaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Fisiopatolog&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estadio 1&#44; preparaci&#243;n pobre del endometrio y zona juncional del miometrio interno&#44; invasi&#243;n de las arterias miometriales por el trofoblasto alterada&#44; pobre adaptaci&#243;n de las arterias espirales&#44; isquemia reperfusi&#243;n&#44; estr&#233;s oxidativo placentario y del ret&#237;culo endopl&#225;smico&#46; Estadio 2&#44; liberaci&#243;n de componentes del espacio intervelloso en la circulaci&#243;n materna&#44; respuesta inflamatoria sist&#233;mica intravascular materna aumentada&#44; disfunci&#243;n endotelial generalizada y activaci&#243;n de leucocitos&#44; complemento y activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n&#44; disminuci&#243;n del volumen intravascular e incremento de la reactividad vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cl&#237;nicamente se halla aumento del gasto cardiaco&#44; vasoconstricci&#243;n moderada&#44; inotropismo aumentado y disminuci&#243;n de la funci&#243;n diast&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Factores de riesgo</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nuliparidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mult&#237;paras&#58; PE en gestaci&#243;n previa&#59; parto anterior<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 a&#241;os&#58; nul&#237;paras&#44; mult&#237;paras&#44; IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; historia familiar &#40;madre&#44; hermanas&#41;&#44; PAD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en primera revisi&#243;n&#44; proteinuria en primera revisi&#243;n&#44; gestaci&#243;n m&#250;ltiple&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedades subyacentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#58; HTA preexistente&#44; enfermedad renal preexistente&#44; diabetes preexistente&#44; anticuerpos antifosfol&#237;pido presentes&#44; criterios de trombofilia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Predicci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No hay tests espec&#237;ficos precoces&#46; Tienen especificidad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&#44; IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; alfa-fetoprote&#237;na&#44; pinzamiento bilateral de arterias uterinas &#40;&#237;ndice de resistencia doppler&#41;&#44; y sus combinaciones&#46; Calicreinuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#44; fibronectina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> total y celular&#46; Combinaciones cl&#237;nicas&#44; fisiopatol&#243;gicas&#44; anal&#237;ticas mediante an&#225;lisis de regresi&#243;n pueden ser &#250;tiles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Prevenci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#193;cido acetilsalic&#237;lico a dosis bajas &#40;75-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; previene la PE en grupos de pacientes &#40;historia obst&#233;trica con alteraciones previas&#44; nul&#237;paras de alto riesgo&#41;&#44; por lo que debe mantenerse&#44; y puede disminuir la mortalidad fetal y otras complicaciones fetales&#46; No se recomiendan diur&#233;ticos&#46; Las HBPM no est&#225;n indicadas&#44; ni otros f&#225;rmacos o suplementos nutricionales o herbales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Pron&#243;stico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La PE aumenta el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares del tipo del tromboembolismo pulmonar&#44; ACV o isquemia coronaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La PE no aumenta el riesgo de padecer neoplasia a largo plazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Complicaciones &#40;con frecuencias aproximadas&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Morbilidad general del 15&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HELLP &#40;10-20&#37;&#41;&#44; m&#225;s frecuente pret&#233;rmino &#40;50&#37;&#41;&#44; que puede dar desprendimiento de placenta &#40;9-20&#37;&#41;&#44; CID &#40;5-56&#37;&#41;&#44; insuficiencia renal &#40;7-36&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eclampsia &#40;4-9&#37;&#41;&#44; edema de pulm&#243;n &#40;3-10&#37;&#41;&#44; hematoma hep&#225;tico subcapsular &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#37;&#41;&#44; rotura hep&#225;tica &#40;30&#37; mortalidad&#41;&#44; hematoma retroplacentario &#40;3-5&#37;&#41;&#44; desprendimiento de retina&#44; hemorragias y accidentes cerebrovasculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Debe finalizarse la gestaci&#243;n con HELLP &#40;parto o ces&#225;rea&#41; o hematoma retroplacentario con feto vivo &#40;ces&#225;rea&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La HTA y proteinuria pueden persistir varias semanas posparto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La PE puede empeorar o presentarse tras el parto&#44; e incluso evolucionar a formas graves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Eclampsia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Convulsiones t&#243;nico-cl&#243;nicas en una gestante inmediatamente posparto no atribuibles a otra causa&#46; Complica del 1-2&#37; de PE graves&#46; Dif&#237;cil de predecir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Signos premonitorios &#40;en el 79&#37; presentes durante la semana anterior&#41;&#58; cefalea &#40;56&#37;&#41;&#44; trastornos visuales &#40;23&#37;&#41;&#44; dolor epig&#225;strico &#40;17&#37;&#41;&#44; HTA &#40;48&#37;&#41;&#44; proteinuria &#40;46&#37;&#41;&#44; HTA y proteinuria &#40;38&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Las opciones de tratamiento anteparto seg&#250;n la edad gestacional pueden consultarse en las referencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Parto &#40;forma de parto&#41;&#58; <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sem tratamiento expectante o ces&#225;rea&#59; a t&#233;rmino con PE&#44; inducci&#243;n del parto si la presentaci&#243;n es cef&#225;lica&#59; valorar por obstetra experimentado&#59; HELLP&#44; casi a t&#233;rmino o a t&#233;rmino&#44; inducci&#243;n r&#225;pida del parto&#46; El momento debe determinarse en base a criterios de bienestar fetal y resultados perinatales previsibles si aumenta el tiempo intrauterino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La ausencia de cuidados cl&#237;nicos combinada con tratamiento expectante puede ser letal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Con PE grave la paciente debe ser ingresada en un hospital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los corticosteroides &#40;dexametasona 12-16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; menos betametasona&#41; no han aportado beneficio en los resultados cl&#237;nicos en pacientes con HELLP preparto ni posparto &#40;resoluci&#243;n espont&#225;nea<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posparto&#41;&#44; aunque aumentan la cifra de plaquetas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La expansi&#243;n del plasma con volumen &#40;coloides&#41; no es efectiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No hay antihipertensivo de elecci&#243;n&#46; Depende de la experiencia del cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Antihipertensivos&#58;</span> hidralacina&#44; diaz&#243;xido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&#44; ketanserina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&#44; SMg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&#44; nimodipino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&#44; nifedipino&#44; labetalol&#44; metildopa&#44; captopril<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0055"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&#44; enalapril<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0055"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&#44; atenolol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0055"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&#44; metoprolol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0055"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Control r&#225;pido de la presi&#243;n arterial o HTA grave</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nifedipino vo&#58; 5-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; repetir si precisa 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;m&#225;ximo 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Labetalol&#58; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo cada 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; m&#225;ximo 1&#46;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Labetalol&#58; 20-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv&#47;10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; repetir 20-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv&#47;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; o 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;min &#40;m&#225;ximo 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hidralacina&#58; 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv&#47;15-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;m&#225;ximo 20-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#46; Se recomienda un bolo de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de cristaloides para evitar hipotensi&#243;n arterial ortost&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Urapidil&#46; Nitroprusiato s&#243;dico 0&#44;5-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>microg&#47;kg&#47;min&#46; Nitroglicerina 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>microg&#47;min&#44; en incrementos hasta 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>microg&#47;min&#46; Dopamina &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>microg&#47;kg&#47;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Eclampsia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Profilaxis con SMg&#58; durante la estabilizaci&#243;n inicial y el periparto &#40;hasta 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; en caso de PE grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratarla activamente&#46; Con visi&#243;n borrosa e hiperreflexia no tener actitud expectante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pedir ayuda si se precisa y tratar cl&#237;nicamente la crisis &#40;respiraci&#243;n&#44; protecci&#243;n&#44; aspiraci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SMg&#58; dosis de carga 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g iv&#44; en 15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; seguido de infusi&#243;n 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Niveles plasm&#225;ticos SMg&#58; 4-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ant&#237;doto de SMg&#58; gluconato c&#225;lcico &#40;10&#37;&#44; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml iv lento &#8722;1g&#8722;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diacepam 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv&#44; o perfusi&#243;n especialmente si no est&#225; disponible SMg &#40;40-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml titular para sedaci&#243;n&#41;&#46; Diacepam rectal 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Iniciar la reanimaci&#243;n cardiopulmonar &#40;ABC&#41; si est&#225; indicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antihipertensivos seg&#250;n presi&#243;n arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si hay convulsiones recurrentes&#44; dosis adicionales de 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g iv&#46; Monitorizaci&#243;n cl&#237;nica&#58; diuresis&#44; frecuencia respiratoria&#44; reflejos tendinosos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Niveles de evidencia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1a&#46; Revisi&#243;n sistem&#225;tica de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#44; con homogeneidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1b&#46; Ensayo cl&#237;nico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1c&#46; Pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;&#171;todos o ninguno&#187;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2a&#46; Revisi&#243;n sistem&#225;tica de estudios de cohortes&#44; con homogeneidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2b&#46; Estudio de cohortes o ensayo cl&#237;nico aleatorizado de baja calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2c&#46; Outcomes research<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&#44; estudios ecol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3a&#46; Revisi&#243;n sistem&#225;tica de estudios de casos y controles&#44; con homogeneidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3b&#46; Estudio de casos y controles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46; Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#46; Opini&#243;n de expertos sin valoraci&#243;n cr&#237;tica expl&#237;cita&#44; o basados en la fisiolog&#237;a&#44; bench research o first principles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&#241;adir un signo menos &#40;-&#41; para indicar que el nivel de evidencia no es concluyente si&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ensayo cl&#237;nico aleatorizado con intervalo de confianza amplio y no estad&#237;sticamente significativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Revisi&#243;n sistem&#225;tica con heterogeneidad estad&#237;sticamente significativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Grados de recomendaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#46; Estudios de nivel 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#46; Estudios de nivel 2-3&#44; o extrapolaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0050"><span class="elsevierStyleSup">f</span></a> de estudios de nivel 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#46; Estudios de nivel 4&#44; o extrapolaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0050"><span class="elsevierStyleSup">f</span></a> de estudios de nivel 2-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#46; Estudios de nivel 5&#44; o estudios no concluyentes de cualquier nivel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Puntuaci&#243;n de Jadad para la evaluaci&#243;n de la calidad de los ensayos cl&#237;nicos aleatorizados</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#243;mo se obtiene la puntuaci&#243;n&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; &#191;Est&#225; el estudio aleatorizado&#63; S&#237;&#44; &#43;1 punto&#191;Es el procedimiento de aleatorizaci&#243;n adecuado y est&#225; descrito en el estudio&#63; S&#237;&#44; &#43;1 puntoSi la respuesta es &#171;no&#187;&#44; eliminar todos los puntos obtenidos por &#171;aleatorizaci&#243;n&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; &#191;Es el estudio doble ciego&#63; S&#237;&#44; &#43;1 punto&#191;Es el m&#233;todo de doble ciego adecuado y est&#225; descrito en el estudio&#63; S&#237;&#44; &#43;1 puntoSi la respuesta es &#171;no&#187;&#44; eliminar todos los puntos obtenidos por &#171;doble ciego&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46; &#191;Est&#225;n descritas las razones de exclusi&#243;n y retirada de pacientes de cada grupo&#63; S&#237;&#44; &#43;1 punto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2013.03.007

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