Revisión
Inestabilidad cervical en el paciente quirúrgico
Cervical spine instability in the surgical patient
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La parte delantera del collar debe ser quitada una vez establecida la estabilización manual para permitir la aplicación de presión cricoidea y facilitar la extensión de la mandíbula. El operador de la derecha aplica presión cricoidea, el de la izquierda realiza la maniobra de estabilización bimanual, y un tercero realiza la laringoscopia.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la vía aérea está íntimamente relacionado con el movimiento de la columna cervical. Las lesiones traumáticas, así como ciertas enfermedades inflamatorias y malformaciones congénitas, producen a veces alteraciones en su estructura y función, y pueden en algunos casos causar lesiones en la médula espinal. Con cierta frecuencia el anestesiólogo se encuentra involucrado en el manejo de la vía aérea de pacientes con dichas alteraciones, y las consecuencias de un tratamiento inapropiado en estos casos pueden ser devastadoras. Es por eso fundamental conocer en detalle la anatomía de la columna cervical y los efectos de las distintas maniobras de la vía aérea sobre su estructura y función.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente artículo se enfoca en una primera parte en la anatomía musculoesquelética de la columna cervical, su rango de movimiento normal, y los efectos que la instrumentación de la vía aérea ejerce sobre ella. También se repasará el concepto de inestabilidad cervical, con énfasis en la inestabilidad occipitoatloidea (IOA) y atloaxoidea (IAA), por su frecuencia de presentación y su importancia durante el tratamiento de la vía aérea. En la segunda parte se resumirán algunas de las causas congénitas y adquiridas de inestabilidad cervical y se mencionarán los protocolos de trauma para descartar compromiso cervical. Por último, se repasarán algunas de las opciones para el tratamiento de la vía aérea en pacientes con inestabilidad cervical.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Anatomía y biomecánica de la columna cervical</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Anatomía ósea</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La columna, eje del cuerpo, debe conciliar 2 imperativos mecánicos contradictorios: la rigidez, para soportar el peso del cuerpo y proteger a la médula espinal, y la flexibilidad, para permitir el movimiento. La flexibilidad del eje raquídeo se debe a su configuración por múltiples piezas superpuestas, unidas entre sí mediante elementos ligamentosos y musculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Puede dividirse anatómica y funcionalmente en 2 partes: la columna cervical superior o raquis suboccipital, formada por la base del hueso occipital, el atlas o primera vértebra cervical, y el axis o segunda vértebra cervical; y la columna cervical inferior o subaxial, formada por las 5 vértebras cervicales restantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> A).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La configuración de las vértebras de la columna cervical inferior sigue la clásica estructura de un cuerpo vertebral y un arco posterior. Este último posee apófisis articulares unidas al cuerpo vertebral por un pedículo que, a su vez, soporta las apófisis transversas, y 2 láminas articulares que se unen formando la apófisis espinosa, que en el caso de las vértebras cervicales posee 2 tubérculos.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Estructura ligamentosa</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La columna cervical inferior mantiene la configuración ligamentosa también presente en el resto de la columna vertebral: un ligamento longitudinal anterior que une las superficies ventrales de los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales; un ligamento longitudinal posterior, denominado <span class="elsevierStyleItalic">membrana tectoria</span> en su parte más alta, que hace lo mismo con las superficies dorsales de los cuerpos vertebrales; el ligamento amarillo, que une las láminas adyacentes y es grueso en la región lumbar, pero de menor consistencia en la región cervical; los ligamentos intertransversos, que unen las apófisis transversas entre sí; los ligamentos interespinosos, que unen las apófisis espinosas de vértebras adyacentes; y el ligamento supraespinoso, que tapiza la superficie dorsal de las apófisis espinosas. La parte superior de este ligamento de denomina <span class="elsevierStyleItalic">ligamento nucal</span>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ligamentos de la columna suboccipital son muy numerosos y están destinados a proporcionar una mayor estabilidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> B). El <span class="elsevierStyleItalic">ligamento transverso</span> cruza el arco anterior del atlas de lado a lado, atrapando la apófisis odontoides contra su cara dorsal y evitando su desplazamiento posterior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a><span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>). Si se quita este ligamento, un segundo par de ligamentos se pone en evidencia. Estos son los <span class="elsevierStyleItalic">ligamentos alares</span>, que unen la apófisis odontoides del axis con la base del hueso occipital. Un tercer <span class="elsevierStyleItalic">ligamento apical</span> con idénticas inserciones contribuye a dar estabilidad a esta compleja articulación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> D).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos ligamentos permiten un desplazamiento anteroposterior del axis casi nulo, dejando así un mínimo espacio entre el atlas y la apófisis odontoides del axis. Este espacio, denominado <span class="elsevierStyleItalic">intervalo atloodontal anterior</span> (IADA) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> C), puede ser medido en una radiografía lateral de columna cervical y debe ser menor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en adultos normales, pero puede medir hasta 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm si se lesiona el ligamento cruzado, y hasta 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm si los ligamentos alares se lesionan también.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desplazamiento posterior de la apófisis odontoides –o dicho de otro modo, el agrandamiento del IADA– reducirá el espacio posterior, que es precisamente donde se aloja la médula espinal. Este espacio, denominado intervalo atloodontal posterior (IADP) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> C), también puede ser medido en una radiografía lateral de columna cervical, y es de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el adulto normal. Si el IADP es mayor a 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm probablemente no exista compresión de la médula cervical. Si el IADP es menor a 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, probablemente sí exista compresión medular.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Músculos cervicales</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Músculos anteriores</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La flexión de la cabeza sobre el raquis cervical y la flexión del raquis cervical sobre el raquis dorsal dependen de los músculos anteriores, compuestos por el esternocleidomastoideo y los músculos prevertebrales. Los músculos suprahioideos e infrahioideos desempeñan un papel importante en la estática del raquis cervical siempre y cuando la mandíbula se encuentre bloqueada por la contracción simultánea de los músculos masticadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Músculos suboccipitales</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este grupo muscular está dotado de acciones de extensión, inclinación y rotación de la cabeza. Dentro de este grupo destaca el oblicuo mayor, que genera un movimiento de retroceso del atlas sobre el axis. De este modo se descarga el ligamento transverso, que asegura la contención pasiva de la apófisis odontoides e impide su luxación hacia atrás.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los músculos de la nuca son extensores del raquis cervical y de la cabeza. La contracción simultánea de todos estos grupos musculares determina una rectificación del raquis cervical en su posición media.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Biomecánica</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La columna cervical normal posee movilidad en 3 planos: flexión-extensión, desplazamiento lateral (oreja a hombro) y rotación.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rango total de flexión-extensión es de aproximadamente 140°, con 10° de extensión y 10° de flexión por segmento, excepto en la articulación occipitoatloidea (O-C1), que prácticamente no permite flexión debido al contacto de la apófisis odontoides del axis con el borde anterior del foramen magno del hueso occipital, pero sí 20° de extensión. El desplazamiento lateral es de 5° para cada lado y en cada nivel, desde el occipucio hasta C7, y el movimiento de rotación ocurre en mayor grado a nivel de C1-C2, utilizando la apófisis odontoides como pivote. Es por esta razón que los pacientes con fusión de C1-C2 poseen una rotación muy limitada de la cabeza y, por lo general, deben rotar el cuerpo entero para dirigir la mirada hacia los laterales.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, el segmento O-C1 contribuye significativamente a la extensión, y el segmento C1-C2 a la rotación de la columna cervical. El segmento C3-C7 posee capacidad de flexión-extensión y desplazamiento lateral parejos a lo largo de toda su extensión.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los movimientos normales de flexión-extensión, desplazamiento lateral y rotación de la columna cervical pueden ser apreciados en el material adicional en la web.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Movimiento de la columna cervical durante la instrumentación de la vía aérea</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El movimiento de la columna cervical durante el manejo de la vía aérea ha sido extensamente estudiado. En cuanto a la laringoscopia directa, los hallazgos de estos estudios pueden resumirse de la siguiente manera:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La laringoscopia directa produce extensión de la totalidad de la columna cervical.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de la extensión ocurre a nivel de las articulaciones O-C1 y C1-C2.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extensión es máxima durante la visualización de las cuerdas vocales y la inserción del tubo endotraqueal.</p></li></ul></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la visualización de las cuerdas vocales requiere la extensión de la columna cervical, resulta imposible inmovilizar correctamente el cuello sin obstruir, al menos parcialmente, la visualización de la glotis durante la maniobra de intubación.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Majernick comparó la rama curva con la rama recta y no encontró diferencias significativas entre las 2 ramas de laringoscopio en cuanto a la extensión de la columna cervical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La maniobra de subluxación de la mandíbula y extensión del cuello, utilizada comúnmente para la ventilación manual, también ha sido estudiada en relación con la columna cervical. Esta maniobra produce el mismo grado de movilidad de la columna que la laringoscopia directa cuando se ejerce vigorosamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Los efectos de la maniobra de subluxación de la mandíbula y la intubación mediante laringoscopia directa sobre la columna cervical pueden ser observados en los vídeos que se encuentran como material adicional en la web.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Inestabilidad cervical</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con la columna, se puede definir el término <span class="elsevierStyleItalic">estabilidad</span> como «la capacidad de la columna, bajo condiciones de carga fisiológica, de mantener la relación entre sus vértebras, y evitar el daño a los elementos neurales contenidos en el canal espinal»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En otras palabras, una columna estable es aquella que puede tolerar cargas fisiológicas (incluida la laringoscopia directa), sin dolor, deformidad o daño neurológico. La estabilidad de la columna cervical está dada por los huesos y articulaciones, los discos intervertebrales, los ligamentos y los músculos.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La columna cervical puede presentar inestabilidad a cualquier nivel, desde el occipucio hasta C7, pudiendo clasificarse esta para su comprensión en:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IOA (O-C1).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IAA (C1-C2).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inestabilidad subaxial (C3-C7).</p></li></ul></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se describió anteriormente, la laringoscopia directa produce principalmente extensión del complejo occipitoatloaxoideo. Es por ello que se pondrá énfasis en la IOA e IAA.</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Inestabilidad occipitoatloidea</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal causa de IOA son las lesiones traumáticas por hiperextensión de la cabeza. La dislocación de la articulación occipitoatloidea solo es posible cuando la membrana tectoria y los ligamentos alares son dañados. Estos ligamentos proveen gran estabilidad a esta articulación, y se requieren fuerzas importantes para lesionarlos. Es por esto que la mayoría de las víctimas de trauma que presenta este tipo de lesiones muere durante el accidente. Los sobrevivientes pueden presentar síntomas variados, desde lesiones de algún par craneal hasta tetraplejía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, y por lo general presentan lesiones craneofaciales. Muchas veces es difícil distinguir cuáles de estas alteraciones son consecuencia del traumatismo craneal y cuáles se deben a la lesión de la médula espinal. La IOA es más común en niños, debido al mayor tamaño de la cabeza en relación con el cuello, el menor tamaño de los cóndilos occipitales y la mayor laxitud ligamentosa. La artritis reumatoidea y el síndrome de Down pueden también causar IOA por diferentes mecanismos fisiopatológicos (ver más adelante).</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, la lesión medular en la IOA se produce por el desplazamiento anterior o posterior del hueso occipital sin el acompañamiento del atlas, o por la separación de estas 2 estructuras, produciendo distracción («estiramiento») de la médula espinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico radiográfico puede resultar difícil, siendo la tomografía computarizada de gran utilidad. El anestesiólogo deberá sospechar IOA en cualquier víctima de trauma que presente lesiones craneofaciales severas, sobre todo cuando la hiperextensión de la cabeza es el mecanismo principal de la lesión. Cualquier grado de flexión, extensión o tracción de la cabeza puede causar o agravar el daño medular, y debe ser evitado en pacientes con IOA confirmada o sospechada.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Inestabilidad atloaxoidea</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La articulación atloaxoidea (C1-C2) puede presentar diferentes tipos de inestabilidad, aunque el problema más frecuente (80%) es el desplazamiento anterior excesivo del atlas sobre el axis, denominado <span class="elsevierStyleItalic">subluxación anterior</span>.</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Subluxación anterior</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo de compresión medular en la subluxación anterior es el siguiente: durante la flexión del cuello se produce el desplazamiento anterior del hueso occipital, y junto con él se desplaza el atlas, que, como describimos anteriormente, está firmemente adherido a este por medio de gruesos ligamentos. La apófisis odontoides, al encontrarse inestable –ya sea por fractura, erosión o daño ligamentoso–, no acompaña al atlas en este desplazamiento anterior y se interna en el canal medular, comprimiendo así la médula espinal. En una radiografía lateral de columna cervical en flexión se podrá comprobar un aumento del IADA (mayor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en mayores de 44 años o mayor de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en pacientes más jóvenes) y la reducción del diámetro del canal medular, o IADP.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Subluxación posterior</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La subluxación posterior es rara (3-7%) y se debe al desplazamiento posterior de C1 debido a la rotura de la apófisis odontoides. Se visualiza mejor en una radiografìa lateral de columna cervical en extensión.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Subluxación vertical</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La subluxación vertical (10-20%), o invaginación basilar, ocurre por desgaste de las masas laterales del atlas con la subluxación de la apófisis odontoides hacia el foramen magno, causando compresión del bulbo raquídeo. En una radiografía lateral de la columna cervical se verá la apófisis odontoides 8 o 9,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm por encima de la línea de MacGregor (borde superior del paladar duro con el borde inferior del occipital) en hombres y mujeres, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Subluxación por rotación</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variante lateral de la IAA, también conocida como subluxación por rotación, se debe a deformidades facetarias, que llevan a una compresión nerviosa o compromiso de la arteria vertebral al rotar el cuello.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, diferentes mecanismos fisiopatológicos producen un mismo resultado: la inestabilidad a nivel de la articulación atloaxoidea y la posibilidad de compresión medular con el movimiento del cuello. Como se describió anteriormente, la laringoscopia directa produce extensión de toda la columna cervical, pero especialmente a nivel de O-C1 y C1-C2. Esta maniobra es especialmente perjudicial en pacientes con subluxación posterior del atlas.</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Inestabilidad de la columna cervical inferior</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inestabilidad de la columna cervical inferior es generalmente el resultado de lesiones traumáticas, aunque entre el 7 y el 29% de los pacientes con artritis reumatoidea posee subluxaciones subaxiales, potencialmente inestables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Causas no traumáticas de inestabilidad cervical</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales artropatías inflamatorias y síndromes congénitos asociados con inestabilidad cervical se encuentran resumidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a la pobre evidencia clínica presente, sugerimos el estudio de imagen cervical de todos los pacientes con mucopolisacaridosis y de aquellos pacientes con artritis reumatoidea que presentan factores de riesgo de compromiso cervical. Para el resto de las enfermedades que pueden resultar en inestabilidad cervical, sugerimos individualizar la conducta basándose en la historia clínica y el examen físico del paciente.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Traumatismos</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 12% de las víctimas de trauma por accidentes viales y el 2-5% de las víctimas de trauma en general presentan lesiones de la columna cervical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Entre el 7 y el 30% de estas pueden resultar en lesiones de la médula espinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. El tratamiento de la vía aérea en estos pacientes exige precauciones por parte del anestesiólogo, debido a las graves consecuencias que un manejo inapropiado puede traer.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 2</a> muestra un algoritmo que puede ser utilizado para la evaluación del paciente con trauma cervical. El algoritmo está basado en la guía de práctica clínica de la <span class="elsevierStyleItalic">Eastern Association for the Surgery of Trauma</span> publicada en el año 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el paciente se encuentra alerta las opciones incluyen: a) utilizar la evaluación propuesta por el grupo de estudio NEXUS (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), o b) utilizar la regla canadiense (<span class="elsevierStyleItalic">Canadian C-spine Rule</span>, ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 2</a>). Esta última es más compleja, pero más sensible y específica para la detección de inestabilidad cervical que la propuesta por el grupo NEXUS.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> resume las recomendaciones actuales para el estudio de imagen de la columna cervical en la víctima de trauma de acuerdo con las características del paciente.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Manejo de la vía aérea en el paciente con inestabilidad cervical</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El médico anestesiólogo debe tener en cuenta varios factores a la hora de decidir qué método utilizar para el tratamiento de la vía aérea en un paciente con inestabilidad cervical sospechada o confirmada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 3</a>). Estos incluyen: el paciente (consciente vs. inconsciente), la situación (intubación electiva vs. urgente), el equipamiento disponible y la familiaridad del anestesiólogo o del equipo con dicho equipamiento. Salvo en los casos de subluxación vertical y posterior de la articulación atlantoaxoidea, en las cuales la fibrolaringoscopia sería el método de elección, el anestesiólogo puede optar entre laringoscopia directa con estabilización manual o utilizar métodos alternativos como la videolaringoscopia, la laringoscopia indirecta, o la máscara laríngea, entre otros. Para tomar esta decisión se debe tener en cuenta la celeridad con la cual se debe asegurar la vía aérea, la presencia de secreciones o sangre, el grado de colaboración del paciente y el grado de entrenamiento que se posee con los dispositivos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> resume los principales métodos para el tratamiento de la vía aérea en estos pacientes.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conclusión</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la vía aérea está íntimamente relacionado con el movimiento de la columna cervical. El conocimiento de la anatomía de la columna cervical, de las variantes de inestabilidad, de las enfermedades congénitas y adquiridas que pueden presentarse con compromiso cervical y de los algoritmos para descartar lesión es esencial por parte del anestesiólogo.</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Responsabilidades éticas</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaramos haber tenido en cuenta las responsabilidades éticas y cumplir los requisitos de autoría.</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conflicto de intereses</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no tienen ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres315234" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec297974" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres315233" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec297973" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Anatomía y biomecánica de la columna cervical" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Anatomía ósea" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Estructura ligamentosa" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Músculos cervicales" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Músculos anteriores" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Músculos suboccipitales" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Biomecánica" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Movimiento de la columna cervical durante la instrumentación de la vía aérea" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Inestabilidad cervical" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Inestabilidad occipitoatloidea" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Inestabilidad atloaxoidea" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Subluxación anterior" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Subluxación posterior" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Subluxación vertical" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Subluxación por rotación" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Inestabilidad de la columna cervical inferior" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Causas no traumáticas de inestabilidad cervical" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Traumatismos" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Manejo de la vía aérea en el paciente con inestabilidad cervical" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Conclusión" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Responsabilidades éticas" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-05-10" "fechaAceptado" => "2013-07-09" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec297974" "palabras" => array:7 [ 0 => "Inestabilidad cervical" 1 => "Artritis reumatoidea" 2 => "Trauma" 3 => "Vía aérea" 4 => "Intubación orotraqueal" 5 => "Anatomía" 6 => "Anestesiología" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec297973" "palabras" => array:7 [ 0 => "Cervical spine instability" 1 => "Rheumatoid arthritis" 2 => "Trauma" 3 => "Airway" 4 => "Tracheal intubation" 5 => "Anatomy" 6 => "Anesthesiology" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las lesiones traumáticas, así como ciertas enfermedades congénitas y adquiridas, producen a veces inestabilidad cervical. Dado que el tratamiento de la vía aérea está íntimamente relacionado con el movimiento de la columna cervical, el médico anestesiólogo debe conocer en detalle la anatomía, los diferentes mecanismos de inestabilidad cervical, y los efectos que las maniobras de la vía aérea producen sobre la columna. El presente artículo se dedicará, en una primera parte, a la anatomía y biomecánica de la columna cervical en relación con la instrumentación de la vía aérea y a las clases de inestabilidad más relevantes. En la segunda parte se repasarán los protocolos para el estudio de pacientes con posible inestabilidad cervical traumática y algunas de las opciones para el tratamiento de la vía aérea en estos pacientes.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Many congenital and acquired diseases, including trauma, may result in cervical spine instability. Given that airway management is closely related to the movement of the cervical spine, it is important that the anesthesiologist has detailed knowledge of the anatomy, the mechanisms of cervical spine instability, and of the effects that the different airway maneuvers have on the cervical spine. We first review the normal anatomy and biomechanics of the cervical spine in the context of airway management and the concept of cervical spine instability. In the second part, we review the protocols for the management of cervical spine instability in trauma victims and some of the airway management options for these patients.</p>" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede consultar el material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en la web.<elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material suplementario" "identificador" => "sec0125" ] ] ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1564 "Ancho" => 3052 "Tamanyo" => 441791 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. Estructura ósea de la columna cervical superior. La apófisis odontoides del axis (C2) articula con la cara dorsal del arco anterior del atlas (C1), asemejando «un dedo sosteniendo un anillo contra la pared». B. Estructura ósea y ligamentosa de la columna cervical superior. Los elementos posteriores y la médula han sido eliminados, lo que permite ver el complejo ligamentoso profundo, que proporciona estabilidad a esta compleja articulación. C. Vista superior del atlas y su relación con la apófisis odontoides del axis. D. Misma vista que en B, pero sin el ligamento transverso. IADA: intervalo atloodontal anterior; IADP: intervalo atloodontal posterior.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2993 "Ancho" => 2907 "Tamanyo" => 486956 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo para la evaluación de la columna cervical en un paciente con trauma cervical basado en las recomendaciones de la EAST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y en la regla canadiense para evaluar la columna cervical. Este algoritmo no debe reemplazar el juicio clínico. *Consultar a especialista de columna. **Proceder a intubar considerando la columna cervical como si fuese inestable. A un paciente con TAC sin lesión que se encuentra obnubilado y moviliza las 4 extremidades se le puede retirar la inmovilización (opción A) u obtener una RMN (opción B). En los casos con TAC normal en un paciente con dolor cervical se puede obtener una RMN (opción A) o una radiografía en flexoextensión (opción B). La diversidad de opciones se debe a la falta de evidencia clínica que favorezca una sobre otra. Aclaraciones sobre la regla canadiense: mecanismo lesional peligroso implica caída de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m o 5 escalones, y peso axial en la cabeza (por ejemplo, accidentes por clavados, colisión con vehículo a motor a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>km/h, salir despedido del vehículo, uso de bicicleta o vehículo motorizado). La colisión con vehículo a motor trasera simple no incluye ser embestido de atrás y empujado al tráfico, colisiones con microbuses o camiones ni colisiones con vehículos a alta velocidad. TAC: tomografia axial computada; RMN: resonancia magnética nuclear; RX en F/E: radiografías cervicales en flexión/extensión.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1192 "Ancho" => 1800 "Tamanyo" => 402857 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Maniobra de estabilización cervical en línea. La parte delantera del collar debe ser quitada una vez establecida la estabilización manual para permitir la aplicación de presión cricoidea y facilitar la extensión de la mandíbula. El operador de la derecha aplica presión cricoidea, el de la izquierda realiza la maniobra de estabilización bimanual, y un tercero realiza la laringoscopia.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IADA: intervalo atloodontal anterior.</p><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Tracy et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, McKay et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, Delamarter et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, Crosby<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y Sreedharan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Descripción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Características y alteraciones a nivel cervical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Síndromes congénitos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Klippel-Feil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fusión congénita de 2 o más vertebras cervicales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inestabilidad cervical, hipermovilidad y estenosis sintomática del canal medular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Síndrome de Down \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trisomía 21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipermovilidad de las articulaciones que se debe a la laxitud del ligamento transverso, o con menor frecuencia a hipoplasia de la apófisis odontoidea. IADA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm: actividad sin restricción; IADA 4,5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm: en riesgo, evitar deportes de contacto; IADA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm: estabilización quirúrgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mucopolisacaridosis tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>/síndrome de Morquio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anomalía enzimática caracterizada por depósitos de mucopolisacáridos con impacto en el sistema esquelético, la audición, la visión y el sistema cardiorrespiratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuello corto y ancho que dificulta la ventilación e intubación, aumento de las secreciones pulmonares, disfunción cardíaca y apneas centrales. Inestabilidad cervical por hipoplasia odontoidea y disminución del canal medular por depósitos de glucosaminoglucanos en la cara posterior de la apófisis odontoidea. Imágenes de columna cervical a todos los pacientes antes de anestesiarlos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Displasia espondiloepifisaria congénita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enanismo con problemas en la visión, la audición y el sistema esquelético \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipoplasia odontoidea y ligamentos laxos. El 40% de estos pacientes presenta inestabilidad atlantoaxial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros síndromes: síndrome de Weaver, síndrome de sinostosis espondilocarpotarsal, seudoacondroplasia, displasia metatrópica, condroplasia metafiseal, síndrome de Marfan, síndrome de Hajdu-Cheney y de Ehlers-Danlos <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Artropatía inflamatoria</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Artritis reumatoidea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad autoinmune que afecta a las articulaciones; en ocasiones, con comportamiento extraarticular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El 10% de las muertes son por compromiso cervical. El 50% de las columnas cervicales inestables son asintomáticas. Pese a la ausencia de consenso, sugerimos estudio de imagen de la columna cervical a todo paciente con: a) síntomas evidentes de inestabilidad; b) asintomáticos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, o c) factores de riesgo de compromiso cervical: sexo masculino, factor reumatoideo positivo, uso prolongado de corticosteroides y enfermedad periférica severa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Espondilitis anquilosante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Espondiloartropatía seronegativa más frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La subluxación atloaxoidea puede ocurrir hasta en un 21% de los pacientes con esta enfermedad. Hipermovilidad de la columna adyacente a los segmentos cervicales fusionados. A su vez, la osteoporosis en un paciente con espondilitis anquilosante debilita la columna y la hace susceptible a fracturas frente al más mínimo trauma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hiperostosis esquelética difusa idiopática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Formación de hueso en zonas extraespinales y espinales, formación de osteofitos paravertebrales y osificación de ligamentos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aunque más frecuente a nivel toracolumbar, su presentación a nivel cervical puede llevar a fracturas vertebrales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab463640.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Causas no traumáticas de inestabilidad cervical</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Como et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, Robitaille<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y Daffner et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Paciente adulto, alerta y hemodinámicamente estable</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Regla canadiense. Para descartar lesión no debe presentar ninguna de las siguientes:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trauma penetrante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intoxicación, conciencia alterada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dolor cervical en línea media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesiones dolorosas distractoras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Estrategia grupo NEXUS</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ver figura 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Paciente adulto, conciencia alterada o no cumple con NEXUS o la regla canadiense y hemodinámicamente estable</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">TAC cervical</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Desde occipucio a T1 con reconstrucción sagital y coronal multiplano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Rx cervical</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No está indicada por su menor sensibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">RMN</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Indicada en: a) el paciente neurológicamente intacto y alerta con TAC negativa pero que refiere dolor cervical, y b) en el paciente obnubilado con TAC normal (se puede obviar si no hay compromiso motor en las extremidades), y c) en pacientes que no puedan ser evaluados clínicamente dentro de las próximas 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Paciente pediátrico con trauma severo y Glasgow</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">≤</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">8</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">TAC cervical</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Puede ser útil para la evaluación inicial en estos pacientes. Las altas dosis de radiación están justificadas por el alto riesgo de no reconocer una lesión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Rx cervical lateral</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Puede ser abandonada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Rx en flexoextensión</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En pacientes estabilizados en la terapia intensiva pueden ayudar a descartar inestabilidad ligamentosa permitiendo retirar el collar cervical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">RMN cervical</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No debe ser utilizada de rutina, salvo en casos de déficit neurológico, dado el alto grado de falsos positivos para detectar inestabilidad cervical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab463641.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio de imagen de la columna cervical en el paciente traumatizado</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Donaldson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, Brimacombe et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, Malcharek et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, Gerling et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, Aprahamian et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>, Shatney et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, Rhee et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>, Wright et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>, Meschino et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>, Scannell et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>, Criswell et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>, Bivins et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>, Yentis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>, Helliwell et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>, Watts et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>, Agro et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>, Turkstra et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>, Robitaille et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>, Taylor et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>, Wendling et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> y Gerling et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Método de intubación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Desventajas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comentario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intubación nasotraqueal con fibrolaringoscopia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Produce el menor grado de desplazamiento y rotación sagital del segmento afectado. Permite confirmar la ausencia de síntomas y signos neurológicos después de la intubación vigil y antes de la inducción de la anestesia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Requiere más tiempo. Más afectada por secreciones y/o sangre. Requiere la colaboración del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De elección en casos de subluxación vertical y posterior de la articulación atlantoaxoidea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Laringoscopia directa con estabilización manual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ha demostrado ser una técnica segura para el tratamiento de la vía aérea en pacientes con inestabilidad cervical confirmada. De elección en la intubación de urgencia en pacientes politraumatizados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Produce cierto grado de desplazamiento posterior y rotación sagital de la vértebra inestable, potencialmente comprometiendo la médula cervical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La ejecución correcta de esta maniobra requiere de 3 operadores (fig. 3). Hay que evitar la tracción del cuello, ya que se puede empeorar el daño neurológico. El movimiento producido por la presión cricoidea en la columna cervical es menor y sin consecuencias clínicas importantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Máscara laríngea/máscara laríngea para intubación (ILMA<span class="elsevierStyleSup">®</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ideales en pacientes con inestabilidad cervical debido a que permiten su inserción con el cuello en posición neutral. Bajo costo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La inserción puede dificultarse cuando se ejerce presión cricoidea. La máscara laríngea convencional no protege la vía aérea en caso de regurgitación del contenido gástrico. La máscara laríngea Fastrach<span class="elsevierStyleSup">®</span> produce cierto grado de desplazamiento posterior de la columna cervical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Laringoscopio de Bullard \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Provee excelente visión de la apertura glótica con mínimo movimiento de la columna cervical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Excesivo tiempo necesario para la intubación. Imposibilidad en muchos casos de pasar el tubo endotraqueal por la apertura glótica a pesar de una buena visualización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Es frecuente que la lente se empañe, dificultando la visión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Laringoscopia indirecta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El videolaringoscopio de GlideScope<span class="elsevierStyleSup">®</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> mejora la visualización de las cuerdas vocales en pacientes con inmovilización cervical con collar de Philadelphia. El videolaringoscopio de McGrath<span class="elsevierStyleSup">®</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> resultó ser más eficaz que la laringoscopia directa durante la intubación orotraqueal con estabilización manual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El videolaringoscopio de GlideScope<span class="elsevierStyleSup">®</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> no presenta diferencias con la laringoscopia directa con estabilización manual en cuanto al grado de extensión de la columna cervical (especialmente de los segmentos O-C1 y C1-C2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otros laringoscopios indirectos son el C-MAC<span class="elsevierStyleSup">®</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> y el AirTraq<span class="elsevierStyleSup">®</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estilete luminoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Menor movimiento de extensión y rotación axial en comparación con la máscara laríngea para intubación (ILMA<span class="elsevierStyleSup">®</span>) y la laringoscopia directa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cricotiroidotomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Provee acceso a la vía aérea cuando la intubación orotraqueal o nasotraqueal no son accesibles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto índice de fracasos, especialmente cuando es practicada por médicos sin manejo rutinario de la vía aérea. Produce cierto grado de desplazamiento posterior a nivel de C5-C6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab463642.png" ] ] ] "notaPie" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Saturn Biomedical Systems, Burnaby, BC, Canadá.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">LMA North America, Inc., San Diego, California, EE. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Febrero | 9 | 7 | 16 |
| 2023 Septiembre | 1 | 1 | 2 |
| 2023 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2023 Marzo | 5 | 1 | 6 |
| 2023 Febrero | 1 | 1 | 2 |
| 2022 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2022 Junio | 1 | 1 | 2 |
| 2021 Octubre | 1 | 2 | 3 |
| 2021 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2020 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Diciembre | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Enero | 2 | 4 | 6 |
| 2018 Noviembre | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Octubre | 1 | 2 | 3 |
| 2017 Septiembre | 4 | 0 | 4 |
| 2017 Julio | 140 | 10 | 150 |
| 2017 Junio | 257 | 29 | 286 |
| 2017 Mayo | 303 | 17 | 320 |
| 2017 Abril | 247 | 33 | 280 |
| 2017 Marzo | 428 | 60 | 488 |
| 2017 Febrero | 530 | 47 | 577 |
| 2017 Enero | 214 | 17 | 231 |
| 2016 Diciembre | 202 | 21 | 223 |
| 2016 Noviembre | 235 | 36 | 271 |
| 2016 Octubre | 282 | 27 | 309 |
| 2016 Septiembre | 313 | 31 | 344 |
| 2016 Agosto | 214 | 45 | 259 |
| 2016 Julio | 176 | 7 | 183 |
| 2016 Junio | 234 | 68 | 302 |
| 2016 Mayo | 258 | 85 | 343 |
| 2016 Abril | 224 | 73 | 297 |
| 2016 Marzo | 179 | 49 | 228 |
| 2016 Febrero | 146 | 55 | 201 |
| 2016 Enero | 155 | 39 | 194 |
| 2015 Diciembre | 145 | 28 | 173 |
| 2015 Noviembre | 202 | 41 | 243 |
| 2015 Octubre | 223 | 53 | 276 |
| 2015 Septiembre | 162 | 40 | 202 |
| 2015 Agosto | 171 | 25 | 196 |
| 2015 Julio | 214 | 21 | 235 |
| 2015 Junio | 151 | 18 | 169 |
| 2015 Mayo | 168 | 14 | 182 |
| 2015 Abril | 47 | 16 | 63 |
| 2015 Marzo | 70 | 13 | 83 |
| 2015 Febrero | 4 | 3 | 7 |
| 2015 Enero | 1 | 2 | 3 |
| 2014 Noviembre | 0 | 1 | 1 |
| 2014 Octubre | 1 | 2 | 3 |
| 2014 Septiembre | 0 | 1 | 1 |
| 2014 Julio | 1 | 3 | 4 |
| 2014 Junio | 0 | 3 | 3 |
| 2014 Mayo | 4 | 7 | 11 |
| 2014 Abril | 2 | 9 | 11 |
| 2014 Marzo | 16 | 27 | 43 |
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