Editorial
Hacia una conexión no-Luer para técnicas del neuroeje: lento, pero seguro
Towards a No-Luer connection for neuraxial procedures: slow and safe
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En el estudio español de efectos adversos ligados a la hospitalización (ENEAS) un 37,4% estaban relacionados con la medicación, siendo esta tasa en pacientes ingresados en servicios quirúrgicos del 22,2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En Anestesiología, el estudio pionero de Cooper et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> detectó que un 34% de los eventos adversos estaban relacionados con la medicación. Por su parte, en el análisis de los primeros 2.000 incidentes en anestesia notificados en el <span class="elsevierStyleItalic">Australian Incident Monitoring Study</span>, el 7,2% eran de medicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En nuestro país, de acuerdo con los datos del Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación, un 19,39% de los incidentes comunicados fueron de medicación en el período 2009-2011, y de estos, el 5,76% fueron por administración de medicación por una vía equivocada.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La confusión entre las vías de administración epidural e intravenosa no son infrecuentes en la práctica anestésica y se facilitan, en parte, por la versatilidad de los conectores Luer. Estos, estandarizados por la <span class="elsevierStyleItalic">International Standards Organisation</span> (ISO) en 1986, y utilizados desde mucho antes, sirven para un amplio rango de dispositivos médicos: sistemas intravenosos, arteriales, enterales, intratecal, epidurales, tubuladuras de insuflación en equipos de laparoscopia, broncoscopia, balón intravascular, balones de tubos traqueales y esfigmógrafos, lo que los ha convertido en un sistema universal que ha facilitado la práctica clínica, pero a la vez el riesgo de error, de modo que este es significativamente más alto cuantas más conexiones Luer den paso a los sistemas hacia el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los casos más conocidos de error de administración de medicación en el neuroeje, y que puso en alerta a la <span class="elsevierStyleItalic">National Patient Safety Agency</span> (Reino Unido), ocurrió en el año 2001, cuando se administró vincristina por vía intratecal a un paciente, provocándole la muerte. Desgraciadamente este caso no es único, y en 2010 se habían identificado más de 50 errores similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El informe posterior al caso citado condujo a crear medidas de seguridad como el etiquetado y uso de jeringas precargadas para la administración de quimioterápicos y un mejor entrenamiento del personal responsable de su administración, a la vez que planteaba el diseño de sistemas de conexión no compatibles entre diferentes vías, que incluyan tanto agujas como jeringas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. No ha habido más notificaciones de administración intratecal de alcaloides de la vinca en el Reino Unido, pero sí de fallecimientos por esta causa en otros países. El caso más reciente ocurrió en Tailandia en 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los datos de la <span class="elsevierStyleItalic">National Patient Safety Agency</span> entre enero de 2008 y julio de 2009 había 18 casos de confusión entre las vías de administración epidural e intravenosa y 4 relacionados con técnicas de anestesia regional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Su actualización recogía otros 19 incidentes similares entre enero de 2011 y noviembre de 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En España, conocemos 30 casos comunicados a través del Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación entre enero de 1999 y septiembre de 2013 de confusión epidural-intravenosa: 21 casos de medicación epidural administrada intravenosa y 9 casos de medicación intravenosa administrada epidural. De hecho, incluso antes de la implantación del sistema de comunicación de incidentes a nivel nacional, se había comunicado algún caso esporádico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> que había sido objeto de una especial atención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la prevención de estos errores en la vía de administración se emplean barreras de seguridad de diferente índole. Uno de los métodos empleados es el etiquetado de los sistemas de perfusión epidural con código de color, en este caso amarillo, una práctica ampliamente empleada y que se encuentra entre las recomendaciones españolas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span> A nivel institucional se emplean otras medidas adicionales más individualizadas, como la preparación en la farmacia hospitalaria de las bolsas de perfusión epidural, que son distribuidas, etiquetadas y almacenadas por separado de las perfusiones intravenosas, disminuyendo los errores de preparación de la medicación a nivel local. También se emplea el uso de bombas de perfusión específicas para cada tipo de terapia, intravenosa o epidural, que incluye la adecuada instrucción al personal sanitario que las manipula. La doble comprobación antes de la inyección o conexión de la línea es otra medida básica de seguridad. Una barrera adicional sería la adopción de sistemas epidurales e intravenosos incompatibles entre sí.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comunicación de errores relacionados con la vía de administración epidural-intravenosa ha motivado la difusión de alertas por diferentes organizaciones de seguridad. En abril de 2006, la <span class="elsevierStyleItalic">Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations</span> (EE. UU.) emitió una alerta al respecto, siendo su primera recomendación no adquirir dispositivos no intravenosos que tengan conectores que puedan acoplarse a una línea intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En mayo de 2007, la Organización Mundial de la Salud remitió a los estados miembros unas recomendaciones que incluían promover la compra de tubos y catéteres que estén diseñados para aumentar la seguridad y prevenir conexiones erróneas con otros dispositivos y tubos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Por su parte, la <span class="elsevierStyleItalic">National Patient Safety Agency</span> emitió una alerta de seguridad seguida de directrices escalonadas para la adopción de jeringas, agujas y otros dispositivos de punción lumbar con conectores que no se puedan conectar con el equipo intravenoso, que se extendieron posteriormente a todos los procedimientos neuroaxiales y dispositivos de anestesia regional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios proveedores han comenzado a proporcionar agujas, jeringas, tubos manométricos y otros equipos de administración de sistema no-Luer de acuerdo con estas recomendaciones. Básicamente, los nuevos dispositivos varían el diámetro de la luz de jeringa y aguja (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Su disponibilidad es todavía incompleta e irregular, pero ya en 2006 se examinaron 2 prototipos de dispositivos no-Luer utilizando simuladores de anestesia subaracnoidea en Reino Unido. Los primeros ensayos publicados generaron grandes expectativas por parte de los anestesiólogos, pero también dificultades para su implantación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,16</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente, algunos ensayos clínicos han evaluado en pacientes los sistemas no-Luer de anestesia intradural, señalando problemas previos como las implicaciones éticas que conlleva la utilización de material no probado suficientemente en laboratorio, o la preocupación de que el cambio a nuevos dispositivos pudiera aumentar el error o el daño al paciente debido a la falta de familiaridad con el equipamiento. Kinsella et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> realizaron una evaluación de 4 sistemas de agujas y jeringas no-Luer para anestesia subaracnoidea, comparándolas con el equipamiento estándar Luer. Tras 100 evaluaciones de cada dispositivo concluyeron que los dispositivos no-Luer estaban asociados a más problemas cualitativos que los Luer: pobre sensación de la punción dural, peor observación de la salida de líquido cefalorraquídeo a través de la conexión de la aguja y problemas de fugas en la conexión con la jeringa. Los investigadores no pudieron observar curva de aprendizaje a corto plazo. Por otra parte, entre el 22 y el 76% de los anestesiólogos estimaron mayor satisfacción con su equipo Luer habitual frente a un 0-14% que consideró más satisfactorio el equipo no-Luer. Sharpe et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> evaluaron 7 agujas espinales no-Luer en un estudio en 2 partes secuenciales: en la primera, se utilizó un simulador de raquis lumbosacro para medir la facilidad de visualización y de salida de líquido cefalorraquídeo; en la segunda, se evaluó en clínica la satisfacción de los usuarios mediante cuestionario. Si bien se obtuvieron diferencias cualitativas entre las agujas de algunos proveedores, los autores dudan de su significado clínico y no excluyen la existencia de falsos negativos (error tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>) en su estudio. La satisfacción mínima con cualquier equipo fue superior al 60%. Este grupo tiene en proceso un estudio de sistemas epidurales.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha, la única comunicación que ha evaluado sistemas epidurales no-Luer es la de Block et al., en la que practicaron 202 accesos epidurales (bolo más infusión en la mayoría) con uno de los sistemas (CorrectInject Safety System, Smiths Medical, St Paul, Minnesota, EE. UU.), obteniendo un grado alto de satisfacción de los usuarios, anticiparon una breve o inexistente curva de aprendizaje y registraron pocas dificultades de implantación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso, en Reino Unido, el país que más experiencia ha acumulado en la utilización de dispositivos no-Luer para la anestesia y analgesia del neuroeje, sí se han comunicado dificultades de implantación reflejadas en varios editoriales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20–22</span></a>. De acuerdo con Cook, el cambio de un sistema a otro incluye numerosas fuentes de error y problemas potenciales: 1) la ubicuidad de este equipamiento, que implica, además, a otras especialidades (Oncología, Pediatría, plantas de hospitalización, entre otros); 2) la coexistencia de conexiones Luer intravenosas y no-Luer neuroaxiales en muchos pacientes y procedimientos; 3) diferentes versiones no-Luer de diferentes proveedores sin que se asegure su compatibilidad, lo que facilita confusiones y errores; 4) la incompatibilidad de estos dispositivos entre sí podría dificultar los traslados de pacientes entre hospitales; 5) incompatibilidad entre sistemas y bombas de infusión, ya que cada fabricante podría elegir una determinada bomba para utilizar sus sistemas; 6) coexistencia de sistemas Luer y no-Luer en la fase de cambio, con el potencial de errores graves, y 7) posibilidad de que algunos sistemas no-Luer permitan conexión Luer forzando algo la conexión. Finalmente, Cook recuerda que aun cambiando el sistema todavía se podrá elegir la medicación equivocada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la luz de estos problemas es muy satisfactorio que la ISO haya promovido recientemente el desarrollo de un estándar (IEC/CD 80369-6) para la conexión neuroaxial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Sin embargo, el desarrollo de este estándar costará algún tiempo, estando prevista su publicación en el primer cuatrimestre de 2015. Mientras tanto, aunque varios proveedores han obtenido la licencia CE para la distribución y venta de sus nuevos dispositivos y podrían ser adquiridos y usados en nuestros hospitales, alguno ha decidido posponer su comercialización para asegurar que cumplen con el nuevo estándar ISO.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejor práctica implica, sin duda, asegurar que el dispositivo es fiable antes de su utilización en el paciente. La experiencia del Reino Unido indica que probablemente en este caso se ha subestimado la complejidad del proceso por los organismos reguladores, la industria de equipos y la mayoría de los profesionales. Sería deseable que la distribución del nuevo material no-Luer en nuestro país tenga en cuenta dicha experiencia y sea lo más prudente posible. En nuestra opinión, el cambio de un sistema neuroaxial Luer a otro no-Luer debe ser transmitido a todo el hospital, pues son muchos los pacientes, profesionales y servicios implicados, y debe acompañarse de la retirada del material Luer de neuroeje para evitar su coexistencia. Por otra parte, debería adquirirse un único tipo de conector no-Luer, ajustado al estándar ISO si es posible, válido para todos los procedimientos de neuroeje y provisto de todos los elementos necesarios (aguja, jeringas, sistemas de infusión, bomba, etc.). Finalmente, creemos que las herramientas tipo Análisis del Modo de Fallo y sus Efectos, procedimiento de análisis prospectivo de fallos potenciales mediante un sistema de clasificación determinado por la gravedad de los efectos de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, podrían ser de enorme utilidad para anticipar problemas de implantación.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3339 "Ancho" => 2474 "Tamanyo" => 998815 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Jeringas y agujas para anestesia intratecal. 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| 2021 Agosto | 1 | 2 | 3 |
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