Hacia una conexión no-Luer para técnicas del neuroeje: lento, pero seguro

Agámez, G.L.; Arnal, D.
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el 7&#44;2&#37; eran de medicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; de acuerdo con los datos del Sistema Espa&#241;ol de Notificaci&#243;n en Seguridad en Anestesia y Reanimaci&#243;n&#44; un 19&#44;39&#37; de los incidentes comunicados fueron de medicaci&#243;n en el per&#237;odo 2009-2011&#44; y de estos&#44; el 5&#44;76&#37; fueron por administraci&#243;n de medicaci&#243;n por una v&#237;a equivocada&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La confusi&#243;n entre las v&#237;as de administraci&#243;n epidural e intravenosa no son infrecuentes en la pr&#225;ctica anest&#233;sica y se facilitan&#44; en parte&#44; por la versatilidad de los conectores Luer&#46; Estos&#44; estandarizados por la <span class="elsevierStyleItalic">International Standards Organisation</span> &#40;ISO&#41; en 1986&#44; y utilizados desde mucho antes&#44; sirven para un amplio rango de dispositivos m&#233;dicos&#58; sistemas intravenosos&#44; arteriales&#44; enterales&#44; intratecal&#44; epidurales&#44; tubuladuras de insuflaci&#243;n en equipos de laparoscopia&#44; broncoscopia&#44; bal&#243;n intravascular&#44; balones de tubos traqueales y esfigm&#243;grafos&#44; lo que los ha convertido en un sistema universal que ha facilitado la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; pero a la vez el riesgo de error&#44; de modo que este es significativamente m&#225;s alto cuantas m&#225;s conexiones Luer den paso a los sistemas hacia el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los casos m&#225;s conocidos de error de administraci&#243;n de medicaci&#243;n en el neuroeje&#44; y que puso en alerta a la <span class="elsevierStyleItalic">National Patient Safety Agency</span> &#40;Reino Unido&#41;&#44; ocurri&#243; en el a&#241;o 2001&#44; cuando se administr&#243; vincristina por v&#237;a intratecal a un paciente&#44; provoc&#225;ndole la muerte&#46; Desgraciadamente este caso no es &#250;nico&#44; y en 2010 se hab&#237;an identificado m&#225;s de 50 errores similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El informe posterior al caso citado condujo a crear medidas de seguridad como el etiquetado y uso de jeringas precargadas para la administraci&#243;n de quimioter&#225;picos y un mejor entrenamiento del personal responsable de su administraci&#243;n&#44; a la vez que planteaba el dise&#241;o de sistemas de conexi&#243;n no compatibles entre diferentes v&#237;as&#44; que incluyan tanto agujas como jeringas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; No ha habido m&#225;s notificaciones de administraci&#243;n intratecal de alcaloides de la vinca en el Reino Unido&#44; pero s&#237; de fallecimientos por esta causa en otros pa&#237;ses&#46; El caso m&#225;s reciente ocurri&#243; en Tailandia en 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los datos de la <span class="elsevierStyleItalic">National Patient Safety Agency</span> entre enero de 2008 y julio de 2009 hab&#237;a 18 casos de confusi&#243;n entre las v&#237;as de administraci&#243;n epidural e intravenosa y 4 relacionados con t&#233;cnicas de anestesia regional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Su actualizaci&#243;n recog&#237;a otros 19 incidentes similares entre enero de 2011 y noviembre de 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; conocemos 30 casos comunicados a trav&#233;s del Sistema Espa&#241;ol de Notificaci&#243;n en Seguridad en Anestesia y Reanimaci&#243;n entre enero de 1999 y septiembre de 2013 de confusi&#243;n epidural-intravenosa&#58; 21 casos de medicaci&#243;n epidural administrada intravenosa y 9 casos de medicaci&#243;n intravenosa administrada epidural&#46; De hecho&#44; incluso antes de la implantaci&#243;n del sistema de comunicaci&#243;n de incidentes a nivel nacional&#44; se hab&#237;a comunicado alg&#250;n caso espor&#225;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> que hab&#237;a sido objeto de una especial atenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la prevenci&#243;n de estos errores en la v&#237;a de administraci&#243;n se emplean barreras de seguridad de diferente &#237;ndole&#46; Uno de los m&#233;todos empleados es el etiquetado de los sistemas de perfusi&#243;n epidural con c&#243;digo de color&#44; en este caso amarillo&#44; una pr&#225;ctica ampliamente empleada y que se encuentra entre las recomendaciones espa&#241;olas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> A nivel institucional se emplean otras medidas adicionales m&#225;s individualizadas&#44; como la preparaci&#243;n en la farmacia hospitalaria de las bolsas de perfusi&#243;n epidural&#44; que son distribuidas&#44; etiquetadas y almacenadas por separado de las perfusiones intravenosas&#44; disminuyendo los errores de preparaci&#243;n de la medicaci&#243;n a nivel local&#46; Tambi&#233;n se emplea el uso de bombas de perfusi&#243;n espec&#237;ficas para cada tipo de terapia&#44; intravenosa o epidural&#44; que incluye la adecuada instrucci&#243;n al personal sanitario que las manipula&#46; La doble comprobaci&#243;n antes de la inyecci&#243;n o conexi&#243;n de la l&#237;nea es otra medida b&#225;sica de seguridad&#46; Una barrera adicional ser&#237;a la adopci&#243;n de sistemas epidurales e intravenosos incompatibles entre s&#237;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comunicaci&#243;n de errores relacionados con la v&#237;a de administraci&#243;n epidural-intravenosa ha motivado la difusi&#243;n de alertas por diferentes organizaciones de seguridad&#46; En abril de 2006&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations</span> &#40;EE&#46; UU&#46;&#41; emiti&#243; una alerta al respecto&#44; siendo su primera recomendaci&#243;n no adquirir dispositivos no intravenosos que tengan conectores que puedan acoplarse a una l&#237;nea intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En mayo de 2007&#44; la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud remiti&#243; a los estados miembros unas recomendaciones que inclu&#237;an promover la compra de tubos y cat&#233;teres que est&#233;n dise&#241;ados para aumentar la seguridad y prevenir conexiones err&#243;neas con otros dispositivos y tubos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Por su parte&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">National Patient Safety Agency</span> emiti&#243; una alerta de seguridad seguida de directrices escalonadas para la adopci&#243;n de jeringas&#44; agujas y otros dispositivos de punci&#243;n lumbar con conectores que no se puedan conectar con el equipo intravenoso&#44; que se extendieron posteriormente a todos los procedimientos neuroaxiales y dispositivos de anestesia regional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios proveedores han comenzado a proporcionar agujas&#44; jeringas&#44; tubos manom&#233;tricos y otros equipos de administraci&#243;n de sistema no-Luer de acuerdo con estas recomendaciones&#46; B&#225;sicamente&#44; los nuevos dispositivos var&#237;an el di&#225;metro de la luz de jeringa y aguja &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Su disponibilidad es todav&#237;a incompleta e irregular&#44; pero ya en 2006 se examinaron 2 prototipos de dispositivos no-Luer utilizando simuladores de anestesia subaracnoidea en Reino Unido&#46; Los primeros ensayos publicados generaron grandes expectativas por parte de los anestesi&#243;logos&#44; pero tambi&#233;n dificultades para su implantaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;16</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; algunos ensayos cl&#237;nicos han evaluado en pacientes los sistemas no-Luer de anestesia intradural&#44; se&#241;alando problemas previos como las implicaciones &#233;ticas que conlleva la utilizaci&#243;n de material no probado suficientemente en laboratorio&#44; o la preocupaci&#243;n de que el cambio a nuevos dispositivos pudiera aumentar el error o el da&#241;o al paciente debido a la falta de familiaridad con el equipamiento&#46; Kinsella et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> realizaron una evaluaci&#243;n de 4 sistemas de agujas y jeringas no-Luer para anestesia subaracnoidea&#44; compar&#225;ndolas con el equipamiento est&#225;ndar Luer&#46; Tras 100 evaluaciones de cada dispositivo concluyeron que los dispositivos no-Luer estaban asociados a m&#225;s problemas cualitativos que los Luer&#58; pobre sensaci&#243;n de la punci&#243;n dural&#44; peor observaci&#243;n de la salida de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo a trav&#233;s de la conexi&#243;n de la aguja y problemas de fugas en la conexi&#243;n con la jeringa&#46; Los investigadores no pudieron observar curva de aprendizaje a corto plazo&#46; Por otra parte&#44; entre el 22 y el 76&#37; de los anestesi&#243;logos estimaron mayor satisfacci&#243;n con su equipo Luer habitual frente a un 0-14&#37; que consider&#243; m&#225;s satisfactorio el equipo no-Luer&#46; Sharpe et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> evaluaron 7 agujas espinales no-Luer en un estudio en 2 partes secuenciales&#58; en la primera&#44; se utiliz&#243; un simulador de raquis lumbosacro para medir la facilidad de visualizaci&#243;n y de salida de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#59; en la segunda&#44; se evalu&#243; en cl&#237;nica la satisfacci&#243;n de los usuarios mediante cuestionario&#46; Si bien se obtuvieron diferencias cualitativas entre las agujas de algunos proveedores&#44; los autores dudan de su significado cl&#237;nico y no excluyen la existencia de falsos negativos &#40;error tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#41; en su estudio&#46; La satisfacci&#243;n m&#237;nima con cualquier equipo fue superior al 60&#37;&#46; Este grupo tiene en proceso un estudio de sistemas epidurales&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha&#44; la &#250;nica comunicaci&#243;n que ha evaluado sistemas epidurales no-Luer es la de Block et al&#46;&#44; en la que practicaron 202 accesos epidurales &#40;bolo m&#225;s infusi&#243;n en la mayor&#237;a&#41; con uno de los sistemas &#40;CorrectInject Safety System&#44; Smiths Medical&#44; St Paul&#44; Minnesota&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#44; obteniendo un grado alto de satisfacci&#243;n de los usuarios&#44; anticiparon una breve o inexistente curva de aprendizaje y registraron pocas dificultades de implantaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; en Reino Unido&#44; el pa&#237;s que m&#225;s experiencia ha acumulado en la utilizaci&#243;n de dispositivos no-Luer para la anestesia y analgesia del neuroeje&#44; s&#237; se han comunicado dificultades de implantaci&#243;n reflejadas en varios editoriales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;22</span></a>&#46; De acuerdo con Cook&#44; el cambio de un sistema a otro incluye numerosas fuentes de error y problemas potenciales&#58; 1&#41; la ubicuidad de este equipamiento&#44; que implica&#44; adem&#225;s&#44; a otras especialidades &#40;Oncolog&#237;a&#44; Pediatr&#237;a&#44; plantas de hospitalizaci&#243;n&#44; entre otros&#41;&#59; 2&#41; la coexistencia de conexiones Luer intravenosas y no-Luer neuroaxiales en muchos pacientes y procedimientos&#59; 3&#41; diferentes versiones no-Luer de diferentes proveedores sin que se asegure su compatibilidad&#44; lo que facilita confusiones y errores&#59; 4&#41; la incompatibilidad de estos dispositivos entre s&#237; podr&#237;a dificultar los traslados de pacientes entre hospitales&#59; 5&#41; incompatibilidad entre sistemas y bombas de infusi&#243;n&#44; ya que cada fabricante podr&#237;a elegir una determinada bomba para utilizar sus sistemas&#59; 6&#41; coexistencia de sistemas Luer y no-Luer en la fase de cambio&#44; con el potencial de errores graves&#44; y 7&#41; posibilidad de que algunos sistemas no-Luer permitan conexi&#243;n Luer forzando algo la conexi&#243;n&#46; Finalmente&#44; Cook recuerda que aun cambiando el sistema todav&#237;a se podr&#225; elegir la medicaci&#243;n equivocada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la luz de estos problemas es muy satisfactorio que la ISO haya promovido recientemente el desarrollo de un est&#225;ndar &#40;IEC&#47;CD 80369-6&#41; para la conexi&#243;n neuroaxial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el desarrollo de este est&#225;ndar costar&#225; alg&#250;n tiempo&#44; estando prevista su publicaci&#243;n en el primer cuatrimestre de 2015&#46; Mientras tanto&#44; aunque varios proveedores han obtenido la licencia CE para la distribuci&#243;n y venta de sus nuevos dispositivos y podr&#237;an ser adquiridos y usados en nuestros hospitales&#44; alguno ha decidido posponer su comercializaci&#243;n para asegurar que cumplen con el nuevo est&#225;ndar ISO&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejor pr&#225;ctica implica&#44; sin duda&#44; asegurar que el dispositivo es fiable antes de su utilizaci&#243;n en el paciente&#46; La experiencia del Reino Unido indica que probablemente en este caso se ha subestimado la complejidad del proceso por los organismos reguladores&#44; la industria de equipos y la mayor&#237;a de los profesionales&#46; Ser&#237;a deseable que la distribuci&#243;n del nuevo material no-Luer en nuestro pa&#237;s tenga en cuenta dicha experiencia y sea lo m&#225;s prudente posible&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; el cambio de un sistema neuroaxial Luer a otro no-Luer debe ser transmitido a todo el hospital&#44; pues son muchos los pacientes&#44; profesionales y servicios implicados&#44; y debe acompa&#241;arse de la retirada del material Luer de neuroeje para evitar su coexistencia&#46; Por otra parte&#44; deber&#237;a adquirirse un &#250;nico tipo de conector no-Luer&#44; ajustado al est&#225;ndar ISO si es posible&#44; v&#225;lido para todos los procedimientos de neuroeje y provisto de todos los elementos necesarios &#40;aguja&#44; jeringas&#44; sistemas de infusi&#243;n&#44; bomba&#44; etc&#46;&#41;&#46; Finalmente&#44; creemos que las herramientas tipo An&#225;lisis del Modo de Fallo y sus Efectos&#44; procedimiento de an&#225;lisis prospectivo de fallos potenciales mediante un sistema de clasificaci&#243;n determinado por la gravedad de los efectos de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; podr&#237;an ser de enorme utilidad para anticipar problemas de implantaci&#243;n&#46;</p></span>"
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