CASO CLÍNICO
Paraganglioma productor de catecolaminas en una paciente con síndrome de Eisenmenger y ventrículo único. Interés de la administración de óxido nítrico y monitorización hemodinámica mínimamente invasiva
Catecholamine-secreting paraganglioma in a patient with Eisenmenger syndrome and a single ventricle. Nitric oxide administration and minimally invasive haemodynamic monitoring
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Si sumamos a este riesgo intrínseco la coincidencia de realizarse en un paciente con síndrome de Eisenmenger e hipertensión pulmonar (HTP) la morbilidad aumenta dramáticamente, incluyendo hipoxemia grave con parada cardiaca, sangrado por disfunción plaquetaria, trombosis arterial y venosa por hiperviscosidad, embolia paradójica y arritmias ventriculares y supraventriculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La mortalidad perioperatoria descrita para cirugía no cardiaca en pacientes con síndrome de Eisenmenger varía según las series, pero puede alcanzar incluso el 30%.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no existe evidencia de la superioridad de una determinada técnica anestésica sobre otra ni de una monitorización hemodinámica específica, resaltamos las limitaciones de la medición del gasto cardiaco (GC) por termodilución debido a las características anatómicas, que producen alteración del tránsito del suero frío usado como indicador, y por ello reseñamos el beneficio que puede aportar la utilización de sistemas autocalibrados de análisis de la onda de pulso para la monitorización del GC, el volumen sistólico (VS), la variación de la presión del pulso y las resistencias vasculares sistémicas (RVS). También queremos destacar la utilización de óxido nítrico (NO) intraoperatorio cuando existen signos graves de desaturación por HTP.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 42 años (49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Kg, 1,55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m) con antecedentes personales de ventrículo único con L malposición de los grandes vasos e HTP, en tratamiento con bosentán (125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), que consulta por HTA, cefalea y palpitaciones ocasionales.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración clínica la paciente se encuentra con capacidad funcional muy limitada (NYHA IV), con disnea y ángor de pequeños esfuerzos (SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>82%). En la analítica destaca Hb de 16,9 con Hcto de 50% y un aumento de normetanefrina tanto plasmática como en orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (907<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml y 2.491<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, respectivamente, con niveles de adrenalina y dopamina normales). En una TAC abdominal se observa una masa retroperitoneal en el espacio interaortocavo compatible con el diagnóstico de paraganglioma. En la sesión clínica multidisciplinar de nuestra institución se decide intervención quirúrgica.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la valoración preoperatoria el ECG muestra ritmo sinusal, eje a 110° con signos de crecimiento de aurícula izquierda y aurícula derecha, hipertrofia ventricular y alteraciones secundarias de la repolarización. En la radiografía de tórax se aprecia índice cardiotorácico del 55% con signos de HTP y mala vascularización periférica. Se realiza ecocardiograma, que confirma ventrículo único de doble cámara con L malposición de los grandes vasos y fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 60%. Insuficiencia pulmonar moderada-severa. Insuficiencia de válvula AV izquierda y signos de HTP a nivel sistémico. En el último test de la marcha se alcanzan 412<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m en 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, con desaturación final del 61% (índice de Borg 4). La ergometría se realiza hasta alcanzar el 85% de la frecuencia cardiaca máxima tolerada, mostrando un consumo de oxígeno del 27% del valor teórico y umbral anaeróbico al 19%.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una primera valoración por Cardiología (3 meses antes de la cirugía) se decidió optimizar el tratamiento de la HTP añadiendo al bosentán (antagonista dual de los receptores de endotelina) un inhibidor de la fosfodiesterasa 5, sildenafilo (50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h). Además, se suplementó el tratamiento con un betabloqueante a dosis bajas (bisoprolol 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día), y ramipril para el control de la presión arterial (PA), aunque este último se tuvo que suspender posteriormente cuando se comenzó el bloqueo alfa con doxazosina a dosis muy bajas (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) como preparación prequirúrgica de cara a la extirpación del paraganglioma. Una semana antes de la intervención el bloqueo alfa fue mejor tolerado, sin episodios de hipotensión ortostática ni caídas tensionales, permitiendo aumentar la dosis de doxazosina hasta los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg el día de la cirugía. Durante este mismo período, y para evitar la depleción volémica, se pautó una dieta rica en sal (6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día) y el día previo a la cirugía se aumentó la dosis de betabloqueante hasta 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. Aunque se valoró la realización de una sangría previa por la poliglobulia, finalmente se desestimó por no llegar el Hcto a 60%. Media hora antes de la cirugía se administró profilaxis antibiótica para endocarditis bacteriana con 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de amoxicilina-clavulánico. No se realizó premedicación remota con ansiolíticos, aunque sí inmediata con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de midazolam, favoreciendo así la canalización arterial con la paciente despierta. A la vía venosa se le añadió filtro atrapaburbujas con el fin de minimizar el riesgo de embolia aérea. Al catéter arterial se le incorporó un sistema autocalibrado de análisis de la onda de pulso (sensor FloTrac<span class="elsevierStyleSup">®</span> asociado a la plataforma EV 1000™, Edwards Lifescience Corporation) para la monitorización continua del GC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), el VS, la variación de la presión del pulso y las RVS (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), no considerando oportuna la inserción de un catéter de Swan-Ganz ni medidas del GC por termodilución debido a las anomalías anatómicas presentes, que pueden alterar el circuito recorrido por el suero frío inyectado usado como indicador.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación se realizó una epidural torácica (nivel T10) con intención de asegurar la analgesia posquirúrgica, aunque no se utilizó durante el intraoperatorio.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inducción anestésica se consiguió con 0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/Kg de etomidato y 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg de fentanilo. La intubación de la tráquea se favoreció con 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de rocuronio y el mantenimiento de la anestesia se realizó con sevoflurano, para asegurar un BIS entre 50-60, y remifentanilo (promedio de 0,12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/min). Antes de la introducción del tubo endotraqueal se administraron 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de lidocaína. A la vía venosa periférica se le añadió una vía central (yugular interna derecha).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La normotermia se aseguró con manta térmica y calentador de líquidos. Las pérdidas sanguíneas estimadas fueron de menos de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc y no se realizó transfusión sanguínea.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quirúrgicamente se realizó una incisión subcostal bilateral para facilitar la exéresis del tumor, que se encontraba en el espacio interaortocavo. A los 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min del comienzo de la intervención, la paciente fue desaturándose progresivamente (SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 78%), por lo que comenzamos la administración de NO con dosis que oscilaron entre 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm, pudiéndose retirar progresivamente al final de la cirugía. A los 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, y coincidiendo con la extracción del tumor, la PA cayó significativamente, manteniendo datos de precarga adecuados (IVS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35, VVS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10), por lo que comenzamos con perfusión de noradrenalina para mantener la PA media por encima de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duración total del procedimiento fue de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. La paciente fue trasladada bajo los efectos residuales de la anestesia a la Unidad de Reanimación, donde se procedió a su extubación tras 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de ventilación mecánica. La noradrenalina se retiró totalmente a las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de su ingreso en la unidad y se comenzó la analgesia por el catéter epidural con llevobupivacaína al 0,125% en perfusión continua, a un ritmo de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL/h, siendo bien tolerada.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al día siguiente, tras 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de estancia en nuestra unidad, se remitió a planta de Cardiología, donde permaneció durante 2 semanas para ajustar su tratamiento de base, siendo posteriormente dada de alta a domicilio.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de un tumor paraendocrino productor de catecolaminas implica un alto riesgo quirúrgico que aumenta cuando coincide en un paciente con una cardiopatía congénita cianótica. La incidencia de feocromocitomas/paragangliomas es de 2-8 casos por millón de personas y año, mientras que la incidencia de cardiopatías congénitas en la población general es del 1%; de ellas, el 8% desarrollarán un síndrome de Eisenmenger.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo hemodinámico en el manejo de estos pacientes es asegurar el equilibrio entre las RVS y las resistencias vasculares pulmonares (RVP)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. La disminución de las RVS puede producir una disminución de la poscarga, con un empeoramiento de la hipoxemia por aumento del <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> derecha-izquierda; esto también puede suceder con aquellas maniobras que aumentan las RVP, como la hipotermia, la hipercapnia, el incremento de presión en la vía aérea y el uso de fármacos simpaticomiméticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no existe una técnica de elección en pacientes con Eisenmenger y se han descrito buenos resultados tanto con anestesia regional como general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, dada la complejidad de la intervención, la extensión de la incisión y la magnitud de la HTP, decidimos realizar una anestesia general, aunque también insertamos un catéter epidural para el control del dolor postoperatorio. La punción epidural se puede asociar a un mayor riesgo de sangrado debido a la hipertensión venosa crónica y a la alteración en la función plaquetaria. Además, puede favorecer la hipersecreción de catecolaminas en respuesta refleja a la vasodilatación que produce el bloqueo simpático, lo cual puede tener consecuencias catastróficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Este riesgo es mínimo con dosis más bajas, como las que se utilizan en el control del dolor posquirúrgico, siendo este nuestro objeto de inserción del catéter.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para asegurar el control tanto de las RVS como de la precarga y del GC preferimos un sistema basado en el análisis de la onda de PA a la termodilución transpulmonar o termodilución pulmonar, las cuales, al no poder cuantificar el volumen del <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> derecha-izquierda, infravaloran el gasto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Para ello utilizamos un sensor FloTrac<span class="elsevierStyleSup">®</span>. Esta tecnología analiza la curva de la PA en 100 puntos cada segundo en intervalos de 20, por tanto, se capturan 2.000 puntos para su análisis; con ello conseguimos saber la PA media y su desviación estándar. De esta manera podemos deducir la presión del pulso (PAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PAD), que es directamente proporcional al VS. Multiplicando el VS por la frecuencia del pulso obtenemos el GC. Si el tono vascular es constante, las variaciones de la presión del pulso coincidirán con las variaciones del GC, pero si el tono varía, el gasto también variará; por ello este sistema incluye un autocalibrado que se basa en el <span class="elsevierStyleItalic">algoritmo de Langewouters</span>, compensando el efecto de la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> vascular según los datos demográficos de edad, género y superficie corporal (la distensibilidad arterial es mayor en varones, jóvenes y con mayor superficie corporal). Además, para corregir los cambios en tiempo real del tono vascular se introduce una corrección según la asimetría de la curva, que valora la localización de la incisura dícrota (cuanto más alta se encuentre, menor distensibilidad) y la curtosis, es decir, lo picuda o aplanada que es la curva (cuanto más picuda, menor distensibilidad)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complicación más temida era la hipoxemia refractaria que se puede producir por HTP. Más importante que el fármaco utilizado para la anestesia es que la concentración tenga una mínima repercusión hemodinámica. Los anestésicos intravenosos como el propofol y el tiopental parecen ser seguros en pacientes con HTP; la ketamina debe evitarse, ya que podría aumentar la RVP. Por su parte, los halogenados pueden disminuir la vasoconstricción pulmonar hipóxica, pero sin una clara repercusión clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Nosotros optamos para el mantenimiento por el uso combinado de sevoflurano y remifentanilo; no obstante, a los 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de comenzada la cirugía la paciente comenzó con desaturación de oxígeno de forma progresiva, por lo que decidimos comenzar la administración por vía inhalatoria de NO. El NO aumenta la concentración intracelular de GMPc, relajando el músculo. Su función es regular la vasoconstricción pulmonar hipóxica e inhibir la proliferación del músculo liso, la agregación plaquetaria y la producción de endotelina. Su administración permite que se relaje la vasculatura pulmonar sin hipotensión sistémica y mantener los alvéolos abiertos, disminuyendo el <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span>. Aunque sus ventajas en adultos está menos documentada que en prematuros, puede ser de gran utilidad en la HTP perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2,10</span></a>. Su disponibilidad y la relativa complejidad de su administración pueden limitar su uso. Alternativas al NO son los análogos de prostaciclinas, como iloprost<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>, de fácil administración por vía venosa o inhalado, aunque nosotros optamos por el NO por nuestra mayor experiencia derivada de su uso en la Unidad de Reanimación. Comparando el NO frente a iloprost, este produce más hipotensión, pero con un aumento del GC y una disminución de las RVP; además, mejora la oxigenación. La milrinona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a> puede ser de utilidad si se mantiene la PA con NAD en pacientes con contractilidad disminuida. Su administración inhalada tiene un efecto vasodilatador sobre la vasculatura pulmonar, evitando la hipotensión sistémica.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la anestesia en pacientes con paraganglioma siempre es un reto para el anestesiólogo, sobre todo en casos de cardiopatía congénita, como el descrito. Resaltamos la utilidad de la monitorización hemodinámica en estos casos con tecnología que analiza la curva del pulso, en lugar de la termodilución, que puede estar artefactada en los casos de ventrículo único. Además, queremos destacar la utilidad puntual del NO con posterior retirada gradual en determinados momentos de compromiso respiratorio, consecuencia de la manipulación quirúrgica. En cuanto a la técnica anestésica, se han descrito buenos resultados tanto con general como con regional, pero con independencia de la técnica elegida, lo importante es que no produzca repercusiones hemodinámicas importantes.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Autoría</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores hemos participado en la elaboración del manuscrito y estamos de acuerdo con su versión final. En su elaboración hemos aceptado nuestra responsabilidad ética y mantenido el derecho del paciente a su privacidad. Además, declaramos que no hemos presentado en ningún congreso el presente caso clínico.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Financiación</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos que no hemos recibido ningún tipo de ayuda económica para la realización del trabajo.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr. Uña ha recibido ocasionalmente honorarios de Edwards, no existiendo conflicto de intereses por parte de los demás autores.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres606195" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec620235" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres606194" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec620236" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Autoría" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-03-11" "fechaAceptado" => "2015-06-16" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec620235" "palabras" => array:4 [ 0 => "Paraganglioma" 1 => "Síndrome de Eisenmenger" 2 => "Óxido nítrico" 3 => "Monitorización hemodinámica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec620236" "palabras" => array:4 [ 0 => "Paraganglioma" 1 => "Eisenmenger syndrome" 2 => "Nitric oxide" 3 => "Haemodynamic monitoring" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La cirugía de tumores neuroendocrinos que producen catecolaminas (paragangliomas, feocromocitomas) implican un alto riesgo anestésico que aumenta si coexisten con cardiopatías congénitas como el ventrículo único y el síndrome de Eisenmenger.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente con ventrículo único y síndrome de Eisenmenger diagnosticada de paraganglioma abdominal. Resaltamos las limitaciones de la medición del gasto cardiaco por termodilución debido a la alteración del tránsito normal del indicador (suero frío), y reseñamos el beneficio que puede suponer la utilización de sistemas autocalibrados de análisis de la onda de presión arterial. Además, queremos destacar la utilidad del óxido nítrico en determinados momentos de compromiso respiratorio por hipertensión pulmonar como consecuencia de la manipulación quirúrgica.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En cuanto a la técnica anestésica, no hay ninguna de elección, pero con independencia de la elegida lo importante es que no produzca repercusiones hemodinámicas.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Surgery for catecholamine-secreting neuroendocrine tumours poses a high anaesthetic risk that might increase due to coexisting congenital heart diseases, such as a single ventricle and Eisenmenger syndrome.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This report emphasises the usefulness of pulse range haemodynamic monitoring over thermodilution in a patient with a single ventricle. In addition, the importance of nitric oxide is stressed in the management of respiratory problems associated to surgical-related pulmonary hypertension.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">As to the anaesthetic techniques, none is preferred as long as the one chosen has no haemodynamic repercussions.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1661 "Ancho" => 2711 "Tamanyo" => 355202 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cambios hemodinámicos en diferentes momentos de la cirugía.</p> <p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">NAD: noradrenalina.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 869 "Ancho" => 2458 "Tamanyo" => 193910 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mantenimiento del gasto cardiaco y volumen sistólico.</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">GC: gasto cardiaco; IVS: índice de volumen sistólico; NAD: noradrenalina.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pulmonary vascular disease (Eisenmenger syndrome)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "D. 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| 2018 Octubre | 0 | 4 | 4 |
| 2017 Diciembre | 0 | 1 | 1 |
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| 2017 Junio | 11 | 2 | 13 |
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| 2017 Abril | 12 | 17 | 29 |
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| 2017 Febrero | 2 | 1 | 3 |
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| 2016 Diciembre | 0 | 2 | 2 |
| 2016 Noviembre | 1 | 3 | 4 |
| 2016 Octubre | 1 | 4 | 5 |
| 2016 Septiembre | 3 | 7 | 10 |
| 2016 Agosto | 1 | 3 | 4 |
| 2016 Julio | 0 | 1 | 1 |
| 2016 Junio | 0 | 5 | 5 |
| 2016 Mayo | 1 | 9 | 10 |
| 2016 Abril | 1 | 6 | 7 |
| 2016 Marzo | 16 | 18 | 34 |
| 2016 Febrero | 9 | 8 | 17 |
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