Dosis de carga de Dexdor® y nivel óptimo de sedación durante procedimientos de cirugía oral y maxilofacial en régimen ambulatorio: un estudio observacional | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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DCD: dosis de carga de dexmedetomidina." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLos procedimientos de cirugía oral y maxilofacial en régimen ambulatorio (COMA) han aumentado exponencialmente en las últimas décadas. Este tipo de procedimientos suele provocar una elevada ansiedad en los pacientes, con miedo y estrés asociados al tratamiento que se pueden controlar en gran medida con el empleo de sedación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">1,2</a>. La dexmedetomidina (DEX), un agonista de los receptores α2-adrenérgicos, es un potente ansiolítico con capacidad de producir sedación moderada preservando la colaboración del paciente, y produciendo analgesia, mínima depresión respiratoria y una moderada repercusión hemodinámica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">1,3–5</a>. Dosis moderadas de DEX producen una reducción del índice biespectral (BIS) de entre un 31-36% que puede ser revertida con estímulo verbal o físico leve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">6</a>. Además, la DEX tiene efecto antisialogogo y disminuye la perfusión vascular de la mucosa oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">7</a>. Todas estas propiedades hacen de la DEX un agente anestésico adecuado para los procedimientos de COMA. De hecho, la sedación con DEX se ha convertido en una de las técnicas anestésicas más populares en los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">1,2,4,8–12</a>.La DEX obtuvo la autorización pertinente para su comercialización en los EE. UU. y en Europa, por la Food and Drug Administration en 1999 (Precedex®, Hospira, EE. 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Precedex® incluye la posibilidad de administrar una dosis de carga de dexmedetomidina (DCD) de 0,5-1μg/kg en 10min, y una dosis de mantenimiento de dexmedetomidina (DMD) de entre 0,2 y 1μg/kg/h, sin exceder las 24h de administración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">13</a>. Por otra parte, Dexdor® no contempla la posibilidad de administrar DCD, incluye una DMD entre 0,2 y 1,4μg/kg/h, y la posibilidad de ser administrado hasta 14 días consecutivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">14</a>. La DCD puede contribuir a alcanzar un adecuado nivel de sedación de manera temprana, lo que es esencial en los procedimientos fuera de la UCI, y especialmente en el ámbito ambulatorio. Pero puede asociar una mayor repercusión hemodinámica (bradicardia e hipertensión). Aunque el uso de Precedex® ha sido ampliamente estudiado en EE. UU. y Asia, poco se ha investigado sobre las posibles ventajas de una DCD con Dexdor® para procedimientos en régimen ambulatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">16</a>.Coincidiendo con la comercialización de Dexdor® en España, nuestro equipo de trabajo comenzó a realizar procedimientos de COMA bajo sedación con DEX como único agente anestésico, pero empleando DCD. El objetivo principal de este estudio fue evaluar la influencia de diferentes DCD en el tiempo necesario para alcanzar y mantener un nivel adecuado de sedación durante los primeros 60min de procedimientos de COMA, período de tiempo en el que la decisión de administrar o no una DCD puede ser más relevante. La posible repercusión hemodinámica de la DCD fue analizada mediante los requerimientos de fármacos vasoactivos en ese mismo período de tiempo. Los resultados de este análisis pueden aportar información relevante para el desarrollo de protocolos de sedación con Dexdor® para procedimientos de COMA.Material y métodosEl Comité Ético de Investigación Clínica de Navarra aprobó este estudio observacional (EO 12/2013) para el empleo fuera de ficha técnica de DEX para sedación en pacientes programados para COMA en la Clínica Universidad de Navarra entre febrero de 2013 y noviembre de 2014. Se obtuvo por escrito la autorización para el empleo fuera de ficha técnica de DEX de todos los pacientes.Los criterios de inclusión fueron: pacientes>16 años, programados para extracción compleja de molares incluidos (2, 3 o 4) o colocación de implantes dentales múltiples con o sin regeneración ósea, que aceptasen la administración de DEX fuera de ficha técnica. Los criterios de exclusión fueron los específicamente asociados al uso del fármaco (hipersensibilidad a la DEX; bloqueo cardíaco de 2-3 grados sin marcapasos, hipotensión sintomática, embarazo y lactancia, enfermedad cerebrovascular severa)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">8,11,14</a>, pacientes no cooperadores y uso de otros fármacos sedantes durante el procedimiento (propofol, benzodiacepinas, opiáceos, ketamina).Los procedimientos fueron realizados en un área de intervencionismo del Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial de la Clínica Universidad de Navarra, equipada con máquina de anestesia, monitorización y medicación anestésica convencional. Todos los pacientes fueron monitorizados antes del procedimiento de manera estándar (presión arterial no invasiva cada 5min y electrocardiograma y pulsioximetría continua) y con BIS para el nivel de sedación. Los datos del BIS fueron recogidos cada minuto y tratados como una variable continua. Con base en el análisis de la literatura previa para este tipo de procedimientos, definimos un nivel adecuado de sedación como un BIS<85<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">17–22</a>. La administración de medicación y fluidoterapia se realizó a través de un catéter 20G en el dorso de la mano del paciente. Mediante gafas nasales con capnografía se administró oxigenoterapia (2l) y se monitorizaron los niveles de CO2 espirado y la frecuencia respiratoria.El equipo acordó que todos los pacientes recibirían una DCD entre 0,25 y 1μg/kg durante 10min. La concentración de la DCD quedó bajo el criterio del anestesiólogo responsable del procedimiento. Al final de la DCD, el cirujano procedió a realizar el bloqueo de los nervios alveolares (lidocaína 2%+adrenalina 1:80,000), y el procedimiento se inició 10min después. Tras la DCD, la DMD se ajustó entre 0,2-1,4μg/kg/h con el objetivo de obtener y mantener un BIS<85 durante el procedimiento. En caso de no llegar a un BIS<85, una mayor DMD fue administrada. La administración de fármacos vasoactivos durante el procedimiento quedó también bajo criterio del anestesiólogo responsable. Se detuvo la DMD 5min antes del final del procedimiento. Salvo contraindicación, todos los pacientes recibieron amoxicilina 2g+ranitidina 50mg+dexametasona 0,1μg/kg iv.Tras el procedimiento, todos los pacientes fueron trasladados a una unidad de recuperación postanestésica bajo monitorización anestésica estándar sin BIS. Durante su estancia en dicha unidad, salvo contraindicación, recibieron analgesia con ketorolaco 30mg+paracetamol 1g. Todos los pacientes fueron dados de alta a su domicilio habitual. Durante el estudio se procedió al registro de posibles efectos secundarios a la administración de DEX.Todos los datos del estudio fueron recogidos mediante el sistema informático de la Clínica Universidad de Navarra. Los datos perioperatorios incluyeron edad, sexo, índice de masa corporal, clasificación del estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiología, DCD, DMD y tipo y duración del procedimiento. Los datos de BIS fueron descargados directamente del monitor (BIS Complete 2-Channel Monitor, Covidien, Mineápolis, EE. UU.) La presión arterial sistólica, la presión arterial diastólica y la frecuencia cardíaca fueron obtenidas cada 5min. También se procedió al registro de los fármacos vasoactivos empleados durante el procedimiento.Los pacientes fueron agrupados en 3 categorías en función de la DCD:<0,5; 0,5; y>0,5μg/kg. Se empleó la regresión de Cox para calcular las hazard ratios y sus respectivos intervalos de confianza al 95% (IC 95%) para la asociación entre la DCD y el tiempo hasta alcanzar el primer valor de BIS<85, empleando como referencia el grupo de<0,5μg/kg. Esta asociación fue además evaluada mediante la representación gráfica de la función de riesgo acumulado de Nelson-Aalen por grupos de DCD. El tiempo total en minutos con BIS<85 fue valorado en períodos consecutivos de 10min tras el comienzo de la anestesia y fue comparado entre los grupos de DCD mediante el test de Kruskal-Wallis. Se analizó también la DMD en períodos consecutivos de 10min tras el inicio de la anestesia y fue comparada entre las categorías de DCD. Se usó la regresión logística exacta para evaluar la asociación entre la DCD y los posteriores requerimientos de vasoactivos. La significación estadística se estableció en un valor p<0,05 (a 2 colas). Todos los análisis se realizaron mediante el programa Stata v14 (StataCorp 2015. Statistical Software Stata: Release 14. StataCorp LP, College Station, TX, EE. UU.).ResultadosEntre febrero de 2013 y noviembre de 2014 un total de 81 pacientes programados para procedimientos de COMA con Dexdor® como único agente anestésico en el Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial de la Clínica Universidad de Navarra participaron en el presente estudio y fueron incluidos en el análisis final.Las características demográficas y clínicas de los pacientes en función de la DCD se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. El procedimiento más frecuente en todos los grupos de DCD fue la extracción compleja de más de 2 molares incluidos. No se encontraron diferencias significativas en el índice de masa corporal, la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología y la duración de los procedimientos entre los diferentes grupos. Los pacientes del grupo de DCD<0,5μg/kg presentaron una mediana de edad mayor que el resto de los grupos.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Comparada con la de los pacientes del grupo inferior de DCD (<0,5μg/kg), la hazard ratio de los pacientes en los grupos de 0,5 y>0,5μg/kg para alcanzar un BIS<85 fue de 1,5 (IC 95% 0,9; 2,6) y 1,8 (IC 95% 0,8; 3,9), respectivamente, mostrando una potencial asociación entre la DCD y el tiempo necesario para alcanzar un adecuado nivel de sedación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). La función de riesgo acumulado de Nelson-Aalen de acuerdo con la DCD se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>. Las curvas de la función de riesgo acumulado estimada para el primer BIS<85 son aparentemente más pronunciadas en los grupos con DCD de 0,5 y>0,5μg/kg en comparación con el grupo de<0,5μg/kg, evidenciando una mayor rapidez para alcanzar el primer BIS<85 en los grupos con DCD más altas. El tiempo necesario para que el 50% de los pacientes alcanzase un BIS<85 fue de 31min en el grupo de DCD<0,5μg/kg y de 22min tanto para el grupo de 0,5 como para el de >0,5μg/kg. En los primeros 40min, el 100% de los pacientes con DCD>0,5μg/kg habían alcanzado un BIS<85, mientras que en ese mismo período de tiempo, el porcentaje de pacientes con BIS<85 fue del 82,4 y del 61,9% en los grupos de DCD de 0,5 y<0,5μg/kg, respectivamente. Al final de los primeros 60min de procedimiento, el porcentaje de pacientes que no lograron un BIS<85 fue del 10,4 y del 10,9% en los grupos de DCD de 0,5 y<0,5μg/kg, respectivamente.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Durante los primeros 60min, el tiempo total con BIS<85 fue evaluado en períodos de 10min en función de los grupos de DCD (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a> y tabla S1, disponible en la versión electrónica). La principal diferencia entre los grupos de DCD se encontró en el período entre 21-30min, con una mediana de tiempo con BIS<85 de 5min (50% del período), 1min (10% del período) y 0min (0% del período) para los grupos de>0,5; 0,5; y<0,5μg/kg (p=0,083), respectivamente. Cuando comparamos los períodos de tiempo anterior y posterior a 21-30min, las diferencias observadas fueron menos importantes.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>La DMD fue comparada en función de la DCD en períodos de 10min durante los primeros 60min del procedimiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a> y tabla S2, disponible en la versión electrónica). La mediana de DMD para cada grupo de DCD por cada período de tiempo tuvo un rango entre 0,7 a 1μg/kg/h. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la DMD en función de la DCD en los períodos de tiempo analizados.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Cinco pacientes (6,2%) precisaron atropina por bradicardia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Los pacientes del grupo de DCD>0,5μg/kg presentaron una mayor probabilidad de requerir atropina comparados con el grupo<0,5μg/kg (odds ratio 2,2; IC 95% 0,03; 183), aunque esta asociación no fue estadísticamente significativa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Ningún paciente precisó otro fármaco vasoactivo por hipertensión o hipotensión en el período de tiempo analizado. No se observaron otros efectos adversos asociados a la administración de las DCD.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>DiscusiónNuestro estudio, mediante técnicas de análisis de supervivencia y el uso del BIS como una medida continua de la profundidad de sedación, amplía la escasa literatura existente sobre el impacto de administrar dosis de carga de Dexdor® para sedación en procedimientos ambulatorios. Observamos que la DCD parece estar relacionada con el tiempo necesario para alcanzar y mantener un adecuado nivel de sedación en pacientes sometidos a COMA, aunque esta asociación no fue estadísticamente significativa. En nuestro estudio, solo los pacientes que recibieron una DCD>0,5μg/kg alcanzaron un nivel de sedación adecuado (BIS<85) durante los primeros 40min del procedimiento en todos los casos. Estos resultados son consistentes con estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">15–23</a> y apoyan la opción de administrar una DCD entre 0,5 y 1μg/kg en 10min para este tipo de procedimientos, incluida en la ficha técnica de Precedex® aprobada por la Food and Drug Administration en EE. UU.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">13</a>.Uno de los puntos fuertes de nuestro estudio ha sido considerar el BIS como una medida continua de la profundidad de sedación. Aunque algunos autores opinan que el efecto sedante no GABAérgico de la DEX puede ser difícil de cuantificar con el BIS, y todavía se emplean para valorar su efecto escalas verbales y observacionales, la valoración del lenguaje y la expresión facial son realmente difíciles de realizar en pacientes sometidos a procedimientos como la COMA; además, estas escalas tienen un alto componente de subjetividad en su interpretación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">24–27</a>. El uso del BIS como medida de la profundidad anestésica en nuestro estudio pudo contribuir a superar esas limitaciones proporcionando una medida más objetiva del nivel de sedación. Además, la mayoría de los estudios evalúan la relación entre la DEX y el nivel de sedación a partir del valor del BIS en un momento puntual del procedimiento, que a menudo significa tomar el valor más bajo del BIS como representación de todo un período<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">27–29</a>. Durante los procedimientos de COMA el valor del BIS puede presentar una gran variabilidad. En nuestra opinión, el análisis de un único valor de BIS en esta situación puede ser insuficiente. Por ese motivo, en nuestro estudio el BIS fue analizado de manera continua durante el procedimiento, lo que nos permitió calcular el tiempo necesario para alcanzar un nivel adecuado de sedación (BIS<85) en función de la DCD.Nuestros hallazgos pueden tener relevancia clínica en el uso de Dexdor® para sedación en procedimientos ambulatorios. Este es uno de los trabajos con más pacientes sometidos a COMA con Dexdor® como único fármaco anestésico, e incluye procedimientos quirúrgicos más complejos (implantes dentales múltiples con regeneración ósea) que publicaciones previas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">1,21,30</a>. En nuestro estudio, solo los pacientes con una DCD>0,5μg/kg alcanzaron un nivel adecuado de sedación (BIS<85) durante los primeros 40min del procedimiento en todos los casos. En los otros grupos de DCD fueron necesarios más de 60min para lograr por primera vez esos niveles de BIS en todos los pacientes.La ficha técnica de Dexdor® para procedimientos en pacientes no intubados no incluye la posibilidad de administrar una DCD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">14</a>. Sin embargo, nuestros resultados evidencian que no administrar una DCD>0,5μg/kg puede implicar que algunos pacientes necesiten más de 60min para alcanzar un adecuado nivel de sedación. Este hecho es irrelevante para procedimientos sin estímulo externo y/o donde la cooperación del paciente no es importante (escáner o RMN), pero es crucial cuando el estímulo presenta una intensidad intermitente o se precisa de la cooperación del paciente durante el procedimiento. Esto es especialmente aplicable a los procedimientos de COMA con una duración inferior a los 60min.El número de pacientes con un nivel de sedación adecuado entre los 21-30min del procedimiento fue claramente mayor en el grupo con DCD>0,5μg/kg comparado con el resto. Una DCD≤0,5μg/kg no garantiza un nivel de sedación adecuado en los primeros 60min. La DMD no parece afectar a los resultados; nuestro análisis no encontró diferencias relevantes en la DMD en función de los grupos de DCD. En algunos casos, una DMD muy elevada solo reflejó la incapacidad para alcanzar y mantener una BIS<85, posiblemente por una insuficiente DCD.Algunos autores interpretan como estadísticamente significativos los cambios en los valores hemodinámicos producidos tras la administración de DEX<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">4,5,30</a>. Pero en algunos casos, esos cambios no tienen relevancia clínica. Por esa razón, decidimos estudiar los requerimientos de fármacos vasoactivos como parámetro de relevancia clínica. Encontramos en nuestro estudio una baja incidencia de administración de vasoactivos. Solo el 6,2% de los pacientes precisó de atropina por bradicardia, y ningún paciente precisó de vasoactivos por hipertensión o hipotensión. Los pacientes en el grupo de DCD más alta mostraron una mayor tendencia a precisar de atropina por bradicardia, aunque esta asociación no fue estadísticamente significativa. No se observaron otros efectos adversos asociados a la administración de las diferentes DCD.En la interpretación de nuestro trabajo se deben tener presentes varias limitaciones. En primer lugar, todos los pacientes se trataron en un solo centro y bajo el mismo equipo anestésico y quirúrgico, lo que puede influir en la generalización de nuestros hallazgos. En segundo lugar, la ausencia de aleatorización de los pacientes a los diferentes grupos de DCD nos obliga a ser cautos en las conclusiones, por la posibilidad de factores de confusión no controlados. En tercer lugar, la ausencia de un grupo control sin la administración de DCD posiblemente nos impide mostrar una mayor diferencia en las variables analizadas entre los diferentes grupos. Sin embargo, hasta donde sabemos, este es el primer estudio que evalúa varias DCD de Dexdor®, y no hemos encontrado ninguna otra publicación que evalúe la DEX como único agente anestésico con DCD≤0,5μg/kg o sin DCD para procedimientos ambulatorios. En cuarto lugar, el tamaño de la muestra, sobre todo en el grupo de DCD>0,5μg/kg, impidió estimaciones más precisas. En quinto lugar, la administración de fármacos vasoactivos siguiendo un protocolo basado en el uso de sistemas no invasivos para la monitorización hemodinámica continua habría permitido un análisis más preciso de la repercusión hemodinámica de la DCD.ConclusionesEn conclusión, nuestro estudio aporta evidencia acerca del impacto de administrar una DCD>0,5μg/kg para alcanzar y mantener un adecuado nivel de sedación para pacientes sometidos a COMA. Parece justificada la realización de más estudios que permitan dilucidar la posible relación entre la DCD administrada y los requerimientos de atropina. No se observaron otros efectos secundarios asociados a la administración de las diferentes DCD.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.Conflicto de interesesNinguno de los autores firmantes tiene ningún conflicto de interés en relación con su participación en este trabajo ni con su publicación." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres813103" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec810467" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres813102" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec810466" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "xack272646" "titulo" => "Agradecimientos" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-05-13" "fechaAceptado" => "2016-08-29" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec810467" "palabras" => array:4 [ 0 => "Dexmedetomidina" 1 => "Relación dosis-respuesta" 2 => "Monitor del índice biespectral" 3 => "Cirugía oral y maxilofacial ambulatoria" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec810466" "palabras" => array:4 [ 0 => "Dexmedetomidine" 1 => "Dose-response relationship" 2 => "Bispectral index monitor" 3 => "Oral and maxillofacial ambulatory surgery" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "IntroducciónEl objetivo de este estudio fue evaluar el efecto de diferentes dosis de carga de dexmedetomidina (formulación Dexdor®) en el tiempo para lograr y mantener un nivel óptimo de sedación, y su repercusión hemodinámica. Material y métodosEstudio observacional aprobado por el CEIC-Navarra en pacientes programados para cirugía oral y maxilofacial ambulatoria con dexmedetomidina en la Clínica Universidad de Navarra entre febrero de 2013 y noviembre de 2014. En función de la dosis de carga los pacientes fueron agrupados en 3 categorías:<0,5; 0,5; y>0,5μg/kg. El nivel óptimo de sedación se definió como un índice biespectral<85. Los datos se analizaron utilizando técnicas de análisis de supervivencia. Los requerimientos de fármacos vasoactivos fueron evaluados mediante regresión logística exacta. ResultadosOchenta y un pacientes fueron evaluados. La hazard ratio de alcanzar un índice biespectral<85 para los pacientes de los grupos de 0,5 y>0,5μg/kg fue de 1,5 (IC 95% 0,9; 2,6) y 1,8 (IC 95% 0,8; 3,9), respectivamente, en comparación con el grupo inferior. Cinco pacientes (6,2%) precisaron de atropina. Los pacientes en el grupo de>0,5μg/kg mostraron mayor riesgo de requerir atropina respecto al grupo de<0,5μg/kg (odds ratio 2,2; IC 95% 0,03; 183). ConclusiónUna dosis de carga de Dexdor®>0,5μg/kg parece reducir el tiempo necesario para alcanzar y mantener un nivel óptimo de sedación durante los primeros 60min de procedimiento. La posible relación entre la dosis de carga y los requerimientos de atropina precisa una investigación más exhaustiva." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionDexdor® do not include the possibility of loading dose, which could increase time to achieve adequate sedation for ambulatory procedures. The objective of this study was to evaluate the effect of several loading dose of dexmedetomidine in the time to achieve and maintain an optimal level of sedation and its clinical hemodynamic repercussion. Material and methodsThe IRB approved this observational study for patients that underwent oral and maxillofacial ambulatory surgery under dexmedetomidine at the University of Navarra Clinic from February 2013 to November 2014. According to the loading dose the patients were grouped into 3 categories:<0.5, 0.5, and>0.5μg/kg. Optimal level of sedation was defined as bispectral index<85. Data were analyzed using survival analysis techniques. Vasoactive drugs requirements was evaluated using exact logistic regression. ResultsEighty-one patients were evaluated. Hazard ratios for patients in 0.5 and >0.5μg/kg loading dose categories for achieving a bispectral index<85 were 1.5 (95% CI 0.9, 2.6) and 1.8 (95% CI 0.8, 3.9), respectively, compared with the lowest category. Five patients (6.2%) required atropine for bradycardia. Patients in the group>0.5μg/kg showed greater risk of requiring atropine compared with the group<0.5μg/kg (odds ratio 2.2; 95% CI 0.03, 183). ConclusionLoading dose of dexmedetomidine>0.5μg/kg appears minimize the time to achieve and maintain an optimal level of sedation during the first 60min of procedure. Further investigation to elucidate the association between loading dose of dexmedetomidine and subsequent atropine requirements may be warranted." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad en años, mediana (rango) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">54 (19-78) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26 (16-72) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25,5 (20-82) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mujeres, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15 (71,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">33 (66) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 (40) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Peso en kg, mediana (rango) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">66 (45-122) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60,5 (50-98) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">70,5 (53-88) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IMC en kg/m2, mediana (rango) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">22,7 (18,5-34,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">22,8 (14,1-31,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24,1 (20,7-30,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sistema de clasificación del estado físico de la ASA, mediana (rango) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (1-3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (1-3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,5 (1-2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top">Tipo de procedimiento, n (%)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Extracción de≤2 molares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 (14,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 (22) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 (10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Extracción de>2 molares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 (38,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 (60) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 (60) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">≤4 implantes dentales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 (14,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 (10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">>4 implantes dentales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 (19,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 (8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (20) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otros procedimientos de Cirugía Oral o Maxilofacial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 (14,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 (6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Duración del procedimiento en minutos, mediana (rango) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">144 (61-249) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">111 (39-294) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">110 (73-208) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1365425.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características demográficas y clínicas de los pacientes" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "BIS: índice biespectral; HR: hazard ratio; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; Ref.: referencia." 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ORIGINAL

Dosis de carga de Dexdor® y nivel óptimo de sedación durante procedimientos de cirugía oral y maxilofacial en régimen ambulatorio: un estudio observacional

Loading dose of Dexdor® and optimal sedation during oral and maxillofacial ambulatory surgery procedures: An observational study

A. Martinez-Simona,

Autor para correspondencia

amartinezs@unav.es

Autor para correspondencia.

, E. Cacho-Asenjoa, B. Hernandoa, C. Honorato-Ciaa, L. Navalb, A. Panaderoa, J.M. Nuñez-Cordobac

a Departamento de Anestesiología, Reanimación y Cuidados Intensivos, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, España

b Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, España

c Unidad Central de Ensayos Clínicos, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, España

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y produciendo analgesia&#44; m&#237;nima depresi&#243;n respiratoria y una moderada repercusi&#243;n hemodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#8211;5</span></a>&#46; Dosis moderadas de DEX producen una reducci&#243;n del &#237;ndice biespectral &#40;BIS&#41; de entre un 31-36&#37; que puede ser revertida con est&#237;mulo verbal o f&#237;sico leve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la DEX tiene efecto antisialogogo y disminuye la perfusi&#243;n vascular de la mucosa oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Todas estas propiedades hacen de la DEX un agente anest&#233;sico adecuado para los procedimientos de COMA&#46; De hecho&#44; la sedaci&#243;n con DEX se ha convertido en una de las t&#233;cnicas anest&#233;sicas m&#225;s populares en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;4&#44;8&#8211;12</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DEX obtuvo la autorizaci&#243;n pertinente para su comercializaci&#243;n en los EE&#46; UU&#46; y en Europa&#44; por la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> en 1999 &#40;Precedex<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Hospira&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y por la Agencia Europea del Medicamento en septiembre de 2011 &#40;Dexdor<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Orion Pharma&#44; Finlandia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque ambas fichas t&#233;cnicas centran su uso en el &#225;mbito de los cuidados intensivos &#40;UCI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#44; la sedaci&#243;n con DEX ha sido empleada con &#233;xito para una gran variedad de procedimientos ambulatorios &#40;gastroscopia&#44; colonoscopia&#44; pruebas de radiolog&#237;a diagn&#243;stica&#44; cirug&#237;a oral menor&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;15</span></a>&#46; Sin embargo&#44; las fichas t&#233;cnicas aprobadas por las agencias de EE&#46; UU&#46; y Europa para el uso de DEX en el paciente no intubado tienen algunas diferencias que pueden afectar al &#233;xito de su empleo para sedaci&#243;n en pacientes sometidos a procedimientos ambulatorios&#46; Precedex<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> incluye la posibilidad de administrar una dosis de carga de dexmedetomidina &#40;DCD&#41; de 0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; y una dosis de mantenimiento de dexmedetomidina &#40;DMD&#41; de entre 0&#44;2 y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;h&#44; sin exceder las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de administraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Por otra parte&#44; Dexdor<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> no contempla la posibilidad de administrar DCD&#44; incluye una DMD entre 0&#44;2 y 1&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;h&#44; y la posibilidad de ser administrado hasta 14 d&#237;as consecutivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La DCD puede contribuir a alcanzar un adecuado nivel de sedaci&#243;n de manera temprana&#44; lo que es esencial en los procedimientos fuera de la UCI&#44; y especialmente en el &#225;mbito ambulatorio&#46; Pero puede asociar una mayor repercusi&#243;n hemodin&#225;mica &#40;bradicardia e hipertensi&#243;n&#41;&#46; Aunque el uso de Precedex<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> ha sido ampliamente estudiado en EE&#46; UU&#46; y Asia&#44; poco se ha investigado sobre las posibles ventajas de una DCD con Dexdor<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> para procedimientos en r&#233;gimen ambulatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coincidiendo con la comercializaci&#243;n de Dexdor<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> en Espa&#241;a&#44; nuestro equipo de trabajo comenz&#243; a realizar procedimientos de COMA bajo sedaci&#243;n con DEX como &#250;nico agente anest&#233;sico&#44; pero empleando DCD&#46; El objetivo principal de este estudio fue evaluar la influencia de diferentes DCD en el tiempo necesario para alcanzar y mantener un nivel adecuado de sedaci&#243;n durante los primeros 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de procedimientos de COMA&#44; per&#237;odo de tiempo en el que la decisi&#243;n de administrar o no una DCD puede ser m&#225;s relevante&#46; La posible repercusi&#243;n hemodin&#225;mica de la DCD fue analizada mediante los requerimientos de f&#225;rmacos vasoactivos en ese mismo per&#237;odo de tiempo&#46; Los resultados de este an&#225;lisis pueden aportar informaci&#243;n relevante para el desarrollo de protocolos de sedaci&#243;n con Dexdor<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> para procedimientos de COMA&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Comit&#233; &#201;tico de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica de Navarra aprob&#243; este estudio observacional &#40;EO 12&#47;2013&#41; para el empleo fuera de ficha t&#233;cnica de DEX para sedaci&#243;n en pacientes programados para COMA en la Cl&#237;nica Universidad de Navarra entre febrero de 2013 y noviembre de 2014&#46; Se obtuvo por escrito la autorizaci&#243;n para el empleo fuera de ficha t&#233;cnica de DEX de todos los pacientes&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de inclusi&#243;n fueron&#58; pacientes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16 a&#241;os&#44; programados para extracci&#243;n compleja de molares incluidos &#40;2&#44; 3 o 4&#41; o colocaci&#243;n de implantes dentales m&#250;ltiples con o sin regeneraci&#243;n &#243;sea&#44; que aceptasen la administraci&#243;n de DEX fuera de ficha t&#233;cnica&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron los espec&#237;ficamente asociados al uso del f&#225;rmaco &#40;hipersensibilidad a la DEX&#59; bloqueo card&#237;aco de 2-3 grados sin marcapasos&#44; hipotensi&#243;n sintom&#225;tica&#44; embarazo y lactancia&#44; enfermedad cerebrovascular severa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;11&#44;14</span></a>&#44; pacientes no cooperadores y uso de otros f&#225;rmacos sedantes durante el procedimiento &#40;propofol&#44; benzodiacepinas&#44; opi&#225;ceos&#44; ketamina&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procedimientos fueron realizados en un &#225;rea de intervencionismo del Departamento de Cirug&#237;a Oral y Maxilofacial de la Cl&#237;nica Universidad de Navarra&#44; equipada con m&#225;quina de anestesia&#44; monitorizaci&#243;n y medicaci&#243;n anest&#233;sica convencional&#46; Todos los pacientes fueron monitorizados antes del procedimiento de manera est&#225;ndar &#40;presi&#243;n arterial no invasiva cada 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y electrocardiograma y pulsioximetr&#237;a continua&#41; y con BIS para el nivel de sedaci&#243;n&#46; Los datos del BIS fueron recogidos cada minuto y tratados como una variable continua&#46; Con base en el an&#225;lisis de la literatura previa para este tipo de procedimientos&#44; definimos un nivel adecuado de sedaci&#243;n como un BIS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;22</span></a>&#46; La administraci&#243;n de medicaci&#243;n y fluidoterapia se realiz&#243; a trav&#233;s de un cat&#233;ter 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G en el dorso de la mano del paciente&#46; Mediante gafas nasales con capnograf&#237;a se administr&#243; oxigenoterapia &#40;2l&#41; y se monitorizaron los niveles de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> espirado y la frecuencia respiratoria&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El equipo acord&#243; que todos los pacientes recibir&#237;an una DCD entre 0&#44;25 y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg durante 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; La concentraci&#243;n de la DCD qued&#243; bajo el criterio del anestesi&#243;logo responsable del procedimiento&#46; Al final de la DCD&#44; el cirujano procedi&#243; a realizar el bloqueo de los nervios alveolares &#40;lidoca&#237;na 2&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>adrenalina 1&#58;80&#44;000&#41;&#44; y el procedimiento se inici&#243; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min despu&#233;s&#46; Tras la DCD&#44; la DMD se ajust&#243; entre 0&#44;2-1&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;h con el objetivo de obtener y mantener un BIS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85 durante el procedimiento&#46; En caso de no llegar a un BIS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85&#44; una mayor DMD fue administrada&#46; La administraci&#243;n de f&#225;rmacos vasoactivos durante el procedimiento qued&#243; tambi&#233;n bajo criterio del anestesi&#243;logo responsable&#46; Se detuvo la DMD 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes del final del procedimiento&#46; Salvo contraindicaci&#243;n&#44; todos los pacientes recibieron amoxicilina 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ranitidina 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dexametasona 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg iv&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el procedimiento&#44; todos los pacientes fueron trasladados a una unidad de recuperaci&#243;n postanest&#233;sica bajo monitorizaci&#243;n anest&#233;sica est&#225;ndar sin BIS&#46; Durante su estancia en dicha unidad&#44; salvo contraindicaci&#243;n&#44; recibieron analgesia con ketorolaco 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>paracetamol 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#46; Todos los pacientes fueron dados de alta a su domicilio habitual&#46; Durante el estudio se procedi&#243; al registro de posibles efectos secundarios a la administraci&#243;n de DEX&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los datos del estudio fueron recogidos mediante el sistema inform&#225;tico de la Cl&#237;nica Universidad de Navarra&#46; Los datos perioperatorios incluyeron edad&#44; sexo&#44; &#237;ndice de masa corporal&#44; clasificaci&#243;n del estado f&#237;sico de la Sociedad Americana de Anestesiolog&#237;a&#44; DCD&#44; DMD y tipo y duraci&#243;n del procedimiento&#46; Los datos de BIS fueron descargados directamente del monitor &#40;BIS Complete 2-Channel Monitor&#44; Covidien&#44; Mine&#225;polis&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; La presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#44; la presi&#243;n arterial diast&#243;lica y la frecuencia card&#237;aca fueron obtenidas cada 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Tambi&#233;n se procedi&#243; al registro de los f&#225;rmacos vasoactivos empleados durante el procedimiento&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes fueron agrupados en 3 categor&#237;as en funci&#243;n de la DCD&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&#59; 0&#44;5&#59; y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#46; Se emple&#243; la regresi&#243;n de Cox para calcular las hazard ratios y sus respectivos intervalos de confianza al 95&#37; &#40;IC 95&#37;&#41; para la asociaci&#243;n entre la DCD y el tiempo hasta alcanzar el primer valor de BIS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85&#44; empleando como referencia el grupo de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#46; Esta asociaci&#243;n fue adem&#225;s evaluada mediante la representaci&#243;n gr&#225;fica de la funci&#243;n de riesgo acumulado de Nelson-Aalen por grupos de DCD&#46; El tiempo total en minutos con BIS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85 fue valorado en per&#237;odos consecutivos de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min tras el comienzo de la anestesia y fue comparado entre los grupos de DCD mediante el test de Kruskal-Wallis&#46; Se analiz&#243; tambi&#233;n la DMD en per&#237;odos consecutivos de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min tras el inicio de la anestesia y fue comparada entre las categor&#237;as de DCD&#46; Se us&#243; la regresi&#243;n log&#237;stica exacta para evaluar la asociaci&#243;n entre la DCD y los posteriores requerimientos de vasoactivos&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica se estableci&#243; en un valor p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05 &#40;a 2 colas&#41;&#46; Todos los an&#225;lisis se realizaron mediante el programa Stata v14 &#40;StataCorp 2015&#46; Statistical Software Stata&#58; Release 14&#46; StataCorp LP&#44; College Station&#44; TX&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre febrero de 2013 y noviembre de 2014 un total de 81 pacientes programados para procedimientos de COMA con Dexdor<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> como &#250;nico agente anest&#233;sico en el Departamento de Cirug&#237;a Oral y Maxilofacial de la Cl&#237;nica Universidad de Navarra participaron en el presente estudio y fueron incluidos en el an&#225;lisis final&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas de los pacientes en funci&#243;n de la DCD se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; El procedimiento m&#225;s frecuente en todos los grupos de DCD fue la extracci&#243;n compleja de m&#225;s de 2 molares incluidos&#46; No se encontraron diferencias significativas en el &#237;ndice de masa corporal&#44; la clasificaci&#243;n de la Sociedad Americana de Anestesiolog&#237;a y la duraci&#243;n de los procedimientos entre los diferentes grupos&#46; Los pacientes del grupo de DCD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg presentaron una mediana de edad mayor que el resto de los grupos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comparada con la de los pacientes del grupo inferior de DCD &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#41;&#44; la hazard ratio de los pacientes en los grupos de 0&#44;5 y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg para alcanzar un BIS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85 fue de 1&#44;5 &#40;IC 95&#37; 0&#44;9&#59; 2&#44;6&#41; y 1&#44;8 &#40;IC 95&#37; 0&#44;8&#59; 3&#44;9&#41;&#44; respectivamente&#44; mostrando una potencial asociaci&#243;n entre la DCD y el tiempo necesario para alcanzar un adecuado nivel de sedaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; La funci&#243;n de riesgo acumulado de Nelson-Aalen de acuerdo con la DCD se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46; Las curvas de la funci&#243;n de riesgo acumulado estimada para el primer BIS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85 son aparentemente m&#225;s pronunciadas en los grupos con DCD de 0&#44;5 y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg en comparaci&#243;n con el grupo de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#44; evidenciando una mayor rapidez para alcanzar el primer BIS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85 en los grupos con DCD m&#225;s altas&#46; El tiempo necesario para que el 50&#37; de los pacientes alcanzase un BIS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85 fue de 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en el grupo de DCD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg y de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min tanto para el grupo de 0&#44;5 como para el de <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#46; En los primeros 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; el 100&#37; de los pacientes con DCD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg hab&#237;an alcanzado un BIS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85&#44; mientras que en ese mismo per&#237;odo de tiempo&#44; el porcentaje de pacientes con BIS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85 fue del 82&#44;4 y del 61&#44;9&#37; en los grupos de DCD de 0&#44;5 y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#44; respectivamente&#46; Al final de los primeros 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de procedimiento&#44; el porcentaje de pacientes que no lograron un BIS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85 fue del 10&#44;4 y del 10&#44;9&#37; en los grupos de DCD de 0&#44;5 y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#44; respectivamente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los primeros 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; el tiempo total con BIS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85 fue evaluado en per&#237;odos de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en funci&#243;n de los grupos de DCD &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a> y tabla S1&#44; disponible en la versi&#243;n electr&#243;nica&#41;&#46; La principal diferencia entre los grupos de DCD se encontr&#243; en el per&#237;odo entre 21-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; con una mediana de tiempo con BIS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85 de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;50&#37; del per&#237;odo&#41;&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;10&#37; del per&#237;odo&#41; y 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;0&#37; del per&#237;odo&#41; para los grupos de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&#59; 0&#44;5&#59; y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;083&#41;&#44; respectivamente&#46; Cuando comparamos los per&#237;odos de tiempo anterior y posterior a 21-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; las diferencias observadas fueron menos importantes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DMD fue comparada en funci&#243;n de la DCD en per&#237;odos de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min durante los primeros 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min del procedimiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a> y tabla S2&#44; disponible en la versi&#243;n electr&#243;nica&#41;&#46; La mediana de DMD para cada grupo de DCD por cada per&#237;odo de tiempo tuvo un rango entre 0&#44;7 a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;h&#46; No se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas en la DMD en funci&#243;n de la DCD en los per&#237;odos de tiempo analizados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cinco pacientes &#40;6&#44;2&#37;&#41; precisaron atropina por bradicardia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Los pacientes del grupo de DCD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg presentaron una mayor probabilidad de requerir atropina comparados con el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg &#40;odds ratio 2&#44;2&#59; IC 95&#37; 0&#44;03&#59; 183&#41;&#44; aunque esta asociaci&#243;n no fue estad&#237;sticamente significativa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Ning&#250;n paciente precis&#243; otro f&#225;rmaco vasoactivo por hipertensi&#243;n o hipotensi&#243;n en el per&#237;odo de tiempo analizado&#46; No se observaron otros efectos adversos asociados a la administraci&#243;n de las DCD&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio&#44; mediante t&#233;cnicas de an&#225;lisis de supervivencia y el uso del BIS como una medida continua de la profundidad de sedaci&#243;n&#44; ampl&#237;a la escasa literatura existente sobre el impacto de administrar dosis de carga de Dexdor<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> para sedaci&#243;n en procedimientos ambulatorios&#46; Observamos que la DCD parece estar relacionada con el tiempo necesario para alcanzar y mantener un adecuado nivel de sedaci&#243;n en pacientes sometidos a COMA&#44; aunque esta asociaci&#243;n no fue estad&#237;sticamente significativa&#46; En nuestro estudio&#44; solo los pacientes que recibieron una DCD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg alcanzaron un nivel de sedaci&#243;n adecuado &#40;BIS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85&#41; durante los primeros 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min del procedimiento en todos los casos&#46; Estos resultados son consistentes con estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;23</span></a> y apoyan la opci&#243;n de administrar una DCD entre 0&#44;5 y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para este tipo de procedimientos&#44; incluida en la ficha t&#233;cnica de Precedex<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> aprobada por la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> en EE&#46; UU&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los puntos fuertes de nuestro estudio ha sido considerar el BIS como una medida continua de la profundidad de sedaci&#243;n&#46; Aunque algunos autores opinan que el efecto sedante no GABA&#233;rgico de la DEX puede ser dif&#237;cil de cuantificar con el BIS&#44; y todav&#237;a se emplean para valorar su efecto escalas verbales y observacionales&#44; la valoraci&#243;n del lenguaje y la expresi&#243;n facial son realmente dif&#237;ciles de realizar en pacientes sometidos a procedimientos como la COMA&#59; adem&#225;s&#44; estas escalas tienen un alto componente de subjetividad en su interpretaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;27</span></a>&#46; El uso del BIS como medida de la profundidad anest&#233;sica en nuestro estudio pudo contribuir a superar esas limitaciones proporcionando una medida m&#225;s objetiva del nivel de sedaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; la mayor&#237;a de los estudios eval&#250;an la relaci&#243;n entre la DEX y el nivel de sedaci&#243;n a partir del valor del BIS en un momento puntual del procedimiento&#44; que a menudo significa tomar el valor m&#225;s bajo del BIS como representaci&#243;n de todo un per&#237;odo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;29</span></a>&#46; Durante los procedimientos de COMA el valor del BIS puede presentar una gran variabilidad&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; el an&#225;lisis de un &#250;nico valor de BIS en esta situaci&#243;n puede ser insuficiente&#46; Por ese motivo&#44; en nuestro estudio el BIS fue analizado de manera continua durante el procedimiento&#44; lo que nos permiti&#243; calcular el tiempo necesario para alcanzar un nivel adecuado de sedaci&#243;n &#40;BIS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85&#41; en funci&#243;n de la DCD&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros hallazgos pueden tener relevancia cl&#237;nica en el uso de Dexdor<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> para sedaci&#243;n en procedimientos ambulatorios&#46; Este es uno de los trabajos con m&#225;s pacientes sometidos a COMA con Dexdor<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> como &#250;nico f&#225;rmaco anest&#233;sico&#44; e incluye procedimientos quir&#250;rgicos m&#225;s complejos &#40;implantes dentales m&#250;ltiples con regeneraci&#243;n &#243;sea&#41; que publicaciones previas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;21&#44;30</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; solo los pacientes con una DCD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg alcanzaron un nivel adecuado de sedaci&#243;n &#40;BIS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85&#41; durante los primeros 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min del procedimiento en todos los casos&#46; En los otros grupos de DCD fueron necesarios m&#225;s de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para lograr por primera vez esos niveles de BIS en todos los pacientes&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ficha t&#233;cnica de Dexdor<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> para procedimientos en pacientes no intubados no incluye la posibilidad de administrar una DCD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Sin embargo&#44; nuestros resultados evidencian que no administrar una DCD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg puede implicar que algunos pacientes necesiten m&#225;s de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para alcanzar un adecuado nivel de sedaci&#243;n&#46; Este hecho es irrelevante para procedimientos sin est&#237;mulo externo y&#47;o donde la cooperaci&#243;n del paciente no es importante &#40;esc&#225;ner o RMN&#41;&#44; pero es crucial cuando el est&#237;mulo presenta una intensidad intermitente o se precisa de la cooperaci&#243;n del paciente durante el procedimiento&#46; Esto es especialmente aplicable a los procedimientos de COMA con una duraci&#243;n inferior a los 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de pacientes con un nivel de sedaci&#243;n adecuado entre los 21-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min del procedimiento fue claramente mayor en el grupo con DCD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg comparado con el resto&#46; Una DCD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg no garantiza un nivel de sedaci&#243;n adecuado en los primeros 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; La DMD no parece afectar a los resultados&#59; nuestro an&#225;lisis no encontr&#243; diferencias relevantes en la DMD en funci&#243;n de los grupos de DCD&#46; En algunos casos&#44; una DMD muy elevada solo reflej&#243; la incapacidad para alcanzar y mantener una BIS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85&#44; posiblemente por una insuficiente DCD&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores interpretan como estad&#237;sticamente significativos los cambios en los valores hemodin&#225;micos producidos tras la administraci&#243;n de DEX<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;30</span></a>&#46; Pero en algunos casos&#44; esos cambios no tienen relevancia cl&#237;nica&#46; Por esa raz&#243;n&#44; decidimos estudiar los requerimientos de f&#225;rmacos vasoactivos como par&#225;metro de relevancia cl&#237;nica&#46; Encontramos en nuestro estudio una baja incidencia de administraci&#243;n de vasoactivos&#46; Solo el 6&#44;2&#37; de los pacientes precis&#243; de atropina por bradicardia&#44; y ning&#250;n paciente precis&#243; de vasoactivos por hipertensi&#243;n o hipotensi&#243;n&#46; Los pacientes en el grupo de DCD m&#225;s alta mostraron una mayor tendencia a precisar de atropina por bradicardia&#44; aunque esta asociaci&#243;n no fue estad&#237;sticamente significativa&#46; No se observaron otros efectos adversos asociados a la administraci&#243;n de las diferentes DCD&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la interpretaci&#243;n de nuestro trabajo se deben tener presentes varias limitaciones&#46; En primer lugar&#44; todos los pacientes se trataron en un solo centro y bajo el mismo equipo anest&#233;sico y quir&#250;rgico&#44; lo que puede influir en la generalizaci&#243;n de nuestros hallazgos&#46; En segundo lugar&#44; la ausencia de aleatorizaci&#243;n de los pacientes a los diferentes grupos de DCD nos obliga a ser cautos en las conclusiones&#44; por la posibilidad de factores de confusi&#243;n no controlados&#46; En tercer lugar&#44; la ausencia de un grupo control sin la administraci&#243;n de DCD posiblemente nos impide mostrar una mayor diferencia en las variables analizadas entre los diferentes grupos&#46; Sin embargo&#44; hasta donde sabemos&#44; este es el primer estudio que eval&#250;a varias DCD de Dexdor<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; y no hemos encontrado ninguna otra publicaci&#243;n que eval&#250;e la DEX como &#250;nico agente anest&#233;sico con DCD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg o sin DCD para procedimientos ambulatorios&#46; En cuarto lugar&#44; el tama&#241;o de la muestra&#44; sobre todo en el grupo de DCD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#44; impidi&#243; estimaciones m&#225;s precisas&#46; En quinto lugar&#44; la administraci&#243;n de f&#225;rmacos vasoactivos siguiendo un protocolo basado en el uso de sistemas no invasivos para la monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica continua habr&#237;a permitido un an&#225;lisis m&#225;s preciso de la repercusi&#243;n hemodin&#225;mica de la DCD&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; nuestro estudio aporta evidencia acerca del impacto de administrar una DCD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg para alcanzar y mantener un adecuado nivel de sedaci&#243;n para pacientes sometidos a COMA&#46; Parece justificada la realizaci&#243;n de m&#225;s estudios que permitan dilucidar la posible relaci&#243;n entre la DCD administrada y los requerimientos de atropina&#46; No se observaron otros efectos secundarios asociados a la administraci&#243;n de las diferentes DCD&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de los autores firmantes tiene ning&#250;n conflicto de inter&#233;s en relaci&#243;n con su participaci&#243;n en este trabajo ni con su publicaci&#243;n&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis de carga de dexmedetomidina</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">N</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad en a&#241;os&#44; mediana &#40;rango&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54 &#40;19-78&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26 &#40;16-72&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&#44;5 &#40;20-82&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mujeres&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 &#40;71&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33 &#40;66&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Peso en kg&#44; mediana &#40;rango&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">66 &#40;45-122&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&#44;5 &#40;50-98&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">70&#44;5 &#40;53-88&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">IMC en kg&#47;m</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#44; mediana &#40;rango&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&#44;7 &#40;18&#44;5-34&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&#44;8 &#40;14&#44;1-31&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&#44;1 &#40;20&#44;7-30&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sistema de clasificaci&#243;n del estado f&#237;sico de la ASA&#44; mediana &#40;rango&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;1-3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;1-3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;5 &#40;1-2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de procedimiento&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Extracci&#243;n de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 molares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;14&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11 &#40;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Extracci&#243;n de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 molares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;38&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 &#40;60&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;60&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 implantes dentales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;14&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 implantes dentales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;19&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros procedimientos de Cirug&#237;a Oral o Maxilofacial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;14&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Duraci&#243;n del procedimiento en minutos&#44; mediana &#40;rango&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">144 &#40;61-249&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">111 &#40;39-294&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">110 &#40;73-208&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis de carga de dexmedetomidina</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Incidencia por 100 personas-minuto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HR &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ref&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;5 &#40;0&#44;9&#59; 2&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;8 &#40;0&#44;8&#59; 3&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis de carga de dexmedetomidina</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Atropina&#44; n&#250;mero de pacientes &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;4&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">OR &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ref&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;3 &#40;0&#44;1&#59; 70&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;2 &#40;0&#44;03&#59; 183&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2016.08.005

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2019 Abril	4	2	6
2019 Marzo	0	2	2
2019 Enero	3	0	3
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2018 Noviembre	1	2	3
2018 Septiembre	1	0	1
2018 Junio	2	0	2
2018 Mayo	1	0	1
2018 Marzo	2	1	3
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2018 Enero	2	0	2
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2017 Junio	7	0	7
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2017 Abril	15	2	17
2017 Marzo	47	7	54
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