Carta al Director
Actuación ante un caso de extubación accidental con paciente en posición de decúbito prono
Anesthesia management of accidental extubation in the prone position
L. Bosch
, M. Sadurní, M. Nuñez, S. Pacreu
Autor para correspondencia
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Parc de Salut Mar, Barcelona, España
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En neurocirugía nos podemos encontrar con algunas situaciones que aumentan el riesgo de extubación accidental, por lo que es importante anticiparse, reconocer el problema y actuar rápidamente, así como preverlo y evitarlo.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos un caso de extubación accidental en un paciente intervenido de fijación cervical C1-C2 en posición prono y su manejo posterior.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente de 78 años y 95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg, alérgico a metamizol, ASA III, con antecedentes de fibrilación auricular anticoagulada con acenocumarol, artrosis generalizada, estenosis de canal cervical y lumbar asociada a paraparesia progresiva y mielopatía cervical. Se había intervenido previamente de discectomía y artrodesis C3-C6 y de laminectomía y artrodesis L3-S1. Debido a un empeoramiento clínico con enlentecimiento motor, aumento de dificultad para la marcha y afectación de las vías somestésica bilateral y corticoespinal en extremidad inferior izquierda por electromiografía, se diagnosticó una importante estenosis cervical C1-C2 y una hernia en C2-C3 por resonancia magnética. Se programó para fijación cervical C1-C4 con monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MIO) de la vía somestésica y corticoespinal. En la exploración de la vía aérea destacaba grado 1 en la clasificación de Mallampati, subluxación mandibular 0°, distancia interincisiva<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, DTM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y leve limitación de la extensión cervical. Además, constaba el antecedente de intubación orotraqueal (IOT) fácil.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inducción anestésica se realizó con propofol (50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg), fentanilo (300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg) y rocuronio (40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg). Tanto la ventilación como la IOT con un tubo orotraqueal (TOT) anillado del número 8 resultaron fáciles (Cormack-Lehane 1). El TOT se fijó correctamente a la piel con esparadrapo de papel. Se procedió a la fijación de la cabeza del paciente con el cabezal de Mayfield<span class="elsevierStyleSup">®</span> y se colocó en posición prono. El mantenimiento anestésico se realizó mediante anestesia intravenosa total con perfusión de dexmedetomidina (0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/h), remifentanilo (0,05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min) y propofol 2% (1,66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/h para mantener valores de BIS entre 45-60), sin relajantes neuromusculares para no interferir en la MIO. A las 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de iniciar la cirugía y, cuando se habían colocado los tornillos de la artrodesis, se detectó la pérdida de capnografía y se objetivó la extubación del paciente en prono, que se atribuyó a las secreciones orales y a la MIO. Se avisó al cirujano y se intentó recolocar el TOT anillado bajo visión fibrobroncoscópica, no siendo posible. Se colocó una mascarilla laríngea (ML) Fastrach<span class="elsevierStyleSup">®</span> del número 3 en decúbito prono e intubación con TOT anillado de silicona especial número 7 para la LMA Fastrach<span class="elsevierStyleSup">®</span> obteniendo una correcta ventilación. En este contexto el paciente presentó desaturación hasta el 25% asociada a bradicardia extrema y posterior parada cardiorrespiratoria debido a la hipoxemia. Se retiró rápidamente la fijación del cabezal de Mayfield<span class="elsevierStyleSup">®</span>, se protegió el campo quirúrgico y se colocó el paciente en decúbito supino, iniciando inmediatamente las maniobras de reanimación cardiopulmonar con administración de adrenalina (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg). El paciente recuperó el ritmo sinusal a los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. Se decidió no completar la cirugía y despertar al paciente, que presentó una buena evolución y sin secuelas neurológicas. Se programó a los 4 días para finalizar la cirugía, que transcurrió sin incidencias. El paciente fue dado de alta a un centro socio sanitario a las 3 semanas.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extubación accidental en un paciente anestesiado y colocado en decúbito prono es una complicación excepcional y muy grave, que puede ocasionar un compromiso vital y requerir el uso de los diferentes dispositivos recogidos en el protocolo de manejo de vía aérea difícil (VAD). Aunque lo más lógico sería pensar en colocar el paciente en decúbito supino, para evitar interferir en el campo quirúrgico y complicaciones infecciosas o neurológicas posteriores, debemos valorar cada caso y decidir la actitud a seguir en función del tiempo en que se encuentre la cirugía.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A raíz del caso, nos planteamos diseñar un algoritmo de actuación ante la extubación accidental en prono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Dicho algoritmo incluye avisar al neurocirujano y a enfermería, e intentar la ventilación con máscara facial mientras se pide ayuda. El neurocirujano debe cubrir la zona quirúrgica con gasas estériles para poder girar el paciente si fuera necesario.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La conducta a seguir dependerá básicamente de si el paciente es fácil de intubar y ventilar o no. Si el paciente cumple criterios de VAD y ventilación fácil podría hacerse un intento de colocar la LMA. Si se trata de una VAD y ventilación difícil es razonable colocar al paciente en decúbito supino y seguir las guías de VAD descritas por la Societat Catalana d’Anestesiologia i Reanimació (SCARTD)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Si, por el contrario no cumple criterios de VAD, la opción más recomendable y la que describen diferentes estudios en la literatura es la colocación de ML en decúbito prono<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a> e IOT a través de ella. La ML se considera uno de los grandes avances en el manejo de la vía aérea. De hecho, la LMA Fastrach<span class="elsevierStyleSup">®</span> está incluida en el algoritmo de la VAD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2,6</span></a>. Si bien no siempre asegura una correcta ventilación en estos casos, creemos que, como en estas guías, estaría indicado hacer un máximo de 2 intentos de inserción para intentar conseguir una ventilación eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En nuestro caso, al tratarse de un paciente en que la IOT había sido fácil, sin necesidad de realizar excesivo movimiento cervical durante la laringoscopia, y que se encontraba fijado con el cabezal de Mayfield<span class="elsevierStyleSup">®</span> en la extubación, se optó por intentar la colocación de la LMA Fastrach<span class="elsevierStyleSup">®</span>. Por otro lado, aunque la visión directa con el fibrobroncoscopio es una técnica descrita por algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, se necesita demasiado tiempo, y la posición del paciente no es la óptima para su uso, por lo que creemos que la inserción de la LMA Fastrach<span class="elsevierStyleSup">®</span> debería ser la primera opción.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, es importante identificar e intentar corregir las causas de extubación accidental. En nuestro caso se atribuyó a la combinación de la estimulación de la musculatura perioral por la MIO asociada a las abundantes secreciones con la fijación del TOT con esparadrapo de papel. En este tipo de cirugía se ha modificado la forma de fijación del TOT. Dado que no se puede fijar con venda por tratarse de una cervicotomía posterior, nos hemos planteado fijar el TOT con venda alrededor de las orejas y asegurarla con grapas a ambos lados de la boca. Por otra parte, si no existe contraindicación, se podría administrar atropina para disminuir las secreciones orales.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, creemos que la LMA Fastrach<span class="elsevierStyleSup">®</span> es una buena opción y puede ser colocada con éxito mientras el paciente está en decúbito prono.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2848 "Ancho" => 2503 "Tamanyo" => 242237 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de actuación ante la extubación accidental en posición prono.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Crisis Management of accidental extubation in a prone-positioned patient with Klippel-Feil syndrome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "M. 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| 2023 Marzo | 1 | 0 | 1 |
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