Actuación ante un caso de extubación accidental con paciente en posición de decúbito prono

Bosch, L.; Sadurní, M.; Nuñez, M.; Pacreu, S.

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Debido a un empeoramiento clínico con enlentecimiento motor, aumento de dificultad para la marcha y afectación de las vías somestésica bilateral y corticoespinal en extremidad inferior izquierda por electromiografía, se diagnosticó una importante estenosis cervical C1-C2 y una hernia en C2-C3 por resonancia magnética. Se programó para fijación cervical C1-C4 con monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MIO) de la vía somestésica y corticoespinal. En la exploración de la vía aérea destacaba grado 1 en la clasificación de Mallampati, subluxación mandibular 0°, distancia interincisiva>5cm, DTM>6,5cm y leve limitación de la extensión cervical. Además, constaba el antecedente de intubación orotraqueal (IOT) fácil.La inducción anestésica se realizó con propofol (50mg), fentanilo (300μg) y rocuronio (40mg). Tanto la ventilación como la IOT con un tubo orotraqueal (TOT) anillado del número 8 resultaron fáciles (Cormack-Lehane 1). El TOT se fijó correctamente a la piel con esparadrapo de papel. Se procedió a la fijación de la cabeza del paciente con el cabezal de Mayfield® y se colocó en posición prono. El mantenimiento anestésico se realizó mediante anestesia intravenosa total con perfusión de dexmedetomidina (0,4μg/kg/h), remifentanilo (0,05μg/kg/min) y propofol 2% (1,66mg/kg/h para mantener valores de BIS entre 45-60), sin relajantes neuromusculares para no interferir en la MIO. A las 3h de iniciar la cirugía y, cuando se habían colocado los tornillos de la artrodesis, se detectó la pérdida de capnografía y se objetivó la extubación del paciente en prono, que se atribuyó a las secreciones orales y a la MIO. Se avisó al cirujano y se intentó recolocar el TOT anillado bajo visión fibrobroncoscópica, no siendo posible. Se colocó una mascarilla laríngea (ML) Fastrach® del número 3 en decúbito prono e intubación con TOT anillado de silicona especial número 7 para la LMA Fastrach® obteniendo una correcta ventilación. En este contexto el paciente presentó desaturación hasta el 25% asociada a bradicardia extrema y posterior parada cardiorrespiratoria debido a la hipoxemia. Se retiró rápidamente la fijación del cabezal de Mayfield®, se protegió el campo quirúrgico y se colocó el paciente en decúbito supino, iniciando inmediatamente las maniobras de reanimación cardiopulmonar con administración de adrenalina (1mg). El paciente recuperó el ritmo sinusal a los 2min. Se decidió no completar la cirugía y despertar al paciente, que presentó una buena evolución y sin secuelas neurológicas. Se programó a los 4 días para finalizar la cirugía, que transcurrió sin incidencias. El paciente fue dado de alta a un centro socio sanitario a las 3 semanas.La extubación accidental en un paciente anestesiado y colocado en decúbito prono es una complicación excepcional y muy grave, que puede ocasionar un compromiso vital y requerir el uso de los diferentes dispositivos recogidos en el protocolo de manejo de vía aérea difícil (VAD). Aunque lo más lógico sería pensar en colocar el paciente en decúbito supino, para evitar interferir en el campo quirúrgico y complicaciones infecciosas o neurológicas posteriores, debemos valorar cada caso y decidir la actitud a seguir en función del tiempo en que se encuentre la cirugía.A raíz del caso, nos planteamos diseñar un algoritmo de actuación ante la extubación accidental en prono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">1</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Dicho algoritmo incluye avisar al neurocirujano y a enfermería, e intentar la ventilación con máscara facial mientras se pide ayuda. 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Por otro lado, aunque la visión directa con el fibrobroncoscopio es una técnica descrita por algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">7</a>, se necesita demasiado tiempo, y la posición del paciente no es la óptima para su uso, por lo que creemos que la inserción de la LMA Fastrach® debería ser la primera opción.Por otro lado, es importante identificar e intentar corregir las causas de extubación accidental. En nuestro caso se atribuyó a la combinación de la estimulación de la musculatura perioral por la MIO asociada a las abundantes secreciones con la fijación del TOT con esparadrapo de papel. En este tipo de cirugía se ha modificado la forma de fijación del TOT. Dado que no se puede fijar con venda por tratarse de una cervicotomía posterior, nos hemos planteado fijar el TOT con venda alrededor de las orejas y asegurarla con grapas a ambos lados de la boca. 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ISSN: 0034-9356

La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.

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10.1016/j.redar.2024.06.001

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