Ecocardiografía transesofágica durante el trasplante ortotópico hepático | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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Sumado a lo anterior, la comorbilidad cardiológica de los pacientes, cada vez más añosos, y los cambios hemodinámicos agudos intraoperatorios tienen una gran importancia sobre el manejo anestésico durante el TOH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">1,2</a>.Pese a la importancia del manejo hemodinámico intraoperatorio, no existe en la actualidad un consenso acerca del tipo de monitorización que debe emplearse en este tipo de intervención. La ecocardiografía transesofágica (ETE) se ha incorporado en los últimos años como sistema de monitorización, ya que aporta información muy completa tanto cualitativa como cuantitativa, aunque no está exenta de limitaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">3</a>.DesarrolloSistemas de monitorización avanzada en el trasplante hepáticoComo se describirá en apartados posteriores, las diferentes fases del TOH van asociadas a importantes alteraciones hemodinámicas, por lo que es fundamental identificar la causa de las mismas para poder tratarlas de forma adecuada. La monitorización arterial invasiva, siendo imprescindible, parece insuficiente para alcanzar nuestros objetivos intraoperatorios, por lo que se han desarrollado diferentes modalidades de monitorización, con sus ventajas y limitaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">4,5</a>.Catéter arterial pulmonarDurante varias décadas el catéter arterial pulmonar (CAP) ha sido –y sigue siendo– el monitor hemodinámico de referencia durante el TOH. Clásicamente se han identificado la presión venosa central y la presión de oclusión de la arteria pulmonar como parámetros de precarga, aunque se ha demostrado que no existe correlación que lo justifique<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">6</a>. Además, el CAP también puede usarse como monitor de GC mediante termodilución continua en los sistemas de última generación, debiendo tener en cuenta que los grandes recambios de fluidos, los cortocircuitos vasculares y la reperfusión hepática pueden artefactuar las mediciones.Probablemente, el uso más extendido que se le sigue dando al CAP es la medición directa de las presiones arteriales pulmonares, sobre todo en pacientes con hipertensión portopulmonar. A pesar de que la hipertensión pulmonar ligera y moderada no suponen una contraindicación absoluta para el TOH, sí que se han asociado a un aumento de la mortalidad perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">7</a>.Otra aplicación que aporta el CAP es la medición de la saturación venosa mixta, aunque es un monitor que ha mostrado una escasa correlación con el GC durante el TOH.Análisis del contorno de la onda de pulsoSon varios los monitores que permiten hacer mediciones de variables hemodinámicas basándose en el análisis del contorno de la onda de pulso, ya sea mediante termodilución transpulmonar (PiCCO® o Edwards-EV1000®, por ejemplo) o sin ella (FloTrac/Vigileo®, MostCare®, entre otros). Los estudios realizados para validar el uso de estos monitores han obtenido resultados contradictorios, teniendo peor correlación con las mediciones del GC mediante CAP (recordemos, hasta la fecha, el gold standard) en aquellos pacientes con bajas resistencias vasculares periféricas.Una ventaja adicional de estos monitores es que aportan mediciones de variables dinámicas de respuesta a fluidoterapia (variación de volumen sistólico y variación de la presión de pulso). Estos parámetros requieren que el paciente presente ritmo sinusal y unas condiciones ventilatorias determinadas (ausencia de esfuerzos inspiratorios y VT>8ml/kg).A pesar de las limitaciones comentadas, la baja invasividad de estos monitores (requieren una vía central convencional y un catéter arterial central o periférico, según el tipo de monitor) ha supuesto un uso creciente de los mismos en la cirugía del TOH.Generalidades acerca de la ETE en el TOHLa ETE ofrece una valoración global de la situación hemodinámica del paciente, permitiendo identificar alteraciones relacionadas con la volemia, actividad contráctil biventricular, complicaciones mecánicas o situaciones específicas del TOH, como la embolia pulmonar, la miocardiopatía hipertrófica obstructiva, la presencia de foramen oval permeable (FOP) o la hipertensión pulmonar.Las posibles complicaciones derivadas del uso de la ETE y el alto grado de entrenamiento que requiere hacen que, de momento, no se haga de forma rutinaria. En encuestas realizadas en varios centros de Estados Unidos, el empleo rutinario de la ETE durante el TOH oscila entre un 11<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">8</a> y un 38%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">9</a>, mientras que su uso esporádico ante eventos hemodinámicos alcanza hasta el 80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">9</a>.Mientras que los planos ecocardiográficos transesofágicos esenciales para una completa valoración intraoperatoria son 20, la última guía de las sociedades americanas de ecocardiografía y de anestesiólogos cardiovasculares (la ASE y la SCA, respectivamente) recomiendan la familiarización de los anestesiólogos con al menos 11 de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">10</a>.Valoración de la volemia y respuesta a volumenUna adecuada determinación de la volemia es un elemento básico en el manejo hemodinámico de los pacientes sometidos a TOH. En los últimos años, ha decaído el uso de las presiones de llenado (presión venosa central, presión de oclusión de la arteria pulmonar) como parámetros que puedan guiar la fluidoterapia, principalmente debido a la escasa relación entre presión y volumen del ventrículo izquierdo (VI) (entre otras razones, por las diferencias en distensibilidad del VI entre distintos pacientes).Mediante ecocardiografía puede hacerse una adecuada valoración de la precarga, así como un análisis de la dependencia de volumen mediante parámetros dinámicos. El cálculo del área o del diámetro telediastólicos del VI permite una estimación de la precarga de una forma sencilla. Pueden obtenerse a través de los planos medio esofágico 4 cámaras o transgástrico eje corto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">2</a>.En cuanto a los parámetros dinámicos de respuesta a volumen, el más utilizado es el índice de colapso de la vena cava inferior (VCI) (>12% se considera respondedor), pero es menos fiable en los pacientes bajo ventilación mecánica. En los pacientes ventilados mecánicamente se ha propuesto la variabilidad del diámetro de la vena cava superior, estableciéndose el punto de corte para pacientes respondedores en torno al 30%. Otro parámetro dinámico que puede calcularse es la variación de la velocidad pico del flujo aórtico; un valor superior al 15% indica que la respuesta a fluidos será favorable.Un trabajo reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">11</a>, realizado de forma prospectiva en varios centros (540 pacientes), comparó entre sí los parámetros anteriormente descritos en pacientes bajo ventilación mecánica (diámetro de vena cava superior y vena cava inferior [VCI]), así como la variación en la presión de pulso y la variación del diámetro de la VCI. Definieron la respuesta a volumen como un incremento del 10% de la integral velocidad-tiempo en el tracto de salida del VI tras la elevación pasiva de las piernas. Encontraron que la variabilidad de la vena cava superior presentaba mejor especificidad que el resto de los parámetros (84%), mientras que VCI presentaba mejor sensibilidad (79%).Contraindicaciones de la ETE en el TOHUno de los motivos más importantes de la falta de universalización de la ETE en los pacientes candidatos a TOH es el temor al sangrado por laceración de las varices esofágicas, muy frecuentes en los pacientes en los que se lleva a cabo esta intervención (hasta un 80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">12</a>). A pesar de ello, la presencia de varices esofágicas es considerada como una contraindicación relativa, aunque quizá sea prudente evitar la captura de planos con más riesgo, como los transgástricos.Son varios los estudios destinados a valorar la seguridad de la ETE durante el TOH. En ellos apenas se evidencia un incremento del riesgo de sangrado por las varices esofágicas, aunque la mayoría son estudios retrospectivos con una población no muy elevada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">13,14</a>. En definitiva, si la situación hemodinámica del paciente requiere la realización de una ETE (y no puede realizarse transtorácica o monitorización mediante técnicas no invasivas), la presencia de varices esofágicas no justifica la no realización de la técnica.En una revisión reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">1</a> se hacen recomendaciones específicas sobre la técnica a emplear en los pacientes con varices esofágicas a los que se les realiza un estudio ETE: realización de endoscopia preoperatoria, exploración orofaríngea, manipulación de la sonda desbloqueada, lo estrictamente necesario y por el operador con mayor experiencia, y en caso de resistencia a la entrada, emplear el laringoscopio para su inserción.Las contraindicaciones absolutas y relativas para la ETE se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Empleo de la ETE según fases quirúrgicasLa cirugía del TOH consta de 3 fases con marcados eventos hemodinámicos: la fase de disección, la fase anhepática y la reperfusión. Según el momento quirúrgico, el patrón hemodinámico puede variar de forma muy considerable, por lo que la ETE aporta información de gran utilidad que permite tratarlo.Fase de disección (preanhepática)Esta fase comienza con la incisión cutánea y finaliza al pinzar los accesos vasculares hepáticos (vena porta). La causa principal de inestabilidad hemodinámica en esta fase consiste en cambios bruscos en la volemia, siendo alto el riesgo de sangrado (favorecido por la coagulopatía, la hipertensión portal y por la complejidad quirúrgica) y pérdidas de otros orígenes (líquido ascítico, congestión venosa, etc.). El pinzamiento de la VCI al final de esta fase provoca un descenso brusco del retorno venoso y, por tanto, del GC. En la actualidad, cada vez es más frecuente emplear como técnica habitual de pinzamiento venoso la llamada piggyback, que consiste en el pinzamiento parcial de la VCI (venas suprahepáticas), lo que permite mantener el flujo venoso.La ETE permite optimizar la volemia mediante mediciones de la precarga (diámetro y área telediastólicos), además de identificar hallazgos que evidencien un fallo ventricular derecho o asistir la canulación al colocar un cortocircuito veno-venoso en caso de ser necesario (riesgo de embolismo aéreo o decanulación accidental)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">15,16</a>.El hallazgo ETE más frecuentemente encontrado en esta fase, según un estudio retrospectivo reciente de 100 pacientes (Shillcutt et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">17</a>), es el FOP con shunt izquierda-derecha (16%), seguido del patrón hiperdinámico de VI (11%) y de la presencia de trombo intracardiaco (8%). Ninguno de estos hallazgos se asoció con complicaciones cardiovasculares mayores (fibrilación auricular, infarto de miocardio no letal, insuficiencia cardiaca congestiva, embolismo pulmonar, accidente cerebrovascular) o mayor mortalidad.Fase anhepáticaAbarca desde el pinzamiento vascular hasta la reperfusión del injerto, por lo que incluye las anastomosis vasculares. Caracterizada principalmente por los cambios hemodinámicos provocados por el pinzamiento venoso (sobre todo si se realiza la técnica clásica), lo que disminuye el retorno venoso y aumenta la presión esplácnica y en la VCI.El análisis de los planos ecocardiográficos (medio esofágico 4 cámaras o transgástrico eje corto) aporta información de utilidad sobre la precarga y la función biventricular. Cabe destacar la posibilidad de distinguir entre 2 entidades muy frecuentes durante el TOH, la hipovolemia y el descenso de las resistencias vasculares periféricas, analizando la relación entre el área (o diámetro) telediastólica y telesistólica del VI; si ambas están disminuidas indicaría hipovolemia, mientras que si solo lo está la telesistólica apuntaría hacia un descenso de las resistencias.Hasta en un 56% de los casos pueden encontrarse anormalidades ecocardiográficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">17</a>. Los hallazgos más frecuentes son la disfunción ventricular derecha (15%), la hipovolemia (12%), el FOP (11%) y la disfunción biventricular (10%). Ninguno de los hallazgos se asoció con una mayor tasa de eventos cardiovasculares mayores o mortalidad.Fase de reperfusiónEsta fase se caracteriza principalmente por un incremento brusco del retorno venoso hacia el ventrículo derecho (VD), lo que puede suponer una sobrecarga de volumen y desencadenar edema pulmonar en caso de insuficiencia cardiaca, diagnosticada o no. El evento más conocido de esta fase es el llamado «síndrome de reperfusión», que supone un descenso de la presión arterial de, al menos, un 30% durante un minuto o más en los primeros 5min tras la reperfusión. El descenso brusco de la presión arterial se puede acompañar de bradiarritmias, disminución de las resistencias vasculares y aumentos de las presiones arteriales pulmonares y de enclavamiento. Estos eventos se deben a la circulación repentina de una cantidad considerable de la solución de preservación (líquido frío, acidótico e hiperkaliémico), además de mediadores vasoactivos desde el injerto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">1,2</a>.Los hallazgos ecocardiográficos en esta fase abarcan desde la sobrecarga de volumen, secundaria al incremento rápido del flujo procedente del despinzamiento (aumento del área telediastólica ventricular izquierda), hasta una posible disfunción biventricular. Una monitorización continua en la transición entre la fase anhepática y la reperfusión permite identificar aire intracardiaco, trombosis, regurgitaciones ventriculoauriculares u obstrucciones al flujo. La elevación de presiones pulmonares o la apertura del foramen oval (de forma transitoria habitualmente) también pueden ser diagnosticados durante esta fase del TOH. Los planos más útiles, igual que en fases anteriores, son el medio esofágico 4 cámaras y el transgástrico eje corto.Esta es la fase en la que se pueden apreciar hallazgos ecocardiográficos con más frecuencia (77%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">17</a>). El hallazgo más frecuente consistió en la presencia de microémbolos (40%; imágenes en «copos de nieve»), seguida por la disfunción ventricular derecha (22%) y por trombos intracardiacos (18%). La presencia de disfunción biventricular en esta fase (un 13% de los casos) se asoció con un incremento de la mortalidad y de la incidencia de eventos cardiovasculares mayores al mes y al año.Entidades –infrecuentes– asociadas al TOHComo ya hemos comentado, las situaciones de inestabilidad hemodinámica durante el TOH pueden ser muy llamativas, por lo que establecer un adecuado diagnóstico diferencial es esencial para poder realizar un tratamiento correcto. Además, ciertas entidades patológicas que se presentan en los pacientes candidatos a TOH y reconocibles mediante ETE predisponen a la aparición de hipoxemia intraoperatoria.Foramen oval permeable y síndrome hepatopulmonarA pesar de ser muy prevalente, es una entidad silente, no da síntomas a menos que las presiones en la aurícula derecha excedan las de la izquierda, pudiendo desencadenar hipoxemia y fenómenos embólicos paradójicos. Son varios los eventos que pueden provocar una inversión entre la relación fisiológica (aurícula izquierda>aurícula derecha) de presiones interauriculares durante el TOH: ventilación mecánica, hipotensión sistémica, síndrome de reperfusión, cambios de presión intraabdominal, hipertensión pulmonar aguda, etc. Pese a la relevancia clínica que puede alcanzar, el FOP no supone una contraindicación absoluta para la realización del TOH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">18</a>.La ETE permite distinguir el FOP de otra entidad que también puede provocar hipoxemia en este tipo de pacientes: el síndrome hepatopulmonar. Al administrar suero salino agitado, si se aprecian las burbujas de aire pasados más de 3 ciclos cardiacos se asume que el shunt se ha producido en territorio pulmonar, lo que apoya el diagnóstico del síndrome hepatopulmonar.Embolismo pulmonarEl equilibrio entre los estados pro y antihemostáticos en los pacientes con enfermedad hepática terminal es inestable, experimentando tanto situaciones de sangrado como de trombosis. Además, tanto el estímulo quirúrgico como los pinzamientos vasculares predisponen al embolismo pulmonar, por lo que el anestesiólogo debe estar entrenado para diagnosticar esta entidad. A pesar de no ser el gold standard, la ETE permite reconocer signos que apoyen el diagnóstico de la embolia pulmonar, ya que el diagnóstico directo es muy infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">19</a>. Los hallazgos consisten en signos de dilatación del VD, hipocinesia del VD, alteraciones regionales de la motilidad del VD, elevación de las presiones pulmonares, desviación del tabique interauricular y/o interventricular y una disfunción del VD (menor TAPSE).Obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdoLa miocardiopatía hipertrófica del cirrótico predispone a la aparición de esta entidad, especialmente en situaciones de hipovolemia y taquicardia. Las fases de disección y la anhepática son aquellas en las que más se suele asociar, por lo que el registro de un plano medio esofágico eje largo permitiría su identificación, asociándose el grado de obstrucción con el de regurgitación mitral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">20</a>. El evento fisiopatológico que interrelaciona la obstrucción del tracto de salida del VI con la regurgitación mitral es el movimiento sistólico anterior del velo mitral anterior. Este movimiento se produce como consecuencia del efecto Venturi, generado debido al gradiente de presión a nivel del tracto de salida del VI.Hipertensión portopulmonarLa hipertensión portal y pulmonar puede presentarse hasta en un 8,5% de los candidatos a TOH. Está caracterizada por presión arterial pulmonar media>25mmHg en reposo, presión de enclavamiento<15mmHg, resistencias vasculares pulmonares>240 din/s/cm−5 e hipertensión portal. Estos pacientes presentan un elevado riesgo de disfunción de VD, por lo que en muchos centros se considera contraindicada la realización del TOH. Los hallazgos ecocardiográficos incluyen hipertrofia del VD, dilatación y disfunción del VD y movimiento septal paradójico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">21</a>.ConclusionesLa ecocardiografía, particularmente la ETE, ha ido ganando importancia para la monitorización intraoperatoria en general, por lo que su uso se ha incrementado en los últimos años, ya que permite una valoración directa y completa del estado hemodinámico.La ETE puede identificar las causas de inestabilidad durante el TOH, incluso de las entidades menos frecuentes, permitiendo que su empleo en este tipo de intervenciones sea cada vez más habitual. A pesar de ello, sus ventajas deben ser valoradas cuidadosamente frente a las potenciales complicaciones, sobre todo las derivadas del sangrado procedente de varices esofagogástricas, muy prevalentes en el paciente cirrótico, aunque no suponen una contraindicación absoluta para su realización.Pese a la complejidad de la adquisición de conocimientos que supone la ETE, se han establecido una serie de planos básicos que aportan la información de más utilidad según la fase del TOH, lo que facilita la realización de la técnica, y que se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Conflicto de interesesTodos los autores declaran la no existencia de conflicto de intereses." 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Estadísticas

FORMACIÓN CONTINUADA

Ecocardiografía transesofágica durante el trasplante ortotópico hepático

Transoesophageal echocardiography during orthotopic liver transplantation

J. Acosta Martínez

Autor para correspondencia

acostamartinez.jesus@gmail.com

Autor para correspondencia.

, D. López-Herrera Rodríguez, D. González Rubio, J.L. López Romero

Facultativo Especialista de Área, Unidad de Gestión Clínica de Anestesiología y Reanimación, Hospital General Virgen del Rocío, Sevilla, España

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no existe en la actualidad un consenso acerca del tipo de monitorizaci&#243;n que debe emplearse en este tipo de intervenci&#243;n&#46; La ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica &#40;ETE&#41; se ha incorporado en los &#250;ltimos a&#241;os como sistema de monitorizaci&#243;n&#44; ya que aporta informaci&#243;n muy completa tanto cualitativa como cuantitativa&#44; aunque no est&#225; exenta de limitaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Desarrollo</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Sistemas de monitorizaci&#243;n avanzada en el trasplante hep&#225;tico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se describir&#225; en apartados posteriores&#44; las diferentes fases del TOH van asociadas a importantes alteraciones hemodin&#225;micas&#44; por lo que es fundamental identificar la causa de las mismas para poder tratarlas de forma adecuada&#46; La monitorizaci&#243;n arterial invasiva&#44; siendo imprescindible&#44; parece insuficiente para alcanzar nuestros objetivos intraoperatorios&#44; por lo que se han desarrollado diferentes modalidades de monitorizaci&#243;n&#44; con sus ventajas y limitaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Cat&#233;ter arterial pulmonar</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante varias d&#233;cadas el cat&#233;ter arterial pulmonar &#40;CAP&#41; ha sido &#8211;y sigue siendo&#8211; el monitor hemodin&#225;mico de referencia durante el TOH&#46; Cl&#225;sicamente se han identificado la presi&#243;n venosa central y la presi&#243;n de oclusi&#243;n de la arteria pulmonar como par&#225;metros de precarga&#44; 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aunque es un monitor que ha mostrado una escasa correlaci&#243;n con el GC durante el TOH&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">An&#225;lisis del contorno de la onda de pulso</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son varios los monitores que permiten hacer mediciones de variables hemodin&#225;micas bas&#225;ndose en el an&#225;lisis del contorno de la onda de pulso&#44; ya sea mediante termodiluci&#243;n transpulmonar &#40;PiCCO<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> o Edwards-EV1000<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; por ejemplo&#41; o sin ella &#40;FloTrac&#47;Vigileo<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; MostCare<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; entre otros&#41;&#46; Los estudios realizados para validar el uso de estos monitores han obtenido resultados contradictorios&#44; teniendo peor correlaci&#243;n con las mediciones del GC mediante CAP &#40;recordemos&#44; hasta la fecha&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span>&#41; en aquellos pacientes con bajas resistencias vasculares perif&#233;ricas&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una ventaja adicional de estos monitores es que aportan mediciones de variables din&#225;micas de respuesta a fluidoterapia &#40;variaci&#243;n de volumen sist&#243;lico y variaci&#243;n de la presi&#243;n de pulso&#41;&#46; Estos par&#225;metros requieren que el paciente presente ritmo sinusal y unas condiciones ventilatorias determinadas &#40;ausencia de esfuerzos inspiratorios y VT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las limitaciones comentadas&#44; la baja invasividad de estos monitores &#40;requieren una v&#237;a central convencional y un cat&#233;ter arterial central o perif&#233;rico&#44; seg&#250;n el tipo de monitor&#41; ha supuesto un uso creciente de los mismos en la cirug&#237;a del TOH&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Generalidades acerca de la ETE en el TOH</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ETE ofrece una valoraci&#243;n global de la situaci&#243;n hemodin&#225;mica del paciente&#44; permitiendo identificar alteraciones relacionadas con la volemia&#44; actividad contr&#225;ctil biventricular&#44; complicaciones mec&#225;nicas o situaciones espec&#237;ficas del TOH&#44; como la embolia pulmonar&#44; la miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica obstructiva&#44; la presencia de foramen oval permeable &#40;FOP&#41; o la hipertensi&#243;n pulmonar&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las posibles complicaciones derivadas del uso de la ETE y el alto grado de entrenamiento que requiere hacen que&#44; de momento&#44; no se haga de forma rutinaria&#46; En encuestas realizadas en varios centros de Estados Unidos&#44; el empleo rutinario de la ETE durante el TOH oscila entre un 11<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y un 38&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; mientras que su uso espor&#225;dico ante eventos hemodin&#225;micos alcanza hasta el 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras que los planos ecocardiogr&#225;ficos transesof&#225;gicos esenciales para una completa valoraci&#243;n intraoperatoria son 20&#44; la &#250;ltima gu&#237;a de las sociedades americanas de ecocardiograf&#237;a y de anestesi&#243;logos cardiovasculares &#40;la ASE y la SCA&#44; respectivamente&#41; recomiendan la familiarizaci&#243;n de los anestesi&#243;logos con al menos 11 de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Valoraci&#243;n de la volemia y respuesta a volumen</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una adecuada determinaci&#243;n de la volemia es un elemento b&#225;sico en el manejo hemodin&#225;mico de los pacientes sometidos a TOH&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; ha deca&#237;do el uso de las presiones de llenado &#40;presi&#243;n venosa central&#44; presi&#243;n de oclusi&#243;n de la arteria pulmonar&#41; como par&#225;metros que puedan guiar la fluidoterapia&#44; principalmente debido a la escasa relaci&#243;n entre presi&#243;n y volumen del ventr&#237;culo izquierdo &#40;VI&#41; &#40;entre otras razones&#44; por las diferencias en distensibilidad del VI entre distintos pacientes&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante ecocardiograf&#237;a puede hacerse una adecuada valoraci&#243;n de la precarga&#44; as&#237; como un an&#225;lisis de la dependencia de volumen mediante par&#225;metros din&#225;micos&#46; El c&#225;lculo del &#225;rea o del di&#225;metro telediast&#243;licos del VI permite una estimaci&#243;n de la precarga de una forma sencilla&#46; Pueden obtenerse a trav&#233;s de los planos medio esof&#225;gico 4 c&#225;maras o transg&#225;strico eje corto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los par&#225;metros din&#225;micos de respuesta a volumen&#44; el m&#225;s utilizado es el &#237;ndice de colapso de la vena cava inferior &#40;VCI&#41; &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#37; se considera respondedor&#41;&#44; pero es menos fiable en los pacientes bajo ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; En los pacientes ventilados mec&#225;nicamente se ha propuesto la variabilidad del di&#225;metro de la vena cava superior&#44; estableci&#233;ndose el punto de corte para pacientes respondedores en torno al 30&#37;&#46; Otro par&#225;metro din&#225;mico que puede calcularse es la variaci&#243;n de la velocidad pico del flujo a&#243;rtico&#59; un valor superior al 15&#37; indica que la respuesta a fluidos ser&#225; favorable&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un trabajo reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; realizado de forma prospectiva en varios centros &#40;540 pacientes&#41;&#44; compar&#243; entre s&#237; los par&#225;metros anteriormente descritos en pacientes bajo ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;di&#225;metro de vena cava superior y vena cava inferior &#91;VCI&#93;&#41;&#44; as&#237; como la variaci&#243;n en la presi&#243;n de pulso y la variaci&#243;n del di&#225;metro de la VCI&#46; Definieron la respuesta a volumen como un incremento del 10&#37; de la integral velocidad-tiempo en el tracto de salida del VI tras la elevaci&#243;n pasiva de las piernas&#46; Encontraron que la variabilidad de la vena cava superior presentaba mejor especificidad que el resto de los par&#225;metros &#40;84&#37;&#41;&#44; mientras que VCI presentaba mejor sensibilidad &#40;79&#37;&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Contraindicaciones de la ETE en el TOH</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los motivos m&#225;s importantes de la falta de universalizaci&#243;n de la ETE en los pacientes candidatos a TOH es el temor al sangrado por laceraci&#243;n de las varices esof&#225;gicas&#44; muy frecuentes en los pacientes en los que se lleva a cabo esta intervenci&#243;n &#40;hasta un 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#41;&#46; A pesar de ello&#44; la presencia de varices esof&#225;gicas es considerada como una contraindicaci&#243;n relativa&#44; aunque quiz&#225; sea prudente evitar la captura de planos con m&#225;s riesgo&#44; como los transg&#225;stricos&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son varios los estudios destinados a valorar la seguridad de la ETE durante el TOH&#46; En ellos apenas se evidencia un incremento del riesgo de sangrado por las varices esof&#225;gicas&#44; aunque la mayor&#237;a son estudios retrospectivos con una poblaci&#243;n no muy elevada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; En definitiva&#44; si la situaci&#243;n hemodin&#225;mica del paciente requiere la realizaci&#243;n de una ETE &#40;y no puede realizarse transtor&#225;cica o monitorizaci&#243;n mediante t&#233;cnicas no invasivas&#41;&#44; la presencia de varices esof&#225;gicas no justifica la no realizaci&#243;n de la t&#233;cnica&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> se hacen recomendaciones espec&#237;ficas sobre la t&#233;cnica a emplear en los pacientes con varices esof&#225;gicas a los que se les realiza un estudio ETE&#58; realizaci&#243;n de endoscopia preoperatoria&#44; exploraci&#243;n orofar&#237;ngea&#44; manipulaci&#243;n de la sonda desbloqueada&#44; lo estrictamente necesario y por el operador con mayor experiencia&#44; y en caso de resistencia a la entrada&#44; emplear el laringoscopio para su inserci&#243;n&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las contraindicaciones absolutas y relativas para la ETE se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Empleo de la ETE seg&#250;n fases quir&#250;rgicas</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a del TOH consta de 3 fases con marcados eventos hemodin&#225;micos&#58; la fase de disecci&#243;n&#44; la fase anhep&#225;tica y la reperfusi&#243;n&#46; Seg&#250;n el momento quir&#250;rgico&#44; el patr&#243;n hemodin&#225;mico puede variar de forma muy considerable&#44; por lo que la ETE aporta informaci&#243;n de gran utilidad que permite tratarlo&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Fase de disecci&#243;n &#40;preanhep&#225;tica&#41;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta fase comienza con la incisi&#243;n cut&#225;nea y finaliza al pinzar los accesos vasculares hep&#225;ticos &#40;vena porta&#41;&#46; La causa principal de inestabilidad hemodin&#225;mica en esta fase consiste en cambios bruscos en la volemia&#44; siendo alto el riesgo de sangrado &#40;favorecido por la coagulopat&#237;a&#44; la hipertensi&#243;n portal y por la complejidad quir&#250;rgica&#41; y p&#233;rdidas de otros or&#237;genes &#40;l&#237;quido asc&#237;tico&#44; congesti&#243;n venosa&#44; etc&#46;&#41;&#46; El pinzamiento de la VCI al final de esta fase provoca un descenso brusco del retorno venoso y&#44; por tanto&#44; del GC&#46; En la actualidad&#44; cada vez es m&#225;s frecuente emplear como t&#233;cnica habitual de pinzamiento venoso la llamada <span class="elsevierStyleItalic">piggyback</span>&#44; que consiste en el pinzamiento parcial de la VCI &#40;venas suprahep&#225;ticas&#41;&#44; lo que permite mantener el flujo venoso&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ETE permite optimizar la volemia mediante mediciones de la precarga &#40;di&#225;metro y &#225;rea telediast&#243;licos&#41;&#44; adem&#225;s de identificar hallazgos que evidencien un fallo ventricular derecho o asistir la canulaci&#243;n al colocar un cortocircuito veno-venoso en caso de ser necesario &#40;riesgo de embolismo a&#233;reo o decanulaci&#243;n accidental&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hallazgo ETE m&#225;s frecuentemente encontrado en esta fase&#44; seg&#250;n un estudio retrospectivo reciente de 100 pacientes &#40;Shillcutt et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#41;&#44; es el FOP con shunt izquierda-derecha &#40;16&#37;&#41;&#44; seguido del patr&#243;n hiperdin&#225;mico de VI &#40;11&#37;&#41; y de la presencia de trombo intracardiaco &#40;8&#37;&#41;&#46; Ninguno de estos hallazgos se asoci&#243; con complicaciones cardiovasculares mayores &#40;fibrilaci&#243;n auricular&#44; infarto de miocardio no letal&#44; insuficiencia cardiaca congestiva&#44; embolismo pulmonar&#44; accidente cerebrovascular&#41; o mayor mortalidad&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Fase anhep&#225;tica</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abarca desde el pinzamiento vascular hasta la reperfusi&#243;n del injerto&#44; por lo que incluye las anastomosis vasculares&#46; Caracterizada principalmente por los cambios hemodin&#225;micos provocados por el pinzamiento venoso &#40;sobre todo si se realiza la t&#233;cnica cl&#225;sica&#41;&#44; lo que disminuye el retorno venoso y aumenta la presi&#243;n espl&#225;cnica y en la VCI&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de los planos ecocardiogr&#225;ficos &#40;medio esof&#225;gico 4 c&#225;maras o transg&#225;strico eje corto&#41; aporta informaci&#243;n de utilidad sobre la precarga y la funci&#243;n biventricular&#46; Cabe destacar la posibilidad de distinguir entre 2 entidades muy frecuentes durante el TOH&#44; la hipovolemia y el descenso de las resistencias vasculares perif&#233;ricas&#44; analizando la relaci&#243;n entre el &#225;rea &#40;o di&#225;metro&#41; telediast&#243;lica y telesist&#243;lica del VI&#59; si ambas est&#225;n disminuidas indicar&#237;a hipovolemia&#44; mientras que si solo lo est&#225; la telesist&#243;lica apuntar&#237;a hacia un descenso de las resistencias&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta en un 56&#37; de los casos pueden encontrarse anormalidades ecocardiogr&#225;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Los hallazgos m&#225;s frecuentes son la disfunci&#243;n ventricular derecha &#40;15&#37;&#41;&#44; la hipovolemia &#40;12&#37;&#41;&#44; el FOP &#40;11&#37;&#41; y la disfunci&#243;n biventricular &#40;10&#37;&#41;&#46; Ninguno de los hallazgos se asoci&#243; con una mayor tasa de eventos cardiovasculares mayores o mortalidad&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Fase de reperfusi&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta fase se caracteriza principalmente por un incremento brusco del retorno venoso hacia el ventr&#237;culo derecho &#40;VD&#41;&#44; lo que puede suponer una sobrecarga de volumen y desencadenar edema pulmonar en caso de insuficiencia cardiaca&#44; diagnosticada o no&#46; El evento m&#225;s conocido de esta fase es el llamado &#171;s&#237;ndrome de reperfusi&#243;n&#187;&#44; que supone un descenso de la presi&#243;n arterial de&#44; al menos&#44; un 30&#37; durante un minuto o m&#225;s en los primeros 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min tras la reperfusi&#243;n&#46; El descenso brusco de la presi&#243;n arterial se puede acompa&#241;ar de bradiarritmias&#44; disminuci&#243;n de las resistencias vasculares y aumentos de las presiones arteriales pulmonares y de enclavamiento&#46; Estos eventos se deben a la circulaci&#243;n repentina de una cantidad considerable de la soluci&#243;n de preservaci&#243;n &#40;l&#237;quido fr&#237;o&#44; acid&#243;tico e hiperkali&#233;mico&#41;&#44; adem&#225;s de mediadores vasoactivos desde el injerto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos ecocardiogr&#225;ficos en esta fase abarcan desde la sobrecarga de volumen&#44; secundaria al incremento r&#225;pido del flujo procedente del despinzamiento &#40;aumento del &#225;rea telediast&#243;lica ventricular izquierda&#41;&#44; hasta una posible disfunci&#243;n biventricular&#46; Una monitorizaci&#243;n continua en la transici&#243;n entre la fase anhep&#225;tica y la reperfusi&#243;n permite identificar aire intracardiaco&#44; trombosis&#44; regurgitaciones ventriculoauriculares u obstrucciones al flujo&#46; La elevaci&#243;n de presiones pulmonares o la apertura del foramen oval &#40;de forma transitoria habitualmente&#41; tambi&#233;n pueden ser diagnosticados durante esta fase del TOH&#46; Los planos m&#225;s &#250;tiles&#44; igual que en fases anteriores&#44; son el medio esof&#225;gico 4 c&#225;maras y el transg&#225;strico eje corto&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta es la fase en la que se pueden apreciar hallazgos ecocardiogr&#225;ficos con m&#225;s frecuencia &#40;77&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#41;&#46; El hallazgo m&#225;s frecuente consisti&#243; en la presencia de micro&#233;mbolos &#40;40&#37;&#59; im&#225;genes en &#171;copos de nieve&#187;&#41;&#44; seguida por la disfunci&#243;n ventricular derecha &#40;22&#37;&#41; y por trombos intracardiacos &#40;18&#37;&#41;&#46; La presencia de disfunci&#243;n biventricular en esta fase &#40;un 13&#37; de los casos&#41; se asoci&#243; con un incremento de la mortalidad y de la incidencia de eventos cardiovasculares mayores al mes y al a&#241;o&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Entidades &#8211;infrecuentes&#8211; asociadas al TOH</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya hemos comentado&#44; las situaciones de inestabilidad hemodin&#225;mica durante el TOH pueden ser muy llamativas&#44; por lo que establecer un adecuado diagn&#243;stico diferencial es esencial para poder realizar un tratamiento correcto&#46; Adem&#225;s&#44; ciertas entidades patol&#243;gicas que se presentan en los pacientes candidatos a TOH y reconocibles mediante ETE predisponen a la aparici&#243;n de hipoxemia intraoperatoria&#46;</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Foramen oval permeable y s&#237;ndrome hepatopulmonar</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ser muy prevalente&#44; es una entidad silente&#44; no da s&#237;ntomas a menos que las presiones en la aur&#237;cula derecha excedan las de la izquierda&#44; pudiendo desencadenar hipoxemia y fen&#243;menos emb&#243;licos parad&#243;jicos&#46; Son varios los eventos que pueden provocar una inversi&#243;n entre la relaci&#243;n fisiol&#243;gica &#40;aur&#237;cula izquierda<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>aur&#237;cula derecha&#41; de presiones interauriculares durante el TOH&#58; ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; hipotensi&#243;n sist&#233;mica&#44; s&#237;ndrome de reperfusi&#243;n&#44; cambios de presi&#243;n intraabdominal&#44; hipertensi&#243;n pulmonar aguda&#44; etc&#46; Pese a la relevancia cl&#237;nica que puede alcanzar&#44; el FOP no supone una contraindicaci&#243;n absoluta para la realizaci&#243;n del TOH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ETE permite distinguir el FOP de otra entidad que tambi&#233;n puede provocar hipoxemia en este tipo de pacientes&#58; el s&#237;ndrome hepatopulmonar&#46; Al administrar suero salino agitado&#44; si se aprecian las burbujas de aire pasados m&#225;s de 3 ciclos cardiacos se asume que el shunt se ha producido en territorio pulmonar&#44; lo que apoya el diagn&#243;stico del s&#237;ndrome hepatopulmonar&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Embolismo pulmonar</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El equilibrio entre los estados pro y antihemost&#225;ticos en los pacientes con enfermedad hep&#225;tica terminal es inestable&#44; experimentando tanto situaciones de sangrado como de trombosis&#46; Adem&#225;s&#44; tanto el est&#237;mulo quir&#250;rgico como los pinzamientos vasculares predisponen al embolismo pulmonar&#44; por lo que el anestesi&#243;logo debe estar entrenado para diagnosticar esta entidad&#46; A pesar de no ser el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span>&#44; la ETE permite reconocer signos que apoyen el diagn&#243;stico de la embolia pulmonar&#44; ya que el diagn&#243;stico directo es muy infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Los hallazgos consisten en signos de dilataci&#243;n del VD&#44; hipocinesia del VD&#44; alteraciones regionales de la motilidad del VD&#44; elevaci&#243;n de las presiones pulmonares&#44; desviaci&#243;n del tabique interauricular y&#47;o interventricular y una disfunci&#243;n del VD &#40;menor TAPSE&#41;&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Obstrucci&#243;n del tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica del cirr&#243;tico predispone a la aparici&#243;n de esta entidad&#44; especialmente en situaciones de hipovolemia y taquicardia&#46; Las fases de disecci&#243;n y la anhep&#225;tica son aquellas en las que m&#225;s se suele asociar&#44; por lo que el registro de un plano medio esof&#225;gico eje largo permitir&#237;a su identificaci&#243;n&#44; asoci&#225;ndose el grado de obstrucci&#243;n con el de regurgitaci&#243;n mitral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El evento fisiopatol&#243;gico que interrelaciona la obstrucci&#243;n del tracto de salida del VI con la regurgitaci&#243;n mitral es el movimiento sist&#243;lico anterior del velo mitral anterior&#46; Este movimiento se produce como consecuencia del efecto Venturi&#44; generado debido al gradiente de presi&#243;n a nivel del tracto de salida del VI&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Hipertensi&#243;n portopulmonar</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensi&#243;n portal y pulmonar puede presentarse hasta en un 8&#44;5&#37; de los candidatos a TOH&#46; Est&#225; caracterizada por presi&#243;n arterial pulmonar media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en reposo&#44; presi&#243;n de enclavamiento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; resistencias vasculares pulmonares<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>240 din&#47;s&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">&#8722;5</span> e hipertensi&#243;n portal&#46; Estos pacientes presentan un elevado riesgo de disfunci&#243;n de VD&#44; por lo que en muchos centros se considera contraindicada la realizaci&#243;n del TOH&#46; Los hallazgos ecocardiogr&#225;ficos incluyen hipertrofia del VD&#44; dilataci&#243;n y disfunci&#243;n del VD y movimiento septal parad&#243;jico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclusiones</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecocardiograf&#237;a&#44; particularmente la ETE&#44; ha ido ganando importancia para la monitorizaci&#243;n intraoperatoria en general&#44; por lo que su uso se ha incrementado en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; ya que permite una valoraci&#243;n directa y completa del estado hemodin&#225;mico&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ETE puede identificar las causas de inestabilidad durante el TOH&#44; incluso de las entidades menos frecuentes&#44; permitiendo que su empleo en este tipo de intervenciones sea cada vez m&#225;s habitual&#46; A pesar de ello&#44; sus ventajas deben ser valoradas cuidadosamente frente a las potenciales complicaciones&#44; sobre todo las derivadas del sangrado procedente de varices esofagog&#225;stricas&#44; muy prevalentes en el paciente cirr&#243;tico&#44; aunque no suponen una contraindicaci&#243;n absoluta para su realizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a la complejidad de la adquisici&#243;n de conocimientos que supone la ETE&#44; se han establecido una serie de planos b&#225;sicos que aportan la informaci&#243;n de m&#225;s utilidad seg&#250;n la fase del TOH&#44; lo que facilita la realizaci&#243;n de la t&#233;cnica&#44; y que se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores declaran la no existencia de conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Artritis cervical severa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aneurisma toracoabdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Coagulopat&#237;a&#44; trombocitopenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#193;ngulo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos relevantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ME4C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0-20&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Funci&#243;n y tama&#241;o biventricular<br>Volemia<br>Aire intracardiaco<br>Defectos septales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ME LAX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">120-150&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aire intracardiaco<br>Obstrucci&#243;n TSVI<br>SAM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TG SAX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0-20&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Motilidad segmentaria<br>Volemia<br>A veces&#44; dif&#237;cil de obtener por retracci&#243;n g&#225;strica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2017.01.011

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