Ecocardiografía transesofágica durante el trasplante ortotópico hepático

Acosta Martínez, J.; López-Herrera Rodríguez, D.; González Rubio, D.; López Romero, J.L.
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no existe en la actualidad un consenso acerca del tipo de monitorizaci&#243;n que debe emplearse en este tipo de intervenci&#243;n&#46; La ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica &#40;ETE&#41; se ha incorporado en los &#250;ltimos a&#241;os como sistema de monitorizaci&#243;n&#44; ya que aporta informaci&#243;n muy completa tanto cualitativa como cuantitativa&#44; aunque no est&#225; exenta de limitaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Desarrollo</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Sistemas de monitorizaci&#243;n avanzada en el trasplante hep&#225;tico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se describir&#225; en apartados posteriores&#44; las diferentes fases del TOH van asociadas a importantes alteraciones hemodin&#225;micas&#44; por lo que es fundamental identificar la causa de las mismas para poder tratarlas de forma adecuada&#46; La monitorizaci&#243;n arterial invasiva&#44; siendo imprescindible&#44; parece insuficiente para alcanzar nuestros objetivos intraoperatorios&#44; por lo que se han desarrollado diferentes modalidades de monitorizaci&#243;n&#44; con sus ventajas y limitaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Cat&#233;ter arterial pulmonar</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante varias d&#233;cadas el cat&#233;ter arterial pulmonar &#40;CAP&#41; ha sido &#8211;y sigue siendo&#8211; el monitor hemodin&#225;mico de referencia durante el TOH&#46; Cl&#225;sicamente se han identificado la presi&#243;n venosa central y la presi&#243;n de oclusi&#243;n de la arteria pulmonar como par&#225;metros de precarga&#44; aunque se ha demostrado que no existe correlaci&#243;n que lo justifique<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el CAP tambi&#233;n puede usarse como monitor de GC mediante termodiluci&#243;n continua en los sistemas de &#250;ltima generaci&#243;n&#44; debiendo tener en cuenta que los grandes recambios de fluidos&#44; los cortocircuitos vasculares y la reperfusi&#243;n hep&#225;tica pueden artefactuar las mediciones&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente&#44; el uso m&#225;s extendido que se le sigue dando al CAP es la medici&#243;n directa de las presiones arteriales pulmonares&#44; sobre todo en pacientes con hipertensi&#243;n portopulmonar&#46; A pesar de que la hipertensi&#243;n pulmonar ligera y moderada no suponen una contraindicaci&#243;n absoluta para el TOH&#44; s&#237; que se han asociado a un aumento de la mortalidad perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra aplicaci&#243;n que aporta el CAP es la medici&#243;n de la saturaci&#243;n venosa mixta&#44; aunque es un monitor que ha mostrado una escasa correlaci&#243;n con el GC durante el TOH&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">An&#225;lisis del contorno de la onda de pulso</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son varios los monitores que permiten hacer mediciones de variables hemodin&#225;micas bas&#225;ndose en el an&#225;lisis del contorno de la onda de pulso&#44; ya sea mediante termodiluci&#243;n transpulmonar &#40;PiCCO<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> o Edwards-EV1000<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; por ejemplo&#41; o sin ella &#40;FloTrac&#47;Vigileo<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; MostCare<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; entre otros&#41;&#46; Los estudios realizados para validar el uso de estos monitores han obtenido resultados contradictorios&#44; teniendo peor correlaci&#243;n con las mediciones del GC mediante CAP &#40;recordemos&#44; hasta la fecha&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span>&#41; en aquellos pacientes con bajas resistencias vasculares perif&#233;ricas&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una ventaja adicional de estos monitores es que aportan mediciones de variables din&#225;micas de respuesta a fluidoterapia &#40;variaci&#243;n de volumen sist&#243;lico y variaci&#243;n de la presi&#243;n de pulso&#41;&#46; Estos par&#225;metros requieren que el paciente presente ritmo sinusal y unas condiciones ventilatorias determinadas &#40;ausencia de esfuerzos inspiratorios y VT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las limitaciones comentadas&#44; la baja invasividad de estos monitores &#40;requieren una v&#237;a central convencional y un cat&#233;ter arterial central o perif&#233;rico&#44; seg&#250;n el tipo de monitor&#41; ha supuesto un uso creciente de los mismos en la cirug&#237;a del TOH&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Generalidades acerca de la ETE en el TOH</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ETE ofrece una valoraci&#243;n global de la situaci&#243;n hemodin&#225;mica del paciente&#44; permitiendo identificar alteraciones relacionadas con la volemia&#44; actividad contr&#225;ctil biventricular&#44; complicaciones mec&#225;nicas o situaciones espec&#237;ficas del TOH&#44; como la embolia pulmonar&#44; la miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica obstructiva&#44; la presencia de foramen oval permeable &#40;FOP&#41; o la hipertensi&#243;n pulmonar&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las posibles complicaciones derivadas del uso de la ETE y el alto grado de entrenamiento que requiere hacen que&#44; de momento&#44; no se haga de forma rutinaria&#46; En encuestas realizadas en varios centros de Estados Unidos&#44; el empleo rutinario de la ETE durante el TOH oscila entre un 11<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y un 38&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; mientras que su uso espor&#225;dico ante eventos hemodin&#225;micos alcanza hasta el 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras que los planos ecocardiogr&#225;ficos transesof&#225;gicos esenciales para una completa valoraci&#243;n intraoperatoria son 20&#44; la &#250;ltima gu&#237;a de las sociedades americanas de ecocardiograf&#237;a y de anestesi&#243;logos cardiovasculares &#40;la ASE y la SCA&#44; respectivamente&#41; recomiendan la familiarizaci&#243;n de los anestesi&#243;logos con al menos 11 de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Valoraci&#243;n de la volemia y respuesta a volumen</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una adecuada determinaci&#243;n de la volemia es un elemento b&#225;sico en el manejo hemodin&#225;mico de los pacientes sometidos a TOH&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; ha deca&#237;do el uso de las presiones de llenado &#40;presi&#243;n venosa central&#44; presi&#243;n de oclusi&#243;n de la arteria pulmonar&#41; como par&#225;metros que puedan guiar la fluidoterapia&#44; principalmente debido a la escasa relaci&#243;n entre presi&#243;n y volumen del ventr&#237;culo izquierdo &#40;VI&#41; &#40;entre otras razones&#44; por las diferencias en distensibilidad del VI entre distintos pacientes&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante ecocardiograf&#237;a puede hacerse una adecuada valoraci&#243;n de la precarga&#44; as&#237; como un an&#225;lisis de la dependencia de volumen mediante par&#225;metros din&#225;micos&#46; El c&#225;lculo del &#225;rea o del di&#225;metro telediast&#243;licos del VI permite una estimaci&#243;n de la precarga de una forma sencilla&#46; Pueden obtenerse a trav&#233;s de los planos medio esof&#225;gico 4 c&#225;maras o transg&#225;strico eje corto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los par&#225;metros din&#225;micos de respuesta a volumen&#44; el m&#225;s utilizado es el &#237;ndice de colapso de la vena cava inferior &#40;VCI&#41; &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#37; se considera respondedor&#41;&#44; pero es menos fiable en los pacientes bajo ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; En los pacientes ventilados mec&#225;nicamente se ha propuesto la variabilidad del di&#225;metro de la vena cava superior&#44; estableci&#233;ndose el punto de corte para pacientes respondedores en torno al 30&#37;&#46; Otro par&#225;metro din&#225;mico que puede calcularse es la variaci&#243;n de la velocidad pico del flujo a&#243;rtico&#59; un valor superior al 15&#37; indica que la respuesta a fluidos ser&#225; favorable&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un trabajo reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; realizado de forma prospectiva en varios centros &#40;540 pacientes&#41;&#44; compar&#243; entre s&#237; los par&#225;metros anteriormente descritos en pacientes bajo ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;di&#225;metro de vena cava superior y vena cava inferior &#91;VCI&#93;&#41;&#44; as&#237; como la variaci&#243;n en la presi&#243;n de pulso y la variaci&#243;n del di&#225;metro de la VCI&#46; Definieron la respuesta a volumen como un incremento del 10&#37; de la integral velocidad-tiempo en el tracto de salida del VI tras la elevaci&#243;n pasiva de las piernas&#46; Encontraron que la variabilidad de la vena cava superior presentaba mejor especificidad que el resto de los par&#225;metros &#40;84&#37;&#41;&#44; mientras que VCI presentaba mejor sensibilidad &#40;79&#37;&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Contraindicaciones de la ETE en el TOH</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los motivos m&#225;s importantes de la falta de universalizaci&#243;n de la ETE en los pacientes candidatos a TOH es el temor al sangrado por laceraci&#243;n de las varices esof&#225;gicas&#44; muy frecuentes en los pacientes en los que se lleva a cabo esta intervenci&#243;n &#40;hasta un 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#41;&#46; A pesar de ello&#44; la presencia de varices esof&#225;gicas es considerada como una contraindicaci&#243;n relativa&#44; aunque quiz&#225; sea prudente evitar la captura de planos con m&#225;s riesgo&#44; como los transg&#225;stricos&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son varios los estudios destinados a valorar la seguridad de la ETE durante el TOH&#46; En ellos apenas se evidencia un incremento del riesgo de sangrado por las varices esof&#225;gicas&#44; aunque la mayor&#237;a son estudios retrospectivos con una poblaci&#243;n no muy elevada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; En definitiva&#44; si la situaci&#243;n hemodin&#225;mica del paciente requiere la realizaci&#243;n de una ETE &#40;y no puede realizarse transtor&#225;cica o monitorizaci&#243;n mediante t&#233;cnicas no invasivas&#41;&#44; la presencia de varices esof&#225;gicas no justifica la no realizaci&#243;n de la t&#233;cnica&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> se hacen recomendaciones espec&#237;ficas sobre la t&#233;cnica a emplear en los pacientes con varices esof&#225;gicas a los que se les realiza un estudio ETE&#58; realizaci&#243;n de endoscopia preoperatoria&#44; exploraci&#243;n orofar&#237;ngea&#44; manipulaci&#243;n de la sonda desbloqueada&#44; lo estrictamente necesario y por el operador con mayor experiencia&#44; y en caso de resistencia a la entrada&#44; emplear el laringoscopio para su inserci&#243;n&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las contraindicaciones absolutas y relativas para la ETE se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Empleo de la ETE seg&#250;n fases quir&#250;rgicas</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a del TOH consta de 3 fases con marcados eventos hemodin&#225;micos&#58; la fase de disecci&#243;n&#44; la fase anhep&#225;tica y la reperfusi&#243;n&#46; Seg&#250;n el momento quir&#250;rgico&#44; el patr&#243;n hemodin&#225;mico puede variar de forma muy considerable&#44; por lo que la ETE aporta informaci&#243;n de gran utilidad que permite tratarlo&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Fase de disecci&#243;n &#40;preanhep&#225;tica&#41;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta fase comienza con la incisi&#243;n cut&#225;nea y finaliza al pinzar los accesos vasculares hep&#225;ticos &#40;vena porta&#41;&#46; La causa principal de inestabilidad hemodin&#225;mica en esta fase consiste en cambios bruscos en la volemia&#44; siendo alto el riesgo de sangrado &#40;favorecido por la coagulopat&#237;a&#44; la hipertensi&#243;n portal y por la complejidad quir&#250;rgica&#41; y p&#233;rdidas de otros or&#237;genes &#40;l&#237;quido asc&#237;tico&#44; congesti&#243;n venosa&#44; etc&#46;&#41;&#46; El pinzamiento de la VCI al final de esta fase provoca un descenso brusco del retorno venoso y&#44; por tanto&#44; del GC&#46; En la actualidad&#44; cada vez es m&#225;s frecuente emplear como t&#233;cnica habitual de pinzamiento venoso la llamada <span class="elsevierStyleItalic">piggyback</span>&#44; que consiste en el pinzamiento parcial de la VCI &#40;venas suprahep&#225;ticas&#41;&#44; lo que permite mantener el flujo venoso&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ETE permite optimizar la volemia mediante mediciones de la precarga &#40;di&#225;metro y &#225;rea telediast&#243;licos&#41;&#44; adem&#225;s de identificar hallazgos que evidencien un fallo ventricular derecho o asistir la canulaci&#243;n al colocar un cortocircuito veno-venoso en caso de ser necesario &#40;riesgo de embolismo a&#233;reo o decanulaci&#243;n accidental&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hallazgo ETE m&#225;s frecuentemente encontrado en esta fase&#44; seg&#250;n un estudio retrospectivo reciente de 100 pacientes &#40;Shillcutt et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#41;&#44; es el FOP con shunt izquierda-derecha &#40;16&#37;&#41;&#44; seguido del patr&#243;n hiperdin&#225;mico de VI &#40;11&#37;&#41; y de la presencia de trombo intracardiaco &#40;8&#37;&#41;&#46; Ninguno de estos hallazgos se asoci&#243; con complicaciones cardiovasculares mayores &#40;fibrilaci&#243;n auricular&#44; infarto de miocardio no letal&#44; insuficiencia cardiaca congestiva&#44; embolismo pulmonar&#44; accidente cerebrovascular&#41; o mayor mortalidad&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Fase anhep&#225;tica</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abarca desde el pinzamiento vascular hasta la reperfusi&#243;n del injerto&#44; por lo que incluye las anastomosis vasculares&#46; Caracterizada principalmente por los cambios hemodin&#225;micos provocados por el pinzamiento venoso &#40;sobre todo si se realiza la t&#233;cnica cl&#225;sica&#41;&#44; lo que disminuye el retorno venoso y aumenta la presi&#243;n espl&#225;cnica y en la VCI&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de los planos ecocardiogr&#225;ficos &#40;medio esof&#225;gico 4 c&#225;maras o transg&#225;strico eje corto&#41; aporta informaci&#243;n de utilidad sobre la precarga y la funci&#243;n biventricular&#46; Cabe destacar la posibilidad de distinguir entre 2 entidades muy frecuentes durante el TOH&#44; la hipovolemia y el descenso de las resistencias vasculares perif&#233;ricas&#44; analizando la relaci&#243;n entre el &#225;rea &#40;o di&#225;metro&#41; telediast&#243;lica y telesist&#243;lica del VI&#59; si ambas est&#225;n disminuidas indicar&#237;a hipovolemia&#44; mientras que si solo lo est&#225; la telesist&#243;lica apuntar&#237;a hacia un descenso de las resistencias&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta en un 56&#37; de los casos pueden encontrarse anormalidades ecocardiogr&#225;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Los hallazgos m&#225;s frecuentes son la disfunci&#243;n ventricular derecha &#40;15&#37;&#41;&#44; la hipovolemia &#40;12&#37;&#41;&#44; el FOP &#40;11&#37;&#41; y la disfunci&#243;n biventricular &#40;10&#37;&#41;&#46; Ninguno de los hallazgos se asoci&#243; con una mayor tasa de eventos cardiovasculares mayores o mortalidad&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Fase de reperfusi&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta fase se caracteriza principalmente por un incremento brusco del retorno venoso hacia el ventr&#237;culo derecho &#40;VD&#41;&#44; lo que puede suponer una sobrecarga de volumen y desencadenar edema pulmonar en caso de insuficiencia cardiaca&#44; diagnosticada o no&#46; El evento m&#225;s conocido de esta fase es el llamado &#171;s&#237;ndrome de reperfusi&#243;n&#187;&#44; que supone un descenso de la presi&#243;n arterial de&#44; al menos&#44; un 30&#37; durante un minuto o m&#225;s en los primeros 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min tras la reperfusi&#243;n&#46; El descenso brusco de la presi&#243;n arterial se puede acompa&#241;ar de bradiarritmias&#44; disminuci&#243;n de las resistencias vasculares y aumentos de las presiones arteriales pulmonares y de enclavamiento&#46; Estos eventos se deben a la circulaci&#243;n repentina de una cantidad considerable de la soluci&#243;n de preservaci&#243;n &#40;l&#237;quido fr&#237;o&#44; acid&#243;tico e hiperkali&#233;mico&#41;&#44; adem&#225;s de mediadores vasoactivos desde el injerto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos ecocardiogr&#225;ficos en esta fase abarcan desde la sobrecarga de volumen&#44; secundaria al incremento r&#225;pido del flujo procedente del despinzamiento &#40;aumento del &#225;rea telediast&#243;lica ventricular izquierda&#41;&#44; hasta una posible disfunci&#243;n biventricular&#46; Una monitorizaci&#243;n continua en la transici&#243;n entre la fase anhep&#225;tica y la reperfusi&#243;n permite identificar aire intracardiaco&#44; trombosis&#44; regurgitaciones ventriculoauriculares u obstrucciones al flujo&#46; La elevaci&#243;n de presiones pulmonares o la apertura del foramen oval &#40;de forma transitoria habitualmente&#41; tambi&#233;n pueden ser diagnosticados durante esta fase del TOH&#46; Los planos m&#225;s &#250;tiles&#44; igual que en fases anteriores&#44; son el medio esof&#225;gico 4 c&#225;maras y el transg&#225;strico eje corto&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta es la fase en la que se pueden apreciar hallazgos ecocardiogr&#225;ficos con m&#225;s frecuencia &#40;77&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#41;&#46; El hallazgo m&#225;s frecuente consisti&#243; en la presencia de micro&#233;mbolos &#40;40&#37;&#59; im&#225;genes en &#171;copos de nieve&#187;&#41;&#44; seguida por la disfunci&#243;n ventricular derecha &#40;22&#37;&#41; y por trombos intracardiacos &#40;18&#37;&#41;&#46; La presencia de disfunci&#243;n biventricular en esta fase &#40;un 13&#37; de los casos&#41; se asoci&#243; con un incremento de la mortalidad y de la incidencia de eventos cardiovasculares mayores al mes y al a&#241;o&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Entidades &#8211;infrecuentes&#8211; asociadas al TOH</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya hemos comentado&#44; las situaciones de inestabilidad hemodin&#225;mica durante el TOH pueden ser muy llamativas&#44; por lo que establecer un adecuado diagn&#243;stico diferencial es esencial para poder realizar un tratamiento correcto&#46; Adem&#225;s&#44; ciertas entidades patol&#243;gicas que se presentan en los pacientes candidatos a TOH y reconocibles mediante ETE predisponen a la aparici&#243;n de hipoxemia intraoperatoria&#46;</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Foramen oval permeable y s&#237;ndrome hepatopulmonar</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ser muy prevalente&#44; es una entidad silente&#44; no da s&#237;ntomas a menos que las presiones en la aur&#237;cula derecha excedan las de la izquierda&#44; pudiendo desencadenar hipoxemia y fen&#243;menos emb&#243;licos parad&#243;jicos&#46; Son varios los eventos que pueden provocar una inversi&#243;n entre la relaci&#243;n fisiol&#243;gica &#40;aur&#237;cula izquierda<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>aur&#237;cula derecha&#41; de presiones interauriculares durante el TOH&#58; ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; hipotensi&#243;n sist&#233;mica&#44; s&#237;ndrome de reperfusi&#243;n&#44; cambios de presi&#243;n intraabdominal&#44; hipertensi&#243;n pulmonar aguda&#44; etc&#46; Pese a la relevancia cl&#237;nica que puede alcanzar&#44; el FOP no supone una contraindicaci&#243;n absoluta para la realizaci&#243;n del TOH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ETE permite distinguir el FOP de otra entidad que tambi&#233;n puede provocar hipoxemia en este tipo de pacientes&#58; el s&#237;ndrome hepatopulmonar&#46; Al administrar suero salino agitado&#44; si se aprecian las burbujas de aire pasados m&#225;s de 3 ciclos cardiacos se asume que el shunt se ha producido en territorio pulmonar&#44; lo que apoya el diagn&#243;stico del s&#237;ndrome hepatopulmonar&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Embolismo pulmonar</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El equilibrio entre los estados pro y antihemost&#225;ticos en los pacientes con enfermedad hep&#225;tica terminal es inestable&#44; experimentando tanto situaciones de sangrado como de trombosis&#46; Adem&#225;s&#44; tanto el est&#237;mulo quir&#250;rgico como los pinzamientos vasculares predisponen al embolismo pulmonar&#44; por lo que el anestesi&#243;logo debe estar entrenado para diagnosticar esta entidad&#46; A pesar de no ser el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span>&#44; la ETE permite reconocer signos que apoyen el diagn&#243;stico de la embolia pulmonar&#44; ya que el diagn&#243;stico directo es muy infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Los hallazgos consisten en signos de dilataci&#243;n del VD&#44; hipocinesia del VD&#44; alteraciones regionales de la motilidad del VD&#44; elevaci&#243;n de las presiones pulmonares&#44; desviaci&#243;n del tabique interauricular y&#47;o interventricular y una disfunci&#243;n del VD &#40;menor TAPSE&#41;&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Obstrucci&#243;n del tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica del cirr&#243;tico predispone a la aparici&#243;n de esta entidad&#44; especialmente en situaciones de hipovolemia y taquicardia&#46; Las fases de disecci&#243;n y la anhep&#225;tica son aquellas en las que m&#225;s se suele asociar&#44; por lo que el registro de un plano medio esof&#225;gico eje largo permitir&#237;a su identificaci&#243;n&#44; asoci&#225;ndose el grado de obstrucci&#243;n con el de regurgitaci&#243;n mitral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El evento fisiopatol&#243;gico que interrelaciona la obstrucci&#243;n del tracto de salida del VI con la regurgitaci&#243;n mitral es el movimiento sist&#243;lico anterior del velo mitral anterior&#46; Este movimiento se produce como consecuencia del efecto Venturi&#44; generado debido al gradiente de presi&#243;n a nivel del tracto de salida del VI&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Hipertensi&#243;n portopulmonar</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensi&#243;n portal y pulmonar puede presentarse hasta en un 8&#44;5&#37; de los candidatos a TOH&#46; Est&#225; caracterizada por presi&#243;n arterial pulmonar media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en reposo&#44; presi&#243;n de enclavamiento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; resistencias vasculares pulmonares<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>240 din&#47;s&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">&#8722;5</span> e hipertensi&#243;n portal&#46; Estos pacientes presentan un elevado riesgo de disfunci&#243;n de VD&#44; por lo que en muchos centros se considera contraindicada la realizaci&#243;n del TOH&#46; Los hallazgos ecocardiogr&#225;ficos incluyen hipertrofia del VD&#44; dilataci&#243;n y disfunci&#243;n del VD y movimiento septal parad&#243;jico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclusiones</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecocardiograf&#237;a&#44; particularmente la ETE&#44; ha ido ganando importancia para la monitorizaci&#243;n intraoperatoria en general&#44; por lo que su uso se ha incrementado en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; ya que permite una valoraci&#243;n directa y completa del estado hemodin&#225;mico&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ETE puede identificar las causas de inestabilidad durante el TOH&#44; incluso de las entidades menos frecuentes&#44; permitiendo que su empleo en este tipo de intervenciones sea cada vez m&#225;s habitual&#46; A pesar de ello&#44; sus ventajas deben ser valoradas cuidadosamente frente a las potenciales complicaciones&#44; sobre todo las derivadas del sangrado procedente de varices esofagog&#225;stricas&#44; muy prevalentes en el paciente cirr&#243;tico&#44; aunque no suponen una contraindicaci&#243;n absoluta para su realizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a la complejidad de la adquisici&#243;n de conocimientos que supone la ETE&#44; se han establecido una serie de planos b&#225;sicos que aportan la informaci&#243;n de m&#225;s utilidad seg&#250;n la fase del TOH&#44; lo que facilita la realizaci&#243;n de la t&#233;cnica&#44; y que se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores declaran la no existencia de conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Relativas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad esof&#225;gica&#58; estenosis&#44; trauma&#44; tumor&#44; esclerodermia&#44; s&#237;ndrome de Mallory-Weiss&#44; divert&#237;culo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfermedad cervical atlantooaxial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Perforaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Artritis cervical severa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Esofaguectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Esofagitis&#44; &#250;lcera p&#233;ptica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cirug&#237;a GI alta reciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hernia hiatal sintom&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sangrado GI activo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Historia de cirug&#237;a GI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sangrado GI alto reciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aneurisma toracoabdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Es&#243;fago de Barrett&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disfagia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Coagulopat&#237;a&#44; trombocitopenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Antecedente de radioterapia tor&#225;cica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#193;ngulo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos relevantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ME4C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0-20&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Funci&#243;n y tama&#241;o biventricular<br>Volemia<br>Aire intracardiaco<br>Defectos septales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ME LAX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">120-150&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aire intracardiaco<br>Obstrucci&#243;n TSVI<br>SAM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TG SAX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0-20&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Motilidad segmentaria<br>Volemia<br>A veces&#44; dif&#237;cil de obtener por retracci&#243;n g&#225;strica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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