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Sumado a lo anterior, la comorbilidad cardiológica de los pacientes, cada vez más añosos, y los cambios hemodinámicos agudos intraoperatorios tienen una gran importancia sobre el manejo anestésico durante el TOH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a la importancia del manejo hemodinámico intraoperatorio, no existe en la actualidad un consenso acerca del tipo de monitorización que debe emplearse en este tipo de intervención. La ecocardiografía transesofágica (ETE) se ha incorporado en los últimos años como sistema de monitorización, ya que aporta información muy completa tanto cualitativa como cuantitativa, aunque no está exenta de limitaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Desarrollo</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Sistemas de monitorización avanzada en el trasplante hepático</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se describirá en apartados posteriores, las diferentes fases del TOH van asociadas a importantes alteraciones hemodinámicas, por lo que es fundamental identificar la causa de las mismas para poder tratarlas de forma adecuada. La monitorización arterial invasiva, siendo imprescindible, parece insuficiente para alcanzar nuestros objetivos intraoperatorios, por lo que se han desarrollado diferentes modalidades de monitorización, con sus ventajas y limitaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Catéter arterial pulmonar</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante varias décadas el catéter arterial pulmonar (CAP) ha sido –y sigue siendo– el monitor hemodinámico de referencia durante el TOH. Clásicamente se han identificado la presión venosa central y la presión de oclusión de la arteria pulmonar como parámetros de precarga, aunque se ha demostrado que no existe correlación que lo justifique<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Además, el CAP también puede usarse como monitor de GC mediante termodilución continua en los sistemas de última generación, debiendo tener en cuenta que los grandes recambios de fluidos, los cortocircuitos vasculares y la reperfusión hepática pueden artefactuar las mediciones.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente, el uso más extendido que se le sigue dando al CAP es la medición directa de las presiones arteriales pulmonares, sobre todo en pacientes con hipertensión portopulmonar. A pesar de que la hipertensión pulmonar ligera y moderada no suponen una contraindicación absoluta para el TOH, sí que se han asociado a un aumento de la mortalidad perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra aplicación que aporta el CAP es la medición de la saturación venosa mixta, aunque es un monitor que ha mostrado una escasa correlación con el GC durante el TOH.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Análisis del contorno de la onda de pulso</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son varios los monitores que permiten hacer mediciones de variables hemodinámicas basándose en el análisis del contorno de la onda de pulso, ya sea mediante termodilución transpulmonar (PiCCO<span class="elsevierStyleSup">®</span> o Edwards-EV1000<span class="elsevierStyleSup">®</span>, por ejemplo) o sin ella (FloTrac/Vigileo<span class="elsevierStyleSup">®</span>, MostCare<span class="elsevierStyleSup">®</span>, entre otros). Los estudios realizados para validar el uso de estos monitores han obtenido resultados contradictorios, teniendo peor correlación con las mediciones del GC mediante CAP (recordemos, hasta la fecha, el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span>) en aquellos pacientes con bajas resistencias vasculares periféricas.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una ventaja adicional de estos monitores es que aportan mediciones de variables dinámicas de respuesta a fluidoterapia (variación de volumen sistólico y variación de la presión de pulso). Estos parámetros requieren que el paciente presente ritmo sinusal y unas condiciones ventilatorias determinadas (ausencia de esfuerzos inspiratorios y VT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las limitaciones comentadas, la baja invasividad de estos monitores (requieren una vía central convencional y un catéter arterial central o periférico, según el tipo de monitor) ha supuesto un uso creciente de los mismos en la cirugía del TOH.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Generalidades acerca de la ETE en el TOH</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ETE ofrece una valoración global de la situación hemodinámica del paciente, permitiendo identificar alteraciones relacionadas con la volemia, actividad contráctil biventricular, complicaciones mecánicas o situaciones específicas del TOH, como la embolia pulmonar, la miocardiopatía hipertrófica obstructiva, la presencia de foramen oval permeable (FOP) o la hipertensión pulmonar.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las posibles complicaciones derivadas del uso de la ETE y el alto grado de entrenamiento que requiere hacen que, de momento, no se haga de forma rutinaria. En encuestas realizadas en varios centros de Estados Unidos, el empleo rutinario de la ETE durante el TOH oscila entre un 11<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y un 38%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, mientras que su uso esporádico ante eventos hemodinámicos alcanza hasta el 80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras que los planos ecocardiográficos transesofágicos esenciales para una completa valoración intraoperatoria son 20, la última guía de las sociedades americanas de ecocardiografía y de anestesiólogos cardiovasculares (la ASE y la SCA, respectivamente) recomiendan la familiarización de los anestesiólogos con al menos 11 de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Valoración de la volemia y respuesta a volumen</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una adecuada determinación de la volemia es un elemento básico en el manejo hemodinámico de los pacientes sometidos a TOH. En los últimos años, ha decaído el uso de las presiones de llenado (presión venosa central, presión de oclusión de la arteria pulmonar) como parámetros que puedan guiar la fluidoterapia, principalmente debido a la escasa relación entre presión y volumen del ventrículo izquierdo (VI) (entre otras razones, por las diferencias en distensibilidad del VI entre distintos pacientes).</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante ecocardiografía puede hacerse una adecuada valoración de la precarga, así como un análisis de la dependencia de volumen mediante parámetros dinámicos. El cálculo del área o del diámetro telediastólicos del VI permite una estimación de la precarga de una forma sencilla. Pueden obtenerse a través de los planos medio esofágico 4 cámaras o transgástrico eje corto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los parámetros dinámicos de respuesta a volumen, el más utilizado es el índice de colapso de la vena cava inferior (VCI) (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12% se considera respondedor), pero es menos fiable en los pacientes bajo ventilación mecánica. En los pacientes ventilados mecánicamente se ha propuesto la variabilidad del diámetro de la vena cava superior, estableciéndose el punto de corte para pacientes respondedores en torno al 30%. Otro parámetro dinámico que puede calcularse es la variación de la velocidad pico del flujo aórtico; un valor superior al 15% indica que la respuesta a fluidos será favorable.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un trabajo reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, realizado de forma prospectiva en varios centros (540 pacientes), comparó entre sí los parámetros anteriormente descritos en pacientes bajo ventilación mecánica (diámetro de vena cava superior y vena cava inferior [VCI]), así como la variación en la presión de pulso y la variación del diámetro de la VCI. Definieron la respuesta a volumen como un incremento del 10% de la integral velocidad-tiempo en el tracto de salida del VI tras la elevación pasiva de las piernas. Encontraron que la variabilidad de la vena cava superior presentaba mejor especificidad que el resto de los parámetros (84%), mientras que VCI presentaba mejor sensibilidad (79%).</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Contraindicaciones de la ETE en el TOH</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los motivos más importantes de la falta de universalización de la ETE en los pacientes candidatos a TOH es el temor al sangrado por laceración de las varices esofágicas, muy frecuentes en los pacientes en los que se lleva a cabo esta intervención (hasta un 80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>). A pesar de ello, la presencia de varices esofágicas es considerada como una contraindicación relativa, aunque quizá sea prudente evitar la captura de planos con más riesgo, como los transgástricos.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son varios los estudios destinados a valorar la seguridad de la ETE durante el TOH. En ellos apenas se evidencia un incremento del riesgo de sangrado por las varices esofágicas, aunque la mayoría son estudios retrospectivos con una población no muy elevada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. En definitiva, si la situación hemodinámica del paciente requiere la realización de una ETE (y no puede realizarse transtorácica o monitorización mediante técnicas no invasivas), la presencia de varices esofágicas no justifica la no realización de la técnica.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisión reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> se hacen recomendaciones específicas sobre la técnica a emplear en los pacientes con varices esofágicas a los que se les realiza un estudio ETE: realización de endoscopia preoperatoria, exploración orofaríngea, manipulación de la sonda desbloqueada, lo estrictamente necesario y por el operador con mayor experiencia, y en caso de resistencia a la entrada, emplear el laringoscopio para su inserción.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las contraindicaciones absolutas y relativas para la ETE se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Empleo de la ETE según fases quirúrgicas</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía del TOH consta de 3 fases con marcados eventos hemodinámicos: la fase de disección, la fase anhepática y la reperfusión. Según el momento quirúrgico, el patrón hemodinámico puede variar de forma muy considerable, por lo que la ETE aporta información de gran utilidad que permite tratarlo.</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Fase de disección (preanhepática)</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta fase comienza con la incisión cutánea y finaliza al pinzar los accesos vasculares hepáticos (vena porta). La causa principal de inestabilidad hemodinámica en esta fase consiste en cambios bruscos en la volemia, siendo alto el riesgo de sangrado (favorecido por la coagulopatía, la hipertensión portal y por la complejidad quirúrgica) y pérdidas de otros orígenes (líquido ascítico, congestión venosa, etc.). El pinzamiento de la VCI al final de esta fase provoca un descenso brusco del retorno venoso y, por tanto, del GC. En la actualidad, cada vez es más frecuente emplear como técnica habitual de pinzamiento venoso la llamada <span class="elsevierStyleItalic">piggyback</span>, que consiste en el pinzamiento parcial de la VCI (venas suprahepáticas), lo que permite mantener el flujo venoso.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ETE permite optimizar la volemia mediante mediciones de la precarga (diámetro y área telediastólicos), además de identificar hallazgos que evidencien un fallo ventricular derecho o asistir la canulación al colocar un cortocircuito veno-venoso en caso de ser necesario (riesgo de embolismo aéreo o decanulación accidental)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hallazgo ETE más frecuentemente encontrado en esta fase, según un estudio retrospectivo reciente de 100 pacientes (Shillcutt et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>), es el FOP con shunt izquierda-derecha (16%), seguido del patrón hiperdinámico de VI (11%) y de la presencia de trombo intracardiaco (8%). Ninguno de estos hallazgos se asoció con complicaciones cardiovasculares mayores (fibrilación auricular, infarto de miocardio no letal, insuficiencia cardiaca congestiva, embolismo pulmonar, accidente cerebrovascular) o mayor mortalidad.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Fase anhepática</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abarca desde el pinzamiento vascular hasta la reperfusión del injerto, por lo que incluye las anastomosis vasculares. Caracterizada principalmente por los cambios hemodinámicos provocados por el pinzamiento venoso (sobre todo si se realiza la técnica clásica), lo que disminuye el retorno venoso y aumenta la presión esplácnica y en la VCI.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis de los planos ecocardiográficos (medio esofágico 4 cámaras o transgástrico eje corto) aporta información de utilidad sobre la precarga y la función biventricular. Cabe destacar la posibilidad de distinguir entre 2 entidades muy frecuentes durante el TOH, la hipovolemia y el descenso de las resistencias vasculares periféricas, analizando la relación entre el área (o diámetro) telediastólica y telesistólica del VI; si ambas están disminuidas indicaría hipovolemia, mientras que si solo lo está la telesistólica apuntaría hacia un descenso de las resistencias.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta en un 56% de los casos pueden encontrarse anormalidades ecocardiográficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Los hallazgos más frecuentes son la disfunción ventricular derecha (15%), la hipovolemia (12%), el FOP (11%) y la disfunción biventricular (10%). Ninguno de los hallazgos se asoció con una mayor tasa de eventos cardiovasculares mayores o mortalidad.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Fase de reperfusión</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta fase se caracteriza principalmente por un incremento brusco del retorno venoso hacia el ventrículo derecho (VD), lo que puede suponer una sobrecarga de volumen y desencadenar edema pulmonar en caso de insuficiencia cardiaca, diagnosticada o no. El evento más conocido de esta fase es el llamado «síndrome de reperfusión», que supone un descenso de la presión arterial de, al menos, un 30% durante un minuto o más en los primeros 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min tras la reperfusión. El descenso brusco de la presión arterial se puede acompañar de bradiarritmias, disminución de las resistencias vasculares y aumentos de las presiones arteriales pulmonares y de enclavamiento. Estos eventos se deben a la circulación repentina de una cantidad considerable de la solución de preservación (líquido frío, acidótico e hiperkaliémico), además de mediadores vasoactivos desde el injerto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos ecocardiográficos en esta fase abarcan desde la sobrecarga de volumen, secundaria al incremento rápido del flujo procedente del despinzamiento (aumento del área telediastólica ventricular izquierda), hasta una posible disfunción biventricular. Una monitorización continua en la transición entre la fase anhepática y la reperfusión permite identificar aire intracardiaco, trombosis, regurgitaciones ventriculoauriculares u obstrucciones al flujo. La elevación de presiones pulmonares o la apertura del foramen oval (de forma transitoria habitualmente) también pueden ser diagnosticados durante esta fase del TOH. Los planos más útiles, igual que en fases anteriores, son el medio esofágico 4 cámaras y el transgástrico eje corto.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta es la fase en la que se pueden apreciar hallazgos ecocardiográficos con más frecuencia (77%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>). El hallazgo más frecuente consistió en la presencia de microémbolos (40%; imágenes en «copos de nieve»), seguida por la disfunción ventricular derecha (22%) y por trombos intracardiacos (18%). La presencia de disfunción biventricular en esta fase (un 13% de los casos) se asoció con un incremento de la mortalidad y de la incidencia de eventos cardiovasculares mayores al mes y al año.</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Entidades –infrecuentes– asociadas al TOH</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya hemos comentado, las situaciones de inestabilidad hemodinámica durante el TOH pueden ser muy llamativas, por lo que establecer un adecuado diagnóstico diferencial es esencial para poder realizar un tratamiento correcto. Además, ciertas entidades patológicas que se presentan en los pacientes candidatos a TOH y reconocibles mediante ETE predisponen a la aparición de hipoxemia intraoperatoria.</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Foramen oval permeable y síndrome hepatopulmonar</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ser muy prevalente, es una entidad silente, no da síntomas a menos que las presiones en la aurícula derecha excedan las de la izquierda, pudiendo desencadenar hipoxemia y fenómenos embólicos paradójicos. Son varios los eventos que pueden provocar una inversión entre la relación fisiológica (aurícula izquierda<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>aurícula derecha) de presiones interauriculares durante el TOH: ventilación mecánica, hipotensión sistémica, síndrome de reperfusión, cambios de presión intraabdominal, hipertensión pulmonar aguda, etc. Pese a la relevancia clínica que puede alcanzar, el FOP no supone una contraindicación absoluta para la realización del TOH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ETE permite distinguir el FOP de otra entidad que también puede provocar hipoxemia en este tipo de pacientes: el síndrome hepatopulmonar. Al administrar suero salino agitado, si se aprecian las burbujas de aire pasados más de 3 ciclos cardiacos se asume que el shunt se ha producido en territorio pulmonar, lo que apoya el diagnóstico del síndrome hepatopulmonar.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Embolismo pulmonar</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El equilibrio entre los estados pro y antihemostáticos en los pacientes con enfermedad hepática terminal es inestable, experimentando tanto situaciones de sangrado como de trombosis. Además, tanto el estímulo quirúrgico como los pinzamientos vasculares predisponen al embolismo pulmonar, por lo que el anestesiólogo debe estar entrenado para diagnosticar esta entidad. A pesar de no ser el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span>, la ETE permite reconocer signos que apoyen el diagnóstico de la embolia pulmonar, ya que el diagnóstico directo es muy infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Los hallazgos consisten en signos de dilatación del VD, hipocinesia del VD, alteraciones regionales de la motilidad del VD, elevación de las presiones pulmonares, desviación del tabique interauricular y/o interventricular y una disfunción del VD (menor TAPSE).</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La miocardiopatía hipertrófica del cirrótico predispone a la aparición de esta entidad, especialmente en situaciones de hipovolemia y taquicardia. Las fases de disección y la anhepática son aquellas en las que más se suele asociar, por lo que el registro de un plano medio esofágico eje largo permitiría su identificación, asociándose el grado de obstrucción con el de regurgitación mitral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. El evento fisiopatológico que interrelaciona la obstrucción del tracto de salida del VI con la regurgitación mitral es el movimiento sistólico anterior del velo mitral anterior. Este movimiento se produce como consecuencia del efecto Venturi, generado debido al gradiente de presión a nivel del tracto de salida del VI.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Hipertensión portopulmonar</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensión portal y pulmonar puede presentarse hasta en un 8,5% de los candidatos a TOH. Está caracterizada por presión arterial pulmonar media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en reposo, presión de enclavamiento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, resistencias vasculares pulmonares<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>240 din/s/cm<span class="elsevierStyleSup">−5</span> e hipertensión portal. Estos pacientes presentan un elevado riesgo de disfunción de VD, por lo que en muchos centros se considera contraindicada la realización del TOH. Los hallazgos ecocardiográficos incluyen hipertrofia del VD, dilatación y disfunción del VD y movimiento septal paradójico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p></span></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclusiones</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecocardiografía, particularmente la ETE, ha ido ganando importancia para la monitorización intraoperatoria en general, por lo que su uso se ha incrementado en los últimos años, ya que permite una valoración directa y completa del estado hemodinámico.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ETE puede identificar las causas de inestabilidad durante el TOH, incluso de las entidades menos frecuentes, permitiendo que su empleo en este tipo de intervenciones sea cada vez más habitual. A pesar de ello, sus ventajas deben ser valoradas cuidadosamente frente a las potenciales complicaciones, sobre todo las derivadas del sangrado procedente de varices esofagogástricas, muy prevalentes en el paciente cirrótico, aunque no suponen una contraindicación absoluta para su realización.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a la complejidad de la adquisición de conocimientos que supone la ETE, se han establecido una serie de planos básicos que aportan la información de más utilidad según la fase del TOH, lo que facilita la realización de la técnica, y que se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores declaran la no existencia de conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres911828" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec891396" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres911827" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec891397" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Desarrollo" "secciones" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Sistemas de monitorización avanzada en el trasplante hepático" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Catéter arterial pulmonar" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Análisis del contorno de la onda de pulso" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Generalidades acerca de la ETE en el TOH" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Valoración de la volemia y respuesta a volumen" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Contraindicaciones de la ETE en el TOH" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Empleo de la ETE según fases quirúrgicas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Fase de disección (preanhepática)" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Fase anhepática" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Fase de reperfusión" ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Entidades –infrecuentes– asociadas al TOH" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Foramen oval permeable y síndrome hepatopulmonar" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Embolismo pulmonar" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Hipertensión portopulmonar" ] ] ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Conclusiones" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-11-10" "fechaAceptado" => "2017-01-10" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec891396" "palabras" => array:3 [ 0 => "Ecocardiografía transesofágica" 1 => "Trasplante hepático" 2 => "Monitorización hemodinámica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec891397" "palabras" => array:3 [ 0 => "Transoesophageal echocardiography" 1 => "Liver transplantation" 2 => "Haemodynamic monitoring" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A pesar de la importancia del manejo hemodinámico en los pacientes sometidos a trasplante hepático, en la actualidad no existe consenso acerca del tipo de monitorización más apropiada a emplear. 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La evaluación de las preguntas de este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo al apartado de formación de la siguiente página web: <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0005" href="http://www.elsevier.es/redar">www.elsevier.es/redar</span></p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">GI: gastrointestinal.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Absolutas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Relativas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sangrado GI activo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Historia de cirugía GI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sangrado GI alto reciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aneurisma toracoabdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Esófago de Barrett \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disfagia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Coagulopatía, trombocitopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antecedente de radioterapia torácica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1534643.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Contraindicaciones de la ecocardiografía transesofágica</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ETE: ecocardiografía transesofágica; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ME LAX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">120-150° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aire intracardiaco<br>Obstrucción TSVI<br>SAM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TG SAX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0-20° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Motilidad segmentaria<br>Volemia<br>A veces, difícil de obtener por retracción gástrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1534642.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hallazgos de la ecocardiografía transesofágica según el plano</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:21 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0110" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Transesophageal echocardiography duting orthotopic liver transplantation: Maximizing information without the distraction" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "A.C. 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