EDITORIAL
Anestesia libre de opioides con propofol-ketamina monitorizada mediante BIS/EMG
Opioid free anesthesia with BIS/EMG monitored propofol-ketamine
B.L. Friedberg
Presidente y fundador, Fundación de Anestesia Goldilocks, , Newport Beach, California, Estados Unidos
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De manera comprensible, aquel cirujano había prohibido el uso de <span class="elsevierStyleItalic">cualquier</span> opioide para anestesia. Además, el volumen de casos de su consulta era insuficiente para poder justificar el coste de una máquina de anestesia. Tras oír hablar de la técnica de diazepam-ketamina de Vinnik para anestesia en cirugía estética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, se administraban 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ketamina IV para mantener a los pacientes inmóviles (es decir, disociados) mientras el cirujano inyectaba anestesia local <span class="elsevierStyleItalic">tras</span> lograr la pérdida de reflejo palpebral y la pérdida de respuesta verbal con dosis incrementales de propofol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La inducción incremental de propofol tendía también a mantener una vía aérea no instrumentada preservando el tono de los músculos geniogloso, orbicular de la boca, masetero y temporal, además de la ventilación espontánea y disminuyendo las quejas sobre irritación de garganta de los pacientes sometidos a cirugía estética electiva. Constituyó una gran sorpresa (y placer) que <span class="elsevierStyleItalic">ninguno</span> de los primeros 50 pacientes precisaran tratamiento postoperatorio de opioides para el dolor, ni experimentaran náuseas o vómitos postoperatorios (NVPO), o alucinaciones, disforias, recuerdos recurrentes, hipertensión, taquicardia, o irritación de garganta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. El uso de ketamina sin alucinaciones ha sido consistente durante la práctica de la cirugía cosmética en consulta con esta sustancia libre de opioides desde hace 25 años, en más de 6.000 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En Europa, el prestigioso anestesiólogo belga Dr. Jan Mulier y sus seguidores han estado utilizando ketamina y otros adyuvantes para anestesia libre de opioides en cirugía bariátrica y otras intervenciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con posterioridad a junio de 1997, no habiendo encontrado una reducción de la dosis de propofol con 2 o 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de administración previa de midazolam<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, se omitió esta última sustancia del paradigma propofol-ketamina. Se utiliza glicopirrolato 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg con 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de lidocaína IV para prevenir las secreciones de la ketamina y mitigar el dolor del propofol al inyectarse. Se administran repetidamente 50 μg kg<span class="elsevierStyleSup">–1</span> de propofol hasta que el electromiograma (EMG) desciende al valor basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y el valor de BIS es < 75. La incorporación en diciembre de 1997 de un monitor BIS aportó una base cuantitativa, <span class="elsevierStyleItalic">numéricamente reproducible</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, para la administración de propofol, aportando un nivel que evite los efectos colaterales negativos de la ketamina; es decir, con un EMG <span class="elsevierStyleItalic">basal</span> < 75 del músculo frontal de la cara, una señal a tiempo real equiparable con el ECG del músculo cardiaco. Las señales del EMG persisten en presencia de botox o bloqueantes neuromusculares (BNM). El uso de BNM no ha formado nunca parte del paradigma propofol-ketamina, aunque este resulta útil incluso en casos que requieran relajación muscular. En 25 años, más de 1.000 abdominoplastias clásicas se han realizado con ventilación espontánea y anestesia con propofol-ketamina sin BNM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de la información procesada por el EEG de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>derivaciones situado en la frente del paciente, el BIS produce un número comprendido entre 0 y 100. Cuanto menor sea esta cifra, más profunda será la parte <span class="elsevierStyleItalic">hipnótica</span> del nivel de sedación/anestesia (BIS no mide la analgesia). Los valores de BIS comprendidos entre 60 y 75 pueden categorizarse como sedación de moderada a profunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, con anestesia no general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La anestesia con propofol-ketamina (Goldilocks) monitorizada por BIS/EMG a tiempo real depende fundamentalmente de la <span class="elsevierStyleItalic">adecuada</span> analgesia local por parte del cirujano para evitar la necesidad de administrar opioides intraoperatoriamente. Carente de administración de opioides comunes y sistémicos, la anestesia Goldilocks podría denominarse adecuadamente anestesia IV <span class="elsevierStyleItalic">parcial</span> (PIVA), pero no total o TIVA.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizar el EMG como trazador secundario a BIS aporta una señal a <span class="elsevierStyleItalic">tiempo real</span> muy útil, que precede y <span class="elsevierStyleItalic">se anticipa</span> a los cambios abruptos del nivel de sedación del paciente. No existen reflejos espinales capaces de estimular el músculo frontal de la cara. El movimiento del paciente sin pico del EMG se traduce en un movimiento originado en la médula espinal (o quizá en el tallo cerebral, pero no el cortical), ausencia de consciencia o recuerdo y necesidad de analgesia local adicional, pero no de anestesia «más profunda». El conocimiento de la fuente de movimiento del paciente ha conducido a un tratamiento más preciso de la causa, es decir, a una analgesia local inadecuada.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la inducción incremental de propofol (es decir, BIS < 75 sin EMG basal), la incorporación de una dosis disociativa de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ketamina no impide el uso de BIS para valorar el propofol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Un pico de EMG significa una excitación incipiente y demanda una administración rápida de propofol adicional para retornar o «reconducir» el pico del EMG al valor basal. Los picos del EMG deberán tratarse <span class="elsevierStyleItalic">como si</span> constituyeran cambios de la frecuencia cardiaca o la presión arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. A pesar de haber abandonado la administración previa de midazolam, ningún paciente reportó consciencia o recuerdo durante los 20 años de propofol con valor 60 < BIS < 75 y EMG basal, seguido de una dosis disociativa de ketamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Desde 1992, se ha observado a pacientes mujeres de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg y a pacientes varones de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg que permanecían inmóviles con la misma dosis de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ketamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Clínicamente, estos varones de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso no parecen tener un tamaño cerebral doble al de sus contrapartes mujeres de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor BIS comprendido entre 40 y 60 está aceptado como sedación (o hipnosis) compatible con anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. Por debajo de 40 se considera <span class="elsevierStyleItalic">sobremedicación</span>, probablemente responsable de muchos casos de disfunción cognitiva, delirio, demencia y muerte postoperatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, que se derivan del <span class="elsevierStyleItalic">no</span> uso de un monitor cerebral durante la anestesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Interpretamos la ausencia de pico en el EMG a tiempo real <span class="elsevierStyleItalic">en el momento de la incisión cutánea</span> como el bloqueo de los receptores NMDA en el mesencéfalo. La administración preventiva de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ketamina parece bloquear el input cortical aferente. Sobre la base de la falta total de rescate postoperatorio cercano con opioides, el cerebro del paciente no parece recibir conocimiento de la incursión del cirujano en el cuerpo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. A este fenómeno de la ketamina lo denominamos analgesia preventiva <span class="elsevierStyleItalic">no opioide</span> (NOPA)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>. Durante el caso, el pico del EMG señala excitación incipiente y necesidad de más propofol hasta que el EMG retorne en cantidad suficiente al pico en el inferior de la pantalla.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normalmente se necesitan de 12 a 72 h postoperatorias para que los pacientes sean conscientes de la cirugía. En el intervalo entre la aparición de la anestesia y la concienciación sobre el dolor, parece que la curación ya se está produciendo. El efecto aparente de la demora en la percepción del dolor se debe a que los pacientes tienen menos dolor al que enfrentarse, que requiera la administración de opioides. A pesar de que se prescriben opioides a los pacientes para el dolor postoperatorio, muchos toman dosis menores que anteriormente a la NOPA, y casi nunca solicitan que se renueve la prescripción.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Los resultados de 20 años de anestesia propofol-ketamina (Goldilocks) <span class="elsevierStyleItalic">con monitorización cerebral</span> en más de 4.000 pacientes? Ni un solo ingreso hospitalario debido a dolor o NVPO. La tasa más baja de NVPO (0,6%) sin antieméticos en una población de alto riesgo definida por Apfel fue también el resultado de mi anestesia libre de opioides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La Sociedad de Anestesia libre de Opioides (Society for Opioid Free Anesthesia [SOFA]) es una nueva organización anestesiológica perteneciente a CRNA que sigue mi trayectoria de 25 años de profesión.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Qué tienen en común la cirugía estética y la cirugía médicamente indicada? Ambas cruzan la barrera cutánea para alcanzar el campo quirúrgico. Una vez que la mayoría de anestesiólogos y enfermeras anestesistas abandonen la administración rutinaria de opioides <span class="elsevierStyleItalic">durante</span> la cirugía, y adopten mi enfoque publicado para NOPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, estaremos en situación de poder establecer una gran diferencia en cuanto al número de adictos creados por la administración de opioides durante la mayor parte de las intervenciones quirúrgicas.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-11-30" "fechaAceptado" => "2017-11-30" "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "1" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">El EMG basal se define como «30» en la escala BIS izquierda o «0» en la escala EMG derecha.</p>" "identificador" => "fn0005" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0100" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "An intravenous dissociation technique for outpatient plastic surgery: Tranquility in the office surgical facility" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "C.A. 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| 2018 Octubre | 14 | 10 | 24 |
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| 2018 Julio | 19 | 1 | 20 |
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| 2018 Abril | 0 | 4 | 4 |
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