Anestesia libre de opioides con propofol-ketamina monitorizada mediante BIS/EMG

Friedberg, B.L.
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disociados&#41; mientras el cirujano inyectaba anestesia local <span class="elsevierStyleItalic">tras</span> lograr la p&#233;rdida de reflejo palpebral y la p&#233;rdida de respuesta verbal con dosis incrementales de propofol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La inducci&#243;n incremental de propofol tend&#237;a tambi&#233;n a mantener una v&#237;a a&#233;rea no instrumentada preservando el tono de los m&#250;sculos geniogloso&#44; orbicular de la boca&#44; masetero y temporal&#44; adem&#225;s de la ventilaci&#243;n espont&#225;nea y disminuyendo las quejas sobre irritaci&#243;n de garganta de los pacientes sometidos a cirug&#237;a est&#233;tica electiva&#46; Constituy&#243; una gran sorpresa &#40;y placer&#41; que <span class="elsevierStyleItalic">ninguno</span> de los primeros 50 pacientes precisaran tratamiento postoperatorio de opioides para el dolor&#44; ni experimentaran n&#225;useas o v&#243;mitos postoperatorios &#40;NVPO&#41;&#44; o alucinaciones&#44; disforias&#44; recuerdos recurrentes&#44; hipertensi&#243;n&#44; taquicardia&#44; o irritaci&#243;n de garganta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; El uso de ketamina sin alucinaciones ha sido consistente durante la pr&#225;ctica de la cirug&#237;a cosm&#233;tica en consulta con esta sustancia libre de opioides desde hace 25 a&#241;os&#44; en m&#225;s de 6&#46;000 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En Europa&#44; el prestigioso anestesi&#243;logo belga Dr&#46; Jan Mulier y sus seguidores han estado utilizando ketamina y otros adyuvantes para anestesia libre de opioides en cirug&#237;a bari&#225;trica y otras intervenciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con posterioridad a junio de 1997&#44; no habiendo encontrado una reducci&#243;n de la dosis de propofol con 2 o 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de administraci&#243;n previa de midazolam<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; se omiti&#243; esta &#250;ltima sustancia del paradigma propofol-ketamina&#46; Se utiliza glicopirrolato 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg con 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de lidoca&#237;na IV para prevenir las secreciones de la ketamina y mitigar el dolor del propofol al inyectarse&#46; Se administran repetidamente 50 &#956;g kg<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span> de propofol hasta que el electromiograma &#40;EMG&#41; desciende al valor basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y el valor de BIS es &#60; 75&#46; La incorporaci&#243;n en diciembre de 1997 de un monitor BIS aport&#243; una base cuantitativa&#44; <span class="elsevierStyleItalic">num&#233;ricamente reproducible</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; para la administraci&#243;n de propofol&#44; aportando un nivel que evite los efectos colaterales negativos de la ketamina&#59; es decir&#44; con un EMG <span class="elsevierStyleItalic">basal</span> &#60; 75 del m&#250;sculo frontal de la cara&#44; una se&#241;al a tiempo real equiparable con el ECG del m&#250;sculo cardiaco&#46; Las se&#241;ales del EMG persisten en presencia de botox o bloqueantes neuromusculares &#40;BNM&#41;&#46; El uso de BNM no ha formado nunca parte del paradigma propofol-ketamina&#44; aunque este resulta &#250;til incluso en casos que requieran relajaci&#243;n muscular&#46; En 25 a&#241;os&#44; m&#225;s de 1&#46;000 abdominoplastias cl&#225;sicas se han realizado con ventilaci&#243;n espont&#225;nea y anestesia con propofol-ketamina sin BNM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de la informaci&#243;n procesada por el EEG de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>derivaciones situado en la frente del paciente&#44; el BIS produce un n&#250;mero comprendido entre 0 y 100&#46; Cuanto menor sea esta cifra&#44; m&#225;s profunda ser&#225; la parte <span class="elsevierStyleItalic">hipn&#243;tica</span> del nivel de sedaci&#243;n&#47;anestesia &#40;BIS no mide la analgesia&#41;&#46; Los valores de BIS comprendidos entre 60 y 75 pueden categorizarse como sedaci&#243;n de moderada a profunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; con anestesia no general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La anestesia con propofol-ketamina &#40;Goldilocks&#41; monitorizada por BIS&#47;EMG a tiempo real depende fundamentalmente de la <span class="elsevierStyleItalic">adecuada</span> analgesia local por parte del cirujano para evitar la necesidad de administrar opioides intraoperatoriamente&#46; Carente de administraci&#243;n de opioides comunes y sist&#233;micos&#44; la anestesia Goldilocks podr&#237;a denominarse adecuadamente anestesia IV <span class="elsevierStyleItalic">parcial</span> &#40;PIVA&#41;&#44; pero no total o TIVA&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizar el EMG como trazador secundario a BIS aporta una se&#241;al a <span class="elsevierStyleItalic">tiempo real</span> muy &#250;til&#44; que precede y <span class="elsevierStyleItalic">se anticipa</span> a los cambios abruptos del nivel de sedaci&#243;n del paciente&#46; No existen reflejos espinales capaces de estimular el m&#250;sculo frontal de la cara&#46; El movimiento del paciente sin pico del EMG se traduce en un movimiento originado en la m&#233;dula espinal &#40;o quiz&#225; en el tallo cerebral&#44; pero no el cortical&#41;&#44; ausencia de consciencia o recuerdo y necesidad de analgesia local adicional&#44; pero no de anestesia &#171;m&#225;s profunda&#187;&#46; El conocimiento de la fuente de movimiento del paciente ha conducido a un tratamiento m&#225;s preciso de la causa&#44; es decir&#44; a una analgesia local inadecuada&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la inducci&#243;n incremental de propofol &#40;es decir&#44; BIS &#60; 75 sin EMG basal&#41;&#44; la incorporaci&#243;n de una dosis disociativa de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ketamina no impide el uso de BIS para valorar el propofol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Un pico de EMG significa una excitaci&#243;n incipiente y demanda una administraci&#243;n r&#225;pida de propofol adicional para retornar o &#171;reconducir&#187; el pico del EMG al valor basal&#46; Los picos del EMG deber&#225;n tratarse <span class="elsevierStyleItalic">como si</span> constituyeran cambios de la frecuencia cardiaca o la presi&#243;n arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; A pesar de haber abandonado la administraci&#243;n previa de midazolam&#44; ning&#250;n paciente report&#243; consciencia o recuerdo durante los 20 a&#241;os de propofol con valor 60 &#60; BIS &#60; 75 y EMG basal&#44; seguido de una dosis disociativa de ketamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Desde 1992&#44; se ha observado a pacientes mujeres de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg y a pacientes varones de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg que permanec&#237;an inm&#243;viles con la misma dosis de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ketamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Cl&#237;nicamente&#44; estos varones de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso no parecen tener un tama&#241;o cerebral doble al de sus contrapartes mujeres de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor BIS comprendido entre 40 y 60 est&#225; aceptado como sedaci&#243;n &#40;o hipnosis&#41; compatible con anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Por debajo de 40 se considera <span class="elsevierStyleItalic">sobremedicaci&#243;n</span>&#44; probablemente responsable de muchos casos de disfunci&#243;n cognitiva&#44; delirio&#44; demencia y muerte postoperatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; que se derivan del <span class="elsevierStyleItalic">no</span> uso de un monitor cerebral durante la anestesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Interpretamos la ausencia de pico en el EMG a tiempo real <span class="elsevierStyleItalic">en el momento de la incisi&#243;n cut&#225;nea</span> como el bloqueo de los receptores NMDA en el mesenc&#233;falo&#46; La administraci&#243;n preventiva de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ketamina parece bloquear el input cortical aferente&#46; Sobre la base de la falta total de rescate postoperatorio cercano con opioides&#44; el cerebro del paciente no parece recibir conocimiento de la incursi&#243;n del cirujano en el cuerpo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; A este fen&#243;meno de la ketamina lo denominamos analgesia preventiva <span class="elsevierStyleItalic">no opioide</span> &#40;NOPA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Durante el caso&#44; el pico del EMG se&#241;ala excitaci&#243;n incipiente y necesidad de m&#225;s propofol hasta que el EMG retorne en cantidad suficiente al pico en el inferior de la pantalla&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normalmente se necesitan de 12 a 72 h postoperatorias para que los pacientes sean conscientes de la cirug&#237;a&#46; En el intervalo entre la aparici&#243;n de la anestesia y la concienciaci&#243;n sobre el dolor&#44; parece que la curaci&#243;n ya se est&#225; produciendo&#46; El efecto aparente de la demora en la percepci&#243;n del dolor se debe a que los pacientes tienen menos dolor al que enfrentarse&#44; que requiera la administraci&#243;n de opioides&#46; A pesar de que se prescriben opioides a los pacientes para el dolor postoperatorio&#44; muchos toman dosis menores que anteriormente a la NOPA&#44; y casi nunca solicitan que se renueve la prescripci&#243;n&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Los resultados de 20 a&#241;os de anestesia propofol-ketamina &#40;Goldilocks&#41; <span class="elsevierStyleItalic">con monitorizaci&#243;n cerebral</span> en m&#225;s de 4&#46;000 pacientes&#63; Ni un solo ingreso hospitalario debido a dolor o NVPO&#46; La tasa m&#225;s baja de NVPO &#40;0&#44;6&#37;&#41; sin antiem&#233;ticos en una poblaci&#243;n de alto riesgo definida por Apfel fue tambi&#233;n el resultado de mi anestesia libre de opioides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La Sociedad de Anestesia libre de Opioides &#40;Society for Opioid Free Anesthesia &#91;SOFA&#93;&#41; es una nueva organizaci&#243;n anestesiol&#243;gica perteneciente a CRNA que sigue mi trayectoria de 25 a&#241;os de profesi&#243;n&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; tienen en com&#250;n la cirug&#237;a est&#233;tica y la cirug&#237;a m&#233;dicamente indicada&#63; Ambas cruzan la barrera cut&#225;nea para alcanzar el campo quir&#250;rgico&#46; Una vez que la mayor&#237;a de anestesi&#243;logos y enfermeras anestesistas abandonen la administraci&#243;n rutinaria de opioides <span class="elsevierStyleItalic">durante</span> la cirug&#237;a&#44; y adopten mi enfoque publicado para NOPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; estaremos en situaci&#243;n de poder establecer una gran diferencia en cuanto al n&#250;mero de adictos creados por la administraci&#243;n de opioides durante la mayor parte de las intervenciones quir&#250;rgicas&#46;</p></span>"
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