CASO CLÍNICO
Hemotórax masivo derecho por rotura espontánea idiopática de una arteria frénica tras cirugía cardiaca
Massive right hemothorax due to idiopathic spontaneous rupture of a phrenic artery following cardiac surgery
M. Taboada Muñiza,
, A. Tubio Posea, E. Ferreiroa Mosqueraa, A. Calvo Reya, J. M. Martínez Cereijob, J. Alvarez Escuderoa
Autor para correspondencia
a Unidad de Cuidados Críticos postoperatorios, Servicio de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Hospital Clínico Universitario de Santiago, Santiago de Compostela, Galicia, España
b Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Clínico Universitario de Santiago, Santiago de Compostela, Galicia, España
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En la mayoría de los casos publicados la rotura de una arteria frénica suele ir asociada a un trauma torácico cerrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Presentamos el caso de un paciente con rotura espontánea de la arteria frénica derecha con hemotórax masivo y shock hipovolémico en el postoperatorio tardío de cirugía cardiaca.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un varón de 35 años de edad, sin antecedentes médicos de interés, que ingresó en el hospital por endocarditis sobre válvula aórtica bicúspide complicada con perforación de velo aórtico e insuficiencia aórtica severa. Al paciente se le realizó un recambio aórtico metálico (carbamedics número 25). La cirugía se realizó sin incidencias. El paciente fue extubado a las 6 h de la cirugía y dado de alta a planta de hospitalización a las 24 h de la cirugía. Se inició anticoagulación con enoxaparina 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12 h y dosis bajas de acenocumarina. En el séptimo día postoperatorio el paciente se encontraba en la planta de hospitalización y refirió dolor torácico derecho importante, que irradia a axila y dificultad respiratoria. En la analítica presentaba una Hb: 9,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, INR: 1,45 s, ratio TP: 1,46 s, 500.000 plaquetas. Presentó deterioro hemodinámico, con presión arterial de 70/45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con mala respuesta al aporte de volumen. Se inició perfusión de noradrenalina y se ingresó en la Unidad de Cuidados Críticos postoperatorios (UCC). Se monitorizó arteria femoral derecha, vías periféricas para aporte de volumen y vía central en vena yugular interna derecha. A su llegada a la Unidad presentaba Hb: 4,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl. Se inició transfusión de concentrados hemáticos y plasma fresco. El ecocardiograma transtorácico descartó taponamiento cardiaco, y tras radiografía de tórax y ecografía torácica se diagnosticó un hemotórax derecho masivo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>a). Se realizó intubación orotraqueal y se colocó de forma emergente un tubo torácico derecho drenando 1.600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de sangre. Se repitió la radiografía de tórax observando persistencia del hemotórax masivo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>b). Se decidió realizar de manera urgente una tomografía axial computerizada con contraste, donde se observó sangrado activo a nivel intratorácico derecho con importante hemotórax y coágulos que desplazaban hígado y riñón derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Se contactó con los servicios de cirugía cardiaca, torácica y radiología intervencionista, y ante la importante inestabilidad hemodinámica y respiratoria del paciente se decidió intervención quirúrgica urgente. Se realizó esternotomía media no observando complicaciones a nivel de la aorta y vena cava inferior. Se abrió pleura derecha, y se drenaron abundantes coágulos y sangre del hemitórax derecho. Se observó un sangrado activo de una arteria frénica en la base del diafragma derecho que se ligó con buen control hemostásico. Se finalizó la cirugía y se trasladó a la UCC. En total se le transfundió 10 concentrados de hematíes y 9 de plasma fresco. El paciente tuvo una buena evolución postoperatoria, permitiendo suspender las catecolaminas y ser extubado a las 8 h de la cirugía, trasladándose a planta de hospitalización a las 48 h de la cirugía.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hemotórax tras una cirugía cardiaca es una entidad relativamente frecuente que suele estar asociado a sangrado en relación con la disección de la mamaria en pacientes a los que se realiza revascularización coronaria, a la lesión de una arteria intercostal en relación con la colocación de un tubo intratorácico o como complicación de accesos venosos centrales. En este caso el paciente presentó un hemotórax masivo por rotura espontánea de una arteria frénica en el séptimo día del postoperatorio de una cirugía cardiaca. Se han descrito previamente hemotórax por rotura de una arteria frénica tras un traumatismo cerrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. La rotura de vasos intratorácicos también se ha asociado a enfermedades como Ehlers Danlos, Marfan o neurofibromatosis tipo 1 que resultan en debilidad de la pared arterial y la formación de aneurismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Son pocos los casos descritos en la literatura de roturas espontáneas de vasos intratorácicos asociados a hemotórax sin trauma previo o enfermedad asociada, y en los casos descritos se debía a rotura de una arteria intercostal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Recientemente Barau et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> describieron un hemotórax espontáneo en un paciente por rotura de una arteria frénica 30 h posteriores a una cirugía cardiaca. Los autores creen que varios factores podrían haber influido en la rotura, como la anticoagulación del quirófano durante la circulación extracorpórea, o el desgarro de adherencias pleurales. En pacientes con hemotórax espontáneos se ha visto que, en ocasiones, van precedidos de neumotórax espontáneo que producen desgarros de adherencias entre pleura parietal y visceral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En el caso que presentamos la rotura de la arteria frénica ocurrió siete días después de la cirugía. La anticoagulación iniciada el tercer día con acenocumarina, a pesar de estar con INR y TP bajos, pudo haber influido en el importante hemotórax. El mecanismo de lesión de la arteria frénica es desconocido, sin embargo se ha publicado que roturas espontáneas de vasos intratorácicos pueden estar asociados a hipertensión arterial mantenida, atelectasias, infecciones pulmonares, fisioterapia pulmonar intensa o tos violenta, sobre todo en pacientes anticoagulados. Creemos que ninguno de estos factores ha contribuido a la rotura espontánea de la arteria frénica en el caso que describimos. Jang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> describieron un caso de rotura espontánea de una arteria intercostal en un paciente sin trauma previo o enfermedad que lo justifique tras varios días de tos severa, que requirió arteriografía y embolización del vaso sangrante. Aunque una embolización arterial transcatéter podría ser una medida terapéutica eficaz, en el caso que describimos, debido a la importante inestabilidad hemodinámica y respiratoria del paciente, se decidió realizar una esternotomía para el control del sangrado y drenaje de los abundantes coágulos del tórax. En conclusión, la rotura espontánea de una arteria frénica es extremadamente rara, pero puede llevar a un hemotórax masivo y shock hipovolémico. Un diagnóstico temprano asociado a un tratamiento precoz puede salvar la vida del paciente. La presencia de un dolor torácico espontáneo brusco asociado a dificultad respiratoria y deterioro hemodinámico debería alertar de esta rara pero posible complicación. El realizar una TAC urgente o mejor una angio-TAC, puede ser de gran ayuda en el diagnóstico del punto de sangrado y descartar la existencia de malformaciones vasculares.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1023087" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec981198" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1023088" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec981199" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-10-24" "fechaAceptado" => "2017-12-12" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec981198" "palabras" => array:3 [ 0 => "Arteria frénica" 1 => "Hemotórax" 2 => "Cirugía cardiaca" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec981199" "palabras" => array:3 [ 0 => "Phrenic artery" 1 => "Haemothorax" 2 => "Cardiac surgery" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un hombre de 35 años que en el postoperatorio de cirugía cardiaca presenta un hemotórax masivo y shock hipovolémico por rotura espontánea de una arteria frénica. 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