Hemotórax masivo derecho por rotura espontánea idiopática de una arteria frénica tras cirugía cardiaca

Taboada Muñiz, M.; Tubio Pose, A.; Ferreiroa Mosquera, E.; Calvo Rey, A.; M. Martínez Cereijo, J.; Alvarez Escudero, J.
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INR&#58; 1&#44;45 s&#44; ratio TP&#58; 1&#44;46 s&#44; 500&#46;000 plaquetas&#46; Present&#243; deterioro hemodin&#225;mico&#44; con presi&#243;n arterial de 70&#47;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con mala respuesta al aporte de volumen&#46; Se inici&#243; perfusi&#243;n de noradrenalina y se ingres&#243; en la Unidad de Cuidados Cr&#237;ticos postoperatorios &#40;UCC&#41;&#46; Se monitoriz&#243; arteria femoral derecha&#44; v&#237;as perif&#233;ricas para aporte de volumen y v&#237;a central en vena yugular interna derecha&#46; A su llegada a la Unidad presentaba Hb&#58; 4&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#46; Se inici&#243; transfusi&#243;n de concentrados hem&#225;ticos y plasma fresco&#46; El ecocardiograma transtor&#225;cico descart&#243; taponamiento cardiaco&#44; y tras radiograf&#237;a de t&#243;rax y ecograf&#237;a tor&#225;cica se diagnostic&#243; un hemot&#243;rax derecho masivo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>a&#41;&#46; Se realiz&#243; intubaci&#243;n orotraqueal y se coloc&#243; de forma emergente un tubo tor&#225;cico derecho drenando 1&#46;600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de sangre&#46; Se repiti&#243; la radiograf&#237;a de t&#243;rax observando persistencia del hemot&#243;rax masivo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>b&#41;&#46; Se decidi&#243; realizar de manera urgente una tomograf&#237;a axial computerizada con contraste&#44; donde se observ&#243; sangrado activo a nivel intrator&#225;cico derecho con importante hemot&#243;rax y co&#225;gulos que desplazaban h&#237;gado y ri&#241;&#243;n derecho &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Se contact&#243; con los servicios de cirug&#237;a cardiaca&#44; tor&#225;cica y radiolog&#237;a intervencionista&#44; y ante la importante inestabilidad hemodin&#225;mica y respiratoria del paciente se decidi&#243; intervenci&#243;n quir&#250;rgica urgente&#46; 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a la lesi&#243;n de una arteria intercostal en relaci&#243;n con la colocaci&#243;n de un tubo intrator&#225;cico o como complicaci&#243;n de accesos venosos centrales&#46; En este caso el paciente present&#243; un hemot&#243;rax masivo por rotura espont&#225;nea de una arteria fr&#233;nica en el s&#233;ptimo d&#237;a del postoperatorio de una cirug&#237;a cardiaca&#46; Se han descrito previamente hemot&#243;rax por rotura de una arteria fr&#233;nica tras un traumatismo cerrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; La rotura de vasos intrator&#225;cicos tambi&#233;n se ha asociado a enfermedades como Ehlers Danlos&#44; Marfan o neurofibromatosis tipo 1 que resultan en debilidad de la pared arterial y la formaci&#243;n de aneurismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Son pocos los casos descritos en la literatura de roturas espont&#225;neas de vasos intrator&#225;cicos asociados a hemot&#243;rax sin trauma previo o enfermedad asociada&#44; y en los casos descritos se deb&#237;a a rotura de una arteria intercostal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Recientemente Barau et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> describieron un hemot&#243;rax espont&#225;neo en un paciente por rotura de una arteria fr&#233;nica 30 h posteriores a una cirug&#237;a cardiaca&#46; Los autores creen que varios factores podr&#237;an haber influido en la rotura&#44; como la anticoagulaci&#243;n del quir&#243;fano durante la circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#44; o el desgarro de adherencias pleurales&#46; En pacientes con hemot&#243;rax espont&#225;neos se ha visto que&#44; en ocasiones&#44; van precedidos de neumot&#243;rax espont&#225;neo que producen desgarros de adherencias entre pleura parietal y visceral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En el caso que presentamos la rotura de la arteria fr&#233;nica ocurri&#243; siete d&#237;as despu&#233;s de la cirug&#237;a&#46; La anticoagulaci&#243;n iniciada el tercer d&#237;a con acenocumarina&#44; a pesar de estar con INR y TP bajos&#44; pudo haber influido en el importante hemot&#243;rax&#46; El mecanismo de lesi&#243;n de la arteria fr&#233;nica es desconocido&#44; sin embargo se ha publicado que roturas espont&#225;neas de vasos intrator&#225;cicos pueden estar asociados a hipertensi&#243;n arterial mantenida&#44; atelectasias&#44; infecciones pulmonares&#44; fisioterapia pulmonar intensa o tos violenta&#44; sobre todo en pacientes anticoagulados&#46; Creemos que ninguno de estos factores ha contribuido a la rotura espont&#225;nea de la arteria fr&#233;nica en el caso que describimos&#46; Jang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> describieron un caso de rotura espont&#225;nea de una arteria intercostal en un paciente sin trauma previo o enfermedad que lo justifique tras varios d&#237;as de tos severa&#44; que requiri&#243; arteriograf&#237;a y embolizaci&#243;n del vaso sangrante&#46; Aunque una embolizaci&#243;n arterial transcat&#233;ter podr&#237;a ser una medida terap&#233;utica eficaz&#44; en el caso que describimos&#44; debido a la importante inestabilidad hemodin&#225;mica y respiratoria del paciente&#44; se decidi&#243; realizar una esternotom&#237;a para el control del sangrado y drenaje de los abundantes co&#225;gulos del t&#243;rax&#46; En conclusi&#243;n&#44; la rotura espont&#225;nea de una arteria fr&#233;nica es extremadamente rara&#44; pero puede llevar a un hemot&#243;rax masivo y shock hipovol&#233;mico&#46; Un diagn&#243;stico temprano asociado a un tratamiento precoz puede salvar la vida del paciente&#46; La presencia de un dolor tor&#225;cico espont&#225;neo brusco asociado a dificultad respiratoria y deterioro hemodin&#225;mico deber&#237;a alertar de esta rara pero posible complicaci&#243;n&#46; El realizar una TAC urgente o mejor una angio-TAC&#44; puede ser de gran ayuda en el diagn&#243;stico del punto de sangrado y descartar la existencia de malformaciones vasculares&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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