Eficacia analgésica del bloqueo pectoral modificado más bloqueo del plano del serrato en mamoplastia subpectoral: ensayo clínico, controlado, aleatorizado, triple ciego | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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Formas alternativas del manejo del dolor, basadas en el bloqueo de las aferencias nerviosas, fueron recientemente descritas en cirugía de mama, si bien su eficacia en la mamoplastia de aumento retropectoral no ha sido demostrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">2</a>.La inervación de la mama es compleja, estando inervada por múltiples raíces nerviosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">3</a>. El lecho aponeurótico profundo en donde se fija la glándula mamaria, espacio conocido como bursa retromamaria o bursa de Chassaignac<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">3</a>, recibe aferencias de los nervios pectorales lateral y medial, que anteriormente han dado inervación motora a los músculos pectorales. Estos nervios motores aportan sensibilidad a estos tejidos aponeuróticos mencionados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">4,5</a>. Los tejidos supraaponeuróticos de la mama están inervados, principalmente, por las ramas laterales y anteriores de los nervios intercostales laterales II al VI, siendo de especial interés el IV nervio intercostal que le ofrece inervación al pezón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">6-9</a>. El ramo anterior de los nervios intercostales da contribución bilateral, es decir, ramas del lado derecho que cruzan por encima del esternón al lado izquierdo y viceversa. Finalmente, los cuadrantes superiores de la mama se hallan inervados por los nervios supraclaviculares procedentes del plexo cervical superficial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">10</a>.Recientemente, Blanco et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">11,12</a> describieron varios bloqueos guiados por ultrasonidos de los planos interfasciales de la pared anterior del tórax que pueden tener interés en los procedimientos quirúrgicos sobre la mama. De ellos, destacamos el PECII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">11</a> y el bloqueo del plano del serrato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">12</a>.El propósito del presente ensayo clínico fue valorar la eficacia analgésica de los bloqueos pectoral modificado y plano del serrato en mamoplastia de aumento retropectoral, dada por la disminución de la variabilidad hemodinámica intraoperatoria o ausencia de movimientos intraoperatorios, disminución de consumo de analgésicos postoperatorio, disminución o ausencia de dolor postoperatorio medido con la escala numérica verbal (ENV) tanto en reposo como ante la movilización de los miembros superiores en el postoperatorio inmediato, medido a las 3, 6 y 24h, así como la ausencia de la aparición de efectos secundarios derivados del uso de morfina. Por último, valoramos subjetivamente la satisfacción de la paciente y el cirujano con la técnica anestésica.Pacientes y métodosSe incluyeron en el estudio 30 pacientes intervenidas mediante mamoplastia de aumento retropectoral. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación Clínica de QuironSalud en el Hospital Universitari General de Catalunya (código del estudio PEC-HGC-2013-01) y se obtuvo el consentimiento informado correspondiente de todas las pacientes participantes.Se consideraron como criterios de inclusión las pacientes ASA I a III, sin dolor mamario previo, que no recibían tratamientos analgésicos, sin enfermedades neuromusculares o trastornos de la coagulación, que se realizaron mamoplastia de aumento por abordaje infraaerolar y que aceptaron participar en el estudio. Fueron excluidas las pacientes con historia de alergia conocida a alguno de los medicamentos administrados, aquellas que recibían terapia con opioides o pacientes que, tras entrar en el estudio, se cambiase el abordaje quirúrgico (que no fuese infraaerolar) a colocación de prótesis prepectorales o que decidieran abandonar el estudio.El estudio se diseñó controlado, aleatorizado y a triple ciego. La aleatorización fue generada el primer día de inclusión de pacientes de forma automática mediante el programa de Internet gratuito: http://www.randomizer.org<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">13</a> por la secretaría del servicio de anestesiología. La hoja de aleatorización fue remitida al servicio de farmacia, que preparó las jeringas de administración y guardó la información del contenido del preparado que llegaba al quirófano para su administración el día del procedimiento (el servicio de farmacia no participó en ninguna otra actividad sobre las pacientes ni con el equipo investigador hasta la finalización del estudio). Por ello, las pacientes, el anestesiólogo y el personal responsable del cuidado postoperatorio fueron ciegos al grupo de estudio al cual la paciente perteneció. A 15 pacientes se les realizó el bloqueo pectoral modificado más plano del serrato con anestésico local (grupo de tratamiento [GPEC]) y otras 15 pacientes recibieron el bloqueo con suero fisiológico (grupo control [GC]), según la aleatorización que se efectuó.A todas las pacientes se les practicó una técnica de anestesia general estandarizada y con monitorización básica. Las pacientes fueron colocadas en posición supina e intervenidas por la misma técnica quirúrgica por dos cirujanos con experiencia de más de 15 años trabajando juntos y en todas las pacientes se realizó mamoplastia de aumento por abordaje infraaerolar. Tras la monitorización de las pacientes (frecuencia cardíaca [FC], tensión arterial no invasiva [TANI], saturación parcial de oxigeno [SpO2], dióxido de carbono al final de la expiración [ETCO2] e índice biespectral [BIS]) recibieron el tratamiento intravenoso analgésico multimodal preventivo a base de paracetamol 1g y metamizol 2g y 4mg de dexametasona como profilaxis de náuseas y vómitos preoperatorios. Se les realizó, posteriormente, inducción de la anestesia general intravenosa con fentanilo (1μg/kg) y propofol (2mg/kg). Cuando el BIS se situó por debajo del 60, se les colocó una máscara laríngea del número adecuado según el peso de la paciente. A todas las pacientes se les mantuvo con mezcla de aire/oxígeno 50/50 usando sevoflurano como agente anestésico, manteniendo la concentración alveolar mínima (CAM) de 0,8.Tras la desinfección del área torácica y axilar se les realizó un bloqueo guiado por ultrasonidos. Se empleó una sonda lineal de alta frecuencia (6 a 12MHz, LA523® by ESAOTE S.p.A.®, Florencia, Italia). Se realizó ecografía de la pared torácica anterior en ambos lados, se identificaron los músculos pectoral mayor y menor, arteria toracoacromial en el espacio interfascial, y se contaron los arcos costales. Una vez identificadas todas las estructuras, se procedió a colocar la sonda ecográfica sobre el tercer arco costal y se introdujo una aguja de bloqueo 21G×90mm (Temena® UPC 90, RM Temena GmbH, Felesberg, Alemania) en plano, de lateral a medial, contactando con el tercer arco costal se infiltró la mezcla preparada por farmacia por debajo del pectoral menor (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A y C), a fin de bloquear el nervio pectoral medial, se retiró la aguja hasta el borde del pectoral menor y abordando el plano interfascial hasta la proximidad con la arteria se infiltró nuevamente con la mezcla preparada por farmacia para bloquear el nervio pectoral lateral, según la técnica de bloqueo PECII modificado por los autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">14</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B y D).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Posteriormente se procedió a realizar el bloqueo del plano del serrato (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) según la técnica de Blanco et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">12</a>. Se retiró la aguja hasta el subcutáneo y se modificó la disposición del transductor colocándolo en un plano axial a nivel subaxilar del tórax y se avanzó la aguja en plano, en dirección al cuarto y/o quinto arco costal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a> A y B), hasta llegar bajo el músculo serrato anterior del tórax y en contacto con el arco costal, se infiltró 20ml de la mezcla preparada por farmacia, verificando la separación del músculo respecto del arco costal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>C) (bloqueo de las ramas laterales de los nervios intercostales). El mismo procedimiento se realizó en la mama contralateral.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>El fármaco administrado fue bupivacaína 0,25% más adrenalina 1:200.000 (GPEC) o suero fisiológico (GC). Las mezclas anestésicas fueron preparadas por el servicio de farmacia del centro en campana de flujo laminar. Los cirujanos iniciaron la cirugía tras 20min de la finalización del bloqueo de la primera mama, siendo siempre la mama derecha.Durante la intervención se registraron los signos vitales (FC y TANI) tras la inducción y cada 5min hasta la finalización de la intervención. Se anotó la necesidad de relajación neuromuscular por movilización-retirada de la extremidad con rocuronio y la necesidad de analgesia de rescate cuando se observó una movilización-retirada en maniobras quirúrgicas dolorosas o por taquicardia/hipertensión (incremento de sus valores basales >20-25%). Antes de la educción se administraron 4mg de ondansetrón. Finalizada la cirugía la paciente se trasladó a la unidad de recuperación postanestésica (URPA). Se anotó el tiempo quirúrgico (desde la colocación del bloqueo hasta el fin de la cirugía).En la URPA se registraron los signos vitales al ingreso y cada 15min hasta el alta a la unidad de hospitalización; así como los requerimientos de analgesia de rescate y uso de morfina/i.v. cuando el valor de ENV fue >3. Se valoró el dolor a las 3 (en URPA), 6, y 24h (en planta) posbloqueo; se evaluó el dolor en reposo y a la movilización pasiva y activa de la extremidad en todos los tiempos del estudio. Finalmente se anotó la presencia de náuseas y/o vómitos, y el consumo total de morfina postoperatoria requerida, tanto en la reanimación como en la planta, que se administró a razón de 0,05mg/kg.La severidad del dolor se midió usando la ENV (se consideró 0 la ausencia de dolor y 10 el peor dolor imaginable). Se evaluó la presencia de náuseas mediante una escala categórica de 4 niveles (paciente sin náuseas=0; náuseas leves y ocasiones [de breve duración]=1; náuseas moderadas=2; náuseas severas [que precisaron tratamiento y/o con arcadas, sin vómitos]=3). El nivel de satisfacción se analizó con una escala cualitativa de 5 niveles, basada en la escala de Likert<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">15</a> (1=muy satisfecho; 2=satisfecho; 3=indiferente; 4=insatisfecho, y 5=muy insatisfecho). La satisfacción fue medida al alta de la URPA y a las 24h de la intervención. El mismo formulario de satisfacción fue cumplimentado por los cirujanos al final de la cirugía y a las 24h. Para su análisis posterior se agruparon los pacientes con valores de satisfacción 1 y 2 y aquellos que presentaron valores 3, 4 o 5.Se agruparon todos los datos de forma electrónica en un formulario de recolección de datos, el cual fue analizado por un bioestadístico ciego a los objetivos y a las características del estudio.Para el cálculo del tamaño muestral se tuvo en cuenta la prevalencia de dolor postoperatorio moderado-severo reportado por Baratta et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">16</a>, así como nuestra experiencia previa con estos procedimientos quirúrgicos. Se realizó una revisión de historias de manejo anestésico antes de la introducción de los bloqueos y se evidenció que los requerimientos analgésicos de rescate en URPA y en planta eran muy elevados (>90% de los pacientes) por presentar dolor moderado-severo (ENV>5). Con el empleo de estas técnicas de anestesia-analgesia regional se pretendió disminuir el uso de fármacos de rescate cuanto menos a la mitad (en el grupo tratamiento únicamente un 40% de las pacientes precisarán analgesia de rescate). Con el fin de tener un poder muestral del 80% (error β del 20%) para detectar diferencias en el porcentaje de pacientes que precisen analgesia de rescate en el postoperatorio, asumiendo un error α del 5%, serían necesarios 13 pacientes por grupo para confirmar la hipótesis. Asumiendo una pérdida de pacientes tras la aleatorización de un 15%, se incluyeron 30 pacientes en el estudio. Dadas las características de la muestra, se analizaron los datos mediante pruebas estadísticas no paramétricas (Chi cuadrado o de Fisher para las variables cualitativas y U de Mann-Whitney y Wilcoxon para las variables cuantitativas). Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0,05.ResultadosLos grupos fueron comparables en cuanto a edad, peso, talla y estado físico ASA, como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Tomando en cuenta la TA y FC, el GPEC se mantuvo más estable comparado con el GC, si bien esta diferencia no fue estadísticamente significativa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Los parámetros hemodinámicos demostraron que en el GPEC se mantuvieron sin cambios o por debajo de los basales, lo que nos demuestra analgesia intraoperatoria; por el contrario, en el GC se mantuvieron por encima de los basales en la URPA debido a la presencia de dolor.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>En el intraoperatorio del GC, 6 pacientes (40%) precisaron analgesia de rescate (fentanilo) y 5 de ellas rocuronio (33%). Al contrario, en el intraoperatorio del GPEC únicamente una paciente precisó fentanilo (p=0,031) y rocuronio (p=0,068). El tiempo quirúrgico fue parecido en ambos grupos (68±26 en GC vs. 59±13 en GPEC; p=0,252).Durante su estancia en URPA, las pacientes del GC presentaron significativamente mayor dolor postoperatorio tanto en reposo como en movimiento con respecto al GPEC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>); si bien el consumo de analgésicos de rescate no mostró diferencias significativas, según se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>A las 3, 6 y 24h del postoperatorio, las pacientes de ambos grupos no mostraron diferencias significativas en cuanto a la ENV (en reposo o en movimiento pasivo y activo), como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Una paciente (7%) del GPEC y 3 pacientes del GC (20%) (p=0,283) precisaron analgesia de rescate en planta (morfina). El consumo en la unidad de hospitalización en el GPEG fue de 0,2±0,8mg/24h, mientras que en el GC fue de 0,6±1,2mg/24h (p=0,291). No se observaron diferencias entre grupos con respecto a la aparición de efectos secundarios en URPA ni en hospitalización.Si bien no se observaron diferencias significativas en cuanto a la satisfacción de los pacientes en URPA (calidad de la cirugía) ni a las 24h (calidad de la analgesia), los porcentajes fueron claramente superiores en el GPEC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). El grado de satisfacción del cirujano fue igualmente evaluado al final de la cirugía y a las 24h del postoperatorio, evidenciando una diferencia significativa en el GPEC con respecto al GC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>DiscusiónNuestro estudio muestra la efectividad del bloqueo de los músculos pectorales asociado al bloqueo del plano serrato en el manejo del intraoperatorio y postoperatorio inmediato, en cirugía de mamoplastia de aumento retropectoral. La realización de estos bloqueos comporta una mejor estabilidad hemodinámica, un menor requerimiento de fentanilo y rocuronio en el intraoperatorio, una mayor analgesia en el postoperatorio inmediato y mayor satisfacción por parte del cirujano.El inadecuado manejo del dolor postoperatorio en mamoplastia de aumento puede conducir a una prolongación del ingreso hospitalario y a un aumento de costes. En este sentido, en el estudio presentado se observó una disminución significativa del consumo intraoperatorio de opioides y no significativa en el postoperatorio. Las diferencias observadas en el consumo de morfina en el postoperatorio fueron similares a las observadas en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">17</a>, lo que traduce un inadecuado tamaño muestral.El bloqueo paravertebral torácico ha sido usado con éxito para cirugía oncológica mamaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">18,19</a>, no así para cirugía de aumento mamario, ya que se describe anestesia incompleta, al no cubrir los ramos supraclaviculares provenientes del plexo cervical superficial y los nervios pectorales provenientes del plexo braquial. La combinación del bloqueo paravertebral con una anestesia general da un buen resultado analgésico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">5</a>.La cirugía de aumento mamario tiene un factor extra que contribuye a la aparición de dolor postoperatorio, la disección del músculo pectoral mayor, así como la inserción de la prótesis en el espacio interpectoral contribuyendo a la aparición de espasmos de estos músculos lo que aumentará el dolor postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">2,17-19</a>, también descritos en algunos tipos de mastectomías con colocación de expansores retropectorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">20</a>. Varias estrategias se han usado para prevenir este tipo de dolor, incluyendo el empleo de toxina botulínica intramuscular, con muy buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">20,21</a>.A pesar de que los nervios pectorales han sido considerados típicamente nervios motores (su sección iatrogénica produce atrofia de los músculos pectorales), estos poseen fibras sensitivas de los tejidos aponeuróticos que conducen sensibilidad al periostio de las costillas donde se insertan, del esternón y de la clavícula; así como en los tejidos fasciales profundos de la glándula mamaria. La utilización de bloqueo del nervio pectoral lateral (PECI) no resulta suficiente para la mamoplastia de aumento por varias razones.Los músculos pectorales están inervados por ambos nervios, los cuales entran al tórax por diferentes puntos anatómicos. El nervio pectoral lateral accede al tórax a través de la fascia clavipectoral acompañando la arteria toracoacromial en forma constante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">22</a>, y el nervio pectoral medial lo hace atravesando la fascia profunda del pectoral menor a nivel del tercer arco costal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">2</a>. El nervio pectoral medial, a través de varias ramas perforantes (M1, M2, M3 y ML)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">22</a>, inerva el músculo pectoral mayor, básicamente en su porción esternal y costal.En una serie de 26 disecciones en cadáveres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">23</a> se describió la presencia de ramas del nervio pectoral medial que atraviesan el músculo pectoral menor para acabar inervando el músculo pectoral mayor en el 65% de los casos y, en el 35% restante, las mismas ramas pasan alrededor del borde lateral del pectoral menor para alcanzar el músculo pectoral mayor. Esta misma observación fue descrita por Macchi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">22</a> como patrón de división «A» y «B» del nervio pectoral medial y lo relacionaron con el tamaño del músculo pectoral menor.Por último, los nervios pectorales tienen fibras compartidas por medio del ansa de los pectorales que, según algunos autores, está presente en el 100% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">24</a>. Basándonos en ello, consideramos que el bloqueo PECI sería insuficiente en un elevado porcentaje de pacientes. Así, los músculos pectorales reciben inervación, tanto sensitiva como motora, de ambos nervios pectorales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">2,3,5-7,19</a>. El bloqueo de los nervios pectorales ha demostrado ser útil en pacientes con dolor crónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">25</a>, y contribuye a disminuir el dolor postoperatorio derivado de la colocación de la prótesis mamaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">26-29</a>.La mama es un órgano con inervación compleja; la inervación viene dada por múltiples ramas, como ya mencionamos, los nervios pectorales darán sensibilidad a la parte muscular y profunda no solo de la glándula, sino de la pared torácica, describiendo también inervación sensitiva de la pared en su parte lateral. Los nervios intercostales, con sus ramas laterales, mediales y superiores, recogerán la inervación sensitiva a la piel de la pared torácica y/o la glándula mamaria, estando implicadas de la segunda a la sexta rama intercostal. Las ramas laterales corresponden a las ramas comunicantes de la división anterior de la rama lateral cutánea del mismo nervio, a excepción de la segunda rama cutánea lateral que dará origen al nervio intercostobraquial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">5,11</a>, siendo de especial interés la rama lateral del cuarto arco, ya que en la mayoría de los casos esta inervará el complejo aréola-pezón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">6-10</a>. Los resultados de nuestro estudio son coincidentes con estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">12</a> en cuanto al empleo del bloqueo del plano del serrato para cubrir todas estas ramas laterales de los nervios intercostales para la anestesia/analgesia de esta cirugía.En el momento que proyectamos el estudio, consideramos que el contacto óseo con la costilla simplificaba la realización técnica y aseguraba el plano de clivaje, a pesar de que se ha descrito que la realización del bloqueo del plano del serrato es más efectiva cuando se realiza por encima del músculo; así lo describe Blanco en su descripción original<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">12</a>, aunque hay que tomar en cuenta que este estudio se realizó en 4 voluntarias sanas, enfatizando en su discusión que se trató de un estudio descriptivo que necesitaba estudios clínicos, como el nuestro, para validar esta observación. El mismo autor, en una posterior carta al editor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">30</a>, sostiene que el bloqueo debajo del serrato se distribuye menos distal, pero más anterior en la pared torácica, y resulta más efectivo en los dermatomas inferiores. Evidentemente, la elección del bloqueo va a depender de la analgesia requerida en cada caso, y pensamos que el efecto clínico que deseábamos alcanzar se logra con analgesia más anterior. En un estudio anatómico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">31</a> se demuestra la difusión del bloqueo realizado por debajo del músculo, evidenciando bloqueo las ramas cutáneas laterales de los nervios intercostales.Asumimos que en nuestras pacientes no hubo analgesia completa, ya que algunas partes de la mama se encuentran descubiertas, sobre todo los dos cuadrantes mediales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">10</a>. Blanco et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">11</a> describieron la utilización de este bloqueo para la realización de mastectomías oncológicas con el uso de sedación. Debemos recordar que en este tipo de cirugía hay un factor doloroso agregado, que es el uso de prótesis retropectorales, más allá del espasmo del músculo pectoral, resaltar que se debe realizar el «bolsillo protésico» el cual consiste en despegar al músculo de la pared costal, lo que produce dolor, que las ramas anteriores de los intercostales que inervan a esta zona no están cubiertas, así como la contribución de pequeñas ramas de los nervios supraclaviculares procedentes del plexo cervical superficial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">10</a>.No se presentó ninguna complicación relacionada con el bloqueo, o la medicación utilizada, en ninguna de las pacientes implicadas en el estudio, ni en ninguno de los bloqueos efectuados por nuestro equipo hasta el momento (con un número importante de casos realizados). El uso de técnicas guiadas por ultrasonidos provee seguridad para la realización del bloqueo en la pared torácica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">10</a>. En este sentido deseamos hacer notar que la técnica empleada, modificada por nuestro equipo, permitió la visualización de la aguja en plano muy precisa, ya que su introducción es perpendicular a la dirección del sonido del transductor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">32</a>.A pesar de que no evidenciamos diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la satisfacción de las pacientes, sí las hubo para los cirujanos. El manejo del dolor es una parte integral del cuidado de la anestesia y se debe evaluar para determinar la satisfacción del paciente, por lo tanto, es una medida para la calidad de la atención. Aunque se ha asumido que la satisfacción del paciente está estrictamente relacionada con la escala de dolor, esto no ha sido demostrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">33</a>. En el estudio de Hanna et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">34</a> se demostró que la satisfacción era 4,86 veces superior si su dolor postoperatorio era controlado adecuadamente y 9,92 veces cuando el equipo de salud tomó acciones para liberar el dolor. Sin embargo, hay acuerdo en la literatura con respecto a que la satisfacción es una medida subjetiva del paciente, y es un concepto multifactorial, no únicamente relacionado con el dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">35-38</a>. Para los cirujanos plásticos la satisfacción va cobrando importancia ya que está en relación con las expectativas que tiene el paciente en cuanto a su cirugía; sin embargo, no es fácil comparar resultados porque cada uno tiene sus propias expectativas, desafíos y concepciones de un buen resultado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">39-42</a>.El estudio presentó limitaciones importantes, algunas de ellas ya comentadas al inicio de la discusión. Las expectativas planteadas en el momento de llevar a cabo el ensayo clínico fueron superiores a las observadas. El poder de la muestra no resultó suficiente para hallar más ventajas a las demostradas, que se limitan al postoperatorio inmediato. A pesar de esta limitación, los datos descriptivos avalan la eficacia de este más allá de este periodo postoperatorio inmediato, ya que se evidencia mejor estabilidad hemodinámica y disminución del consumo de fentanilo y rocuronio intraoperatorio. A pesar de no encontrar diferencias significativas a las 24h del postoperatorio, la satisfacción por parte de los cirujanos, ciegos al grupo al cual pertenecían, pone de manifiesto la mejora en el postoperatorio de las pacientes con bloqueo.Por todo ello, concluimos que la combinación de los bloqueos de la pared torácica anterior, inicialmente descritos por Blanco et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">10,12</a>, son un método seguro y efectivo para el manejo analgésico multimodal en el intraoperatorio y postoperatorio tras cirugía protésica retropectoral de mama. Siguen siendo necesarios estudios aleatorizados con mayor número de pacientes que corroboren nuestros alentadores resultados.Conflicto de interesesNo tenemos ningún conflicto de interés que declarar." 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El propósito del presente estudio fue validar la eficacia analgésica del bloqueo de los nervios pectorales y plano del serrato en mamoplastia de aumento retropectoral. Pacientes y métodosSe diseñó un ensayo clínico, controlado, aleatorizado, triple ciego, que incluyó a 30 pacientes intervenidas mediante mamoplastia de aumento retropectoral. En ambos grupos se realizaron bloqueo pectoral modificado y bloqueo del plano serrato con un volumen total de 40ml por mama. En 15 de ellas se inyectó bupivacaína 0,25% con epinefrina (GPEC), y en las otras 15 se administró suero fisiológico (GC). Se hizo manejo estandarizado de la anestesia y la analgesia postoperatoria. Se midieron parámetros hemodinámicos intraoperatorios, necesidad de analgesia postoperatoria y la escala numérica verbal a su llegada a reanimación, a las 3, 6 y 24h, así como la calidad percibida por los pacientes y cirujanos. ResultadosEn el postoperatorio inmediato, se pudo percibir una disminución del dolor en las pacientes del GPEC (5,3±2,3 vs. 2,9±2,7; p=0,018). No se observaron diferencias significativas a las 3, 6 y 24h. Los cirujanos valoraron la calidad anestésico-analgésica como muy buena en el 80% de los casos en el GPEC frente al 33% en el GC (p=0,01). ConclusionesEl uso de estos bloqueos es una buena estrategia analgésica perioperatoria en el manejo multimodal en la mamoplastia de aumento retropectoral." 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In 15 of them bupivacaine 0.25% (GPEC) was injected and in the other 15 patients saline was used (GC). Standardised management of anaesthesia and postoperative analgesia was performed. Intra-operative haemodynamic parameters required for postoperative analgesia, and a numeric verbal scale on arrival in the recovery unit were measured and at 3, 6, and 24h. The quality perceived by patients and surgeons was also measured. ResultsPost-operative pain was significantly better in GPEC (5.3±2.3 vs. 2.9±2.7; P=.018). No significant differences were observed at 3, 6, and 24h. The surgeons rated the anaesthetic-analgesic quality as very good in 80% of the cases in GPEC versus 33% in CG (P=.01). ConclusionsThe use of these blocks is a good perioperative analgesic strategy in the multimodal management of retropectoral augmentation mammoplasty." 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C) Imagen ecográfica del bloqueo PECII aguja en plano apoyada sobre 3.er arco costal (3° AC) a fin de bloquear en nervio pectoral medial en el sitio de su entrada a la pared torácica (el trayecto de la aguja está marcado con *, y el paquete vásculo-nervioso, con círculo de líneas discontinuas rojas). D) Aguja en plano en el espacio interpectoral, adyacente al paquete vasculonervioso (arteria toracoacromial junto con el nervio pectoral lateral, círculo de líneas discontinuas amarillas); el trayecto de la aguja está marcado con *. En la parte inferior del músculo pectoral menor (MPm) se evidencia la disección líquida del anestésico local. 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C) Visión ecográfica del bloqueo del plano del serrato por debajo del músculo (MSA) se visualiza el músculo dorsal ancho (MDA) y el 3.er y 4.o arco costal (3° AC y 4°AC) separados del músculo por el anestésico local (el trayecto de la aguja está marcado con *)." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1578 "Ancho" => 2083 "Tamanyo" => 168590 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Comportamiento de la tensión arterial (TA) de las pacientes durante el procedimiento quirúrgico en el grupo control (GC) (línea discontinua) y en el grupo de tratamiento (GPEC) (línea continua). Los datos se expresaron en media de las TA sistólica (TAs), media (TAm) y diastólica (TAd). 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Estadísticas

Original

Eficacia analgésica del bloqueo pectoral modificado más bloqueo del plano del serrato en mamoplastia subpectoral: ensayo clínico, controlado, aleatorizado, triple ciego

Analgesic efficacy of modified pectoral block plus serratus plane block in breast augmentation surgery: A randomised, controlled, triple-blind clinical trial

J.B. Schuitemaker R.a,

Autor para correspondencia

juanbernardosr@iCloud.com

Autor para correspondencia.

, X. Sala-Blanchb, A.P. Sánchez Cohenc, L.A. López-Pantaleona, J.T. Mayoral R.a, M. Cuberod

a Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, QuironSalud Hospital Universitari General de Catalunya e Hypnos S.L.P., Sant Cugat del Vallès, Barcelona, España

b Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Clínic de Barcelona, Departamento de Anatomía Humana, Universitat de Barcelona, Barcelona, España

c Servicio de Radiología Intervencionista, Invenciones Tecnológicas en Medicina (INTEM), QuironSalud Hospital Universitari General de Catalunya, Sant Cugat del Vallès, Barcelona, España

d Sección de Estadística, Facultad de Biología, Universitat de Barcelona, Barcelona, España

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Formas alternativas del manejo del dolor&#44; basadas en el bloqueo de las aferencias nerviosas&#44; fueron recientemente descritas en cirug&#237;a de mama&#44; si bien su eficacia en la mamoplastia de aumento retropectoral no ha sido demostrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inervaci&#243;n de la mama es compleja&#44; estando inervada por m&#250;ltiples ra&#237;ces nerviosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El lecho aponeur&#243;tico profundo en donde se fija la gl&#225;ndula mamaria&#44; espacio conocido como bursa retromamaria o bursa de Chassaignac<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; recibe aferencias de los nervios pectorales lateral y medial&#44; que anteriormente han dado inervaci&#243;n motora a los m&#250;sculos pectorales&#46; Estos nervios motores aportan sensibilidad a estos tejidos aponeur&#243;ticos mencionados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Los tejidos supraaponeur&#243;ticos de la mama est&#225;n inervados&#44; principalmente&#44; por las ramas laterales y anteriores de los nervios intercostales laterales II al VI&#44; siendo de especial inter&#233;s el IV nervio intercostal que le ofrece inervaci&#243;n al pez&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">6-9</span></a>&#46; El ramo anterior de los nervios intercostales da contribuci&#243;n bilateral&#44; es decir&#44; ramas del lado derecho que cruzan por encima del estern&#243;n al lado izquierdo y viceversa&#46; Finalmente&#44; los cuadrantes superiores de la mama se hallan inervados por los nervios supraclaviculares procedentes del plexo cervical superficial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; Blanco et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a> describieron varios bloqueos guiados por ultrasonidos de los planos interfasciales de la pared anterior del t&#243;rax que pueden tener inter&#233;s en los procedimientos quir&#250;rgicos sobre la mama&#46; De ellos&#44; destacamos el PEC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y el bloqueo del plano del serrato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El prop&#243;sito del presente ensayo cl&#237;nico fue valorar la eficacia analg&#233;sica de los bloqueos pectoral modificado y plano del serrato en mamoplastia de aumento retropectoral&#44; dada por la disminuci&#243;n de la variabilidad hemodin&#225;mica intraoperatoria o ausencia de movimientos intraoperatorios&#44; disminuci&#243;n de consumo de analg&#233;sicos postoperatorio&#44; disminuci&#243;n o ausencia de dolor postoperatorio medido con la escala num&#233;rica verbal &#40;ENV&#41; tanto en reposo como ante la movilizaci&#243;n de los miembros superiores en el postoperatorio inmediato&#44; medido a las 3&#44; 6 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; as&#237; como la ausencia de la aparici&#243;n de efectos secundarios derivados del uso de morfina&#46; Por &#250;ltimo&#44; valoramos subjetivamente la satisfacci&#243;n de la paciente y el cirujano con la t&#233;cnica anest&#233;sica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron en el estudio 30 pacientes intervenidas mediante mamoplastia de aumento retropectoral&#46; El estudio fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica e Investigaci&#243;n Cl&#237;nica de QuironSalud en el Hospital Universitari General de Catalunya &#40;c&#243;digo del estudio PEC-HGC-2013-01&#41; y se obtuvo el consentimiento informado correspondiente de todas las pacientes participantes&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideraron como criterios de inclusi&#243;n las pacientes ASA I a III&#44; sin dolor mamario previo&#44; que no recib&#237;an tratamientos analg&#233;sicos&#44; sin enfermedades neuromusculares o trastornos de la coagulaci&#243;n&#44; que se realizaron mamoplastia de aumento por abordaje infraaerolar y que aceptaron participar en el estudio&#46; Fueron excluidas las pacientes con historia de alergia conocida a alguno de los medicamentos administrados&#44; aquellas que recib&#237;an terapia con opioides o pacientes que&#44; tras entrar en el estudio&#44; se cambiase el abordaje quir&#250;rgico &#40;que no fuese infraaerolar&#41; a colocaci&#243;n de pr&#243;tesis prepectorales o que decidieran abandonar el estudio&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se dise&#241;&#243; controlado&#44; aleatorizado y a triple ciego&#46; La aleatorizaci&#243;n fue generada el primer d&#237;a de inclusi&#243;n de pacientes de forma autom&#225;tica mediante el programa de Internet gratuito&#58; http&#58;&#47;&#47;www&#46;randomizer&#46;org<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> por la secretar&#237;a del servicio de anestesiolog&#237;a&#46; La hoja de aleatorizaci&#243;n fue remitida al servicio de farmacia&#44; que prepar&#243; las jeringas de administraci&#243;n y guard&#243; la informaci&#243;n del contenido del preparado que llegaba al quir&#243;fano para su administraci&#243;n el d&#237;a del procedimiento &#40;el servicio de farmacia no particip&#243; en ninguna otra actividad sobre las pacientes ni con el equipo investigador hasta la finalizaci&#243;n del estudio&#41;&#46; Por ello&#44; las pacientes&#44; el anestesi&#243;logo y el personal responsable del cuidado postoperatorio fueron ciegos al grupo de estudio al cual la paciente perteneci&#243;&#46; A 15 pacientes se les realiz&#243; el bloqueo pectoral modificado m&#225;s plano del serrato con anest&#233;sico local &#40;grupo de tratamiento &#91;GPEC&#93;&#41; y otras 15 pacientes recibieron el bloqueo con suero fisiol&#243;gico &#40;grupo control &#91;GC&#93;&#41;&#44; seg&#250;n la aleatorizaci&#243;n que se efectu&#243;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todas las pacientes se les practic&#243; una t&#233;cnica de anestesia general estandarizada y con monitorizaci&#243;n b&#225;sica&#46; Las pacientes fueron colocadas en posici&#243;n supina e intervenidas por la misma t&#233;cnica quir&#250;rgica por dos cirujanos con experiencia de m&#225;s de 15 a&#241;os trabajando juntos y en todas las pacientes se realiz&#243; mamoplastia de aumento por abordaje infraaerolar&#46; Tras la monitorizaci&#243;n de las pacientes &#40;frecuencia card&#237;aca &#91;FC&#93;&#44; tensi&#243;n arterial no invasiva &#91;TANI&#93;&#44; saturaci&#243;n parcial de oxigeno &#91;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#93;&#44; di&#243;xido de carbono al final de la expiraci&#243;n &#91;ETCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#93; e &#237;ndice biespectral &#91;BIS&#93;&#41; recibieron el tratamiento intravenoso analg&#233;sico multimodal preventivo a base de paracetamol 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g y metamizol 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de dexametasona como profilaxis de n&#225;useas y v&#243;mitos preoperatorios&#46; Se les realiz&#243;&#44; posteriormente&#44; inducci&#243;n de la anestesia general intravenosa con fentanilo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#41; y propofol &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41;&#46; Cuando el BIS se situ&#243; por debajo del 60&#44; se les coloc&#243; una m&#225;scara lar&#237;ngea del n&#250;mero adecuado seg&#250;n el peso de la paciente&#46; A todas las pacientes se les mantuvo con mezcla de aire&#47;ox&#237;geno 50&#47;50 usando sevoflurano como agente anest&#233;sico&#44; manteniendo la concentraci&#243;n alveolar m&#237;nima &#40;CAM&#41; de 0&#44;8&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la desinfecci&#243;n del &#225;rea tor&#225;cica y axilar se les realiz&#243; un bloqueo guiado por ultrasonidos&#46; Se emple&#243; una sonda lineal de alta frecuencia &#40;6 a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#44; LA523<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> by ESAOTE S&#46;p&#46;A&#46;<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Florencia&#44; Italia&#41;&#46; Se realiz&#243; ecograf&#237;a de la pared tor&#225;cica anterior en ambos lados&#44; se identificaron los m&#250;sculos pectoral mayor y menor&#44; arteria toracoacromial en el espacio interfascial&#44; y se contaron los arcos costales&#46; Una vez identificadas todas las estructuras&#44; se procedi&#243; a colocar la sonda ecogr&#225;fica sobre el tercer arco costal y se introdujo una aguja de bloqueo 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;Temena<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> UPC 90&#44; RM Temena GmbH&#44; Felesberg&#44; Alemania&#41; en plano&#44; de lateral a medial&#44; contactando con el tercer arco costal se infiltr&#243; la mezcla preparada por farmacia por debajo del pectoral menor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A y C&#41;&#44; a fin de bloquear el nervio pectoral medial&#44; se retir&#243; la aguja hasta el borde del pectoral menor y abordando el plano interfascial hasta la proximidad con la arteria se infiltr&#243; nuevamente con la mezcla preparada por farmacia para bloquear el nervio pectoral lateral&#44; seg&#250;n la t&#233;cnica de bloqueo PEC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II modificado por los autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B y D&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se procedi&#243; a realizar el bloqueo del plano del serrato &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; seg&#250;n la t&#233;cnica de Blanco et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Se retir&#243; la aguja hasta el subcut&#225;neo y se modific&#243; la disposici&#243;n del transductor coloc&#225;ndolo en un plano axial a nivel subaxilar del t&#243;rax y se avanz&#243; la aguja en plano&#44; en direcci&#243;n al cuarto y&#47;o quinto arco costal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a> A y B&#41;&#44; hasta llegar bajo el m&#250;sculo serrato anterior del t&#243;rax y en contacto con el arco costal&#44; se infiltr&#243; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de la mezcla preparada por farmacia&#44; verificando la separaci&#243;n del m&#250;sculo respecto del arco costal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>C&#41; &#40;bloqueo de las ramas laterales de los nervios intercostales&#41;&#46; El mismo procedimiento se realiz&#243; en la mama contralateral&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El f&#225;rmaco administrado fue bupivaca&#237;na 0&#44;25&#37; m&#225;s adrenalina 1&#58;200&#46;000 &#40;GPEC&#41; o suero fisiol&#243;gico &#40;GC&#41;&#46; Las mezclas anest&#233;sicas fueron preparadas por el servicio de farmacia del centro en campana de flujo laminar&#46; Los cirujanos iniciaron la cirug&#237;a tras 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de la finalizaci&#243;n del bloqueo de la primera mama&#44; siendo siempre la mama derecha&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la intervenci&#243;n se registraron los signos vitales &#40;FC y TANI&#41; tras la inducci&#243;n y cada 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min hasta la finalizaci&#243;n de la intervenci&#243;n&#46; Se anot&#243; la necesidad de relajaci&#243;n neuromuscular por movilizaci&#243;n-retirada de la extremidad con rocuronio y la necesidad de analgesia de rescate cuando se observ&#243; una movilizaci&#243;n-retirada en maniobras quir&#250;rgicas dolorosas o por taquicardia&#47;hipertensi&#243;n &#40;incremento de sus valores basales &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20-25&#37;&#41;&#46; Antes de la educci&#243;n se administraron 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ondansetr&#243;n&#46; Finalizada la cirug&#237;a la paciente se traslad&#243; a la unidad de recuperaci&#243;n postanest&#233;sica &#40;URPA&#41;&#46; Se anot&#243; el tiempo quir&#250;rgico &#40;desde la colocaci&#243;n del bloqueo hasta el fin de la cirug&#237;a&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la URPA se registraron los signos vitales al ingreso y cada 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min hasta el alta a la unidad de hospitalizaci&#243;n&#59; as&#237; como los requerimientos de analgesia de rescate y uso de morfina&#47;i&#46;v&#46; cuando el valor de ENV fue &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46; Se valor&#243; el dolor a las 3 &#40;en URPA&#41;&#44; 6&#44; y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;en planta&#41; posbloqueo&#59; se evalu&#243; el dolor en reposo y a la movilizaci&#243;n pasiva y activa de la extremidad en todos los tiempos del estudio&#46; Finalmente se anot&#243; la presencia de n&#225;useas y&#47;o v&#243;mitos&#44; y el consumo total de morfina postoperatoria requerida&#44; tanto en la reanimaci&#243;n como en la planta&#44; que se administr&#243; a raz&#243;n de 0&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La severidad del dolor se midi&#243; usando la ENV &#40;se consider&#243; 0 la ausencia de dolor y 10 el peor dolor imaginable&#41;&#46; Se evalu&#243; la presencia de n&#225;useas mediante una escala categ&#243;rica de 4 niveles &#40;paciente sin n&#225;useas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#59; n&#225;useas leves y ocasiones &#91;de breve duraci&#243;n&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#59; n&#225;useas moderadas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#59; n&#225;useas severas &#91;que precisaron tratamiento y&#47;o con arcadas&#44; sin v&#243;mitos&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&#46; El nivel de satisfacci&#243;n se analiz&#243; con una escala cualitativa de 5 niveles&#44; basada en la escala de Likert<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>muy satisfecho&#59; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>satisfecho&#59; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>indiferente&#59; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>insatisfecho&#44; y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>muy insatisfecho&#41;&#46; La satisfacci&#243;n fue medida al alta de la URPA y a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la intervenci&#243;n&#46; El mismo formulario de satisfacci&#243;n fue cumplimentado por los cirujanos al final de la cirug&#237;a y a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Para su an&#225;lisis posterior se agruparon los pacientes con valores de satisfacci&#243;n 1 y 2 y aquellos que presentaron valores 3&#44; 4 o 5&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se agruparon todos los datos de forma electr&#243;nica en un formulario de recolecci&#243;n de datos&#44; el cual fue analizado por un bioestad&#237;stico ciego a los objetivos y a las caracter&#237;sticas del estudio&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el c&#225;lculo del tama&#241;o muestral se tuvo en cuenta la prevalencia de dolor postoperatorio moderado-severo reportado por Baratta et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; as&#237; como nuestra experiencia previa con estos procedimientos quir&#250;rgicos&#46; Se realiz&#243; una revisi&#243;n de historias de manejo anest&#233;sico antes de la introducci&#243;n de los bloqueos y se evidenci&#243; que los requerimientos analg&#233;sicos de rescate en URPA y en planta eran muy elevados &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37; de los pacientes&#41; por presentar dolor moderado-severo &#40;ENV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41;&#46; Con el empleo de estas t&#233;cnicas de anestesia-analgesia regional se pretendi&#243; disminuir el uso de f&#225;rmacos de rescate cuanto menos a la mitad &#40;en el grupo tratamiento &#250;nicamente un 40&#37; de las pacientes precisar&#225;n analgesia de rescate&#41;&#46; Con el fin de tener un poder muestral del 80&#37; &#40;error &#946; del 20&#37;&#41; para detectar diferencias en el porcentaje de pacientes que precisen analgesia de rescate en el postoperatorio&#44; asumiendo un error &#945; del 5&#37;&#44; ser&#237;an necesarios 13 pacientes por grupo para confirmar la hip&#243;tesis&#46; Asumiendo una p&#233;rdida de pacientes tras la aleatorizaci&#243;n de un 15&#37;&#44; se incluyeron 30 pacientes en el estudio&#46; Dadas las caracter&#237;sticas de la muestra&#44; se analizaron los datos mediante pruebas estad&#237;sticas no param&#233;tricas &#40;Chi cuadrado o de Fisher para las variables cualitativas y U de Mann-Whitney y Wilcoxon para las variables cuantitativas&#41;&#46; Se consider&#243; estad&#237;sticamente significativo un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los grupos fueron comparables en cuanto a edad&#44; peso&#44; talla y estado f&#237;sico ASA&#44; como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tomando en cuenta la TA y FC&#44; el GPEC se mantuvo m&#225;s estable comparado con el GC&#44; si bien esta diferencia no fue estad&#237;sticamente significativa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Los par&#225;metros hemodin&#225;micos demostraron que en el GPEC se mantuvieron sin cambios o por debajo de los basales&#44; lo que nos demuestra analgesia intraoperatoria&#59; por el contrario&#44; en el GC se mantuvieron por encima de los basales en la URPA debido a la presencia de dolor&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el intraoperatorio del GC&#44; 6 pacientes &#40;40&#37;&#41; precisaron analgesia de rescate &#40;fentanilo&#41; y 5 de ellas rocuronio &#40;33&#37;&#41;&#46; Al contrario&#44; en el intraoperatorio del GPEC &#250;nicamente una paciente precis&#243; fentanilo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;031&#41; y rocuronio &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;068&#41;&#46; El tiempo quir&#250;rgico fue parecido en ambos grupos &#40;68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26 en GC vs&#46; 59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13 en GPEC&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;252&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante su estancia en URPA&#44; las pacientes del GC presentaron significativamente mayor dolor postoperatorio tanto en reposo como en movimiento con respecto al GPEC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#59; si bien el consumo de analg&#233;sicos de rescate no mostr&#243; diferencias significativas&#44; seg&#250;n se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 3&#44; 6 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del postoperatorio&#44; las pacientes de ambos grupos no mostraron diferencias significativas en cuanto a la ENV &#40;en reposo o en movimiento pasivo y activo&#41;&#44; como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una paciente &#40;7&#37;&#41; del GPEC y 3 pacientes del GC &#40;20&#37;&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;283&#41; precisaron analgesia de rescate en planta &#40;morfina&#41;&#46; El consumo en la unidad de hospitalizaci&#243;n en el GPEG fue de 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; mientras que en el GC fue de 0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;291&#41;&#46; No se observaron diferencias entre grupos con respecto a la aparici&#243;n de efectos secundarios en URPA ni en hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien no se observaron diferencias significativas en cuanto a la satisfacci&#243;n de los pacientes en URPA &#40;calidad de la cirug&#237;a&#41; ni a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;calidad de la analgesia&#41;&#44; los porcentajes fueron claramente superiores en el GPEC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; El grado de satisfacci&#243;n del cirujano fue igualmente evaluado al final de la cirug&#237;a y a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del postoperatorio&#44; evidenciando una diferencia significativa en el GPEC con respecto al GC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio muestra la efectividad del bloqueo de los m&#250;sculos pectorales asociado al bloqueo del plano serrato en el manejo del intraoperatorio y postoperatorio inmediato&#44; en cirug&#237;a de mamoplastia de aumento retropectoral&#46; La realizaci&#243;n de estos bloqueos comporta una mejor estabilidad hemodin&#225;mica&#44; un menor requerimiento de fentanilo y rocuronio en el intraoperatorio&#44; una mayor analgesia en el postoperatorio inmediato y mayor satisfacci&#243;n por parte del cirujano&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inadecuado manejo del dolor postoperatorio en mamoplastia de aumento puede conducir a una prolongaci&#243;n del ingreso hospitalario y a un aumento de costes&#46; En este sentido&#44; en el estudio presentado se observ&#243; una disminuci&#243;n significativa del consumo intraoperatorio de opioides y no significativa en el postoperatorio&#46; Las diferencias observadas en el consumo de morfina en el postoperatorio fueron similares a las observadas en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; lo que traduce un inadecuado tama&#241;o muestral&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo paravertebral tor&#225;cico ha sido usado con &#233;xito para cirug&#237;a oncol&#243;gica mamaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#44; no as&#237; para cirug&#237;a de aumento mamario&#44; ya que se describe anestesia incompleta&#44; al no cubrir los ramos supraclaviculares provenientes del plexo cervical superficial y los nervios pectorales provenientes del plexo braquial&#46; La combinaci&#243;n del bloqueo paravertebral con una anestesia general da un buen resultado analg&#233;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a de aumento mamario tiene un factor extra que contribuye a la aparici&#243;n de dolor postoperatorio&#44; la disecci&#243;n del m&#250;sculo pectoral mayor&#44; as&#237; como la inserci&#243;n de la pr&#243;tesis en el espacio interpectoral contribuyendo a la aparici&#243;n de espasmos de estos m&#250;sculos lo que aumentar&#225; el dolor postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;17-19</span></a>&#44; tambi&#233;n descritos en algunos tipos de mastectom&#237;as con colocaci&#243;n de expansores retropectorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Varias estrategias se han usado para prevenir este tipo de dolor&#44; incluyendo el empleo de toxina botul&#237;nica intramuscular&#44; con muy buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que los nervios pectorales han sido considerados t&#237;picamente nervios motores &#40;su secci&#243;n iatrog&#233;nica produce atrofia de los m&#250;sculos pectorales&#41;&#44; estos poseen fibras sensitivas de los tejidos aponeur&#243;ticos que conducen sensibilidad al periostio de las costillas donde se insertan&#44; del estern&#243;n y de la clav&#237;cula&#59; as&#237; como en los tejidos fasciales profundos de la gl&#225;ndula mamaria&#46; La utilizaci&#243;n de bloqueo del nervio pectoral lateral &#40;PEC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I&#41; no resulta suficiente para la mamoplastia de aumento por varias razones&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#250;sculos pectorales est&#225;n inervados por ambos nervios&#44; los cuales entran al t&#243;rax por diferentes puntos anat&#243;micos&#46; El nervio pectoral lateral accede al t&#243;rax a trav&#233;s de la fascia clavipectoral acompa&#241;ando la arteria toracoacromial en forma constante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; y el nervio pectoral medial lo hace atravesando la fascia profunda del pectoral menor a nivel del tercer arco costal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El nervio pectoral medial&#44; a trav&#233;s de varias ramas perforantes &#40;M1&#44; M2&#44; M3 y ML&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; inerva el m&#250;sculo pectoral mayor&#44; b&#225;sicamente en su porci&#243;n esternal y costal&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una serie de 26 disecciones en cad&#225;veres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> se describi&#243; la presencia de ramas del nervio pectoral medial que atraviesan el m&#250;sculo pectoral menor para acabar inervando el m&#250;sculo pectoral mayor en el 65&#37; de los casos y&#44; en el 35&#37; restante&#44; las mismas ramas pasan alrededor del borde lateral del pectoral menor para alcanzar el m&#250;sculo pectoral mayor&#46; Esta misma observaci&#243;n fue descrita por Macchi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> como patr&#243;n de divisi&#243;n &#171;A&#187; y &#171;B&#187; del nervio pectoral medial y lo relacionaron con el tama&#241;o del m&#250;sculo pectoral menor&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; los nervios pectorales tienen fibras compartidas por medio del ansa de los pectorales que&#44; seg&#250;n algunos autores&#44; est&#225; presente en el 100&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Bas&#225;ndonos en ello&#44; consideramos que el bloqueo PEC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I ser&#237;a insuficiente en un elevado porcentaje de pacientes&#46; As&#237;&#44; los m&#250;sculos pectorales reciben inervaci&#243;n&#44; tanto sensitiva como motora&#44; de ambos nervios pectorales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;5-7&#44;19</span></a>&#46; El bloqueo de los nervios pectorales ha demostrado ser &#250;til en pacientes con dolor cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; y contribuye a disminuir el dolor postoperatorio derivado de la colocaci&#243;n de la pr&#243;tesis mamaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">26-29</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mama es un &#243;rgano con inervaci&#243;n compleja&#59; la inervaci&#243;n viene dada por m&#250;ltiples ramas&#44; como ya mencionamos&#44; los nervios pectorales dar&#225;n sensibilidad a la parte muscular y profunda no solo de la gl&#225;ndula&#44; sino de la pared tor&#225;cica&#44; describiendo tambi&#233;n inervaci&#243;n sensitiva de la pared en su parte lateral&#46; Los nervios intercostales&#44; con sus ramas laterales&#44; mediales y superiores&#44; recoger&#225;n la inervaci&#243;n sensitiva a la piel de la pared tor&#225;cica y&#47;o la gl&#225;ndula mamaria&#44; estando implicadas de la segunda a la sexta rama intercostal&#46; Las ramas laterales corresponden a las ramas comunicantes de la divisi&#243;n anterior de la rama lateral cut&#225;nea del mismo nervio&#44; a excepci&#243;n de la segunda rama cut&#225;nea lateral que dar&#225; origen al nervio intercostobraquial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;11</span></a>&#44; siendo de especial inter&#233;s la rama lateral del cuarto arco&#44; ya que en la mayor&#237;a de los casos esta inervar&#225; el complejo ar&#233;ola-pez&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">6-10</span></a>&#46; Los resultados de nuestro estudio son coincidentes con estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> en cuanto al empleo del bloqueo del plano del serrato para cubrir todas estas ramas laterales de los nervios intercostales para la anestesia&#47;analgesia de esta cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento que proyectamos el estudio&#44; consideramos que el contacto &#243;seo con la costilla simplificaba la realizaci&#243;n t&#233;cnica y aseguraba el plano de clivaje&#44; a pesar de que se ha descrito que la realizaci&#243;n del bloqueo del plano del serrato es m&#225;s efectiva cuando se realiza por encima del m&#250;sculo&#59; as&#237; lo describe Blanco en su descripci&#243;n original<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; aunque hay que tomar en cuenta que este estudio se realiz&#243; en 4 voluntarias sanas&#44; enfatizando en su discusi&#243;n que se trat&#243; de un estudio descriptivo que necesitaba estudios cl&#237;nicos&#44; como el nuestro&#44; para validar esta observaci&#243;n&#46; El mismo autor&#44; en una posterior carta al editor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; sostiene que el bloqueo debajo del serrato se distribuye menos distal&#44; pero m&#225;s anterior en la pared tor&#225;cica&#44; y resulta m&#225;s efectivo en los dermatomas inferiores&#46; Evidentemente&#44; la elecci&#243;n del bloqueo va a depender de la analgesia requerida en cada caso&#44; y pensamos que el efecto cl&#237;nico que dese&#225;bamos alcanzar se logra con analgesia m&#225;s anterior&#46; En un estudio anat&#243;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> se demuestra la difusi&#243;n del bloqueo realizado por debajo del m&#250;sculo&#44; evidenciando bloqueo las ramas cut&#225;neas laterales de los nervios intercostales&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asumimos que en nuestras pacientes no hubo analgesia completa&#44; ya que algunas partes de la mama se encuentran descubiertas&#44; sobre todo los dos cuadrantes mediales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Blanco et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> describieron la utilizaci&#243;n de este bloqueo para la realizaci&#243;n de mastectom&#237;as oncol&#243;gicas con el uso de sedaci&#243;n&#46; Debemos recordar que en este tipo de cirug&#237;a hay un factor doloroso agregado&#44; que es el uso de pr&#243;tesis retropectorales&#44; m&#225;s all&#225; del espasmo del m&#250;sculo pectoral&#44; resaltar que se debe realizar el &#171;bolsillo prot&#233;sico&#187; el cual consiste en despegar al m&#250;sculo de la pared costal&#44; lo que produce dolor&#44; que las ramas anteriores de los intercostales que inervan a esta zona no est&#225;n cubiertas&#44; as&#237; como la contribuci&#243;n de peque&#241;as ramas de los nervios supraclaviculares procedentes del plexo cervical superficial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se present&#243; ninguna complicaci&#243;n relacionada con el bloqueo&#44; o la medicaci&#243;n utilizada&#44; en ninguna de las pacientes implicadas en el estudio&#44; ni en ninguno de los bloqueos efectuados por nuestro equipo hasta el momento &#40;con un n&#250;mero importante de casos realizados&#41;&#46; El uso de t&#233;cnicas guiadas por ultrasonidos provee seguridad para la realizaci&#243;n del bloqueo en la pared tor&#225;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En este sentido deseamos hacer notar que la t&#233;cnica empleada&#44; modificada por nuestro equipo&#44; permiti&#243; la visualizaci&#243;n de la aguja en plano muy precisa&#44; ya que su introducci&#243;n es perpendicular a la direcci&#243;n del sonido del transductor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que no evidenciamos diferencias estad&#237;sticamente significativas en cuanto a la satisfacci&#243;n de las pacientes&#44; s&#237; las hubo para los cirujanos&#46; El manejo del dolor es una parte integral del cuidado de la anestesia y se debe evaluar para determinar la satisfacci&#243;n del paciente&#44; por lo tanto&#44; es una medida para la calidad de la atenci&#243;n&#46; Aunque se ha asumido que la satisfacci&#243;n del paciente est&#225; estrictamente relacionada con la escala de dolor&#44; esto no ha sido demostrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En el estudio de Hanna et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> se demostr&#243; que la satisfacci&#243;n era 4&#44;86 veces superior si su dolor postoperatorio era controlado adecuadamente y 9&#44;92 veces cuando el equipo de salud tom&#243; acciones para liberar el dolor&#46; Sin embargo&#44; hay acuerdo en la literatura con respecto a que la satisfacci&#243;n es una medida subjetiva del paciente&#44; y es un concepto multifactorial&#44; no &#250;nicamente relacionado con el dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">35-38</span></a>&#46; Para los cirujanos pl&#225;sticos la satisfacci&#243;n va cobrando importancia ya que est&#225; en relaci&#243;n con las expectativas que tiene el paciente en cuanto a su cirug&#237;a&#59; sin embargo&#44; no es f&#225;cil comparar resultados porque cada uno tiene sus propias expectativas&#44; desaf&#237;os y concepciones de un buen resultado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">39-42</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio present&#243; limitaciones importantes&#44; algunas de ellas ya comentadas al inicio de la discusi&#243;n&#46; Las expectativas planteadas en el momento de llevar a cabo el ensayo cl&#237;nico fueron superiores a las observadas&#46; El poder de la muestra no result&#243; suficiente para hallar m&#225;s ventajas a las demostradas&#44; que se limitan al postoperatorio inmediato&#46; A pesar de esta limitaci&#243;n&#44; los datos descriptivos avalan la eficacia de este m&#225;s all&#225; de este periodo postoperatorio inmediato&#44; ya que se evidencia mejor estabilidad hemodin&#225;mica y disminuci&#243;n del consumo de fentanilo y rocuronio intraoperatorio&#46; A pesar de no encontrar diferencias significativas a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del postoperatorio&#44; la satisfacci&#243;n por parte de los cirujanos&#44; ciegos al grupo al cual pertenec&#237;an&#44; pone de manifiesto la mejora en el postoperatorio de las pacientes con bloqueo&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; concluimos que la combinaci&#243;n de los bloqueos de la pared tor&#225;cica anterior&#44; inicialmente descritos por Blanco et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;12</span></a>&#44; son un m&#233;todo seguro y efectivo para el manejo analg&#233;sico multimodal en el intraoperatorio y postoperatorio tras cirug&#237;a prot&#233;sica retropectoral de mama&#46; Siguen siendo necesarios estudios aleatorizados con mayor n&#250;mero de pacientes que corroboren nuestros alentadores resultados&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No tenemos ning&#250;n conflicto de inter&#233;s que declarar&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GC &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Peso &#40;kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Talla &#40;cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">163<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">163<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IMC &#40;kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GC &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GPEC &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ENV URPA reposo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;018&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ENV URPA movimiento pasivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ENV URPA movimiento activo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;035&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> de pacientes en URPA que requieren morfina &#40;&#37; pacientes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 &#40;80&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;47&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;085&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Miligramos &#40;mg&#41; de morfina consumidos en planta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GC &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GPEC &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Satisfacci&#243;n paciente alta URPA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;60&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 &#40;80&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;232&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Satisfacci&#243;n paciente 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;53&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 &#40;80&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;121&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Satisfacci&#243;n cirujano fin de cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;60&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13 &#40;87&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;099&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Satisfacci&#243;n cirujano 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;33&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 &#40;80&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2018.08.001

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2020 Agosto	2	4	6
2020 Julio	1	2	3
2020 Junio	1	2	3
2020 Abril	2	4	6
2020 Marzo	1	2	3
2020 Febrero	1	3	4
2019 Diciembre	3	4	7
2019 Noviembre	3	2	5
2019 Septiembre	3	4	7
2019 Agosto	4	0	4
2019 Julio	5	5	10
2019 Junio	3	4	7
2019 Mayo	28	4	32
2019 Abril	8	4	12
2019 Marzo	12	14	26
2019 Febrero	145	94	239
2019 Enero	45	36	81
2018 Diciembre	0	5	5
2018 Noviembre	0	14	14
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