ORIGINAL BREVE
Manejo anestésico perioperatorio de pacientes con mesotelioma maligno pleural intervenidos mediante cirugía citorreductora y quimioterapia intratorácica
Perioperative anesthetic management of patients with malignant pleural mesothelioma undergoing cytoreductive surgery and intraoperative chemotherapy
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La cirugía citorreductora (pleurodecorticación extendida) seguida de perfusión de quimioterapia hipertérmica intraoperatoria intratorácica con agentes citostáticos (HITHOC) en pacientes seleccionados ha supuesto un aumento en la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia tanto quirúrgica como anestésica es limitada y se desconoce cuál es el manejo perioperatorio óptimo para estos pacientes. El mal estado general con el que los pacientes suelen afrontar la intervención, la duración y agresividad de la técnica quirúrgica, las importantes alteraciones hemodinámicas que se producen y la dificultad intrínseca de monitorización en cirugía torácica hacen que un adecuado manejo sea un reto para el anestesiólogo. El objetivo de este artículo es exponer nuestra experiencia en el manejo anestésico de estos pacientes.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Métodos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio descriptivo observacional del manejo anestésico de los pacientes intervenidos mediante cirugía citorreductora tumoral seguida de HITHOC en un solo hospital universitario.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Selección de pacientes</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideraron tributarios a cirugía pacientes con diagnóstico de MMP no metastásico. A todos los pacientes se les realizó un estudio de extensión (PET-TC junto a laparoscopia diagnóstica o mediastinoscopia). Posteriormente, los pacientes recibieron tratamiento quimioterápico neoadyuvante (4 ciclos de cisplatino y pemetrexed). Todos los pacientes recibieron una visita preanestésica para optimizar y valorar la operabilidad. Se valoró la incorporación de los pacientes al programa de prehabilitación multimodal de nuestro hospital, en el cual se realiza una valoración global del paciente por el anestesiólogo que dirige la actuación de los distintos especialistas que conforman el programa (psicólogos, nutricionistas, fisioterapeutas y enfermeros). Se puso especial énfasis en el estudio del riesgo cardiopulmonar preoperatorio y se valoró, asimismo, la necesidad de ferroterapia intravenosa preoperatoria.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Técnica anestésica</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se introdujo un catéter epidural torácico a nivel de T5-T7 y posteriormente se aplicó una anestesia general intravenosa total con propofol, remifentanilo y rocuronio. Se procedió a intubación traqueal con tubo de doble luz. Se abordó una ventilación de protección pulmonar durante la fase de pleurodecorticación: ventilación unipulmonar con presión positiva al final de la espiración (PEEP) en función de la distensibilidad pulmonar y aplicación de maniobras de reclutamiento.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se optó por un abordaje analgésico multimodal, con perfusión de ropivacaína al 0,16% y fentanilo (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/mL epidural; 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL/h) desde el inicio de la intervención, que se mantuvo durante 4 días. Se administró perfusión de quetamina intraoperatoria a 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg por hora, que fue sustituida antes de finalizar la intervención por una perfusión intravenosa de tramadol (150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) y metamizol (6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) durante 3 días.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la monitorización convencional se añadió monitorización no invasiva de gasto cardíaco continuo, volumen sistólico, índice de reserva de oxígeno y hemoglobina total con LIDCO™ rapid sistem y Massimo radical-7 pulse Co- Oximeter™. La perfusión cerebral y la función neurológica fueron valoradas con BIS™ y Massimo O3 Regional Oximetry™. Se controló la temperatura corporal central en la zona faríngea y vesical, por considerarse reflejo de la temperatura central y suficientemente distantes del campo quirúrgico para no presentar artefactos. Para la utilización de fármacos vasoactivos se optó por noradrenalina en casos de vasoplejía y adrenalina ante casos de bajo gasto cardíaco. La trasfusión fue guiada por parámetros de laboratorio. Al finalizar la intervención y ante la ausencia de complicaciones, se procedió a la extubación traqueal y traslado a la unidad de cuidados intensivos (UCI).</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Técnica quirúrgica</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se llevó a cabo una pleurodecorticación extendida: resección en bloque de pleura parietal, pericardio y diafragma conjuntamente con una decorticación de la pleura visceral para la preservación del parénquima pulmonar. Tras la pleurodecorticación extendida y reconstrucción de diafragma y pericardio con prótesis de Gore-Tex™, se inició una perfusión intrapleural de suero fisiológico que, al alcanzar los 41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C<span class="elsevierStyleSmallCaps">,</span> fue sustituida por una perfusión de quimioterapia (cisplatino 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pemetrexed 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) y se mantuvo hipertermia durante 60 min. Durante este periodo de tiempo se mantuvo una ventilación bipulmonar que permitió una reexpansión parcial del pulmón intervenido y facilitó la difusión del citostático.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Postoperatorio</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El postoperatorio inmediato se realizó en la UCI. Todos los pacientes recibieron fisioterapia respiratoria. Las complicaciones respiratorias (neumonía, insuficiencia respiratoria, tromboembolia pulmonar, reintubación) fueron registradas. Se valoró la incidencia de insuficiencia renal aguda (criterios RIFLE). Se administró tromboprofilaxis perioperatoria ante la ausencia de sagrado (<100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h). El dolor fue registrado cada 8 h por el personal de enfermería de la unidad utilizando la escala visual analógica. La valoración del dolor postoperatorio fue llevada a cabo por la Unidad del Dolor Agudo de nuestro hospital de forma diaria.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siete pacientes fueron intervenidos mediante cirugía citorreductora tumoral seguida de HITHOC en nuestro hospital desde mayo de 2015 hasta octubre de 2018. Las características de los pacientes se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><span class="elsevierStyleItalic">.</span></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La creación de la Unidad de Prehabilitación en 2017 permitió que un paciente pudiera incorporarse en el circuito y otro paciente recibió hierro intravenoso. Durante la cirugía destacó una intensa vasodilatación iniciada en la fase de pleurodecorticación y agravada durante la perfusión hipertérmica, que requirió perfusión de noradrenalina en 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de los 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes. Uno de los pacientes precisó perfusión de adrenalina por bajo gasto cardíaco durante la perfusión hipertérmica. La temperatura corporal se mantuvo entre 35,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,6<span class="elsevierStyleMonospace">Y</span>°C durante el tiempo citorreductivo y 38,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,2<span class="elsevierStyleMonospace">Y</span>°C durante la perfusión de quimioterapia.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes la cirugía se completó con éxito y fueron extubados en quirófano al finalizar la intervención, excepto uno que presentó sangrado persistente e inestabilidad hemodinámica (los principales datos de los pacientes se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el postoperatorio, la mediana de estancia en UCI fue de 4 días (rango 1-31). Tres de los pacientes presentaron complicaciones significativas que requirieron estancia prolongada en UCI debido a fístula esofágica, que requirió reparación quirúrgica, neumonía, que requirió reingreso hospitalario y, posteriormente, reintervención por seroma y una tromboembolia pulmonar masiva bilateral con sobrecarga de ventrículo derecho asociada, que requirió reingreso en la UCI, reintubación e inicio de tratamiento anticoagulante.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor se controló de forma adecuada (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), excluyendo al paciente no extubado tras la cirugía.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de estancia hospitalaria fue de 29 días (rango 12-45). Todos los pacientes pudieron ser dados de alta y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de los 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes siguen vivos en el momento de la redacción del documento.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusión</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía del MMP supone un reto para el anestesiólogo debido al pobre estado preoperatorio de los pacientes, a la agresividad de la cirugía y a los importantes cambios hemodinámicos que tienen lugar. En nuestra limitada serie de casos, la monitorización multimodal tanto hemodinámica como de perfusión regional fue de gran utilidad para el manejo de estos pacientes. Además, un enfoque analgésico agresivo con abordaje multimodal permitió una extubación temprana con un correcto control del dolor.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento multimodal (cirugía, radioterapia y quimioterapia) del MMP con enfermedad limitada en pacientes seleccionados puede aumentar la supervivencia, pese al mal pronóstico de esta neoplasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha son pocos los artículos que describan el manejo anestésico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Desde el punto de vista preoperatorio, los condicionantes que más probablemente influyen son el estado general, la desnutrición y la limitación de la capacidad funcional. Además, la función pulmonar suele estar afectada debido a la compresión que ejerce la masa tumoral. Por todo ello, es de especial importancia una correcta selección de los pacientes mediante comités multidisciplinares. La presencia de un anestesiólogo permite, no solo una valoración general de la capacidad funcional preoperatoria del paciente, sino la oportunidad de incorporarlo a los nuevos programas de mejora, tanto de optimización de la hemoglobina como de optimización nutricional y de prehabilitación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a>. En nuestro caso, uno de los pacientes de la serie se incorporó al programa de prehabilitación multimodal y otro llevó a cabo una optimización preoperatoria de las cifras de hemoglobina con ferroterapia intravenosa. El corto periodo de tiempo del que se dispuso hasta la intervención y la limitación logística fueron los principales limitantes para la incorporación del resto de los pacientes. Una organización más eficiente junto con una cooperación eficaz entre los equipos anestésico-quirúrgicos podría aumentar el número de pacientes que se incorporan a dichos programas.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista intraoperatorio, existen varios factores que condicionan su manejo.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de una ventilación de protección pulmonar con volúmenes corrientes bajos asociados, maniobras de reclutamiento y el uso de PEEP es fundamental para evitar complicaciones asociadas a la ventilación mecánica, en especial teniendo en cuenta que se trata de procedimientos con una prolongada ventilación unipulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. En cuanto al aspecto hemodinámico, no existe ninguna monitorización hemodinámica y de perfusión tisular ideal en cirugía torácica. Aunque muchos de estos procedimientos puedan tener una evidencia escasa, su utilización conjunta puede ser útil en la toma de decisiones. Para ello, es fundamental su correcta interpretación y el conocimiento de sus limitaciones durante la ventilación unipulmonar o la utilización de PEEP elevada con ventilación de protección pulmonar.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones hemodinámicas que se producen varían en función del curso operatorio. Inicialmente predomina el componente de hipovolemia, debido al sangrado durante la pleurodecorticación. Es importante que antes de la perfusión hipertérmica se haya corregido la pérdida hemática para evitar cambios más pronunciados después. Durante la perfusión de hipertermia, se producen 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>circunstancias que pueden empeorar el estado de hipovolemia relativo. Por una parte, el aumento de presión intratorácica debido a la quimioterapia intrapleural puede conllevar un empeoramiento del retorno venoso; por otra, la absorción sistémica del quimioterápico y la hipertermia favorecen un estado de vasodilatación sistémica. Todo ello puede producir un fracaso circulatorio, por lo que la anticipación es básica para evitar esta situación. Se eligió la adrenalina como fármaco de segunda línea para evitar la posible vasodilatación asociada al uso de dobutamina. Asimismo, hay que tener en cuenta que una estrategia liberal no guiada por objetivos podría llevar una sobrehidratación, que en estos pacientes podría ser especialmente deletérea debido a la inflamación sistémica, y a un posible aumento de la permeabilidad vascular asociado al procedimiento, a la hipertermia y a la quimioterapia.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, el control analgésico debe ser exquisito. Un enfoque multimodal que incluya analgesia locorregional, tramadol, AINE y antagonistas NMDA fue efectivo para facilitar una extubación traqueal intraoperatoria, mantener un buen control analgésico, facilitar la fisioterapia postoperatoria y, quizá, minimizar la aparición de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10-14</span></a>. Se optó por una técnica epidural debido a que la técnica paravertebral no es factible en pacientes intervenidos mediante pleurodecorticación. La utilización de bajas dosis de anestésico local potenciado con opioides probablemente fue útil para minimizar la repercusión hemodinámica del bloqueo epidural. Debido a la agresividad de la cirugía, a la extensión del campo quirúrgico y a pesar del aumento del riesgo de complicaciones asociadas a la técnica epidural prolongada, esta se mantuvo hasta la obtención de una puntuación en la escala escala visual analógica inferior a 4 a partir del tercer día postoperatorio, complementada con el uso de analgesia sistémica, con un excelente resultado, sin efectos secundarios significativos.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El amplio periodo de tiempo que se ha requerido para la obtención de un número de pacientes tan escaso pone de relevancia que la baja incidencia de esta entidad y los criterios estrictos de operabilidad limitan la realización de estudios de mayor evidencia, si bien son necesarios.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, en nuestra limitada experiencia, se trata de un procedimiento agresivo pero factible que requiere de una gran implicación del anestesiólogo, tanto en la optimización preoperatoria como en el manejo intra- y postoperatorio. La monitorización exhaustiva puede guiar el tratamiento frente a los cambios fisiopatológicos y la analgesia multimodal puede contribuir a un correcto control del dolor y a una extubación precoz.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores manifiestan que no tienen conflictos de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1290101" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1191907" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1290102" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Patients and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1191906" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Selección de pacientes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Técnica anestésica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Técnica quirúrgica" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Postoperatorio" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-01-08" "fechaAceptado" => "2019-03-04" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1191907" "palabras" => array:10 [ 0 => "Cirugía torácica" 1 => "Anestesia" 2 => "Mesotelioma" 3 => "Quimioterapia" 4 => "Hipertermia inducida" 5 => "Analgesia" 6 => "Cirugía oncológica" 7 => "Anestesia intravenosa" 8 => "Anestesia general" 9 => "Cuidados perioperatorios" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1191906" "palabras" => array:11 [ 0 => "Thoracic surgery" 1 => "Anesthesia" 2 => "Mesothelioma" 3 => "Pleura" 4 => "Chemotherapy" 5 => "Induced hyperthermia" 6 => "Analgesia" 7 => "Surgical oncology" 8 => "Intravenous anesthesia" 9 => "General anesthesia" 10 => "Perioperative care" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La cirugía citorreductora asociada a quimioterapia hipertérmica intraoperatoria (HITHOC) es una alternativa terapéutica del mesotelioma maligno pleural. Su manejo supone un reto para el anestesiólogo.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se elabora un análisis descriptivo de una serie de casos de pacientes con diagnóstico de mesotelioma maligno pleural intervenidos de HITHOC. El manejo anestésico se realizó con anestesia general asociada a epidural y una extensa monitorización hemodinámica. Se analizaron datos del periodo perioperatorio.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Siete pacientes fueron intervenidos entre mayo de 2015 y octubre de 2018. Durante el intraoperatorio, todos requirieron transfusión de hemoderivados y, 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de ellos, perfusión de fármacos vasoactivos. En 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes se logró la extubación al finalizar la intervención. La mediana de estancia en cuidados intensivos y hospitalaria fueron 4 y 29 días, respectivamente. No se observó dolor postoperatorio significativo.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusión</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La cirugía HITHOC es un procedimiento agresivo con importantes cambios hemodinámicos. Una monitorización intensiva fue útil para tratar las complicaciones.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cytoreductive surgery with hyperthermic intraoperative chemotherapy (HITHOC) is a therapeutic option for treatment of malignant pleural mesothelioma. Anesthetic management might be challenging.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Patients and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A descriptive analysis of a case series is presented. Seven patients with malignant pleural mesothelioma diagnostic undergoing HITHOC surgery were studied. Combined general and epidural anesthesia were administered. An intensive hemodynamic monitorization was implemented. Data regarding perioperative course was analyzed.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Between May 2015 and October 2018 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>patients underwent HITHOC procedure. Blood transfusions were administered in all patients, and 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>of the 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>patients required vasoactive drug administration. Extubation at the end of the procedure was able in 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>of the 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>patients. The median length of stay in ICU was 4 days, and 29 days for the whole hospitalary stay. No significant postoperative pain was observed.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">HITHOC surgery is a complex procedure in which several hemodynamic changes occur. An intensive intraoperative monitorization was useful for controlling complications.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Patients and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1044 "Ancho" => 1628 "Tamanyo" => 75083 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Control del dolor durante el postoperatorio temprano.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IMC: índice de masa corporal (kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>).</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ASA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IMC (kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Albúmina (g/dL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hemoglobina (g/L) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Índice de Charlson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24,97 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hombre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24,17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hombre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">68 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26,28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hombre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24,96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hombre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20,20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hombre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22,15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hombre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24,77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2209470.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Supervivencia estimada según el índice de Charlson.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de los pacientes</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CH: concentrados de hematíes; IRA: insuficiencia renal aguda durante el intraoperatorio y el postoperatorio; PFC: plasma fresco congelado; PP: <span class="elsevierStyleItalic">pools</span> de plaquetas.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo quirúrgico (minutos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Trasfusión intraoperatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Días de fármacos vasoactivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IRA (según escala RIFLE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clavien Dindo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Supervivencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">550 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 CH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 L PFC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 PP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">740 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 CH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 L PFC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIIa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">595 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 CH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 L PFC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Risk</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">625 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 CH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Risk</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vivo (>19 meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">775 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 CH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Risk</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IVb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vivo (>9 meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">645 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 CH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vivo (>4 meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">820 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 CH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vivo (>2 meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2209469.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Clasificación Clavien Dindo para complicaciones quirúrgicas en el primer mes postoperatorio.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Datos intraoperatorios y postoperatorios</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Malignant pleural mesothelioma: ESMO Clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "P. 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| 2020 Octubre | 5 | 7 | 12 |
| 2020 Septiembre | 3 | 4 | 7 |
| 2020 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Junio | 1 | 2 | 3 |
| 2020 Mayo | 2 | 6 | 8 |
| 2020 Abril | 6 | 2 | 8 |
| 2020 Marzo | 4 | 4 | 8 |
| 2020 Febrero | 21 | 21 | 42 |
| 2020 Enero | 16 | 9 | 25 |
| 2019 Octubre | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Septiembre | 0 | 6 | 6 |
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