Caso clínico
Manejo anestésico para la resección de masa mediastínica anterior (MMA) en paciente pediátrico. Descripción de un caso clínico
Anesthetic management during anterior mediastinal mass resection in a pediatric patient. A case report
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Lesión tumoral hipointensa en el mediastino anterior con unas dimensiones de 13,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>71,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en sus ejes transverso, anteroposterior y craneocaudal, respectivamente.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los linfomas constituyen la tercera neoplasia maligna más frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y son la causa más común de masa mediastínica anterior en los niños (46-56% de todas las masas mediastínicas). Estudios previos han reportado complicaciones en hasta el 20% durante el diagnóstico bajo anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Descripción del caso</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 6 años, de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg, con disnea y ortopnea (duerme sentado) desde hace 2 meses. A la exploración física: tiraje subcostal, intercostal y supraesternal, SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> basal 96%, con gafas nasales a 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min 98%, TA 100/61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg; sin edemas. La auscultación cardiopulmonar era normal. En la radiografía de tórax (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) se observa una masa mediastínica probablemente en el mediastino anterior. Ingresa en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para soporte respiratorio y completar el estudio.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la sedación en la UCI (fentanilo 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>propofol 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en bolos fraccionados) para punción lumbar y biopsia de médula ósea presentó con cambio de posición a decúbito supino de forma súbita tiraje subcostal, intercostal, supraclavicular y polipnea con desaturación progresiva hasta no captar pulsioximetría y bradicardia hasta 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm. Se intubó con rocuronio 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, tubo endotraqueal de 5,5 y se conectó a ventilación mecánica volumen control con volumen tidal (vt) 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, PEEP 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, FR 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm. Dada la presión pico de hasta 60 se pronó al paciente con mejoría, pudiendo realizar cambio a semisentado en las próximas horas.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al realizar la TAC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) 3 días después comprobamos la presencia de una gran masa mediastínica anterior de 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm que ejercía efecto masa sobre las estructuras mediastínicas desplazándolas posteriormente y hacia la izquierda, sin aparente invasión de las mismas. Producía compresión parcial de la tráquea y bifurcación bronquial. Se apreciaban signos de sobrecarga hídrica con derrame pleuropericárdico.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó ecocardiograma que fue informado como gran masa en el mediastino anterior que desplazaba las estructuras cardiacas, derrame pericárdico anterior e inferior de 11-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Las dimensiones ventriculares y la contractilidad eran normales.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intubado bajo sedoanalgesia de UCI y ventilación mecánica se realizó biopsia ecoguiada de la masa mediastínica, punción lumbar y portacath en el quirófano, sin incidencias, pudiendo extubar al paciente a los 14 días del ingreso.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se diagnosticó de linfoma linfoblástico tipo T e inició tratamiento quimioterápico con poca respuesta, continuando con ortopnea severa, por lo que se decidió la intervención quirúrgica como tratamiento sintomático.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el preoperatorio la auscultación era con crepitantes aislados. Continuaba precisando oxígeno por gafas nasales a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm durante el día y BIPAP nocturna. Se realizó nueva radiografía de tórax sin objetivarse consolidaciones ni derrame pleural, nuevo ecocardiograma sin derrame pericárdico y TAC con mínima disminución de la MMA.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente llegó a quirófano sentado (posición en la que refiere «poder respirar», por lo que la definimos como su «posición de rescate»), gafas nasales a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm y SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>97%, TA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120/60. Realizamos monitorización básica y comprobación de portacath funcionante, con perfusión de noradrenalina y dobutamina y jeringa con adrenalina preparadas, broncoscopio rígido comprobado y equipo de otorrinolaringología presente (plan B) y equipo de cirugía pediátrica preparado para esternotomía (plan C).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una inducción con sevoflurano al 8%, semisentado a 50°, manteniendo la ventilación espontánea sin precisar guedel ni soporte con sevoflurano espirado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 durante 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos. Se realizó la intubación con laringoscopia directa, tubo endotraqueal n°<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5.5 con neumotaponamiento, saturación al 98% mantenida, TA mínima durante inducción 100/50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg objetivada por presión no invasiva cada 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos. Se canalizó la arteria radial izquierda y la vía central femoral izquierda. Se descartó colapso distal al tubo endotraqueal mediante fibrobroncoscopia y se mantuvo la anestesia con O<span class="elsevierStyleInf">2</span>/aire 40/60%, sevofluorano al 2,5%.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación se realizó una prueba de decúbito: comprobamos que al pasar al decúbito supino no hubo aumento del trabajo respiratorio, desaturación o hipotensión. En el caso de haberse producido se hubiese utilizado la posición de rescate (plan A), siempre con el plan B y C presentes y preparados por si no revirtiera un colapso distal al tubo o hemodinámico. Dado que se mantuvo con Vt en torno a 160-180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, con FR 20-22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm en ventilación espontánea con SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>98% y con TA mínima 100/50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg se continuó con prueba de relajación neuromuscular (con sugammadex 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg cargado, plan A, plan B y C preparados). Se admnistraron 0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg de rocuronio y se inició ventilación mecánica volumen control (vt 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, FR 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm, PEEP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O). Dado que la Ppico 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y Pmeseta 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O se mantuvieron, sin desaturación ni hipotensión, se procedió a la intervención de forma programada.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó toracotomía anterior bilateral con esternotomía transversa, exéresis tumoral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), dejando resto adherido a adventicia vascular de la aorta, tronco de la arteria pulmonar y pericardio adyacente a la aurícula derecha. Se empleó fluidoterapia durante toda la intervención con cristaloides (500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml SSF y 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml ringer lactato). Última gasometría: pH 7,41, pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 41,2, pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 189, Hto 31,4, Hb 10,2. No precisó transfusión ni fármacos vasoactivos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la posibilidad de presentar traqueomalacia por la compresión a largo plazo, se trasladó al paciente intubado a la UCI, donde se realizó ecocardiograma con adecuada función cardiaca. Pudo ser extubado a las 20 horas del ingreso y fue dado de alta a planta con CPAP nocturna.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo anestésico de un paciente con una MMA representa un desafío importante por el riesgo de obstrucción de las vías respiratorias y/o colapso cardiovascular durante la inducción anestésica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al colapso respiratorio, durante la inducción puede ocurrir por compresión traqueal o bronquial y por la disminución de la capacidad residual funcional asociada al decúbito supino y a la anestesia general, lo cual refleja los efectos sobre el tono muscular inspiratorio, el retroceso elástico de la pared torácica y el desplazamiento cefálico del diafragma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pérdida de la ventilación espontánea disminuye el gradiente de presión transpleural que distiende las vías respiratorias intratorácicas y evita el colapso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La RNM puede aumentarlo debido a la pérdida de tono de la musculatura de soporte de la pared torácica, el cuello y la vía aérea supraglótica. La ventilación con presión positiva aumenta la presión intratorácica, lo que puede causar un colapso completo de la tráquea, bronquios o vasos mayores. Si la MMA se asienta en o por debajo del nivel de la carina, la incapacidad para ventilar u oxigenar puede persistir a pesar de la intubación endotraqueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al colapso hemodinámico este puede resultar de la compresión de estructuras cardiovasculares mayores, disminución del índice cardíaco por aumento en la poscarga ventricular derecha o izquierda o por efecto sobre la interdependencia ventricular. Los efectos cardiopulmonares de la compresión pueden empeorar el desajuste V/Q<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas complicaciones requieren un equipo multidisciplinar y una correcta planificación según los factores de riesgo de colapso circulatorio o respiratorio: pacientes con bajo riesgo serían aquellos sin síntomas posturales o evidencia radiográfica de compresión de estructuras; los de riesgo intermedio tendrían síntomas posturales leves o moderados o compresión traqueal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>; los de alto riesgo serían aquellos con síntomas graves como tos con supino, ortopnea (riesgo colapso respiratorio), síndrome de la vena cava superior o derrame pericárdico (riesgo de colapso hemodinámico), o signos radiológicos como compresión traqueal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50% o compresión traqueal con compresión bronquial asociada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,7</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente del caso se consideró de riesgo elevado para colapso respiratorio por la clínica de ortopnea grave y la compresión traqueal asociada a compresión bronquial. Se consideró riesgo leve de colapso hemodinámico por la ausencia síntomas y de derrame pericárdico en el último ecocardio realizado.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica recomendada incluye la inducción paso a paso de la anestesia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,8</span></a> detectando la posición en la que el paciente tiene menos clínica (posición de «rescate») y manteniendo al paciente en esta posición, pues ayuda a mantener la permeabilidad de las vías respiratorias y reduce la compresión cardíaca y vascular. Antes de cambiar de posición se hará la prueba de decúbito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se recomienda mantener la ventilación espontánea: realizando las técnicas diagnósticas con local y sedación que mantenga la ventilación espontánea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2,7,9</span></a>; si es necesario intubar mejor despierto con fibrobroncoscopio si el paciente colabora<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10,5</span></a>; si el paciente no colabora realizar intubación traqueal bajo anestesia inhalatoria profunda (con sevofluorano espirado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 durante 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos) sin el uso de relajante. La RNM solo se usará cuando sea absolutamente necesario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y tras la prueba del relajante de acción corta o con reversor disponible para asegurar que el paciente pueda tolerarlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La compresión intraoperatoria de las vías respiratorias requerirá reposicionamiento del paciente a la posición de «rescate» (plan A) o broncoscopia rígida y ventilación distal a la obstrucción (plan B) (broncoscopio rígido y broncoscopista experimentado deben estar disponibles)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,7,8,10</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipotensión severa también puede requerir un cambio rápido de posición, expansión de volumen y/o tratamiento con vasopresores o inotrópicos. Para los pacientes con compresión cardiovascular o respiratoria potencialmente mortal la terapia recomendada es la esternotomía inmediata y la elevación quirúrgica de la masa de las estructuras comprometidas (plan C)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,9,10</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones del efecto de la masa también pueden ocurrir en el período postoperatorio. Puede darse traqueomalacia por la compresión a largo plazo de la masa. Es prudente en estas situaciones considerar un período de ventilación postoperatoria y realizar una extubación diferida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2,7</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso la intervención se planificó de la siguiente manera: el plan A fue realizar inducción inhalatoria en posición de rescate del paciente (semisentado) e intubación manteniendo la ventilación espontánea. Ante el posible colapso respiratorio el plan B (broncoscopio rígido y equipo de otorrinolaringología preparado), ante el fracaso de este plan o colapso hemodinámico el plan C (equipo de cirugía pediátrica para esternotomía de urgencia).</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez intubado se realizó prueba de supino manteniendo la ventilación espontánea (con posible vuelta a la posición de rescate, plan B y plan C preparados). Dado que la ventilación fue efectiva sin aumento de trabajo respiratorio se decidió continuar con la prueba de la relajación neuromuscular (con reversor preparado, posibilidad de volver a posición de rescate, plan B y plan C preparados) y se inició ventilación mecánica, comprobándose la ausencia de alteraciones respiratorias y hemodinámicas, por lo que se procedió a la intervención.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extubación del paciente se planificó en la UCI.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adecuada evaluación preoperatoria, estratificación del riesgo de colapso respiratorio y/o hemodinámico y la planificación anestésica según el riesgo, además del abordaje multidisciplinar, permite un manejo anestésico seguro. Los pacientes con MMA con clínica compresiva respiratoria o cardiovascular se incluyen en el grupo de alto riesgo para la RNM. Se puede reducir el colapso cardiorrespiratorio realizando anestesia paso a paso, induciendo en posición de rescate, manteniendo la ventilación espontánea, realizando la prueba de decúbito supino antes de proceder a la intervención, y de ser necesaria RNM, prueba de relajación neuromuscular, y ambas pruebas con plan A, B y C disponibles para revertir el colapso, salvar la obstrucción o elevar la masa en caso necesario.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1290107" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1191913" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1290108" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1191912" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Descripción del caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-02-06" "fechaAceptado" => "2019-09-26" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1191913" "palabras" => array:3 [ 0 => "Masa mediastínica anterior" 1 => "Manejo anestésico" 2 => "Paciente pediátrico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1191912" "palabras" => array:3 [ 0 => "Anterior mediastinal mass" 1 => "Anesthetic management" 2 => "Pediatric patient" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las complicaciones inducidas por anestesia general (AG) y relajación neuromuscular (RNM) en cirugía de masa mediastínica anterior pueden ser graves, sobre todo si existe clínica de compresión de la vía aérea o grandes vasos, como disnea u ortopnean entre otros. Es preferible realizar el procedimiento en ventilación espontánea para evitar el colapso respiratorio o cardiovascular por decúbito supino o por pérdida de la presión negativa intratorácica con la AG y RNM. En caso de precisar decúbito supino y RNM se realizarán paso a paso con técnicas de rescate preparadas (posición de rescate, broncoscopio, esternotomía). Una correcta evaluación preoperatoria, adecuada planificación y abordaje multidisciplinar permiten realizar una anestesia y cirugía seguras. Presentamos el caso de un niño con antecedentes de ortopnea severa con diagnóstico de masa mediastínica anterior, linfoma linfoblástico (parada respiratoria y colapso cardiovascular en sedación para punción lumbar y biopsia de médula ósea) que no responde al tratamiento médico y precisa cirugía de resección bajo AG con RNM.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Complications induced by general anesthesia (GA) and neuromuscular relaxation (NMR) in anterior mediastinal mass (AMM) resection can be serious, especially when there are signs of compression of the airway or large vessels (dyspnea, orthopnea, etc.) (1). It is preferable to perform the procedure in spontaneous ventilation to avoid respiratory or cardiovascular collapse due to the supine position or to loss of negative intrathoracic pressure with GA and NMR. If the supine position and NMR are unavoidable, procedures should be performed in a step-wise manner, and rescue strategies should be prepared (rescue position, bronchoscope, sternotomy). Correct preoperative evaluation, adequate planning, and a multidisciplinary approach will ensure patient safety. We present the case of a child with a history of severe orthopnea and a diagnosis of AMM and lymphoblastic lymphoma (respiratory arrest and cardiovascular collapse during sedation for lumbar puncture and bone marrow biopsy) that did not respond to medical treatment and required resection surgery under GA with NMR.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 734 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 37396 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía de tórax.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1684 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 176778 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TAC torácica. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Septiembre | 1 | 1 | 2 |
| 2024 Agosto | 1 | 1 | 2 |
| 2023 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2023 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2023 Marzo | 5 | 0 | 5 |
| 2023 Febrero | 1 | 1 | 2 |
| 2022 Noviembre | 1 | 3 | 4 |
| 2022 Abril | 1 | 1 | 2 |
| 2022 Marzo | 1 | 2 | 3 |
| 2022 Febrero | 2 | 0 | 2 |
| 2021 Diciembre | 1 | 2 | 3 |
| 2021 Noviembre | 4 | 0 | 4 |
| 2021 Agosto | 8 | 3 | 11 |
| 2021 Febrero | 3 | 0 | 3 |
| 2021 Enero | 14 | 2 | 16 |
| 2020 Noviembre | 1 | 3 | 4 |
| 2020 Octubre | 1 | 2 | 3 |
| 2020 Septiembre | 1 | 2 | 3 |
| 2020 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2020 Julio | 3 | 2 | 5 |
| 2020 Junio | 4 | 3 | 7 |
| 2020 Mayo | 4 | 6 | 10 |
| 2020 Abril | 3 | 0 | 3 |
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