Carta al Director
La «nueva curva de autorregulación cerebral», demos un paso más para seguir aprendiendo
The «new cerebral autoregulation curve», let's take a step further to keep learning
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La curva de autorregulación cerebral de los textos clásicos, descrita en los años 50 por Lassen, nos proporciona un conocimiento fisiológico inexacto que bloquea la interpretación de lo que ocurre en la práctica clínica, y tal vez haya llegado el momento de superarla para tratar con mayor eficacia los cambios en el flujo cerebral.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los eventos adversos cardiacos perioperatorios se han reducido en los últimos años. Sin embargo, hay datos que apuntan a un aumento de la incidencia del ictus. Por este motivo, conservar la perfusión cerebral es un problema que trasciende la neurocirugía o la cirugía cardiaca. Además, el envejecimiento de la población quirúrgica occidental ha despertado interés en prevenir los desórdenes neurocognitivos perioperatorios, que se relacionan con otras complicaciones, prolongan ingresos, consumen recursos y empeoran la calidad de vida de los pacientes y sus familias.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La perfusión cerebral es un proceso más complejo que lo reflejado en la curva clásica. En 2012 Tan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> propuso una nueva curva de autorregulación cerebral. Sus trabajos revelaron gran variabilidad intra- e interindividual en la forma de la curva y pusieron de manifiesto tres cosas: primero, que la meseta de autorregulación no es siempre horizontal y es habitualmente más corta que la representada en el modelo clásico, pudiendo en algún caso reducirse hasta un rango de solo 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Segundo, que la capacidad de adaptación del flujo sanguíneo cerebral (FSC) es mayor con el incremento de la presión arterial media (PAM) que con su descenso. Y finalmente, que a mayor velocidad en la variación de la PAM, mayor impacto sobre el FSC. Resumiendo, los límites de la autorregulación no son universales y existe más riesgo de desajuste durante episodios de hipotensión de instauración brusca. Como apuntan García-Orellana et al., es difícil estimar las cifras de PAM consideradas seguras para el paciente si desconocemos su curva concreta de autorregulación, además de su capacidad de respuesta y adaptación.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante programas informáticos que establecen relaciones estadísticas en forma de índices entre presiones y valores indirectos de FSC, es posible establecer los valores de PAM óptima para cada paciente. Los índices más habituales se calculan de forma no invasiva a partir de mediciones indirectas del FSC obtenidas con doppler u oximetría cerebral. Estos índices no siempre establecen correlaciones perfectas ya que el doppler, por ejemplo, requiere una curva de aprendizaje y una ejecución muy rigurosa para evitar variaciones significativas.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casi toda la experiencia acumulada con los índices de oximetría procede de la cirugía cardiaca. Mantener la perfusión dentro de los límites de la autorregulación estimados con este método ha demostrado capacidad para predecir complicaciones postoperatorias, incluyendo el ictus y delirium<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Curiosamente, la aparición de delirium se ha asociado a tiempo acumulado por encima del límite superior de autorregulación (LSA), mientras que el ictus se asocia a tiempo por debajo del límite inferior de autorregulación (LIA). El significado de estas observaciones en el caso del delirium es confuso, ya que puede deberse a la formación de edema o a un incremento de la inflamación cerebral secundaria a lesión de tipo isquemia-reperfusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Brady et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> han propuesto recientemente valores de PAM óptima a partir de observaciones realizadas en cirugía cardiaca y el uso de índices indicativos de autorregulación. A su criterio la PAM óptima oscilaría entre 67-89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, el LIA 53-77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y el LSA 73-95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, dependiendo de otros factores como el uso de diuréticos, la degeneración de la sustancia blanca o los antecedentes cardiovasculares. Sin embargo, a simple vista es evidente que estos valores fijos no añaden mucho a la curva fija de Lassen, salvo mayor confusión dado que los valores para cada dato se solapan. Tampoco hace referencia al efecto del tiempo acumulado por fuera de los límites de la autorregulación o al causado por la posición quirúrgica. Este último aspecto es importante, ya que salvo para la posición en silla de playa, a menudo se pasa por alto la postura quirúrgica y su efecto sobre los valores de PAM permisibles. Además, el flujo no depende directamente de la PAM sino de la presión de perfusión cerebral que puede variar según sean el drenaje venoso y la presión intracraneal.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta llamativa la tolerancia del paciente quirúrgico a la hipotensión, que se atribuye, entre otros factores, a una «reserva de flujo cerebral» que se equipara con la tolerancia clínica que existe en el paciente despierto con presiones por debajo del LIA, una zona gris de dependencia presión-flujo que no se traduce en síntomas de hipoperfusión.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resumiendo, la incorporación de programas informáticos para el procesamiento de valores indirectos del FSC puede ayudar a obtener datos personalizados de autorregulación cerebral y, por tanto, de PA óptima. Hasta entonces, hay que aplicar los métodos de monitorización disponibles, prescindiendo de valores de corte fijos y prestando atención también a los límites altos de la autorregulación. Por ello nos parece más completo hablar de valores fuera de la autorregulación que de hipotensión.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores hemos recibido honorarios de Medtronic®, como ponentes en charlas sobre el monitor de saturación regional cerebral de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> INVOS®.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "¿Es la presión arterial «normal» la presión arterial «óptima» para cada uno de nuestros pacientes?" 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