La «nueva curva de autorregulación cerebral», demos un paso más para seguir aprendiendo

Veiga Gil, L.; Pavón Benito, A.; Cerdán Rodríguez, G.; Ortiz Gómez, J.R.

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La curva de autorregulación cerebral de los textos clásicos, descrita en los años 50 por Lassen, nos proporciona un conocimiento fisiológico inexacto que bloquea la interpretación de lo que ocurre en la práctica clínica, y tal vez haya llegado el momento de superarla para tratar con mayor eficacia los cambios en el flujo cerebral.Los eventos adversos cardiacos perioperatorios se han reducido en los últimos años. Sin embargo, hay datos que apuntan a un aumento de la incidencia del ictus. Por este motivo, conservar la perfusión cerebral es un problema que trasciende la neurocirugía o la cirugía cardiaca. Además, el envejecimiento de la población quirúrgica occidental ha despertado interés en prevenir los desórdenes neurocognitivos perioperatorios, que se relacionan con otras complicaciones, prolongan ingresos, consumen recursos y empeoran la calidad de vida de los pacientes y sus familias.La perfusión cerebral es un proceso más complejo que lo reflejado en la curva clásica. 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Como apuntan García-Orellana et al., es difícil estimar las cifras de PAM consideradas seguras para el paciente si desconocemos su curva concreta de autorregulación, además de su capacidad de respuesta y adaptación.Mediante programas informáticos que establecen relaciones estadísticas en forma de índices entre presiones y valores indirectos de FSC, es posible establecer los valores de PAM óptima para cada paciente. Los índices más habituales se calculan de forma no invasiva a partir de mediciones indirectas del FSC obtenidas con doppler u oximetría cerebral. Estos índices no siempre establecen correlaciones perfectas ya que el doppler, por ejemplo, requiere una curva de aprendizaje y una ejecución muy rigurosa para evitar variaciones significativas.Casi toda la experiencia acumulada con los índices de oximetría procede de la cirugía cardiaca. Mantener la perfusión dentro de los límites de la autorregulación estimados con este método ha demostrado capacidad para predecir complicaciones postoperatorias, incluyendo el ictus y delirium<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">3</a>. Curiosamente, la aparición de delirium se ha asociado a tiempo acumulado por encima del límite superior de autorregulación (LSA), mientras que el ictus se asocia a tiempo por debajo del límite inferior de autorregulación (LIA). El significado de estas observaciones en el caso del delirium es confuso, ya que puede deberse a la formación de edema o a un incremento de la inflamación cerebral secundaria a lesión de tipo isquemia-reperfusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">4</a>.Brady et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">5</a> han propuesto recientemente valores de PAM óptima a partir de observaciones realizadas en cirugía cardiaca y el uso de índices indicativos de autorregulación. A su criterio la PAM óptima oscilaría entre 67-89mmHg, el LIA 53-77mmHg y el LSA 73-95mmHg, dependiendo de otros factores como el uso de diuréticos, la degeneración de la sustancia blanca o los antecedentes cardiovasculares. Sin embargo, a simple vista es evidente que estos valores fijos no añaden mucho a la curva fija de Lassen, salvo mayor confusión dado que los valores para cada dato se solapan. Tampoco hace referencia al efecto del tiempo acumulado por fuera de los límites de la autorregulación o al causado por la posición quirúrgica. Este último aspecto es importante, ya que salvo para la posición en silla de playa, a menudo se pasa por alto la postura quirúrgica y su efecto sobre los valores de PAM permisibles. Además, el flujo no depende directamente de la PAM sino de la presión de perfusión cerebral que puede variar según sean el drenaje venoso y la presión intracraneal.Resulta llamativa la tolerancia del paciente quirúrgico a la hipotensión, que se atribuye, entre otros factores, a una «reserva de flujo cerebral» que se equipara con la tolerancia clínica que existe en el paciente despierto con presiones por debajo del LIA, una zona gris de dependencia presión-flujo que no se traduce en síntomas de hipoperfusión.Resumiendo, la incorporación de programas informáticos para el procesamiento de valores indirectos del FSC puede ayudar a obtener datos personalizados de autorregulación cerebral y, por tanto, de PA óptima. Hasta entonces, hay que aplicar los métodos de monitorización disponibles, prescindiendo de valores de corte fijos y prestando atención también a los límites altos de la autorregulación. Por ello nos parece más completo hablar de valores fuera de la autorregulación que de hipotensión.Conflicto de interesesTodos los autores hemos recibido honorarios de Medtronic®, como ponentes en charlas sobre el monitor de saturación regional cerebral de O2 INVOS®." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "¿Es la presión arterial «normal» la presión arterial «óptima» para cada uno de nuestros pacientes?" 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ISSN: 0034-9356

La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.

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