Carta al Director
Manejo de una mordedura de ofidio en un paciente pediátrico: más dudas que certezas
Snakebite management in a pediatric patient: More doubts than certainties
E. Sanjuan, L. Álvarez-Baena, D. Callejo, A. Romera
Autor para correspondencia
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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Presentamos el caso de un niño mordido por una víbora que requirió 2 fasciotomías por síndrome compartimental. Como anestesiólogos y reanimadores pediátricos nos planteamos si la administración de suero antiofídico habría cambiado la evolución.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un varón de 5 años y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso, sin antecedentes, y que fue mordido por un ofidio en la primera comisura de la mano derecha. Fue trasladado a 2 hospitales antes de acudir al Hospital General Universitario Gregorio Marañón, en Madrid, en el que ingresó 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después de haber sido mordido. El diagnóstico de mordedura de víbora, probablemente <span class="elsevierStyleItalic">Vipera latastei</span> u «hocicuda», se realizó correctamente en ambos centros sanitarios, basándose en la morfología de la mordedura, la localización geográfica y la descripción proporcionada por el paciente. En los 2 hospitales se decidió tratamiento conservador y traslado a un hospital de tercer nivel. Cuando finalmente ingresó en nuestra reanimación pediátrica el paciente presentaba buen estado general y se encontraba hemodinámica y respiratoriamente estable. La mano afectada, además de con la huella de la mordedura, se presentaba edematosa, caliente y rubefacta. Los padres referían que esta afectación aumentaba lentamente y migraba de forma centrípeta. La única alteración analítica que presentaba el paciente era leucocitosis de 17.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μl. Se contactó telefónicamente con el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses y, siguiendo el protocolo de este centro, no se administró suero antiofídico. Fue valorado por el servicio de traumatología y sometido a una primera fasciotomía en carpo y antebrazo en la primera hora de ingreso y a una segunda a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, ambas por síndrome compartimental. Recibió tratamiento médico con amoxicilina-clavulánico y corticoides intravenosos. En las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se evidenció una discreta flebitis en el antebrazo, que avanzó hasta alcanzar la axila. El edema franco se detuvo en la muñeca. A excepción de la leucocitosis inicial, que se normalizó en las primeras 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de ingreso, sus parámetros analíticos (sedimento de orina, hemograma, bioquímica, coagulación, marcadores de fase aguda y de daño muscular) fueron siempre normales. Permaneció estable durante todo su ingreso y fue dado de alta a domicilio 11 días después.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mordeduras de ofidio en España son raras, pero potencialmente graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. A pesar de que el paciente fue atendido de forma multidisciplinar, ninguno de los especialistas implicados —anestesiólogos, traumatólogos y expertos en enfermedades infecciosas— tenía experiencia en esta afección. Se consultó ampliamente la literatura internacional y se constató que no es fácil de interpretar, pues se existen múltiples clasificaciones del estado de gravedad del paciente y distintos criterios terapéuticos.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta la clasificación clínica, algunos autores utilizan o modifican ligeramente la clasificación de Audebert<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, que divide a los pacientes en 4 grados y considera que el edema extenso y los síntomas generales moderados (grado III) son los condicionantes de gravedad. El edema de nuestro paciente se detuvo en la muñeca (no así la flebitis, que progresó en los primeros días) y la leucocitosis que duró apenas unas horas, lo que contribuyó a considerar que su estado de gravedad era leve.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niños y los pacientes ancianos son más propensos a desarrollar cuadros severos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La localización de la mordedura en nuestro paciente es la más frecuentemente descrita en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>; aunque la mayoría de los envenenamientos son superficiales a la fascia y la evolución a síndrome compartimental infrecuente, las mordeduras localizadas en la mano son la excepción a esta regla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, lo que lleva a algunos autores a demostrar que el sitio anatómico puede ser un factor determinante a la hora de desarrollar un síndrome compartimental. El manejo es similar para todas las especies de nuestro territorio, por lo que conocer el tipo concreto de víbora no es determinante para su tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las pruebas diagnósticas a realizar destaca la monitorización electrocardiográfica —pues las toxinas pueden tener acción cardiotóxica directa y producir arritmias, especialmente taquicardia supraventricular y bloqueos— y de función renal —evaluando la presencia de coluria por mioglobinuria o hematuria, proteinuria, oliguria o progresión a fracaso renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta a las acciones terapéuticas, el miembro afectado debe ser inmovilizado y elevado, pero nunca comprimido, valorando la crioterapia no directa y el reposo en cama. Debe evitarse la realización de torniquetes, el corte o succión de la herida, la cauterización de la zona, la amputación o la aplicación de corriente eléctrica, así como la ingestión de sustancias o bebidas excitantes que aumenten el gasto cardiaco y la difusión del veneno. Se revisará la correcta inmunidad antitetánica y se iniciará tratamiento analgésico, evitando los salicilatos. Se planteará el uso de suero antiofídico, con o sin manitol intravenoso a 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/kg de peso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen ensayos clínicos aleatorizados que comparen la utilidad del suero antiofídico y la eficacia de la fasciotomía en humanos. Aunque tradicionalmente se priorizaba la fasciotomía, publicaciones más recientes abogan por el uso de antivenenos como principal tratamiento, por su gran efectividad y tolerabilidad, dado que son capaces de evitar la progresión, mejorar la inflamación instaurada y disminuir la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La administración temprana (en las primeras 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la picadura) del suero antiofídico es más eficaz que la tardía, probablemente relacionado con el menor tiempo que se permite actuar al veneno. Sin embargo, aunque menos efectivo, el suero antiofídico también es útil en administración tardía (incluso pasadas 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Así mismo, algunos artículos indican que la administración del suero debe ser precoz en embarazadas y cuando ya existen criterios de síndrome compartimental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro diagnóstico de síndrome compartimental se realizó basándose en criterios clínicos, sin medición directa de la presión en el compartimento. Esta medición directa se ha propuesto para distinguir si el edema es intracompartimental o extracompartimental y aplicar el tratamiento conveniente en cada caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, pues el veneno ocasiona necrosis muscular por sí mismo, y puede simular un síndrome compartimental. Además, la fasciotomía por sí sola soluciona el síndrome compartimental, pero no la necrosis muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la administración del suero antiofídico no está exenta de riesgo —prurito, urticaria, angioedema, náuseas, hipotensión o <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> anafiláctico—, actualmente se considera que la aparición de efectos adversos es muy infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Algunos artículos aconsejan premedicar con antihistamínicos y corticoides y/o realizar una prueba de hipersensibilidad previa. Se debe reducir o suspender la velocidad de administración si apareciesen efectos adversos, hecho muy improbable dada la baja antigenicidad de estos sueros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El uso profiláctico de antibióticos no ha demostrado utilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Los corticoides se indican solo en el caso excepcional de una reacción alérgica al veneno o si se presenta una muy infrecuente reacción adversa tras la administración del suero.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tenemos la impresión de que se trataba de un paciente con un grado frontera en lo que al suero antiofídico se refiere. En contra de la administración se encontraban el tiempo transcurrido desde la picadura y la extensión de la lesión; a favor, la edad del paciente, la localización de la mordedura y la necesidad de fasciotomía. La poca experiencia de nuestro centro y la diversidad de criterios encontrada en la literatura no nos permiten establecer una guía de actuación inequívoca. Recomendamos contactar siempre con el Instituto Nacional de Toxicología y valorar su opinión y protocolo, pero teniendo en cuenta la posibilidad de que en algunos casos sea demasiado conservador.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Envenenamiento por mordedura de serpiente en España" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "C. 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| 2024 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2024 Abril | 2 | 2 | 4 |
| 2023 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2022 Junio | 0 | 2 | 2 |
| 2022 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Octubre | 3 | 2 | 5 |
| 2021 Septiembre | 3 | 4 | 7 |
| 2021 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2021 Julio | 3 | 0 | 3 |
| 2021 Junio | 7 | 4 | 11 |
| 2021 Mayo | 67 | 14 | 81 |
| 2021 Abril | 23 | 19 | 42 |
| 2021 Febrero | 0 | 4 | 4 |
| 2020 Septiembre | 0 | 4 | 4 |
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