Manejo de una mordedura de ofidio en un paciente pediátrico: más dudas que certezas

Sanjuan, E.; Álvarez-Baena, L.; Callejo, D.; Romera, A.

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Presentamos el caso de un niño mordido por una víbora que requirió 2 fasciotomías por síndrome compartimental. Como anestesiólogos y reanimadores pediátricos nos planteamos si la administración de suero antiofídico habría cambiado la evolución.Se trata de un varón de 5 años y 20kg de peso, sin antecedentes, y que fue mordido por un ofidio en la primera comisura de la mano derecha. Fue trasladado a 2 hospitales antes de acudir al Hospital General Universitario Gregorio Marañón, en Madrid, en el que ingresó 12h después de haber sido mordido. El diagnóstico de mordedura de víbora, probablemente Vipera latastei u «hocicuda», se realizó correctamente en ambos centros sanitarios, basándose en la morfología de la mordedura, la localización geográfica y la descripción proporcionada por el paciente. En los 2 hospitales se decidió tratamiento conservador y traslado a un hospital de tercer nivel. Cuando finalmente ingresó en nuestra reanimación pediátrica el paciente presentaba buen estado general y se encontraba hemodinámica y respiratoriamente estable. La mano afectada, además de con la huella de la mordedura, se presentaba edematosa, caliente y rubefacta. Los padres referían que esta afectación aumentaba lentamente y migraba de forma centrípeta. La única alteración analítica que presentaba el paciente era leucocitosis de 17.000μl. Se contactó telefónicamente con el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses y, siguiendo el protocolo de este centro, no se administró suero antiofídico. Fue valorado por el servicio de traumatología y sometido a una primera fasciotomía en carpo y antebrazo en la primera hora de ingreso y a una segunda a las 48h, ambas por síndrome compartimental. Recibió tratamiento médico con amoxicilina-clavulánico y corticoides intravenosos. En las primeras 24h se evidenció una discreta flebitis en el antebrazo, que avanzó hasta alcanzar la axila. El edema franco se detuvo en la muñeca. A excepción de la leucocitosis inicial, que se normalizó en las primeras 8h de ingreso, sus parámetros analíticos (sedimento de orina, hemograma, bioquímica, coagulación, marcadores de fase aguda y de daño muscular) fueron siempre normales. Permaneció estable durante todo su ingreso y fue dado de alta a domicilio 11 días después.Las mordeduras de ofidio en España son raras, pero potencialmente graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">1</a>. A pesar de que el paciente fue atendido de forma multidisciplinar, ninguno de los especialistas implicados —anestesiólogos, traumatólogos y expertos en enfermedades infecciosas— tenía experiencia en esta afección. Se consultó ampliamente la literatura internacional y se constató que no es fácil de interpretar, pues se existen múltiples clasificaciones del estado de gravedad del paciente y distintos criterios terapéuticos.En lo que respecta la clasificación clínica, algunos autores utilizan o modifican ligeramente la clasificación de Audebert<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">1</a>, que divide a los pacientes en 4 grados y considera que el edema extenso y los síntomas generales moderados (grado III) son los condicionantes de gravedad. El edema de nuestro paciente se detuvo en la muñeca (no así la flebitis, que progresó en los primeros días) y la leucocitosis que duró apenas unas horas, lo que contribuyó a considerar que su estado de gravedad era leve.Los niños y los pacientes ancianos son más propensos a desarrollar cuadros severos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">2</a>. 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El manejo es similar para todas las especies de nuestro territorio, por lo que conocer el tipo concreto de víbora no es determinante para su tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">4</a>.Entre las pruebas diagnósticas a realizar destaca la monitorización electrocardiográfica —pues las toxinas pueden tener acción cardiotóxica directa y producir arritmias, especialmente taquicardia supraventricular y bloqueos— y de función renal —evaluando la presencia de coluria por mioglobinuria o hematuria, proteinuria, oliguria o progresión a fracaso renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">1</a>.En lo que respecta a las acciones terapéuticas, el miembro afectado debe ser inmovilizado y elevado, pero nunca comprimido, valorando la crioterapia no directa y el reposo en cama. Debe evitarse la realización de torniquetes, el corte o succión de la herida, la cauterización de la zona, la amputación o la aplicación de corriente eléctrica, así como la ingestión de sustancias o bebidas excitantes que aumenten el gasto cardiaco y la difusión del veneno. Se revisará la correcta inmunidad antitetánica y se iniciará tratamiento analgésico, evitando los salicilatos. Se planteará el uso de suero antiofídico, con o sin manitol intravenoso a 1-2g/kg de peso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">1,4</a>.No existen ensayos clínicos aleatorizados que comparen la utilidad del suero antiofídico y la eficacia de la fasciotomía en humanos. Aunque tradicionalmente se priorizaba la fasciotomía, publicaciones más recientes abogan por el uso de antivenenos como principal tratamiento, por su gran efectividad y tolerabilidad, dado que son capaces de evitar la progresión, mejorar la inflamación instaurada y disminuir la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">4</a>. La administración temprana (en las primeras 6h tras la picadura) del suero antiofídico es más eficaz que la tardía, probablemente relacionado con el menor tiempo que se permite actuar al veneno. Sin embargo, aunque menos efectivo, el suero antiofídico también es útil en administración tardía (incluso pasadas 24h)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">1</a>. Así mismo, algunos artículos indican que la administración del suero debe ser precoz en embarazadas y cuando ya existen criterios de síndrome compartimental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">1</a>.Nuestro diagnóstico de síndrome compartimental se realizó basándose en criterios clínicos, sin medición directa de la presión en el compartimento. Esta medición directa se ha propuesto para distinguir si el edema es intracompartimental o extracompartimental y aplicar el tratamiento conveniente en cada caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">4</a>, pues el veneno ocasiona necrosis muscular por sí mismo, y puede simular un síndrome compartimental. 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Los corticoides se indican solo en el caso excepcional de una reacción alérgica al veneno o si se presenta una muy infrecuente reacción adversa tras la administración del suero.Tenemos la impresión de que se trataba de un paciente con un grado frontera en lo que al suero antiofídico se refiere. En contra de la administración se encontraban el tiempo transcurrido desde la picadura y la extensión de la lesión; a favor, la edad del paciente, la localización de la mordedura y la necesidad de fasciotomía. La poca experiencia de nuestro centro y la diversidad de criterios encontrada en la literatura no nos permiten establecer una guía de actuación inequívoca. Recomendamos contactar siempre con el Instituto Nacional de Toxicología y valorar su opinión y protocolo, pero teniendo en cuenta la posibilidad de que en algunos casos sea demasiado conservador.FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo." 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ISSN: 0034-9356

La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.

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