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En muchos casos los procedimientos son complejos, no demorables, se realizan sobre pacientes con un riesgo no despreciable de complicaciones, bien por su patología de base o por las frecuentes comorbilidades asociadas y requieren de diferentes grados de sedación, que no siempre se realiza en las condiciones adecuadas de seguridad para el paciente. El objetivo del presente documento de consenso es establecer los estándares de sedación en estos procesos, donde los Servicios de Anestesiología deben asumir el rol de liderazgo y de gestión, pero a su vez deben ser flexibles y adaptables a las diferentes estructuras de funcionamiento de los diferentes centros. En un escenario de proximidad de los laboratorios, la presencia específica del anestesiólogo en los procedimientos de mayor riesgo y la supervisión del resto, con una enfermería cualificada con formación específica, facilitaría en gran medida una gestión más eficiente y segura de estos procedimientos. La idea es que sea un documento práctico, que contenga la información esencial dirigida a los colectivos implicados en el proceso asistencial y que esté actualizada conforme a la evidencia disponible. Este documento está estructurado en 3 bloques, el primero de los cuales recopila la información más relevante para los anestesiólogos acerca de los procedimientos del intervencionismo en Cardiología que en la actualidad precisan sedación, incluyendo una breve descripción y objetivos del procedimiento, las características generales de los pacientes a los que se indica, la tasa de éxito, las complicaciones y su tratamiento, así como los circuitos asistenciales habituales tanto para procedimientos electivos como urgentes. El segundo bloque integra toda la información general referente al procedimiento de sedación, incluyendo la valoración del paciente preprocedimiento, la farmacología de los medicamentos empleados, la adquisición y mantenimiento de habilidades técnicas mínimas, la monitorización periprocedimiento, las complicaciones más frecuentes del procedimiento de sedación y su manejo, así como los criterios de recuperación y alta. Por último, el tercer bloque aborda los aspectos específicos de la sedación en los procedimientos intervencionistas por grados de complejidad.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Procedimientos de intervencionismo en cardiología que precisan sedación</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">A. Cardioversión eléctrica</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Descripción y objetivos del procedimiento</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cardioversión eléctrica (CVE) es un procedimiento que se utiliza para restablecer el ritmo sinusal en pacientes con arritmias cardíacas, especialmente fibrilación auricular (FA) y flutter auricular. Consiste en la aplicación sincronizada de una corriente eléctrica entre dos parches que se colocan en el tórax y a través de la cual se consigue la despolarización de una masa crítica del tejido miocárdico que produce la interrupción de la arritmia y la consiguiente restauración del ritmo sinusal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. En general, el procedimiento de la CVE en sí mismo es de muy corta duración y requiere sedación y analgesia puesto que la aplicación de la descarga eléctrica es dolorosa.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Características generales de la población</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento se realiza de forma rutinaria en pacientes con FA y flutter auricular persistentes. Las características de los pacientes que se someten a una CVE son, por tanto, las de los pacientes con FA. La edad media de los pacientes del registro español REVERSE fue de 63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11 años. Las comorbilidades más frecuentemente observadas en pacientes con FA son: hipertensión arterial, diabetes mellitus, síndrome de apnea del sueño, sobrepeso, disfunción tiroidea y alteraciones estructurales del corazón tales como valvulopatías y miocardiopatías.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Resultados</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de éxito de la CVE es elevada, estimándose alrededor del 90%. La utilización del choque bifásico ha reportado mayor tasa de eficacia, menor requerimiento de energía y menor incidencia de lesiones térmicas en la piel y ha sido adoptado de forma rutinaria en la práctica clínica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Estudios aleatorizados han reportado tasas de eficacia global del 94% con choque bifásico, frente al 79% con choque monofásico. Dado que la energía máxima que se administra es un parámetro fijo, el determinante principal de la densidad de corriente que llega al corazón es la impedancia torácica. Algunos factores que pueden modificar la impedancia torácica y por tanto la eficacia de la CVE son el tamaño y la posición de los electrodos, la distancia entre ambos electrodos y la interfaz electrodo-piel. La posición de los electrodos recomendada habitualmente es la posición anterolateral en la que una de las palas se sitúa en el margen superior derecho del esternón justo debajo de la clavícula derecha y la otra, en la línea medioaxilar izquierda. Algunos estudios han sugerido que la posición anteroposterior (paraesternal y por debajo de la escápula izquierda) es más eficaz, sin embargo, otros estudios no han confirmado este hallazgo. La interfaz electrodo-piel es otro factor que puede afectar a la eficacia de la CVE, de forma que un buen contacto del electrodo con la piel disminuye la impedancia transtorácica y aumenta la eficacia del choque. En este sentido la administración del choque de forma manual puede ser más efectiva que cuando se aplica la descarga a distancia a través de parches adhesivos. Otro factor fundamental es la duración de la arritmia. Así, las mayores tasas de eficacia (98%) se reportan cuando la FA tiene una duración inferior a un año y caen hasta el 50% cuando la duración de la FA es superior a 5 años.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes portadores de marcapasos o desfibriladores se recomienda situar las palas al menos unos 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm lejos del generador para evitar la administración de la corriente eléctrica directamente sobre el dispositivo. En general, la disfunción del dispositivo como consecuencia de una CVE es rara, si bien, se han reportado cambios en el umbral de sensado y estimulación. Es recomendable, no obstante, evaluar los parámetros del marcapasos después de la CVE.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con fármacos antiarrítmicos (amiodarona, sotalol, vernakalant, flecainida o propafenona) previo a la CVE puede facilitar la reversión a ritmo sinusal y evitar la recurrencia de la arritmia. En este sentido el fármaco más utilizado es amiodarona, que debe iniciarse 2-3 semanas antes de la CVE.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Complicaciones relacionadas con el procedimiento</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones relacionadas con el procedimiento son mínimas. No obstante, entre las potenciales complicaciones se encuentran:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inducción de arritmias ventriculares como consecuencia de la no-sincronización del choque eléctrico con el QRS.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fenómenos tromboembólicos (1-7%) en el caso de pacientes que no están bien anticoagulados.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bradiarritmias: más del 25% de los pacientes presentan bradicardia inmediatamente después de la CVE. En general, suele ser transitoria y probablemente relacionada con cierto aturdimiento del nodo sinusal, el tratamiento antiarrítmico previo y el efecto de la propia sedación. En ocasiones, puede ser manifestación de una disfunción sinusal que ha pasado desapercibida.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disfunción miocárdica y edema agudo de pulmón: a tener en cuenta en pacientes con disfunción ventricular importante de base.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipotensión transitoria.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quemaduras en la piel como consecuencia de la aplicación de la corriente eléctrica.</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Circuitos asistenciales habituales</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CVE es, en general, un procedimiento que se realiza de forma electiva y ambulatoria en pacientes hemodinámicamente estables. Se requiere anticoagulación previa durante al menos 3 semanas antes de la CVE. El paciente debe presentarse en ayunas. El procedimiento se realiza bajo monitorización de la presión arterial, ritmo cardíaco y pulsioximetría. Dada la corta duración del procedimiento la recuperación es muy rápida, pudiendo el paciente ser alta a las pocas horas.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen situaciones clínicas en las que la CVE se ha de realizar de forma urgente o emergente como, por ejemplo, en pacientes con arritmias ventriculares o supraventriculares con mala tolerancia hemodinámica o en casos en los que el propio tratamiento de la arritmia produce hipotensión arterial y dificulta el manejo con fármacos. En estos casos, si la arritmia es una FA de duración<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o de duración indeterminada y el paciente no está anticoagulado, se debe iniciar el tratamiento anticoagulante lo antes posible y valorar la posibilidad de realizar una ecocardiografía transesofágica para descartar la presencia de un trombo en la orejuela izquierda. No obstante, las situaciones urgentes se han de abordar de forma individualizada.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">B. Ablación de flutter auricular común o típico</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Descripción y objetivos del procedimiento</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El flutter auricular común es una arritmia auricular por mecanismo de reentrada en la aurícula derecha cuyo tratamiento más efectivo es la ablación con catéter. La ablación del flutter auricular común o típico tiene como objetivo interrumpir el circuito de reentrada en la zona de conducción lenta que se localiza a nivel del istmo cavotricuspídeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Por tanto, el procedimiento consiste en la realización de una línea de ablación a lo largo del istmo cavotricuspídeo con el fin de crear el bloqueo de la conducción a su través. Para ello, se introducen en el corazón, a través de la vena femoral, generalmente derecha, catéteres de diagnóstico que se posicionan a nivel del seno coronario y en la pared lateral de la aurícula derecha próxima al istmo y, el catéter de ablación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La ablación del istmo cavotricuspídeo puede llevarse a cabo tanto si el paciente está en flutter auricular como si está en ritmo sinusal. Cuando el paciente está en flutter auricular, la situación de los catéteres nos permite comprobar que la secuencia de activación en la aurícula derecha es compatible con el flutter común (activación en sentido antihorario en el 90% de casos y horario en el 10%) y realizar maniobras de estimulación para confirmar que se trata de un flutter istmo dependiente. En el caso de que el paciente acuda al laboratorio de electrofisiología en ritmo sinusal, se realiza la ablación del istmo cavotricuspídeo durante estimulación de la aurícula derecha desde uno de los catéteres de diagnóstico cercano al istmo cavotricuspídeo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ablación del istmo cavotricuspídeo puede ser dolorosa, por lo que en esta fase del procedimiento suele ser necesario aumentar la analgesia y sedación del paciente. No obstante, la ablación en sí representa una parte del procedimiento, en general, de breve duración (6-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos), si bien, es variable dependiendo de la anatomía del paciente y del grosor de las fibras musculares a este nivel. El tiempo total de procedimiento puede oscilar entre 45 y 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos. Habitualmente, el procedimiento suele realizarse con anestesia local y sedación consciente que normalmente se intensifica en el momento de la ablación.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Características generales de la población</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El flutter auricular coexiste de forma frecuente con la FA. De hecho, se ha reportado que hasta un 56% de los pacientes con flutter auricular típico presentan también FA. Es por ello, que las características clínicas de los pacientes con flutter y FA son similares. La edad media se sitúa alrededor del 66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 años y las comorbilidades asociadas más frecuentemente son: HTA, insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cardiopatía isquémica y otras cardiopatías estructurales (valvulopatías, miocardiopatías, cardiopatías congénitas, etc.).</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Resultados</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de éxito del procedimiento reportada en el Registro Español de ablación con catéter correspondiente al año 2018, en el que se realizaron 3.425 procedimientos, fue del 94%.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de recidivas es baja y se sitúa en torno al 5-10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En estos casos, el procedimiento es igual, pero la reablación del istmo cavotricuspídeo suele ser más rápida puesto que se trata de identificar el gap de conducción en la línea de ablación previa y, por tanto, la aplicación de radiofrecuencia suele ser más corta.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Complicaciones relacionadas con el procedimiento</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, la ablación del flutter común es un procedimiento seguro con una tasa de complicaciones mayor del 0,7%, siendo las complicaciones más frecuentes las de tipo vascular (52%). Otras complicaciones menos frecuentes son: derrame pericárdico, bloqueo auriculoventricular, accidente cerebrovascular o infarto de miocardio.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Circuitos asistenciales habituales</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ablación del flutter común suele ser siempre un procedimiento electivo y puede realizarse de forma ambulatoria. El paciente suele estar anticoagulado previamente al procedimiento y el manejo de la anticoagulación es variable según los diferentes operadores, de forma que algunos operadores no suspenden la anticoagulación para el procedimiento y otros la suspenden uno o 2 días antes. En general, no se suele utilizar paso a heparina, excepto en algunos casos de pacientes portadores de prótesis valvular mecánica. Tras el procedimiento se realiza reposo en cama durante 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y posteriormente el paciente es dado de alta a domicilio.</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">C. Ablación de fibrilación auricular</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Descripción y objetivos del procedimiento</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FA es la arritmia cardíaca más frecuente, afecta a un 1-2% de la población general y según los datos del Registro Nacional de ablación de arritmias cardíacas, la FA es el sustrato arrítmico más frecuentemente ablacionado en España desde el año 2017<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de la ablación de la FA es el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares que puede realizarse mediante diversas técnicas y que básicamente se agrupan en 2 tipos básicos: ablación punto a punto con un catéter de ablación de radiofrecuencia empleando sistemas de navegación electroanatómica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), o bien ablación con catéter balón (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). En ambos casos, la ablación de FA exige el acceso a la aurícula izquierda mediante una o 2 punciones transeptales y es el cateterismo transeptal una de las principales causas de las complicaciones que pueden aparecer en la ablación de la FA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los catéteres balón emplean la crioenergía o la energía láser y en un futuro próximo estarán disponibles los catéteres balón que emplean radiofrecuencia. Independientemente del catéter balón empleado, la técnica exige el inflado del catéter balón en el ostium de las venas pulmonares y la aplicación de la energía alrededor de la desembocadura de la vena pulmonar hasta lograr su aislamiento eléctrico. Dicho aislamiento se confirma mediante la utilización de un catéter multipolar que se sitúa en el interior de la vena ablacionada. El procedimiento de ablación finaliza con el aislamiento eléctrico de todas las venas pulmonares. La duración media de este procedimiento oscila entre los 90 y 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ablación de FA mediante la utilización de catéteres de radiofrecuencia exige la utilización de sistemas de navegación electroanatómica o navegadores. Los navegadores permiten la reconstrucción tridimensional de la aurícula izquierda y de las venas pulmonares para guiar el procedimiento de ablación. La ablación se realiza mediante la aplicación puntual de lesiones de radiofrecuencia alrededor de la desembocadura de las 2 venas pulmonares ipsilaterales y en ocasiones en la carina situada entre ambas hasta lograr su aislamiento eléctrico. En esta técnica también se emplean catéteres diagnósticos multipolares para confirmar el aislamiento eléctrico de la vena pulmonar y el procedimiento finaliza con el aislamiento eléctrico de todas las venas pulmonares. La duración de este procedimiento oscila entre 120 y 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocasionalmente, la ablación realizada en pacientes con FA persistente es más amplia añadiéndose al aislamiento eléctrico de venas pulmonares la ablación de zonas con fragmentación de los electrogramas locales, la realización de líneas de ablación, la ablación de rotores identificados mediante otras pruebas o la ablación de zonas de bajos voltajes identificadas durante el mapeo electroanatómico. La eficacia de esta ablación ampliada no está claramente demostrada pero su indicación se centra en algunos pacientes con FA persistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En estos casos la duración de la ablación puede alcanzar los 240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica empleada es importante desde el punto de vista de la anestesia. La precisión anatómica que se logra con los sistemas de navegación es muy elevada, pero exige que el paciente no se mueva durante el procedimiento de ablación. Por otro lado, la ablación con catéteres de radiofrecuencia se asocia a dolor durante las aplicaciones, especialmente las realizadas en la pared posterior de la aurícula izquierda. Como consecuencia, la ablación punto a punto mediante radiofrecuencia de la FA obliga a un mayor grado de sedación/anestesia. La ablación basada en la tecnología de los catéteres balón no emplea sistemas de navegación, es un procedimiento menos prolongado y en general es menos dolorosa, por lo tanto, no requiere un grado tan profundo de sedación/anestesia. Además, durante la ablación de las venas pulmonares derechas con catéter balón se debe monitorizar la actividad diafragmática derecha mediante la estimulación del nervio frénico derecho. En el caso de observar una reducción en la movilidad diafragmática se debe interrumpir la ablación. Esta circunstancia tiene su importancia en la valoración de la técnica anestésica, ya que la monitorización diafragmática obliga a evitar los relajantes musculares.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Características generales de la población</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FA puede ser secundaria a una cardiopatía estructural en más del 70% de los casos y supone la manifestación arrítmica final de una variedad de patologías cardíacas. La causa más frecuente de FA es el infarto de miocardio y las circunstancias clínicas en las que habitualmente aparece la FA son la HTA y la cardiopatía isquémica. Otras comorbilidades frecuentemente asociadas a la FA son la obesidad, diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y otras cardiopatías estructurales (valvulopatías, miocardiopatías, cardiopatías congénitas, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, la población de pacientes tratados con ablación de FA no siempre muestra este perfil y en muchos casos presentan FA paroxística o FA persistente no asociada a ninguna cardiopatía estructural u otros factores clásicamente asociados a la FA.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ablación de FA se asocia a unos resultados especialmente positivos en los casos de FA paroxística con una supervivencia libre de recurrencias arrítmicas que alcanza el 70-80% con uno o 2 procedimientos. Por el contrario, los pacientes con FA persistente son un grupo más heterogéneo y los resultados de la ablación dependen de varios factores como la presencia de alteraciones cardíacas estructurales, duración de la FA, fibrosis auricular… En las series publicadas se muestran unas cifras de supervivencia libre de recurrencias arrítmicas que oscilarían entre el 50% y el 70% con uno o varios procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Complicaciones relacionadas con el procedimiento</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones más frecuentes que pueden aparecen en el periprocedimiento de ablación de la FA están en relación con la aparición de eventos tromboembólicos y con el manejo del tratamiento anticoagulante; en primer lugar, el ictus, el accidente isquémico transitorio u otros eventos embólicos y, por otro lado, las complicaciones vasculares, el taponamiento cardíaco y otros eventos hemorrágicos. El riesgo tromboembólico es máximo durante e inmediatamente tras la ablación de la FA ya que el propio procedimiento facilita un estado protrombótico, incluso en pacientes que previamente mostraban un riesgo tromboembólico bajo. Como consecuencia, el tratamiento anticoagulante constituye una pieza angular en el manejo del paciente de forma previa, durante y tras el procedimiento de ablación de FA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El objetivo del tratamiento anticoagulante sería reducir al máximo las complicaciones tromboembólicas sin un aumento excesivo de las complicaciones hemorrágicas asociadas al procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las guías actuales de las sociedades científicas norteamericanas y europea recomiendan 3 semanas de tratamiento anticoagulante previo a la ablación en pacientes con una FA de duración superior a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o con una duración incierta. Además, las guías de práctica clínica no recomiendan el tratamiento anticoagulante en pacientes con un riesgo tromboembólico bajo (CHA2DS2-VASc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. De esta forma, en muchos casos el procedimiento de ablación se realizará sin un tratamiento anticoagulante previo, salvo en pacientes que a pesar de tener un riesgo bajo sufran una FA con duración superior a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o con una duración incierta.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente las guías de práctica clínica de FA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a> y el documento de consenso de expertos (HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> sobre la ablación de la FA recomiendan:<ul class="elsevierStyleList" id="lst0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manejo preoperatorio:</p></li></ul></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes anticoagulados con antivitamina K: no se suspende la anticoagulación y la ablación se realiza si el INR se encuentra entre 2 y 3,5.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes anticoagulados con ACOD (anticoagulantes orales de acción directa): no se suspende la anticoagulación. En el caso de ACOD de una sola toma diaria, esta se realizará el día previo, preferiblemente en la noche previa. En el caso de ACOD de 2 tomas diarias, se recomienda tomar la dosis inmediatamente anterior a la ablación, aunque también se admite que el paciente suspenda la dosis de la mañana de la ablación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos, la anticoagulación se reiniciará a las 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de finalizado el procedimiento salvo contraindicación mayor.</p></li></ul></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lst0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manejo durante la ablación de FA:</p></li></ul></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Administración de heparina en todos los pacientes inmediatamente antes o después de la realización del cateterismo transeptal para conseguir un ACT superior a 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos durante toda la ablación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes no anticoagulados de forma previa a la ablación, habitualmente con un CHA2DS2-VASc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0, serán anticoagulados igualmente durante el procedimiento de ablación con el mismo objetivo (ACT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos).</p></li></ul></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lst0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manejo posterior a la ablación:</p></li></ul></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes sin indicación previa de anticoagulación permanente (CHA2DS2-VASc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0) recibirán un tratamiento anticoagulante oral durante 2 meses tras la ablación que iniciará a las 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de finalizado el procedimiento de ablación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con indicación previa de anticoagulación permanente (CHA2DS2-VASc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2) seguirán con el tratamiento anticoagulante de forma indefinida.</p></li></ul></p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra complicación relativamente frecuente es el derrame pericárdico que aparece con una frecuencia alrededor del 1% y está en relación con el acceso transeptal y tratamiento anticoagulante. El manejo es conservador en la mayoría de los casos y puede requerir una pericardiocentesis que se realiza habitualmente cuando es detectada en el propio laboratorio de electrofisiología por el electrofisiólogo.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una complicación poco frecuente, pero con una elevada mortalidad, es la fístula atrioesofágica que puede aparecer unos días después de realizada la ablación. Para prevenir esta complicación se emplea un termómetro esofágico que monitoriza su temperatura durante la ablación. La detección de una elevación de la temperatura esofágica obligaría a interrumpir la aplicación de radiofrecuencia en ese punto. Además, en los pacientes se administra un tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, habitualmente 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv de pantoprazol al inicio de la ablación seguido de un tratamiento oral durante un mes tras la ablación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras complicaciones relacionadas con la ablación de FA son las relacionadas con el acceso vascular femoral y cuyo riesgo puede reducirse mediante la punción venosa ecoguiada.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, la ablación con catéter balón se asocia a un riesgo en torno al 2% de parálisis diafragmática derecha que, en muchas ocasiones, es reversible. Como se ha comentado, esta complicación puede evitarse mediante la monitorización de la actividad diafragmática mediante estimulación del nervio frénico derecho durante la ablación de las venas derechas.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Circuitos asistenciales habituales</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ablación de la FA es un procedimiento electivo y puede realizarse de forma ambulatoria en la mayoría de los casos. Como se ha comentado, el manejo del tratamiento anticoagulante es fundamental para prevenir las complicaciones tromboembólicas asociadas a la ablación de FA. Tras la ablación, el paciente realiza reposo en cama con una duración variable, habitualmente hasta la mañana siguiente al procedimiento.</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">D. Ablación de flutter auricular atípico</span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Descripción y objetivos del procedimiento</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El flutter atípico es una arritmia cuyo mecanismo es la macrorreentrada por la que un impulso eléctrico gira continuamente empleando un circuito en el que, a diferencia del flutter común, no incluye el istmo cavo tricúspide. Por lo tanto, podemos distinguir el flutter atípico de aurícula derecha y el de aurícula izquierda. En escasas ocasiones se ha descrito la presencia de un flutter atípico con participación de ambas aurículas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El flutter atípico es uno de los sustratos arrítmicos menos abordados en nuestro país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y las situaciones clínicas más frecuentemente asociadas al mismo son el flutter atípico que aparece tras ablación de FA, en cardiopatías congénitas, en cardiopatías valvulares y tras atriotomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento de ablación incluye, en primer lugar, la utilización de varios catéteres diagnósticos y de un sistema de navegación electroanatómica para definir la localización del circuito del flutter y diseñar la ablación necesaria. La ablación tiene como objetivo realizar una línea de ablación que interrumpa el circuito del flutter. La selección de la línea de ablación depende de varios factores como pueden ser la localización del circuito, estructuras anatómicas que puedan actuar como barreras (anillos valvulares, venas…), estructuras protésicas como por ejemplo parches o presencia de zonas de fibrosis. Por lo tanto, la ablación del flutter izquierdo es más compleja que la ablación del flutter común y no se puede estandarizar de la misma forma.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ablación del flutter atípico puede asociarse a la ablación de FA ya que es frecuente que los pacientes padezcan ambas patologías arrítmicas.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duración del procedimiento depende de varios factores como la localización del flutter, presencia de anomalías congénitas o la complejidad del propio circuito de ablación. Globalmente, la duración del procedimiento de ablación puede alcanzar los 240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos, con una duración más prolongada en los casos más complejos.</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Resultados</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de éxito de la ablación se encuentra en torno al 70% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Sin embargo, las recurrencias son frecuentes y se han descrito valores en torno a un 54% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Complicaciones relacionadas con el procedimiento</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de aparición de complicaciones se encuentra alrededor del 3,5%. Las complicaciones más frecuentes son las relacionadas con el acceso vascular, el derrame pericárdico y los eventos tromboembólicos. En cuanto a este último punto, es fundamental señalar que las guías de práctica clínica aconsejan el tratamiento anticoagulante en pacientes con flutter auricular con una indicación similar a la existente en la FA. Esta recomendación se aplica de igual forma en lo relacionado con el procedimiento de ablación de flutter auricular atípico, especialmente si se realiza la ablación en la aurícula izquierda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">4,7</span></a>.</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">E. Ablación de taquicardia ventricular</span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Descripción y objetivos del procedimiento</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La taquicardia ventricular (TV) suele aparecer en pacientes portadores de una cardiopatía estructural, aunque también puede presentarse en pacientes sin patología cardíaca asociada (taquicardias ventriculares idiopáticas). Los procedimientos de ablación que suelen precisar sedación o anestesia son los procedimientos realizados en pacientes con cardiopatía estructural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>.</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayoría de las ocasiones, el mecanismo de la TV en pacientes con cardiopatía estructural es una reentrada que aparece en una zona con una escara o cicatriz. La causa más frecuente de la cicatriz es la presencia de un infarto de miocardio antiguo. Sin embargo, también se asocian a la presencia de cicatrices ventriculares la miocardiopatía dilatada (con fibrosis que afecta al septo o la pared inferolateral como localizaciones más habituales), sarcoidosis, displasia arritmogénica, enfermedad de Chagas, cicatrices relacionadas con cirugía cardíaca como por ejemplo las realizadas en el tratamiento quirúrgico de la tetralogía de Fallot u otras cardiopatías congénitas. Las zonas de cicatriz o fibrosis pueden producir áreas de enlentecimiento y de bloqueo del impulso eléctrico, lo que favorece la aparición de la reentrada. Los circuitos de la TV (circuito de la reentrada) se localizan en el interior o en la periferia de estas zonas de fibrosis. La localización más frecuente de los circuitos de las TV es el endocardio del ventrículo izquierdo, aunque también pueden localizarse en epicardio (característico en la displasia arritmogénica del ventrículo derecho) o en el endocardio de ventrículo derecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de los pacientes con TV y cardiopatía estructural incluye el implante de desfibrilador automático implantable (DAI), que ha demostrado ser una terapia efectiva reduciendo el riesgo de muerte súbita del paciente. Sin embargo, el DAI no previene las recurrencias de la TV y los pacientes pueden presentar recurrencias arrítmicas que trata el DAI mediante choques o estimulación antitaquicardia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La ablación de la TV se indica habitualmente en pacientes portadores de DAI con recurrencias arrítmicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>.</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de la ablación consiste en la interrupción del circuito de la TV mediante la aplicación de lesiones de radiofrecuencia en puntos críticos del circuito de la TV, habitualmente en el interior de la escara. Los sistemas de navegación electroanatómica son fundamentales en la ablación de TV ya que permiten reconstruir la anatomía ventricular y las zonas de escaras donde se localiza el circuito de la TV. Además, la reconstrucción anatómica de la escara junto con el hallazgo de unos electrogramas locales con unas señales características permite identificar las partes críticas del circuito de la TV que son el objetivo de la ablación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">12,14</span></a>. Además del catéter de ablación, se emplea un catéter multipolar que ayuda a la reconstrucción tridimensional de la cámara cardíaca y a la detección de escaras y de los circuitos de la TV.</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mapeo y ablación de la TV puede realizarse durante la propia TV o en ritmo sinusal. La ablación durante la TV puede estar limitada por la tolerancia hemodinámica del paciente y es frecuente que durante los procedimientos de ablación sea necesario interrumpir la TV mediante un choque eléctrico por la afectación hemodinámica asociada. En los casos con mala tolerancia hemodinámica a la TV la ablación se realiza en ritmo sinusal tras identificar durante el mapeo electroanatómico la presencia de zonas patológicas con una probable localización del circuito de la TV (ablación de sustrato).</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con TV de ventrículo derecho (menos frecuente) el acceso es venoso femoral. Sin embargo, en las TV de ventrículo izquierdo se puede llegar al mismo mediante un acceso arterial vía femoral (acceso retrógrado) o mediante un cateterismo transeptal (acceso anterógrado). En ocasiones es necesario acceder al epicardio en la ablación de TV epicárdicas. Para acceder al epicardio se realiza una punción pericárdica mediante acceso subxifoideo. La ablación de radiofrecuencia en epicardio está limitada por la presencia de las coronarias y esta situación obliga a realizar una coronariografía antes de iniciar la ablación epicárdica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">12,14</span></a>.</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La manipulación de catéteres en el ventrículo izquierdo y las lesiones creadas por la radiofrecuencia pueden facilitar la trombogénesis, por lo que el tratamiento anticoagulante se emplea de forma rutinaria durante los procedimientos de ablación de TV. Al igual que en la ablación de la FA se emplea heparina intravenosa con un objetivo de ACT superior a 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos.</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con TV asociada a cardiopatía estructural presentan con frecuencia una disfunción sistólica grave del ventrículo izquierdo, lo que puede provocar una inestabilidad hemodinámica que limita el procedimiento de ablación. En estos casos la utilización de sistemas de soporte hemodinámico facilita el procedimiento de ablación de TV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">12,14</span></a>.</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ablación de TV en pacientes con cardiopatía estructural suele ser un procedimiento prolongado con una duración que oscila entre 180 y 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos.</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Resultados</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ablación de la TV es efectiva reduciendo las recurrencias de TV, reduce la carga arrítmica de los pacientes portadores de DAI con terapias frecuentes y puede mejorar la supervivencia del paciente con tormenta eléctrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La ablación de la TV se asocia globalmente a un éxito que oscilaría entre el 60 y 77% de los pacientes isquémicos y el 35-65% de los pacientes con miocardiopatía dilatada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. El Registro Español de ablación muestra un éxito del 84,1% en la ablación de la TV isquémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La recurrencia de la TV tras un procedimiento de ablación en los pacientes con cardiopatía estructural se asocia a un aumento en el riesgo de mortalidad.</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Complicaciones relacionadas con el procedimiento</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ablación de TV muestra un elevado riesgo de complicaciones. Las complicaciones más frecuentes incluyen la afectación del punto de acceso vascular, la perforación cardíaca, el taponamiento cardíaco, tromboembolismo e incluso mortalidad. En un registro nacional que incluyó datos de ablación de TV en más de 4.600 pacientes, el 6,9% mostró complicaciones vasculares, el 4,2% complicaciones cardíacas, un 0,5% de complicaciones neurológicas y una mortalidad hospitalaria del 1,6%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. En el Registro Español de Ablación de 2018 se ha publicado una frecuencia de complicaciones del 6,5% con una mortalidad del 0,4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas complicaciones son específicas del acceso epicárdico, como la lesión del nervio frénico, lesiones coronarias (se evitaría mediante una coronariografía durante el procedimiento), laceración o hematoma hepático y daño del ventrículo derecho.</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ablación de TV puede asociarse a un fallo progresivo de bomba y a un estado de bajo gasto cardíaco en los pacientes con una insuficiencia cardíaca más avanzada. En general, estos procedimientos pueden ser muy prolongados, incluso más de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, con ablación de escaras múltiples y de gran tamaño.</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Circuitos asistenciales habituales</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ablación de la TV asociada a cardiopatía estructural suele ser siempre un procedimiento urgente que se realiza en pacientes ingresados por la TV. No es infrecuente que el paciente se encuentre en la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiológicos. La tormenta eléctrica representa la mayor urgencia para la realización de la ablación de TV y se asocia a un grave deterioro en la situación clínica del paciente. Ocasionalmente, la ablación de TV es electiva y puede realizarse con una mínima hospitalización.</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la ablación, el paciente permanecerá ingresado uno o varios días dependiendo de la situación clínica del mismo y la presencia de complicaciones. La ablación de TV puede asociarse a un deterioro hemodinámico grave y a la utilización de sistemas de soporte hemodinámico, lo que implica un aumento de la estancia hospitalaria.</p></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">F. Implante y extracción de dispositivos cardíacos electrónicos</span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Descripción y objetivos del procedimiento</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dispositivos cardíacos electrónicos implantables están diseñados para el tratamiento de las arritmias cardíacas en determinados pacientes. El marcapasos (MP) está destinado al tratamiento de las bradiarritmias y el DAI al tratamiento de las taquiarritmias. Los sistemas convencionales endovenosos se componen de un generador que generalmente se implanta en la región subclavicular y uno o varios electrodos que contactan con el miocardio vía transvenosa. Otras tecnologías incluyen el MP sin cables y el DAI subcutáneo; en ambos se obvia el electrodo endovenoso y precisan de una técnica de implante distinta a los sistemas convencionales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes del implante el paciente debe ser informado del motivo de implante, del tipo de intervención, así como de los riesgos del procedimiento (ver adelante), dando su consentimiento por escrito. El paciente tiene que permanecer monitorizado (pulsioximetría, presión arterial y electrocardiografía) y, en implantes de DAI o circunstancias especiales, es necesario disponer de parches cutáneos de desfibrilación/estimulación. Es necesaria la canalización de una vía periférica para la administración de antibióticos profilácticos, analgesia/sedación y posibilidad de realizar venografía en caso de dificultad para el sondaje de la vía de acceso a los electrodos. Por ello, la vía periférica se suele situar en el brazo ipsilateral al del implante.</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes del procedimiento conviene valorar la necesidad de estimulación temporal en pacientes con riesgo de asistolia durante el implante del dispositivo permanente. Así, en los implantes de MP, es frecuente que el paciente acuda a sala con un dispositivo de estimulación temporal que haya sido requerido por bradicardia severa/asistolia. Es recomendable que la vía de acceso de la estimulación temporal esté alejada del campo de intervención para el implante del dispositivo definitivo.</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un gran número de pacientes recibe anticoagulación oral previa al procedimiento (principalmente por FA, aunque también por prótesis valvulares u otras patologías). Aunque en otras cirugías es habitual suspender o realizar terapias puente con heparina, en el implante de dispositivos cardíacos electrónicos el riesgo de hemorragia bajo tratamiento anticoagulante oral es limitado y controlable por el operador, siendo menor que con las terapias puente. Así, en pacientes con riesgo trombótico alto las actuales recomendaciones aconsejan realizar el implante bajo tratamiento anticoagulante oral controlado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Método de implante</span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Sistema convencional</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento de implante de un dispositivo electrónico cardíaco suele ser bien tolerado por el paciente, realizándose generalmente con sedación consciente y analgesia.</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras preparar el campo quirúrgico se procede a la infiltración con anestésico local de la zona de punción y de incisión para el bolsillo del generador. Generalmente se prefiere el lado izquierdo debido a que hay menor ángulo entre la vena subclavia y la innominada que en el lado derecho, facilitando la manipulación del electrodo. Se obtiene el acceso venoso mediante la técnica de Seldinger (subclavia o axilar) o con disección (vena cefálica), preferiblemente con una punción por cada electrodo a implantar. Posteriormente, se hace una incisión subclavicular para crear un bolsillo prepectoral (subcutáneo) para el generador de MP/DAI. En algunas circunstancias (motivos estéticos o en casos de escaso tejido subcutáneo) se prefiere hacer un bolsillo más profundo en el plano submuscular.</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dependiendo del tipo de estimulación necesaria se implantarán uno (en ventrículo derecho, sistema monocameral), 2 (más electrodo auricular, sistema bicameral) o 3 cables (más electrodo de ventrículo izquierdo a través del seno coronario, sistema tricameral) mediante guía fluoroscópica. En el caso de los DAI, la única diferencia es que el cable de ventrículo derecho es de mayor grosor debido a la/s bobinas de desfibrilación, además el generador también es de mayor volumen que en los MP (8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en MP vs. ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en DAI). Tras los test de comprobación, se fijan los cables y se conectan al generador, cerrando el bolsillo por planos.</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque con los dispositivos actuales no es la norma, en algunos casos es necesario realizar test de desfibrilación para finalizar el implante de un DAI (implantes derechos, algunas miocardiopatías…). Este test también se realiza en situaciones que se quiera comprobar el normal funcionamiento del sistema de desfibrilación, como en casos donde un choque no haya sido efectivo durante una taquicardia clínica o para comprobar el adecuado sensado del dispositivo en casos de dudas sobre la detección del sistema. Para ello se induce fibrilación ventricular desde el programador y se comprueba el adecuado sensado del dispositivo, entregando una descarga inferior a la energía que se programará posteriormente (margen de desfibrilación, habitualmente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Julios de diferencia). Esta prueba debe hacerse con soporte de un desfibrilador externo de rescate en caso de fallo del test y con el paciente anestesiado, ya que la situación y la descarga del dispositivo son molestas.</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los procedimientos de recambio de generador por agotamiento de batería, la técnica se limita a la apertura de la bolsa del generador y su sustitución, manteniendo los electrodos previos. En casos de malfuncionamiento de electrodos, este procedimiento se ve complicado con la adición de nuevos electrodos de modo similar al primoimplante. Los electrodos inservibles se abandonan o se extraen.</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duración media de un implante convencional está entre los 30-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos de un dispositivo monocameral hasta los 90 (p<span class="elsevierStyleSup">25–75</span> 65-120) minutos de un tricameral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Los recambios convencionales suelen tener una duración aproximada de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos.</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Marcapasos sin cables</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un dispositivo miniaturizado (volumen 0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml) que se implanta en el ventrículo derecho, actualmente solo está disponible para estimulación monocameral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). El método de implante es a través de una vaina de 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr que se introduce por vía venosa femoral. Tras ascender la vaina por cava inferior se libera el dispositivo con un catéter deflectable en la zona medioseptal o septo apical del ventrículo derecho. La zona de punción venosa se aborda con una sutura provisional y con compresión local.</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duración media del procedimiento se estima en unos 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos, con un éxito del implante<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>99%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">DAI subcutáneo</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este dispositivo evita el acceso venoso eliminando las posibles complicaciones relacionadas (principalmente infecciones, problemas vasculares y rotura de electrodo). Está compuesto de un generador que se implanta en la zona dorsal izquierda y un electrodo subcutáneo, que incorpora la bobina de descarga y anillo de detección, que se tuneliza hasta la zona paraesternal. El procedimiento se realiza por marcas anatómicas, no siendo necesario utilizar fluoroscopia. Actualmente es necesario realizar test de desfibrilación en el implante de un DAI subcutáneo. Debido a la necesidad de una mayor manipulación, suele ser más doloroso que un implante convencional. El tiempo de procedimiento no es mayor, estando alrededor de los 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos.</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Otros procedimientos</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el aumento de la supervivencia y el desarrollo tecnológico, es cada vez más frecuente que un paciente se reintervenga para implantar un dispositivo más complejo («upgrade») porque hayan cambiado las indicaciones de estimulación/desfibrilación iniciales que presentara. Así, lo común es pasar a un modo de estimulación más complejo (mejora de mono o bicameral a tricameral) y/o de MP a DAI. Estos procedimientos suelen ser más laboriosos que los primoimplantes y se asocian a una mayor tasa de complicaciones, ya que hay que adaptar la bolsa del generador a otro dispositivo y es necesario implantar electrodos nuevos. Actualmente, el 28% de los implantes de terapia de resincronización cardíaca en nuestro medio son mejoras de un dispositivo previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extracción de electrodos transvenosos merece una mención especial por su complejidad. Aunque las indicaciones de extracción han aumentado conforme el procedimiento ha ido mejorando técnicamente, las infecciones del sistema, las complicaciones vasculares y los problemas derivados de electrodos abandonados son las indicaciones más habituales y con mayor evidencia clínica. Este tipo de procedimiento requiere una formación y uso de un material específicos, siendo realizada principalmente por electrofisiólogos o cirujanos cardíacos especializados. En la práctica habitual el procedimiento se realiza bajo anestesia general, con monitorización hemodinámica invasiva y con vía central. Las complicaciones vasculares mayores ocurren en torno al 1-2% y requieren intervención quirúrgica inmediata, por ello los centros explantadores tienen que disponer de cirugía cardíaca en aviso además de servicio de hemodinámica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p></span></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Características generales de la población</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La población portadora de MP y DAI es distinta. Los trastornos severos de conducción y las bradiarritmias sintomáticas son la principal indicación de MP y ocurren en mayor medida en pacientes añosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Así, en el registro nacional de MP de 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, la causa más común de implante fue el bloqueo auriculoventricular (60%), seguido por la disfunción sinusal (30%) y la FA lenta (12%). La edad media al implante del dispositivo fue de 78 años (85% de los pacientes mayores de 70 años), siendo el 60% hombres. Las comorbilidades asociadas son las propias de la edad, destacando que la mayor parte de los pacientes tienen una fracción de eyección conservada. La mayoría de los procedimientos fueron primoimplantes (77%) con dispositivos bicamerales (62%).</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El implante de un DAI se realiza en pacientes con enfermedad cardíaca y riesgo de muerte súbita, bien en prevención primaria (profiláctico) o en prevención secundaria (tras un evento arrítmico grave)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Actualmente el 62% de los implantes son en prevención primaria. En el registro nacional de DAI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, la edad media al implante es de 62,6 años y predominan los hombres (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80%). La disfunción ventricular y la clase funcional avanzada son los factores más relacionados con la muerte súbita, por lo que ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80% de los pacientes tienen algún grado de disfunción ventricular izquierda (46% disfunción severa) y la mayoría está en clase funcional 2-3 de la NYHA. La cardiopatía isquémica crónica es la etiología más común (54%), seguida de la miocardiopatía dilatada idiopática (25,6%). Otras patologías como las cardiopatías congénitas (24%), miocardiopatía hipertrófica o canalopatías suponen poblaciones especiales, bien por la complejidad anatómica o por la juventud de los pacientes.</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El implante de la resincronización cardíaca supone una población especial ya que, al ser un dispositivo enfocado al tratamiento de la insuficiencia cardíaca, los pacientes suelen tener disfunción ventricular severa en su gran mayoría y una clase funcional avanzada, además el procedimiento suele ser más prolongado, por lo que las posibilidades de inestabilización también aumentan.</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Complicaciones relacionadas con el procedimiento</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas actuales no están exentos de complicaciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). En distintos registros la incidencia de algún tipo de complicación se sitúa en el 5-10% en los primeros meses y en torno a un 10% adicional a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Las complicaciones precoces (primeros meses) están directamente relacionadas con la manipulación quirúrgica e incluyen el hematoma (acumulación de sangre en bolsillo generador), neumotórax (dependiente de la vía de acceso elegida), perforación cardíaca/taponamiento (poco común con los cables actuales) o dislocación de electrodos. En general, la complejidad del dispositivo se asocia a mayor probabilidad de complicaciones, siendo los pacientes con DAI tricameral los que presentarían mayor riesgo.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones tardías incluyen las disfunciones del sistema (principalmente por el deterioro de los electrodos) y las infecciones. Aunque hay factores individuales favorecedores de la infección, la complejidad del dispositivo (DAI o dispositivos tricamerales), la presencia de hematoma previo, la reintervención precoz y el número de recambios realizados son los principales determinantes de la infección a largo plazo.</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Circuitos asistenciales habituales</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El implante de dispositivos cardíacos electrónicos no requiere de una gran infraestructura técnica, realizándose tanto en zona de quirófanos como en salas de cateterización (principalmente electrofisiología). El implante en salas de electrofisiología se relaciona con una menor tasa de complicaciones, reducción de la hospitalización y costes, por ello es la norma en la actualidad. Los implantes de MP son programados en su mayoría; en el caso de pacientes ingresados por bradiarritmia sintomática dependientes o no de fármacos/estimulación temporal, el implante debe realizarse lo antes posible para reducir complicaciones, aunque no se suele realizar de urgencias.</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los DAI debe asistir un electrofisiólogo al implante, por lo que la mayoría se realizan en salas de electrofisiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. El procedimiento siempre es programado, incluso en prevención secundaria, ya que es necesario que el paciente esté estable y el tratamiento está enfocado al alta hospitalaria.</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estancia tras el implante de un MP/DAI suele estar limitada a las siguientes 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, siendo habitual en la actualidad los implantes en régimen ambulatorio, sobre todo para implantes de DAI en prevención primaria, recambios y otras solicitudes ambulatorias.</p></span></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">G. Implantación de prótesis aórtica transcatéter (TAVI)</span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Descripción y objetivos del procedimiento</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento TAVI se refiere al implante de una prótesis aórtica biológica percutánea, a través de un catéter. La vía de acceso vascular arterial de primera elección transfemoral. Como accesos vasculares de segunda elección, se pueden utilizar el acceso subclavio o transaxilar. En raras ocasiones se utiliza el acceso transapical, transaórtico o transcarotídeo. La sustitución de la válvula aórtica mediante transcatéter tiene como objetivo aliviar los signos y síntomas de la estenosis valvular aórtica y puede mejorar la supervivencia en las personas que no pueden someterse a una cirugía o que tienen un riesgo mayor de complicaciones quirúrgicas.</p></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Características generales de la población</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según las guías de actuación clínica en pacientes con valvulopatías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, el tratamiento precoz está claramente recomendado para todo paciente sintomático con estenosis aórtica grave. Estas guías apoyan que, en pacientes de riesgo quirúrgico elevado o intermedio, la técnica TAVI se prefiera sobre la sustitución valvular aórtica (SVAo), especialmente en pacientes mayores de 75 años, priorizándose el acceso vascular transfemoral sobre cualquier otro acceso. Por lo tanto, se trata de una población predominantemente anciana, que con frecuencia presenta comorbilidades y/o fragilidad. Dos estudios publicados recientemente han demostrado que, también en pacientes con estenosis aórtica de bajo riesgo quirúrgico, el TAVI transfemoral se asocia, en el primer año de seguimiento, a un pronóstico similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> o incluso más favorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> que el del recambio valvular quirúrgico. La previsible extensión de la técnica TAVI a grupos de riesgo bajo, especialmente si son pacientes ancianos, realza la importancia de la planificación para minimizar la incidencia de complicaciones y optimizar su manejo. En cualquier caso, se recomienda, que la decisión final entre TAVI o SVAo se realice tras consenso del llamado <span class="elsevierStyleItalic">Heart-Team</span> en el que deben participar, al menos, cardiólogos clínicos, cardiólogos hemodinamistas, cirujanos y anestesiólogos. Además, es imprescindible que el paciente participe en la decisión final.</p></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Resultados</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica TAVI ha demostrado su eficacia y seguridad frente a la cirugía en varios ensayos clínicos que analizan todo el espectro del riesgo quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">26–29</span></a>. En estos ensayos se obtuvo una clara mejoría en la clase funcional de los pacientes con una mortalidad a los 30 días del implante TAVI que se sitúa entre el 3,4% en los pacientes de alto riesgo y el 0,4% en los de bajo riesgo. Así mismo, la tasa de complicaciones se ha reducido significativamente con el desarrollo de la técnica.</p></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Complicaciones relacionadas con el procedimiento</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente las tasas de complicaciones graves con el procedimiento TAVI se han reducido significativamente, siendo la necesidad de cirugía urgente (vascular o cardíaca) inferior al 1% en nuestro país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se describen las potenciales complicaciones del procedimiento, las medidas recomendadas para su prevención y/o tratamiento y la incidencia publicada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">31–38</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Circuitos asistenciales habituales</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El circuito asistencial del proceso TAVI comprende una serie de etapas que se pueden dividir en 3 bloques: fase pre-implante o de selección de los pacientes, procedimiento del implante, y fase postimplante o de seguimiento.</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <span class="elsevierStyleItalic">fase preimplante</span>, se realiza la evaluación de la gravedad de la estenosis aórtica siendo el ecocardiograma transtorácico la base de esta evaluación de acuerdo con los criterios definidos en las guías de práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Además, se realiza una evaluación cuidadosa de la clase funcional del paciente, así como de sus comorbilidades, grado de fragilidad y estado cognitivo. El paciente extremadamente frágil o con deterioro cognitivo significativo no es candidato a TAVI. Si el paciente es candidato a TAVI, se debe evaluar la anatomía vascular periférica, para decidir la vía de acceso. Se basa en la realización de un angioTC. Con el angioTC también se miden las dimensiones del anillo de la válvula aórtica, de la anatomía de la raíz de la aorta y de la anatomía coronaria para elegir el modelo y el tamaño de la prótesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Una vez aceptado al paciente para implante de TAVI, deberá ser evaluado por el Servicio de Anestesia.</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">fase de implante</span> se realiza habitualmente en la sala de hemodinámica. La realización de la técnica en la sala de hemodinámica es segura y reduce costes y estancias hospitalarias frente a realizarla en un quirófano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. La sala de hemodinámica debe estar dotada de todo lo necesario para poder realizar la técnica y poder tratar de forma inmediata cualquier complicación. Además, debe disponer de todo el material necesario para poder llevar a cabo una sedación y si se precisa, anestesia general. La evolución de la técnica, que cada vez se realiza de forma más segura y con menos complicaciones, ha llevado a que en la gran mayoría de centros se realice con sedación consciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <span class="elsevierStyleItalic">fase postimplante</span> es recomendable la observación del paciente en una sala con monitorización y vigilancia enfermera, pudiéndo ser trasladado a su habitación a las 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del procedimiento. Una vez en la planta de cardiología deberá ser telemonitorizado 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para la detección precoz de bradiarritmias. Si no ocurren complicaciones, el paciente puede ser dado de alta a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p></span></span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">H. Cierre de orejuela izquierda</span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Descripción y objetivos del procedimiento</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La orejuela izquierda es un remanente embriológico en el que se detectan ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90% de los trombos originados en pacientes con FA no valvular. En los últimos años, el cierre percutáneo de la orejuela izquierda se ha extendido como alternativa en la prevención de los eventos trombo-embólicos en pacientes con riesgo de ictus y contraindicación para la toma de fármacos anticoagulantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">42–45</span></a>.</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cierre percutáneo de orejuela izquierda se realiza tanto con anestesia general como con sedación para el procedimiento, dependiendo del protocolo asistencial establecido en cada centro. El procedimiento es guiado a través de ecocardiografía transesofágica (ETE), siendo la ecografía intracardíaca (EIC) una alternativa utilizada en algunos casos de acuerdo con la experiencia de cada centro. Una vez canulado el acceso venoso, utilizando la vena femoral, se realiza la punción transeptal en la porción inferoposterior de la fosa oval. Salvo contraindicación, una vez realizada la punción transeptal exitosa se administran 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/kg de heparina sódica. Tras ello, se avanza una guía de alto soporte hacia la vena pulmonar superior izquierda y se intercambia el introductor transeptal por el introductor del sistema de liberación. Tras retirar el dilatador y la guía, se avanza un catéter <span class="elsevierStyleItalic">pigtail</span> hacia el interior de la orejuela izquierda permitiendo la visualización fluoroscópica de la misma. Tras una correcta evaluación de la orejuela izquierda se elige el tamaño más apropiado del dispositivo de cierre de orejuela que se vaya a utilizar. Una vez liberado el dispositivo de cierre, se confirma su correcta posición, estabilidad y el adecuado sellado de la orejuela izquierda descartando la existencia de <span class="elsevierStyleItalic">leaks</span> importantes. Si el resultado es satisfactorio, se libera por completo el dispositivo, y se retira el sistema de liberación, así como el introductor del sistema de liberación; realizando hemostasia del acceso venoso.</p></span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Características generales de la población</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con la última guía europea de práctica clínica para el manejo de la FA, el cierre de orejuela izquierda se recomienda en pacientes con FA y contraindicación para la anticoagulación a largo plazo (clase de recomendación IIb, nivel de evidencia B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. De manera similar, la actual guía ACC/AHA/HRS recomienda el cierre de orejuela izquierda con una recomendación IIb en pacientes con FA y riesgo alto de ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p></span></span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Resultados</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de éxito varía, dependiendo de la serie consultada, entre el 90,9% y el 100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. No obstante, si el procedimiento resulta fallido (punción transeptal en una posición diferente a inferoposterior, mal posicionamiento de dispositivo, complicaciones intraprocedimiento, etc.) es posible plantear un nuevo procedimiento de cierre percutáneo de orejuela izquierda.</p><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">Complicaciones relacionadas con el procedimiento</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las posibles complicaciones que pueden surgir durante el procedimiento son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Derrame pericárdico y/o taponamiento cardíaco. Es posible que como consecuencia de la punción transeptal o incluso debido a la perforación de alguna estructura cardíaca se produzca derrame pericárdico. Si el derrame pericárdico es de grado leve/moderado y no se acompaña de signos compatibles con taponamiento cardíaco puede tratarse de manera conservadora. Por el contrario, si este es de grado severo o produce signos compatibles con taponamiento cardíaco debe realizarse un drenaje del mismo a través de pericardiocentesis, la cual en la mayoría de los casos podrá ser llevada a cabo de manera percutánea, siendo el drenaje quirúrgico sólo necesario en aquellos casos en los que no se pueda conseguir el drenaje percutáneo o no sea accesible.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embolización del dispositivo de cierre de orejuela. Es una complicación infrecuente, con una tasa inferior al 2%. No obstante, es una complicación grave que surge como consecuencia de la mala posición/falta de estabilidad del dispositivo en la orejuela izquierda. Debemos prevenirla realizando cada una de las maniobras aconsejadas en cada dispositivo para comprobar la estabilidad del mismo una vez realizado el despliegue del dispositivo en el interior de la orejuela izquierda.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ictus/AIT. Al igual que en cualquier procedimiento intervencionista es una complicación que hay que tener en cuenta. Se previene realizando una óptima heparinización del paciente, y controlando la ACT cada 20-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos para que sea ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Complicaciones hemorrágicas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muerte. La mortalidad intraprocedimiento es excepcional en los procedimientos de cierre de orejuela izquierda, siendo descrita entre el 0% y el 1% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>.</p></li></ul></p></span><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">Circuitos asistenciales habituales</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cierre percutáneo de orejuela izquierda es un procedimiento esencialmente electivo. No obstante, en algunos casos pueden surgir procedimientos emergentes en pacientes que ingresen a consecuencia de patologías que contraindiquen de manera absoluta la toma de anticoagulante, por ejemplo, en pacientes que ingresan por hemorragia grave o amenazante para la vida a consecuencia del tratamiento anticoagulante; y en los que se quiere asegurar una óptima prevención tromboembólica previa al alta hospitalaria.</p></span></span></span><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">Aspectos generales de la sedación en el intervencionismo cardiológico</span><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">A. Tipos de sedación. Niveles de sedación y anestesia</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se entiende por sedación el estado neurológico producido por un fármaco u otro medio para tranquilizar a un paciente o inducir el sueño. Existen varias formas válidas de definir y evaluar los niveles de sedación. Clásicamente, se ha utilizado la versión modificada de la Escala de Ramsay de cinco niveles donde el nivel 1 corresponde al paciente despierto y el 5 es sinónimo de anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">48,49</span></a>. En ocasiones, es difícil establecer las diferencias entre los niveles de sedación, pero está claro que conforme avanzamos en la profundidad del nivel de sedación existe mayor riesgo de eventos adversos potencialmente mortales que requieren un manejo inmediato y apropiado. Por lo tanto, los niveles de sedación más profundos requerirán conocimientos específicos y habilidades técnicas que se encuentran en general, sólo totalmente dominados por un especialista en anestesiología.</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La última guía clínica de la Sociedad Americana de Anestesia (ASA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> ha dividido y definido el proceso continuo entre sedación y anestesia general en 4 fases que se describen a continuación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se entiende por sedación tutelada aquella realizada por personal de enfermería que ha adquirido una capacitación rigurosa y acreditada por un organismo oficial y está supervisada por un anestesiólogo de presencia en el área donde se realiza el procedimiento, manteniendo comunicación directa y posibilidad de acceso inmediato. Este personal sólo debe participar en la sedación.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">a.</span></span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sedación mínima (ansiolisis):</span></p></li></ul></p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ansiolisis es un estado inducido farmacológicamente durante el cual los pacientes responden normalmente a órdenes verbales. Aunque la función cognitiva y la coordinación física pueden verse afectadas, los reflejos de la vía aérea y las funciones ventilatorias y cardiovasculares no se ven afectadas.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">b.</span></span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sedación/analgesia moderada (sedación consciente):</span></p></li></ul></p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sedación/analgesia moderada induce una depresión de la conciencia producida por fármacos durante la cual los pacientes responden a órdenes verbales, espontáneamente o con una ligera estimulación táctil. No se realiza ninguna maniobra para mantener la vía aérea permeable, y la ventilación espontánea es adecuada. La función cardiovascular generalmente se mantiene estable.</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sedación/analgesia moderada consigue que el paciente tolere procedimientos desagradables o prolongados a través del alivio de la ansiedad, la incomodidad y/o el dolor. Si el paciente presenta una sedación más profunda de lo previsto, puede asociarse una depresión cardíaca o respiratoria que debe reconocerse rápidamente y manejarse adecuadamente para evitar el riesgo de daño cerebral hipóxico, parada cardíaca o muerte. Por el contrario, la sedación o analgesia inadecuadas pueden ocasionar molestias o lesiones indebidas al paciente, falta de cooperación o respuestas fisiológicas o psicológicas adversas al estrés.</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elección adecuada de agentes y técnicas para la sedación/analgesia moderada depende de la experiencia, la capacitación y la preferencia individual, los requisitos o las limitaciones impuestas por los problemas médicos asociados al paciente o el tipo de procedimiento, y el riesgo de producir un nivel de sedación más profundo de lo previsto.</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sedación moderada o consciente implica la capacidad de manejar una vía aérea comprometida o hipoventilación y apoyar la función cardiovascular en una eventual reanimación cardiopulmonar (RCP) avanzada.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">c.</span></span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sedación/analgesia profunda:</span></p></li></ul></p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sedación/analgesia profunda se caracteriza por una disminución del nivel de conciencia inducida por fármacos, durante el cual el paciente no es fácil despertar, pero responde tras estimulación repetida o dolorosa. El reflejo de retirada ante el estímulo doloroso no se considera como una respuesta.</p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad de mantener independientemente la función ventilatoria puede verse afectada. Los pacientes pueden necesitar ayuda para mantener una vía aérea permeable y la ventilación espontánea puede ser insuficiente. La función cardiovascular generalmente se mantiene.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">d.</span></span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Anestesia general:</span></p></li></ul></p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia general conlleva la pérdida de conciencia inducida por fármacos durante la cual los pacientes no pueden despertarse, incluso por estimulación dolorosa. La capacidad de mantener independientemente la función ventilatoria se puede ver afectada. Los pacientes, a menudo, requieren asistencia ventilatoria para mantener una vía aérea permeable pudiendo requerir ventilación con presión positiva o incluso administración de un relajante neuromuscular para mejorar la ventilación. La función cardiovascular puede verse afectada.</p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello, dado que la sedación es una situación continua, no siempre es posible predecir cómo responderá un paciente. En conclusión, en los procedimientos de intervencionismo cardiológico que se prevea necesidades de sedación mayores que la ansiolisis es recomendable la tutela de un anestesiólogo, ya que el paso a sedación consciente es el límite a partir del cual se pueden presentar problemas respiratorios y consecuentemente cardíacos.</p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales sanitarios que colaboren con el anestesiólogo en el manejo de la sedación deberán poder a su vez detectar y alertar de la progresión de los niveles de sedación para realizar los cambios o implantar medidas necesarias que reviertan esta situación e impedir el paso a sedación profunda.</p></span><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">B. Valoración anestésica preprocedimiento</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoración anestésica del paciente antes de la realización del procedimiento es un requisito para reducir las complicaciones relacionados con la sedación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>.</p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen estudios observacionales publicados comunicando que ciertas comorbilidades pueden asociar o predisponer al desarrollo de problemas durante la administración de una sedación/analgesia moderada.</p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas condiciones de riesgo incluyen las edades extremas, estado ASA III o superior y patología respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>, apnea obstructiva del sueño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>, insuficiencia respiratoria crónica, obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>, alergias, tratamiento con antisicóticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>, antecedentes de cirugía de bypass gástrico, pacientes con trastornos de conducta o atención, trastornos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>, antecedentes de uso de benzodiacepinas a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">55,56</span></a>, ingreso urgente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>, soporte respiratorio previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>, traslado desde una unidad de críticos para la realización del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>.</p></span><span id="sec0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">Sistemática en la evaluación del paciente cardíaco</span><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación del paciente debe contener las siguientes medidas:</p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisar la historia clínica previa y realizar la visita preprocedimiento al paciente o familia para identificar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia cardiológica previa: clasificación de la NYHA, intervenciones realizadas, situación basal del paciente, Euroscore II<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">57,58</span></a>, cálculo de la fragilidad en el paciente anciano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">59–61</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraciones en los principales órganos o sistemas (p.ej., alteraciones cardíacas, renales, pulmonares, neurológicas, metabólicas, endocrinas).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes adversos con sedación/analgesia, anestesia regional y general.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia de una vía aérea difícil.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento médico actual (necesidad de ajuste de fármacos), posibles interacciones farmacológicas, alergias a fármacos u otros.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia de consumo de tabaco, alcohol o abuso de drogas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exposición frecuente o repetida a analgésicos o ansiolíticos.</p></li></ul></p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar una exploración física del paciente que incluya las constantes vitales, auscultación cardiopulmonar y evaluación de la vía aérea.</p><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisar los resultados analíticos y las pruebas complementarias realizadas para valoración de su cardiopatía. Evaluar los resultados de estas pruebas antes de iniciar la sedación y realizar una estadificación de su situación funcional con respecto al grado de disnea, tolerancia al ejercicio.</p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solicitar el consentimiento informado para la realización del procedimiento anestésico, informando de la posible transición de una sedación a anestesia general.</p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación previa al procedimiento se realizará con suficiente anticipación para permitir una preparación óptima del paciente. Su validez se establece dependiendo del ASA del paciente (ASA I: 1 año; ASA II: 1 año-6 meses; ASA III: 6-3 meses; ASA IV: 3-1 mes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>.</p><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reevaluar al paciente inmediatamente antes del procedimiento para saber si ha habido una progresión de su situación previa.</p><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Advertir de las posibles, aunque excepcionales, complicaciones y posibles alternativas en caso de fallo que también podrían incluir no recibir ningún tratamiento. Todos los riesgos concebibles no requieren divulgación.</p><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente debe, mediante la firma del documento del consentimiento informado, aceptar el procedimiento anestésico al que se va a someter y entender lo que se le explique. Se debe utilizar un formulario de consentimiento informado impreso y el consentimiento informado debe ser presencial. Las exenciones del formulario de consentimiento pueden considerarse aceptables siempre que el paciente no pueda proporcionar un consentimiento explícito debido a un dolor intenso o un estado mental alterado.</p><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deberemos informar al paciente o al tutor legal de todo lo que debe realizar los días/horas previas al procedimiento (suspensión de medicación, cambios por otros, higiene previa, ayunas…).</p></span><span id="sec0280" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0280">Tipos de pacientes y comorbilidades</span><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las siguientes comorbilidades son factores de alto riesgo para el desarrollo de complicaciones graves relacionadas con la administración de sedación/anestesia:</p><span id="sec0285" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0285"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedad cardiovascular grave</span> (Nivel de evidencia A, grado de recomendación fuerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">50,51</span></a>)</span><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con enfermedades cardiovasculares deben ser cuidadosamente evaluados y optimizados antes del procedimiento. Esto implica una evaluación completa del estado físico y la situación funcional cardíaca, ya que cuanto mayor sea el grado de la NYHA (utilizada comúnmente como método para la clasificación funcional de pacientes con insuficiencia cardíaca), mayor será su riesgo anestésico. Existen circunstancias que aumentan todavía más el riesgo de sufrir complicaciones durante el procedimiento de sedación y/o anestesia (PSA) como son la realización del procedimiento urgente y el abordaje invasivo de este.</p><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las escalas de riesgo para la evaluación preoperatoria del riesgo cardiovascular pueden utilizarse como herramientas clínicas objetivas para evaluar y predecir los riesgos individuales en pacientes sometidos a procedimientos cardíacos y no cardíacos bajo PSA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">63–66</span></a>.</p><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los procedimientos cardiológicos menores o mayores descritos en el apartado anterior, como cardioversión eléctrica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">67,68</span></a> e implantación de desfibriladores internos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>, marcapasos o válvulas aórticas transfemorales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">2,70</span></a>, etc., el papel del anestesiólogo es esencial en pacientes con inestabilidad hemodinámica o disfunción cardíaca grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">71,72</span></a>.</p></span><span id="sec0290" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0290"><span class="elsevierStyleBold">Riesgo documentado de apnea del sueño (SAOS)</span> (Nivel de evidencia B, grado de recomendación fuerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">50,51</span></a>)</span><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con SAOS tienen mayor vulnerabilidad para producir depresión cardiorrespiratoria inducida por fármacos durante la sedación profunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>. Existen diferentes maneras de identificar a este tipo de pacientes, como son los cuestionarios de Berlín<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> y STOP-BANG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>. La visita preanestésica es el momento en que se puede identificar esta patología (la existencia de ronquidos o apneas durante el sueño). Los niveles de sedación bajos (ansiolisis y sedación consciente) no parecen relacionarse con complicaciones cardiopulmonares en este tipo de paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>.</p><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de pacientes con SAOS sometidos a PSA requiere comprensión exhaustiva y apropiada de diferentes opciones farmacológicas disponibles, donde se deben evitar los opioides y se deben usar dosis mínimas de hipnóticos. La dexmedetomidina se ha utilizado con un buen perfil de seguridad y podría considerarse como una opción alternativa para el PSA si se documenta esta patología, aunque el grado de evidencia es bajo y no existe aún un grado de recomendación. En pacientes con SAOS grave, el uso de presión positiva continua en las vías respiratorias nasales (CPAP) podría reducir los riesgos de complicaciones respiratorias posprocedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>.</p></span><span id="sec0295" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0295">Obesidad mórbida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">50,51</span></a> (IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>)</span><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con obesidad mórbida tienen un mayor riesgo de complicaciones respiratorias durante el PSA por varias razones. Las más importantes son: presentan una función deteriorada de los músculos respiratorios, una capacidad residual funcional reducida, la limitación del flujo espiratorio, el consumo de oxígeno incrementado, la producción aumentada de dióxido de carbono, el trabajo respiratorio aumentado en reposo, el aumento de la resistencia de las vías respiratorias superiores, y el potencial desarrollo del síndrome de obesidad-hipoventilación, seguido de hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca derecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>. Aunque el IMC es una herramienta clínica robusta y simple para la evaluación del problema, sobreestima a los individuos robustos. Por ello, la obesidad central está más fuertemente relacionada con un mayor riesgo de insuficiencia respiratoria, que a menudo empeora durante el PSA. Como los pacientes obesos con SAOS son más propensos a la obstrucción de las vías respiratorias, se propone también en estos el uso de los cuestionarios Berlín<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> o STOP BANG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> para evaluar la gravedad y la asociación entre estas dos entidades.</p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaciones prácticas en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">79,80</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar la posición supina.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coloque al paciente en una posición de silla de playa.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es preferible la intubación endotraqueal como la opción predeterminada para el manejo de la vía aérea.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar los sedantes de acción prolongada.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar los medicamentos con efectos depresores respiratorios sobre la frecuencia respiratoria y/o el volumen corriente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar los medicamentos que inducen la obstrucción de vías respiratorias si el paciente no está intubado.</p></li></ul></p><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El propofol para sedación parece estar asociado con complicaciones respiratorias incluso cuando es utilizado por los anestesiólogos, por lo que se ha propuesto remifentanilo y dexmedetomidina (ya autorizada por la Agencia Europea del medicamente [EMA]) para la titulación personalizada de sedación y analgesia con un control adecuado de la respiración y la profundidad anestésica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>.</p></span><span id="sec0300" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0300"><span class="elsevierStyleBold">Insuficiencia renal crónica</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">50,51</span></a> (Nivel de evidencia B, grado de recomendación débil)</span><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia renal crónica se define cuando el filtrado glomerular es menor de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min durante más de 3 meses o grado 3a de la clasificación K-DIGO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>.</p><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos pacientes se deben tener en cuenta la vía de metabolización del fármaco y su eliminación para evitar los efectos acumulativos de la prolongación de la sedación/analgesia, así como la sobredosificación. Especialmente sensibles a esto, son los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal y con necesidad de mantener la sedación mediante perfusiones continuas para realizar un procedimiento largo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>.</p></span><span id="sec0305" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0305"><span class="elsevierStyleBold">Insuficiencia hepática crónica (MELD</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">10)</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">50,51</span></a> (Nivel de evidencia A, grado de recomendación débil)</span><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disfunción hepática resultante de una enfermedad hepática puede cambiar significativamente el metabolismo y las propiedades farmacocinéticas de los fármacos hipnóticos. El riesgo de complicaciones relacionadas con la sedación aumenta en estos pacientes. Se han documentado prolongación de la vida media de las benzodiacepinas en estos pacientes, con lo que la eliminación de los efectos sedantes es mucho más lenta que en un paciente sano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>. El propofol presenta mejor perfil de seguridad para la realización de la sedación en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">84,85</span></a>.</p></span><span id="sec0310" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0310"><span class="elsevierStyleBold">Paciente añoso (mayor de 70 años)</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">50,51</span></a> (Nivel de evidencia A, grado de recomendación fuerte)</span><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios realizados en esta franja de edad sugieren que los cambios fisiológicos provocan que la administración de sedación durante el procedimiento se relacione con mayor riesgo de hipotensión arterial, hipoxemia, arritmias cardíacas y aspiración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>.</p><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe tener en cuenta, además, que el inicio de acción de todos los fármacos anestésicos utilizados en pacientes de edad avanzada es mucho más lento y la repetición de dosis o las perfusiones continuas deben adaptarse a este metabolismo enlentecido. En los procedimientos largos, las principales modificaciones deben ir encaminadas al ajuste de dosis con reducción de hasta un 30% para evitar una sobredosis, evitar la hipoxemia posprocedimiento y conseguir disminuir el tiempo de recuperación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>.</p></span><span id="sec0315" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0315"><span class="elsevierStyleBold">ASA III o IV</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">50,51</span></a> (Nivel de evidencia B, grado de recomendación fuerte)</span><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes de alto riesgo (ASA 3 o superior) sometidos a PSA tiene un mayor riesgo de hipoxemia debido a la hipoventilación y requieren vigilancia clínica con monitorización adecuada. La vigilancia de la función respiratoria permite prevenir depresiones respiratorias asociadas al procedimiento.</p><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los estudios que sustentan estas afirmaciones están realizados sobre la experiencia obtenida en las sedaciones para procedimientos gastrointestinales; dado que habitualmente estos son menos invasivos, en general, que los procedimientos de intervencionismo cardiológico, podemos establecer un paralelismo y aceptar estas recomendaciones para el escenario cardiológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>.</p><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado lo expuesto anteriormente y siguiendo las recomendaciones de las guías clínicas de las sociedades europeas y americanas de anestesiólogos (ESA y ASA), todos los pacientes que estén gravemente comprometidos o médicamente inestables o si es probable que la sedación se precise hasta un nivel de anestesia general (sin respuesta a estímulos dolorosos), no serán candidatos para incluirse en el programa de sedación tutelada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>). Estos pacientes, por lo tanto, seguirán el circuito convencional establecido.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0320" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0320">C. Adquisición y mantenimiento de habilidades técnicas mínimas para personal no anestesiólogo</span><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de los anestesiólogos en los PSA se ha establecido en varias guías de recomendación clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>, pero aún es cuestionado por algunas sociedades y organizaciones científicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">90,91</span></a> que han promovido el uso de fármacos hipnóticos de acción rápida para los PSA por parte de especialistas no anestesiólogos.</p><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales problemas encontrados en los pacientes durante y después del PSA incluyen hipoxemia (40,2%), vómitos y/o aspiración (17,4%), hipotensión arterial y/o inestabilidad hemodinámica (15,2%), apnea (12,4%) y parada cardíaca.</p><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque algunas complicaciones no son fatales, pueden conducir fácilmente a una parada cardíaca si no se toman las medidas adecuadas de reversión de la situación, teniendo que llegar, incluso, a precisar una RCP para su resolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>. Probablemente, la introducción en los últimos años a nivel europeo y español de la metodología de seguridad para el paciente divulgada por el Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a> habrá hecho que en nuestro entorno estos incidentes hayan disminuido.</p><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la ESA como la ASA abordan este tema en las guías clínicas publicadas para la sedación y establecen los conocimientos y habilidades mínimas que deben adquirir el personal (no anestesiólogo) que administre sedación tutelada e incluso, lo deseable sería que lo adquiriera todo el personal que participe en el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">50,51</span></a>. Es cierto que no se realiza especificación en la guía americana acerca del uso de estas sedaciones en el ámbito cardiológico y la europea lo hace muy superficialmente. Además, es evidente que, dependiendo del país y su legislación, existe un gran abanico de aspectos legales y reglamentarios que deben cumplirse para obtener el certificado de competencia correspondiente y así poder administrar sedaciones tuteladas por anestesiólogo; pero todos coinciden en que este certificado se debe otorgar unido a la adquisición del Diploma del Curso de Soporte Vital Básico avalados ambos por un organismo competente.</p><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según el Real Colegio Británico de Anestesistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a> la formación mínima para la administración de PSA debe incluir la adquisición de las siguientes habilidades:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Capacidad de realizar evaluaciones clínicas previas al procedimiento (incluida la evaluación de vías respiratorias superiores y comorbilidades).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Competencia en la canulación intravenosa.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habilidades apropiadas para la evaluación rápida de eventos respiratorios y hemodinámicos adversos (por observación clínica directa y monitorización).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manejo de diferentes niveles de sedación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagnóstico de la vía aérea y su manejo avanzado con diferentes dispositivos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manejo de la depresión respiratoria y hemodinámica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocimiento detallado de la farmacología de los medicamentos utilizados para el PSA y para el manejo de emergencias.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Competencia certificada en soporte vital avanzado y monitorización del paciente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Capacidad de evaluar una recuperación adecuada del PSA (Escala de Aldrete).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar el entrenamiento de estas habilidades en otros escenarios clínicos tutelados por anestesiólogos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecimiento del número mínimo de procedimientos que asegure el aprendizaje.</p></li></ul></p><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaciones de esta institución para adquirir la certificación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacitación teórica debe adquirirse con el acierto de al menos el 75% de un examen escrito (preferiblemente de respuesta múltiple) y la realización de al menos 200 procedimientos con manejo de vía aérea.</p></li></ul></p></span><span id="sec0325" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0325">D. Localización: optimización del entorno, preparación del paciente y monitorización general</span><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procedimientos terapéuticos se llevarán a cabo en las salas de hemodinámica y cardiología disponibles y habilitadas a tales efectos. La presencia de un anestesiólogo para dirigir la sedación supone una oportunidad real para garantizar el confort y la seguridad de los pacientes, así como para mejorar las condiciones en las que se realizan los procedimientos. De igual manera, disponer de un ambiente reconocible y funcional que compense los inconvenientes que suponen las áreas fuera del bloque quirúrgico, es clave para la seguridad del paciente y para la adecuada reacción ante una eventual aparición de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>. En este sentido, los ítems que debe reunir el entorno de trabajo se resumen en los siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sala debe ser suficientemente amplia para permitir el acceso a todo el equipo y estar al alcance visual del anestesiólogo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable que disponga de una camilla quirúrgica multiposición, que permita colocar al paciente en una posición de Trendelenburg, si las circunstancias así lo requirieran.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental disponer de una máquina de anestesia revisada y lista para utilizar, así como su monitorización hemodinámica y respiratoria correspondiente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorización mínima debe incluir presión arterial incruenta (PANI), electrocardiograma (ECG), monitor de profundidad anestésica (BIS/entropía), saturación periférica de oxígeno (SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) y capnografía.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesaria la comprobación diaria del carro de anestesia y reposición del material de obligada presencia, con la utilidad mixta de «carro de anestesia y carro de RCP avanzada».</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es imprescindible disponer de equipo de control de la vía aérea (laringoscopio, tubos orotraqueales, mascarillas externas y laríngeas, etc.) y de personal de enfermería entrenado y familiarizado con el material ante una eventual complicación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificación de los teléfonos de emergencias del grupo de Anestesiología de Guardia, y de Cirugía Cardíaca, así como de banco de sangre. Deben estar a la vista de todos los miembros del equipo asistencial.</p></li></ul></p><p id="par1025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparición de una vía aérea difícil no prevista, y la magnitud de su repercusión clínica, exigen una previsión exhaustiva de un carro de anestesia dotado del material adecuado para resolver la situación y un acceso inmediato a los equipos de reanimación. Los problemas de vía aérea durante una sedación desembocan en pocos minutos en una hipoxemia-hipercapnia que conduce a la parada cardiorrespiratoria y a una situación metabólica que responde muy mal a las maniobras de RCP avanzada, hasta que no se consigue la ventilación y se resuelve la acidosis. En este sentido, todo el personal sanitario debe estar concienciado de la premura y la urgencia que suponen estas situaciones y deben tener los conocimientos mínimos para aportar ayuda básica hasta que se localice a un segundo compañero. Se seguirán los algoritmos de manejo de vía aérea de la SEDAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a> y los carros de anestesia se dotarán con el material recomendado en dichos algoritmos.</p><span id="sec0330" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0330">Dotación de carros de anestesia</span><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la dotación de los carros de anestesia, procederemos a un diseño estandarizado de los carros de almacenaje de medicación para la minimización de riesgos asociados a errores en la administración, siguiendo los estándares vigentes de seguridad en el quirófano (tipificación de fármacos de uso frecuente y mayor relevancia clínica en la parte anterior del cajón, retirada de fármacos irrelevantes o de bajo consumo, separación de medicamentos con apariencia o nombre similar, y búsqueda de alternativas comerciales en el caso de medicamentos semejantes) y en consenso con supervisión de enfermería del área de hemodinámica.</p><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se informará y formará al resto del equipo del área (auxiliares y enfermería) de la disposición y mantenimiento de los carros de medicación. La reposición y revisión del material deberá ser diaria, tras la finalización del parte programado.</p></span><span id="sec0335" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0335">Tiempo de ayuno presedación</span><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En líneas generales, la literatura actual demuestra que el ayuno prolongado no implica un estómago vacío sino ocupado por alto contenido en ácido que puede provocar alteraciones metabólicas, hidroelectrolíticas y de riesgo de neumonía por aspiración ácida. Además, la deprivación de líquidos previa a una cirugía precipita la presencia de hipotensión tras la inducción, deshidratación, hipoglucemia y una intensa sensación de sed y hambre que inducen a la irritabilidad en niños y adultos. Por tanto, las recomendaciones de ayuno preprocedimiento se han matizado en los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>. Las recomendaciones actuales de tiempos de ayunos presedación se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profilaxis antiemética y/o procinética farmacológica no está recomendada de manera rutinaria en pacientes sin riesgo de broncoaspiración. Deberemos hacer excepciones en situaciones de enfermedades coexistentes que puedan afectar al vaciamiento gástrico (obesidad, diabetes mellitus, enfermedad por reflujo gastroesofágico [ERGE], hernia hiato, íleo u obstrucción intestinal, emergencias y pacientes con nutrición enteral) y en los que el manejo de la vía aérea se presuponga difícil (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>). En escenarios clínicos de este tipo, se alargarán los tiempos de ayuno para extremar precauciones y siempre valorando el riesgo-beneficio de diferir el procedimiento según la urgencia que suponga el mismo, o considerando otras técnicas anestésicas con control de aislamiento de vía aérea. Las opciones terapéuticas de terapia coadyuvante para el riesgo de broncoaspiración se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0340" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0340">Monitorización</span><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La observación clínica visual continua del paciente es el nivel básico pero imprescindible de monitorización durante y después de cualquier PSA. La mayoría de las complicaciones asociadas a la sedación podrían evitarse si se detectan y tratan precozmente, para ello debería haber siempre alguien, diferente a quien practica el procedimiento, como responsable de la monitorización del paciente.</p><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de conciencia:</span> El nivel de sedación puede ir cambiando durante el procedimiento (de sedación consciente a moderada o profunda), y sólo la vigilancia mediante observación directa y respuesta a estímulos de forma continua permiten detectar estas transiciones. Existen escalas para valorar objetivamente los niveles de sedación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>: Escala MOAAS).<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Presión arterial no invasiva y ECG:</span> Son mandatorios la medida intermitente (5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min) de la presión arterial y el ECG continuo. Además, en los procedimientos de patología estructural, la medición de la <span class="elsevierStyleItalic">presión arterial invasiva (PAI)</span> a través de la línea arterial del introductor es de gran utilidad en los momentos claves de alteraciones hemodinámicas intensas (sobreestimulación ventricular, expansión prótesis, etc.).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pulsioximetría (SpO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">):</span> Debe usarse en todos los pacientes sujetos a un PSA. Permite detectar la hipoxemia rápida y eficazmente. Se recomienda tener una determinación basal con el paciente respirando al aire. A pacientes hipoxémicos previamente no se les debe practicar el PSA sin haber aclarado y corregido antes la causa de la hipoxemia. El valor basal también es útil para saber qué valor es esperable tras la recuperación. Deberemos conservar siempre audible el latido cardíaco que nos ofrece el pulsioxímetro para detectar cambios en la saturación de forma continua. Hay que tener en cuenta que en casos de hipotensión puede perderse la precisión de la medida.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">c)</span><p id="par1070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Capnografía:</span> La complicación más frecuente de los PSA es la depresión respiratoria y/u obstrucción de la vía aérea, por lo que la monitorización de la ventilación mediante observación de los movimientos del tórax está ampliamente aceptada. También existe amplio consenso en incluir la capnografía como monitorización estándar en cualquier procedimiento de sedación moderada o profunda para detectar precozmente los episodios de depresión respiratoria [E:1A], ya que permite detectar de manera más precoz y sensible los episodios de apnea y la hipoventilación alveolar.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">d)</span><p id="par1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Monitores de EEG (BIS):</span> Puede ser considerado en PSA en los que se utilice propofol en perfusión continua: «target-controlled infusión» (TCI) para medir objetivamente el nivel de sedación. Su uso no ha podido demostrar mejoras en la oxigenación o reducción de las complicaciones cardiopulmonares, pero sí se ha asociado con mayor satisfacción para los pacientes y los operadores porque permite ajustar mejor las dosis y acortar los PSA.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel">e)</span><p id="par1080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ecografía transesofágica (ETE):</span> La utilización de ecografía es innecesaria en la mayoría de los procedimientos de intervencionismo estructural que se abordan, siendo la escopia una guía de imagen suficiente para su realización, excepto en el cierre percutáneo de orejuela izquierda y en el MitraClip, donde su uso es sistemático. En algún caso individualizado de procedimientos mixtos o de complejidad añadida, en los que además se plantee una anestesia general, puede valorarse su uso. Se puede plantear también en sedaciones profundas, aunque pueden incrementar el riesgo de broncoaspiración e hipoventilación dada la obstrucción de vía aérea que supone el dispositivo, además de empeorar el confort del paciente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel">f)</span><p id="par1085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Saturación cerebral regional de O2 (SrO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">):</span> Su uso es de utilidad en TAVI, dada la posibilidad de eventos cerebrovasculares que tienen asociados; sin embargo, la sensibilidad para la detección de ictus muy focales es muy baja. Su utilidad reside en la detección de las alteraciones de perfusión sostenidas de territorios cerebrales más extensos en relación con las situaciones de bajo gasto cardíaco, que sí pudieran tener repercusiones clínicas postoperatorias.</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0345" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0345">E. Farmacología de la sedación</span><p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para asegurar la adecuada administración de fármacos anestésicos en procedimientos de sedación y analgesia, los facultativos y/o enfermería que la administren deberán tener un conocimiento detallado de las propiedades farmacológicas de cada fármaco y de los potenciales riesgos de las combinaciones entre ellas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">50,51,60</span></a>. Es fundamental tener siempre presente las variaciones en los efectos esperados, y mantener el nivel de alerta y seguridad que cada paciente merece.</p><p id="par1095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En términos generales, la selección del fármaco óptimo para una sedación debe estar basada en la correcta titulación de la dosis para alcanzar y mantener un adecuado nivel de sedación y analgesia, y en evitar los efectos adversos causados por la excesiva dosificación o reacciones adversas inesperadas derivadas de la variabilidad individual o de la combinación de varios fármacos.</p><p id="par1100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta línea, el «fármaco ideal» para una sedación debe cumplir las condiciones de alcanzar niveles plasmáticos objetivo rápidamente, con corta duración de acción y cuya semivida de eliminación sea suficientemente predecible e independiente del contexto clínico-metabólico en el que nos encontremos. Es decir, debe poseer una buena titulabilidad. Además, debería tener un perfil hemodinámico y respiratorio favorable, sin efectos demasiado significativos a estos niveles. Dado que la mayoría de los fármacos anestésicos no cumplen simultáneamente ambos objetivos hipnóticos y analgésicos, la combinación de varios fármacos suele requerirse en la mayoría de los casos. Por tanto, el personal que lleve a cabo la administración de los fármacos debe entender los principios de las interacciones farmacológicas para valorar el riesgo-beneficio entre efectos clínicos deseados e indeseados.</p><p id="par1105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vía de administración recomendada es la intravenosa debido a que la biodisponibilidad que ofrece esta vía hace que la farmacocinética sea la más predecible de todas las otras opciones.</p><p id="par1110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos distinguir entre los términos de efecto tóxico y efecto adverso. Mientras que la toxicidad hace referencia habitualmente a efectos derivados de una sobredosis y, por tanto, es evitable y no deseable, los efectos adversos vienen determinados por la farmacocinética inherente al fármaco en dosis terapéuticas, siendo predecibles, esperables y en ocasiones incluso deseables.</p><p id="par1115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elección del régimen anestésico más adecuado para cada caso se realizará en base a la patología y posibilidad de colaboración del paciente y a las características del procedimiento que se va a realizar (duración, grado de inmovilidad necesario, si es o no doloroso, posición del paciente...). La calidad de la sedación implica un equilibrio entre la eficacia y calidad de la técnica realizada, a la par que el mantenimiento de la seguridad y el confort del paciente durante su realización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">98,99</span></a>.</p><p id="par1120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fármacos más comúnmente utilizados consisten en combinaciones de hipnóticos tipo benzodiacepinas (BDZ) o propofol y opioides (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a>), inyectadas en uno o varios bolos, o en infusiones continuas controladas por objetivos plasmáticos. Estas sinergias y nuevas formas de administración proporcionan un mayor grado de satisfacción y confort, tanto al paciente como a los profesionales, que alegan una optimización en la monitorización de dosis y en la recuperación del paciente tras el procedimiento. Otra opción cada vez más utilizada es la dexmedetomidina, un alfa-2-agonista con efectos sedantes, ansiolíticos y analgésicos, sin causar depresión respiratoria y una menor incidencia de delirio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>. Induce un nivel de sedación que difiere de la producida por otros sedantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>, como las BDZ o el propofol que actúan sobre receptores GABA, ya que el paciente puede abrir los ojos, responder a órdenes sencillas y cooperar con los procedimientos, pero al cesar el estímulo, el paciente vuelve a dormirse y retorna al nivel de sedación previo. Además, el patrón respiratorio y los cambios en el EEG que produce son muy similares al sueño natural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>, por lo que se utiliza más comúnmente en procedimientos que no requieran sedación profunda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">102,103</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0350" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0350">F. Complicaciones asociadas a los PSA en procedimientos cardiológicos</span><p id="par1125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas de las complicaciones asociadas a los PSA en general son las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO), la obstrucción de la vía aérea, las reacciones alérgicas y la depresión respiratoria. Si consideramos, además, los procedimientos cardiológicos, encontramos cuadros de arritmias, episodios de hipotensión o hipertensión, hematomas o seudoaneurismas en accesos vasculares y otras complicaciones severas.</p><p id="par1130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de complicaciones, aunque poco frecuentes, pueden ser graves. Para las complicaciones cardiovasculares es necesario tener disponibles fármacos vasoactivos y antiarrítmicos (efedrina, atropina, amiodarona, adrenalina) y un equipo de desfibrilación-MCP, así como solicitados, cruzados y reservados hemoderivados compatibles. También deberían estar a mano, antihistamínicos y corticoides para situaciones de reacciones alérgicas.</p><p id="par1135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los problemas más graves se derivan de la depresión respiratoria o la obstrucción de la vía aérea e incluyen la hipoxemia (40,2%), broncoaspiración (17,4%), apnea (12,4%) y paro cardiorrespiratorio. Además, los eventos hemorrágicos a nivel central (hemopericardio) y periférico (lesión vascular), entre otros, que pueden suponer una alta tasa de morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>.</p><p id="par1140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La depresión respiratoria se asocia generalmente a sedaciones profundas por dosis excesiva o combinación del efecto de varios fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>; deberá asistirse la ventilación y oxigenación hasta la recuperación de la ventilación espontánea y en algunos casos será conveniente revertir el efecto de los fármacos sedantes. No hay que olvidar que uno de cada 10-20 casos de intubaciones fallidas ocurre fuera del área quirúrgica y su mortalidad es del 3%. La incidencia de situaciones «no ventilable, no intubable» es de 1 por cada 60-100 de estos casos. La obstrucción de la vía aérea se traduce en hipoventilación, aunque el paciente esté lo suficientemente despierto para respirar no podrá hacerlo. Las causas pueden ser: caída de la lengua, presencia de material extraño, laringoespasmo o edema laríngeo. Si el paciente desarrolla hipoxemia, hipoventilación significativa o apnea durante el PSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>, deberemos proporcionar la asistencia necesaria para desobstrucción de vía aérea (cánula guedel, subluxación mandibular, retirar sonda ETE si la hay, etc.), así como revertir con antagonistas de las BDZ o de los opioides si hay sospecha de sobredosificación y no se consigue la ventilación espontánea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0050">tabla 10</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0050"></elsevierMultimedia><p id="par1145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También debemos estar atentos a posibles reacciones alérgicas que pueden ir desde reacciones locales (rash cutáneo) al shock anafiláctico con hipotensión severa y broncoespasmo en los casos más severos. Estos casos son muy graves y requieren de una actuación emergente con intubación, reposición de volumen, hidrocortisona, antihistamínicos y adrenalina.</p><p id="par1150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo el personal que practique los PSA debe tener el suficiente conocimiento y habilidades para detectar y manejar este tipo de emergencias y garantizar el control de la vía aérea, la función respiratoria y el manejo del shock hasta la resolución del cuadro o puesta en marcha de los circuitos apropiados para cada situación clínica. Existe una iniciativa del «International Committee for the Advancement of Procedural Sedation» para estandarizar el registro de las complicaciones asociadas a los PSA, tanto con la finalidad de mejorar la calidad de los procedimientos como con fines de investigación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>.</p></span><span id="sec0355" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0355">G. Recuperación posprocedimiento</span><p id="par1155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes deben ser monitorizados y vigilados en un área de recuperación posprocedimiento al menos durante 30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos en casos de procedimientos de bajo riesgo que no requieran ingreso hospitalario. La ausencia de estimulación durante el procedimiento y el retraso en la eliminación de los fármacos pueden contribuir a una sedación residual y depresión cardiorrespiratoria durante este periodo, siendo esencial la observación visual continua por enfermería entrenada. La Escala de Aldrete Modificada establece los criterios de alta a sala de hospitalización, URPA o UCI.</p><p id="par1160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se trata de un paciente ambulatorio (procedimientos grupo I) se añaden cualidades como el dolor, la deambulación, el flujo urinario y la tolerancia a la ingesta oral, para determinar la idoneidad de traslado a domicilio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a> (Puntuación de Aldrete<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18). Así mismo, se requiere que el procedimiento sea de bajo riesgo y que no requiera la monitorización de complicaciones relativas al mismo. Se facilitarán por escrito al paciente instrucciones a seguir, así como un teléfono de contacto con el hospital por si aparecieran signos clínicos de alerta.</p><p id="par1165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el paciente es hospitalario (procedimientos grupo II en adelante) deberá seguir los circuitos establecidos en cada centro para el manejo postoperatorio (URPA, Unidad de Críticos, cuidados intermedios) de cada una de las patologías. Cada unidad deberá implementar protocolos de manejo postoperatorio detallando los circuitos y tiempos de ingresos preestablecidos de cada uno de los procedimientos.</p></span></span><span id="sec0360" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0360">Aspectos específicos de la sedación en intervencionismo cardiológico</span><p id="par1170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las peculiaridades técnicas de los diferentes procedimientos, así como sus potenciales complicaciones, hacen que debamos discriminar, también, en cuanto a las diversas técnicas de sedación. En este sentido, hemos diferenciado los procedimientos en grupos según necesidades más o menos intensas de profundidad de sedación y de requerimientos específicos de cuidados anestesiológicos.</p><p id="par1175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independientemente del planteamiento inicial del abordaje y sedación que se plantee, las variaciones en la situación clínica del paciente y las eventuales complicaciones técnicas y/o clínicas que pudieran surgir obligan a una reconversión estratégica de todo el equipo, por lo que la vigilancia constante y el exquisito manejo de estos pacientes tan complejos es mandatoria. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0055">tabla 11</a> resume propuestas de los posibles esquemas de sedación en términos generales, siempre teniendo en cuenta las consideraciones específicas de cada procedimiento, detalladas en los respectivos apartados. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0060">tabla 12</a> esquematiza los diferentes procedimientos, tipos de sedación que deben recibir y tiempo de duración, sus complicaciones y las características especiales que debemos tener en cuenta.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0055"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0060"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0365" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0365">Conflicto de intereses</span><p id="par1180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Procedimientos de intervencionismo en cardiología que precisan sedación" "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "A. 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Grupo de trabajo de la SEC:</span></p> <p id="par1190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepción Alonso Martín. Unidad de arritmias. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.</p> <p id="par1195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Joaquín Osca Asensi. Unidad de arritmias. Servicio de Cardiología del Hospital Universitari i Politècnic La Fe. IIS La Fe. Valencia.</p> <p id="par1200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eduardo Arana Rueda. Unidad de arritmias. Servicio de Cardiología del Hospital Virgen del Rocío. Sevilla.</p> <p id="par1205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">José Luis Díez Gil. Unidad de Hemodinámica. Servicio de Cardiología del Hospital Universitari i Politècnic La Fe (Valencia). IIS La Fe. Valencia.</p> <p id="par1210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tania Rodriguez Gabella. Unidad de Hemodinámica. Servicio de Cardiología del Hospital Clínico de Valladolid. Valladolid.</p> <p id="par1215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coordinadores:</p> <p id="par1220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr. Luis Martínez Dolz. Servicio de Cardiología del Hospital Universitari i Politècnic La Fe. IIS La Fe. CIBERCV. Valencia.</p> <p id="par1225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr. Manuel Anguita. Servicio de Cardiología Hospital Reina Sofía de Córdoba. Presidente de la SEC.</p> <p id="par1230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Aspectos específicos de la sedación del intervencionismo en cardiología. Grupo de trabajo de la SEDAR:</span></p> <p id="par1235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Azucena Pajares Moncho. Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Universitari i Politècnic La Fe. IIS La Fe. Valencia.</p> <p id="par1240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marta López Cantero. Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Universitari i Politècnic La Fe. IIS La Fe. Valencia.</p> <p id="par1245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pilar Paniagua Iglesias. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.</p> <p id="par1250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pilar Argente. Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Universitari i Politècnic La Fe (Valencia). IIS La Fe. Valencia.</p> <p id="par1255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coordinadores:</p> <p id="par1260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rosario Vicente. Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Universitari i Politècnic La Fe (Valencia). IIS La Fe. Valencia.</p> <p id="par1265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr. Julián Alvarez. Jefe de Servicio Anestesia y Reanimación. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago. Catedrático Universidad de Santiago. Presidente de la SEDAR. Santiago de Compostela.</p>" "etiqueta" => "Anexo" "titulo" => "Autoría del documento de consenso para la Sedación en procedimientos de intervencionismo en Cardiología" "identificador" => "sec0370" ] ] ] ] "multimedia" => array:18 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1356 "Ancho" => 1142 "Tamanyo" => 137103 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cardioversión eléctrica con choque bifásico.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1223 "Ancho" => 2605 "Tamanyo" => 290058 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Istmo cavotricuspídeo y disposición de los catéteres en la ablación del flutter típico.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1699 "Ancho" => 2953 "Tamanyo" => 485669 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ablación punto a punto con radiofrecuencia.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1007 "Ancho" => 2576 "Tamanyo" => 192326 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ablación con catéter balón (criobalón y catéter balón láser).</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 903 "Ancho" => 2954 "Tamanyo" => 185980 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) DAI monocameral. Se aprecia un electrodo de mayor grosor con la bobina de desfibrilación en ventrículo derecho (flecha). El generador (rayo) es más grande que los MP (B y C). B) MP bicameral, con electrodo auricular en orejuela derecha (flecha blanca) y ventricular en septo de ventrículo derecho (flecha negra). C) MP tricameral, con electrodo en ápex de ventrículo derecho y en vena lateral del ventrículo izquierdo a través del seno coronario.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 954 "Ancho" => 2939 "Tamanyo" => 190892 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A y B) DAI subcutáneo. La bobina de desfibrilación es paraesternal subcutánea (flecha negra). El generador se sitúa en la zona dorsal (rayo). C) MP sin cables (flecha negra) alojado en septo de ventrículo derecho. Se aprecia catéter central vía subclavia derecha en paciente en hemodiálisis.</p>" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prevención/tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Neumotórax:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Global 0,7% casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Casos de pequeño tamaño observación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Varía según ruta de acceso (Subclavia 1-2% vs. axilar o cefálica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Drenaje mediante tubo torácico en casos de mayor tamaño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Perforación cardíaca:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,3-1% casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La mayoría se manifiestan como molestias torácicas-pleuríticas en el seguimiento. Recolocación de electrodo con respaldo de cirugía cardíaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Menor incidencia en implantes septales vs. apicales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En casos de taponamiento cardíaco agudo, drenaje y recolocación electrodo. Cirugía en casos de sangrado activo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El taponamiento agudo durante el implante es poco frecuente, dando signos inmediatos de compromiso hemodinámico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hematoma:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2-4% casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Realizar buena hemostasia durante la intervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La equimosis superficial es común y no tiene importancia clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mayoría tratamiento conservador. Intervención en casos de gran tamaño, tensión, sangrado activo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El riesgo se multiplica con la terapia puente con heparina y con doble terapia antiagregante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Realizar implantes controlados bajo tratamiento con dicumarínicos o NACO. Evitar doble antiagregación y heparinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Dislocación electrodo:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,6-4,4% casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reintervención con recolocación electrodo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Más frecuente electrodo auricular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Puede ser precoz o tardía (generalmente primer mes de implante) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Infección:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Entre 1-7%, en aumento por incremento de número de reintervenciones (recambios, mejoras dispositivos, complicaciones…) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Extremar asepsia quirúrgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Más frecuente infección limitada al bolsillo del generador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Profilaxis antibiótica durante procedimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La infección sistémica se asocia a importante mortalidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Identificar pacientes de riesgo:(Fiebre previa al implante, uso marcapasos transitorio, diabetes, nefropatía, hematoma, reintervenciones) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mayoría de infecciones suelen ser tardías (>1 mes de implante) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento: antibiótico dirigido y en general explante de todo el sistema de estimulación/desfibrilación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Trombosis venosa:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hasta el 5% de los pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mayoría asintomáticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Puede provocar obstrucción del sistema venoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clínica de edema del brazo ipsilateral. Desarrollo de circulación colateral en obstrucción crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2613918.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Complicaciones asociadas al implante de dispositivos cardíacos</p>" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TAVI: implante prótesis aórtica transcatéter.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Incidencia (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medidas de prevención y/o tto. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Refs. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Relacionadas con el acceso vascular:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5-8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Punción guiada con ecoAcceso vascular secundario dejando una guía de protección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">28,31,32</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemorragia mayor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Isquemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Relacionadas con el avance de la prótesis por la aorta:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">31,32</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Perforación/disección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nuevos sistemas de avance y liberación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ictus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dispositivos de protección embólica (DPE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Derivadas del implante:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">28,30,33,34,35</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rotura anillo aórtico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5-1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnica de implante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Embolización prótesis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adecuado tamaño de la prótesis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ictus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DPE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Perforación ventricular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Manipulación guías y electrocatéteres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Daño valvular mitral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnica de implante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obstrucción coronaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio preimplanteTécnica de implante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Complicaciones tras el implante:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">27,30,36,37,38</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Marcapasos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnica de implante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Daño renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Minimizar contraste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Endocarditis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ManipulaciónEliminación de focos sépticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fugas periprotésicas (mod/sev) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diseño prótesisTécnica de implante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trombosis prótesis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AntiagregaciónAnticoagulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2613923.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Complicaciones relacionadas con el procedimiento TAVI</p>" ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mínima sedación (ansiolisis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sedación moderada(Sedación consciente) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sedación profunda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Anestesia general \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta normal al estímulo verbal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta intencionada al estímulo verbal o táctil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta intencionada al estímulo repetido o doloroso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin respuesta a estímulo doloroso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vía aérea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No afectada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adecuada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puede ser afectada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A menudo requiere intervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ventilación espontánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No afectada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adecuada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puede ser inadecuada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuentemente inadecuada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Función cardiovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No afectada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Habitualmente mantenida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Habitualmente mantenida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puede estar deteriorada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2613919.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tabla de niveles de sedación y anestesia</p>" ] ] 9 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad cardiovascular grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo documentado de apnea del sueño (SAOS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Obesidad mórbida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia renal crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia hepática crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paciente añoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ASA III o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2613913.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Factores de alto riesgo para el desarrollo de complicaciones graves relacionadas con la administración de sedación/anestesia</p>" ] ] 10 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes adultos</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h líquidos claros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h líquidos sólidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se recomienda profilaxis farmacológica sin factores de riesgo sobreañadidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes pediátricos</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para líquidos claros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para lecha materna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para leche de vaca y fórmulas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para alimentos sólidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alimentación enteral</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sonda gástrica 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sonda transpilórica 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sonda yeyunal o paciente con intubación orotraqueal no se necesita ayuno previo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2613916.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tiempo de ayuno y recomendaciones farmacológicas</p>" ] ] 11 => array:8 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at6" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes y comorbilidades que requieren valoración y manejo de la sedación por especialista en anestesiología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Obesidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diabetes mellitus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gestantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ERGE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hernia hiato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Íleo u obstrucción intestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Procedimientos urgentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sondas de nutrición enteral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2613922.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pacientes con factores de riesgo para broncoaspiración</p>" ] ] 12 => array:8 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at7" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Estimulantes gástricos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eficacia demostrada para reducir el volumen gástrico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metoclopramida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se recomienda su uso sistemático sin factores de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Bloqueantes de la secreción gástrica ácida</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eficaces para reducir el volumen gástrico y la acidezEvidencia insuficiente para evaluar el efecto de su administración sistemática</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CimetidinaRanitidinaOmeprazolLansoprazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Antieméticos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eficaces para reducir náuseas y vómitos perioperatorios (NVPO)No se recomienda su uso rutinarioDOBLE antiemético si existen antecedentes de NVPO</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DroperidolOndansetrón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Anticolinérgicos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se recomienda su uso rutinario</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AtropinaEscopolamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Antiácidos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uso rutinario en pacientes con factores de riesgo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Citrato sódicoBicarbonato sódico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2613920.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Profilaxis farmacológica para broncoaspiración</p>" ] ] 13 => array:8 [ "identificador" => "tbl0040" "etiqueta" => "Tabla 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at8" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Respuesta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agitado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Responde rápidamente cuando se le llama por su nombre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Letárgico, responde en tono normal al llamarlo por su nombre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta solo tras llamarlo por su nombre con voz fuerte y/o repetidamente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta solo tras estímulo doloroso o agitarlo de forma suave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No responde después de un estímulo doloroso o al agitarlo suavemente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No responde a ningún estímulo profundo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2613924.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Escala modificada para la valoración de la sedación</p>" ] ] 14 => array:8 [ "identificador" => "tbl0045" "etiqueta" => "Tabla 9" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at9" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ERC: enfermedad renal crónica; IV: intravenoso; IM: intramuscular.</p><p id="spar0125" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">* Antagonista de opiáceos</p><p id="spar0130" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">** Antagonista de benzodiacepinas</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis sedación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vida media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efectos adversos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Depresión respiratoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Midazolam \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,01-0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se acumulan en tejido grasoRelajación muscular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí, dosis dependienteOJO, en EPOC y ERC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ketamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg (IV)3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg (IM) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HTA, taquicardiaBroncodilatadorSialorreaEstado disociativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Propofol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/kg/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CardiodepresorVasodilatadorAntiemético \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fentanilo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min IV1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h IM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bradicardia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Remifentanilo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,05-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/kg/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rigidez muscular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dexmedetomidina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bolo 0,5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/kg/h a pasar en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minInfusión a 0,2-0,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/kg/h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bradicardia-hipotensiónNáuseasSed \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">* Naloxona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg hasta máximo 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estimulación simpáticaEdema pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">** Flumazenilo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metabolismo hepático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2613915.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fármacos sedantes</p>" ] ] 15 => array:8 [ "identificador" => "tbl0050" "etiqueta" => "Tabla 10" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at10" "detalle" => "Tabla 1" "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ETE: ecografía transesofágica; PSA: procedimiento de sedación y/o anestesia.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Animarle o estimularle físicamente para que respire profundamente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Administrar oxígeno suplementario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aplicar maniobra de subluxación mandibular para desobstruir la vía aérea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspirar secreciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pedir ayuda (Código para plan de respuesta emergente) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Retirar sonda ETE si la hay \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colocar cánula de Guedel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proporcionar ventilación positiva con mascarilla facial y ambú si la ventilación espontánea es inadecuada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si a pesar de todo siguen siendo inadecuadas la ventilación y oxigenación del paciente usar fármacos antagonistas (naloxona y/o flumacenil) si se han usado benzodiacepinas u opioides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proceder a colocación de mascarilla laríngea o tubo endotraqueal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Después de usar los antagonistas, el paciente deberá ser observado y monitorizado durante un tiempo prudencial para asegurar que la depresión cardiorrespiratoria no se repite una vez desaparece el efecto del antagonista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2613921.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Secuencia de manejo de las complicaciones respiratorias en los PSA</p>" ] ] 16 => array:8 [ "identificador" => "tbl0055" "etiqueta" => "Tabla 11" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at11" "detalle" => "Tabla 1" "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0110" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CVE: cardioversión eléctrica; DEX: dexmedetomidina; MDZ: midazolam; pc: perfusión continua intravenosa., TIVA: <span class="elsevierStyleItalic">total intravenous anesthesia</span>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo 1 (Ansiolisis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg MDZ<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg fentanilo bolo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo 2 (sedación consciente)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg MDZ<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pc DEX 0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/h<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>remifentanilo 0,05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/kg/min o 50/100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg fentanilo (bolo) previo a momento doloroso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg MDZ<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dosis carga DEX 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/kg en 10’<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pc DEX 0,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/h<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50/100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg de fentanilo en momento doloroso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg MDZ<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pc propofol a 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo 3 (sedación profunda)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• <span class="elsevierStyleItalic">Larga duración:</span> 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg MDZ<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pc propofol 1,5-4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg//kg/h<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50/100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg de fentanilo previo a momentos dolorosos o remifentanilo en pc a 0,25-0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/kg/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• <span class="elsevierStyleItalic">Corta duración (CVE):</span> 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg MDZ<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bolo etomidato 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fentanilo 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Anestesia general balanceada o TIVA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2613917.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0105" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Propuestas de esquemas de sedación</p>" ] ] 17 => array:8 [ "identificador" => "tbl0060" "etiqueta" => "Tabla 12" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at12" "detalle" => "Tabla 1" "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0120" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CVE: cardioversión eléctrica; DAI: desfibrilador automático implantable; ETE: ecocardiografía transesofágic;a FA: fibrilación auricular; TV: taquicardia ventricular.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Procedimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo sedación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo procedimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Características especiales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CVE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sedación profunda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Mínimas• Tromboembolismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>• Disfunción sinusal transitoria (25%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ablación de flutter común \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sedación consciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Frecuencia: escasas (0,7%)• Tromboembolismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>• Complicaciones vasculares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Puede incrementarse la sedoanalgesia durante la fase de ablación (6-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min)• Se realiza generalmente bajo anticoagulación oral activa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ablación de flutter atípico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sedación profunda/anestesia general \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hasta 240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Frecuencia: hasta el 3,5%• Complicaciones vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>• Tromboembolismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>• Hemorragias• Flutter izquierdo: complicaciones similares a la ablación de FA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Flutter de aurícula derecha: suele ser un procedimiento más sencillo• Flutter de aurícula izquierda: procedimiento generalmente más complejo y exige ACT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ablación de fibrilación auricular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sedación profunda/anestesia general \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crioablación<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutosRadiofrecuencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>Procedimientos ampliados hasta 240 minutos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Frecuencia: entre el 3,5-4%• Complicaciones vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>• Tromboembolismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>• Derrame pericárdico (1%)• Parálisis diafragmática (<2%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>• Fístula atrioesofágica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>• Mortalidad:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• El riesgo de parálisis diafragmática obliga a monitorizar su actividad durante los procedimientos con catéter balón (evitar relajantes musculares)• Se realiza generalmente bajo anticoagulación oral activa y exige ACT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ablación de taquicardia ventricular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TV idiopática: anestesia local<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ansiolisisTV asociada a cardiopatía estructural: sedación profunda/anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">f</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TV en cardiopatía estructural: procedimiento complejo entre 180 y 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Procedimiento con mayor frecuencia y gravedad de complicaciones• Frecuencia: entre el 6,5-10%• Complicaciones vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>• Tromboembolismo• Derrame pericárdico• Accidente cerebrovascular• Deterioro hemodinámico• Lesión del nervio frénico• Complicaciones propias del acceso epicárdico (lesión hepática)• Mortalidad: 0,4-1,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Algunos procedimientos de ablación de TV exigen el acceso al epicardio y la realización de una coronariografía• Exige ACT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Implante de marcapasos y DAI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anestesia local y ansiolisisDAI: ocasionalmente sedación profunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">g</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entre 30 minutos (dispositivos monocamerales) y 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos (tricamerales) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Complicaciones precoces<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2-3% (neumotórax, perforación cardíaca o hematoma)• Complicaciones tardías (dislocación electrodo, infección o trombosis venosa) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• En pacientes bajo tratamiento anticoagulante oral, se prefiere la estrategia de mantener el tratamiento anticoagulante a emplear la heparina como puente al procedimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Implante de marcapasos sin cables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anestesia local y ansiolisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Complicaciones<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1%• Las más frecuentes lesiones vasculares• Complicación más grave: perforación cardíaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Se implanta a través de una vaina de 27F que se introduce por acceso venoso femoral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Implante de DAI subcutáneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anestesia local y sedación profunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">h</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Complicaciones precoces<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2% (hematoma local, inestabilidad hemodinámica tras el test de desfibrilación) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• A la finalización del procedimiento se realiza un test de desfibrilación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Extracción de cables de marcapasos/DAI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anestesia local y ansiolisisSedación profunda o anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045"><span class="elsevierStyleSup">i</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variable, entre 30 y 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• En procedimientos sencillos son poco frecuentes <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1%• En procedimientos más complejos pueden aparecer complicaciones vasculares mayores en un 2% y una mortalidad del 3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• En los casos más complejos se emplean materiales específicos para la extracción de los cables como son las vainas de disección (mecánicas o láser)• El procedimiento puede exigir el acceso femoral• Se recomienda disponer de cirugía cardíaca en aviso en los casos más complejos, incluso con la colaboración de electrofisiólogo/cirujano cardíaco en quirófanos híbridos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Implante prótesis aórtica transcatéter(TAVI) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sedación consciente y analgesiaAnestesia local \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Complicaciones vasculares• Ictus• Taponamiento cardíaco• Necesidad cirugía cardíaca urgente (<1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Se recomienda realizarlo en centros con cirugía cardíaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cierre percutáneo de orejuela izquierda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anestesia general o sedación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Complicaciones vasculares• Ictus• Taponamiento cardíaco• Embolización del dispositivo (<2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Procedimiento habitualmente guiado por ETE• Posibilidad de eco intracavitaria o microTEE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2613914.png" ] ] ] "notaPie" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">En relación con una anticoagulación inadecuada.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Las complicaciones vasculares son las complicaciones más frecuentes en estos procedimientos.</p>" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">El objetivo de la ablación de la fibrilación auricular es el aislamiento eléctrico de venas pulmonares que se realiza habitualmente mediante el catéter balón de crioablación o mediante la técnica punto empleando catéteres de radiofrecuencia. En menor medida se emplea el catéter balón láser cuya técnica muestra una duración intermedia. Actualmente se están desarrollando diversos catéteres para lograr un aislamiento eléctrico de venas pulmonares más rápido.</p>" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "d" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0020">En procedimientos con catéter balón (láser o crioablación).</p>" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0025" "etiqueta" => "e" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0025">Para reducir el riesgo se emplea un termómetro esofágico.</p>" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0030" "etiqueta" => "f" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0030">La ablación de TV en pacientes con cardiopatía estructural puede realizarse con sedación profunda en los casos en los que exista un menor grado de disfunción sistólica y la situación general del paciente así lo permita. Sin embargo, en los pacientes que presentan un mayor deterioro clínico, generalmente con un mayor grado de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, se recomienda la anestesia general.</p>" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0035" "etiqueta" => "g" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0035">Actualmente al finalizar el implante de un DAI no se realiza el test de desfibrilación; sin embargo, en algunas ocasiones es necesario, lo que obliga a la sedación profunda durante las maniobras de inducción de FV y comprobación de la eficacia del DAI para interrumpir la arritmia inducida (el test de desfibrilación muestra una duración de escasos minutos).</p>" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0040" "etiqueta" => "h" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0040">El procedimiento es más doloroso en comparación con el implante de un DAI convencional y a la finalización del implante se debe realizar un test de desfibrilación en todos los casos. Esto obliga a un mayor grado de sedación y en algunos centros a estrategias de anestesia locorregional como el bloqueo de pared torácica del plano serrato.</p>" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0045" "etiqueta" => "i" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0045">La complejidad y el riesgo del procedimiento es muy variable dependiendo del tiempo transcurrido desde el implante del cable a extraer o del tipo del cable (los cables de DAI son más difíciles de extraer). Los cables recientemente implantados son fácilmente extraíbles y el procedimiento solo precisa anestesia local y ansiolisis. Por el contrario, el procedimiento de extracción de los cables con una mayor longevidad (más de 10 años), especialmente los cables de DAI, exige habitualmente la sedación profunda o la anestesia general.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0115" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aspectos concretos de la sedación en los procedimientos de intervencionismo cardiológico</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:107 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0540" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cardioversion: past, present, and future" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1161/CIRCULATIONAHA.109.865535" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Circulation." "fecha" => "2009" "volumen" => "120" "paginaInicial" => "1623" "paginaFinal" => "1632" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0545" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Electrical cardioversion" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.4103/0256-4947.51775" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Saudi Med." "fecha" => "2009" "volumen" => "29" "paginaInicial" => "201" "paginaFinal" => "206" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0550" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Atrial flutter: An update" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Esp Cardiol." "fecha" => "2006" "volumen" => "59" "paginaInicial" => "816" "paginaFinal" => "831" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0555" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "17th Official Report of the Spanish Society of Cardiology Working Group on Electrophysiology and Arrhythmias (2017)" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.rec.2018.07.014" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Esp Cardiol." "fecha" => "2018" "volumen" => "71" "paginaInicial" => "941" "paginaFinal" => "951" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0560" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "en reperesentación de los colaboradores del Registro Español de Ablación con Catéter. XVIII Informe Oficial de la Sección de Electrofisiología y Arritmias de la Sociedad Española de Cardiología (2018)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.rec.2019.08.005" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Esp Cardiol." "fecha" => "2019" "volumen" => "72" "paginaInicial" => "1031" "paginaFinal" => "1042" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0565" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Atrial fibrillation. En Issa ZF, Miller JM, Zipes DP E. Clinical arrhythmology and electrophysiology: a companion to Braunwald's heart disease, 3<span class="elsevierStyleSup">a</span> Ed. 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---|---|---|---|
2024 Octubre | 5 | 3 | 8 |
2024 Agosto | 2 | 4 | 6 |
2024 Julio | 3 | 4 | 7 |
2024 Junio | 1 | 4 | 5 |
2024 Mayo | 7 | 5 | 12 |
2024 Abril | 4 | 2 | 6 |
2024 Marzo | 9 | 9 | 18 |
2024 Febrero | 6 | 2 | 8 |
2024 Enero | 9 | 9 | 18 |
2023 Diciembre | 4 | 4 | 8 |
2023 Noviembre | 3 | 6 | 9 |
2023 Octubre | 6 | 9 | 15 |
2023 Septiembre | 3 | 0 | 3 |
2023 Agosto | 1 | 3 | 4 |
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2023 Junio | 1 | 2 | 3 |
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2023 Marzo | 145 | 4 | 149 |
2023 Febrero | 4 | 3 | 7 |
2023 Enero | 4 | 4 | 8 |
2022 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
2022 Noviembre | 9 | 0 | 9 |
2022 Octubre | 1 | 0 | 1 |
2022 Septiembre | 2 | 2 | 4 |
2022 Agosto | 1 | 2 | 3 |
2022 Julio | 11 | 2 | 13 |
2022 Junio | 1 | 0 | 1 |
2022 Mayo | 6 | 2 | 8 |
2022 Abril | 207 | 12 | 219 |
2022 Marzo | 13 | 15 | 28 |
2022 Febrero | 40 | 8 | 48 |
2022 Enero | 9 | 12 | 21 |
2021 Diciembre | 21 | 17 | 38 |
2021 Noviembre | 51 | 27 | 78 |
2021 Octubre | 85 | 31 | 116 |
2021 Septiembre | 40 | 28 | 68 |
2021 Agosto | 50 | 29 | 79 |
2021 Julio | 198 | 111 | 309 |
2021 Junio | 137 | 73 | 210 |
2021 Mayo | 0 | 39 | 39 |
2021 Abril | 0 | 6 | 6 |