Documento de consenso para la Sedación en procedimientos de intervencionismo en Cardiología

Martinez-Dolz, L.; Pajares, A.; López-Cantero, M.; Osca, J.; Díez, J.L.; Paniagua, P.; Argente, P.; Arana, E.; Alonso, C.; Rodriguez, T.; Vicente, R.; Anguita, M.; Alvarez, J.
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pero a su vez deben ser flexibles y adaptables a las diferentes estructuras de funcionamiento de los diferentes centros&#46; En un escenario de proximidad de los laboratorios&#44; la presencia espec&#237;fica del anestesi&#243;logo en los procedimientos de mayor riesgo y la supervisi&#243;n del resto&#44; con una enfermer&#237;a cualificada con formaci&#243;n espec&#237;fica&#44; facilitar&#237;a en gran medida una gesti&#243;n m&#225;s eficiente y segura de estos procedimientos&#46; La idea es que sea un documento pr&#225;ctico&#44; que contenga la informaci&#243;n esencial dirigida a los colectivos implicados en el proceso asistencial y que est&#233; actualizada conforme a la evidencia disponible&#46; Este documento est&#225; estructurado en 3 bloques&#44; el primero de los cuales recopila la informaci&#243;n m&#225;s relevante para los anestesi&#243;logos acerca de los procedimientos del intervencionismo en Cardiolog&#237;a que en la actualidad precisan sedaci&#243;n&#44; incluyendo una breve descripci&#243;n y objetivos del procedimiento&#44; las caracter&#237;sticas generales de los pacientes a los que se indica&#44; la tasa de &#233;xito&#44; las complicaciones y su tratamiento&#44; as&#237; como los circuitos asistenciales habituales tanto para procedimientos electivos como urgentes&#46; El segundo bloque integra toda la informaci&#243;n general referente al procedimiento de sedaci&#243;n&#44; incluyendo la valoraci&#243;n del paciente preprocedimiento&#44; la farmacolog&#237;a de los medicamentos empleados&#44; la adquisici&#243;n y mantenimiento de habilidades t&#233;cnicas m&#237;nimas&#44; la monitorizaci&#243;n periprocedimiento&#44; las complicaciones m&#225;s frecuentes del procedimiento de sedaci&#243;n y su manejo&#44; as&#237; como los criterios de recuperaci&#243;n y alta&#46; Por &#250;ltimo&#44; el tercer bloque aborda los aspectos espec&#237;ficos de la sedaci&#243;n en los procedimientos intervencionistas por grados de complejidad&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Procedimientos de intervencionismo en cardiolog&#237;a que precisan sedaci&#243;n</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">A&#46; Cardioversi&#243;n el&#233;ctrica</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Descripci&#243;n y objetivos del procedimiento</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cardioversi&#243;n el&#233;ctrica &#40;CVE&#41; es un procedimiento que se utiliza para restablecer el ritmo sinusal en pacientes con arritmias card&#237;acas&#44; especialmente fibrilaci&#243;n auricular &#40;FA&#41; y flutter auricular&#46; Consiste en la aplicaci&#243;n sincronizada de una corriente el&#233;ctrica entre dos parches que se colocan en el t&#243;rax y a trav&#233;s de la cual se consigue la despolarizaci&#243;n de una masa cr&#237;tica del tejido mioc&#225;rdico que produce la interrupci&#243;n de la arritmia y la consiguiente restauraci&#243;n del ritmo sinusal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; En general&#44; el procedimiento de la CVE en s&#237; 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disfunci&#243;n tiroidea y alteraciones estructurales del coraz&#243;n tales como valvulopat&#237;as y miocardiopat&#237;as&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Resultados</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de &#233;xito de la CVE es elevada&#44; estim&#225;ndose alrededor del 90&#37;&#46; La utilizaci&#243;n del choque bif&#225;sico ha reportado mayor tasa de eficacia&#44; menor requerimiento de energ&#237;a y menor incidencia de lesiones t&#233;rmicas en la piel y ha sido adoptado de forma rutinaria en la pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Estudios aleatorizados han reportado tasas de eficacia global del 94&#37; con choque bif&#225;sico&#44; frente al 79&#37; con choque monof&#225;sico&#46; Dado que la energ&#237;a m&#225;xima que se administra es un par&#225;metro fijo&#44; el determinante principal de la densidad de corriente que llega al coraz&#243;n es la impedancia tor&#225;cica&#46; Algunos factores que pueden modificar la impedancia tor&#225;cica y por tanto la eficacia de la CVE son el tama&#241;o y la posici&#243;n de los electrodos&#44; la distancia entre ambos electrodos y la interfaz electrodo-piel&#46; La posici&#243;n de los electrodos recomendada habitualmente es la posici&#243;n anterolateral en la que una de las palas se sit&#250;a en el margen superior derecho del estern&#243;n justo debajo de la clav&#237;cula derecha y la otra&#44; en la l&#237;nea medioaxilar izquierda&#46; Algunos estudios han sugerido que la posici&#243;n anteroposterior &#40;paraesternal y por debajo de la esc&#225;pula izquierda&#41; es m&#225;s eficaz&#44; sin embargo&#44; otros estudios no han confirmado este hallazgo&#46; La interfaz electrodo-piel es otro factor que puede afectar a la eficacia de la CVE&#44; de forma que un buen contacto del electrodo con la piel disminuye la impedancia transtor&#225;cica y aumenta la eficacia del choque&#46; En este sentido la administraci&#243;n del choque de forma manual puede ser m&#225;s efectiva que cuando se aplica la descarga a distancia a trav&#233;s de parches adhesivos&#46; Otro factor fundamental es la duraci&#243;n de la arritmia&#46; As&#237;&#44; las mayores tasas de eficacia &#40;98&#37;&#41; se reportan cuando la FA tiene una duraci&#243;n inferior a un a&#241;o y caen hasta el 50&#37; cuando la duraci&#243;n de la FA es superior a 5 a&#241;os&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes portadores de marcapasos o desfibriladores se recomienda situar las palas al menos unos 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm lejos del generador para evitar la administraci&#243;n de la corriente el&#233;ctrica directamente sobre el dispositivo&#46; En general&#44; la disfunci&#243;n del dispositivo como consecuencia de una CVE es rara&#44; si bien&#44; se han reportado cambios en el umbral de sensado y estimulaci&#243;n&#46; Es recomendable&#44; no obstante&#44; evaluar los par&#225;metros del marcapasos despu&#233;s de la CVE&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con f&#225;rmacos antiarr&#237;tmicos &#40;amiodarona&#44; sotalol&#44; vernakalant&#44; flecainida o propafenona&#41; previo a la CVE puede facilitar la reversi&#243;n a ritmo sinusal y evitar la recurrencia de la arritmia&#46; En este sentido el f&#225;rmaco m&#225;s utilizado es amiodarona&#44; que debe iniciarse 2-3 semanas antes de la CVE&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Complicaciones relacionadas con el procedimiento</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones relacionadas con el procedimiento son m&#237;nimas&#46; No obstante&#44; entre las potenciales complicaciones se encuentran&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inducci&#243;n de arritmias ventriculares como consecuencia de la no-sincronizaci&#243;n del choque el&#233;ctrico con el QRS&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fen&#243;menos tromboemb&#243;licos &#40;1-7&#37;&#41; en el caso de pacientes que no est&#225;n bien anticoagulados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bradiarritmias&#58; m&#225;s del 25&#37; de los pacientes presentan bradicardia inmediatamente despu&#233;s de la CVE&#46; En general&#44; suele ser transitoria y probablemente relacionada con cierto aturdimiento del nodo sinusal&#44; el tratamiento antiarr&#237;tmico previo y el efecto de la propia sedaci&#243;n&#46; En ocasiones&#44; puede ser manifestaci&#243;n de una disfunci&#243;n sinusal que ha pasado desapercibida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disfunci&#243;n mioc&#225;rdica y edema agudo de pulm&#243;n&#58; a tener en cuenta en pacientes con disfunci&#243;n ventricular importante de base&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipotensi&#243;n transitoria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quemaduras en la piel como consecuencia de la aplicaci&#243;n de la corriente el&#233;ctrica&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Circuitos asistenciales habituales</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CVE es&#44; en general&#44; un procedimiento que se realiza de forma electiva y ambulatoria en pacientes hemodin&#225;micamente estables&#46; Se requiere anticoagulaci&#243;n previa durante al menos 3 semanas antes de la CVE&#46; El paciente debe presentarse en ayunas&#46; El procedimiento se realiza bajo monitorizaci&#243;n de la presi&#243;n arterial&#44; ritmo card&#237;aco y pulsioximetr&#237;a&#46; Dada la corta duraci&#243;n del procedimiento la recuperaci&#243;n es muy r&#225;pida&#44; pudiendo el paciente ser alta a las pocas horas&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen situaciones cl&#237;nicas en las que la CVE se ha de realizar de forma urgente o emergente como&#44; por ejemplo&#44; en pacientes con arritmias ventriculares o supraventriculares con mala tolerancia hemodin&#225;mica o en casos en los que el propio tratamiento de la arritmia produce hipotensi&#243;n arterial y dificulta el manejo con f&#225;rmacos&#46; En estos casos&#44; si la arritmia es una FA de duraci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o de duraci&#243;n indeterminada y el paciente no est&#225; anticoagulado&#44; se debe iniciar el tratamiento anticoagulante lo antes posible y valorar la posibilidad de realizar una ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica para descartar la presencia de un trombo en la orejuela izquierda&#46; No obstante&#44; las situaciones urgentes se han de abordar de forma individualizada&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">B&#46; Ablaci&#243;n de flutter auricular com&#250;n o t&#237;pico</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Descripci&#243;n y objetivos del procedimiento</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El flutter auricular com&#250;n es una arritmia auricular por mecanismo de reentrada en la aur&#237;cula derecha cuyo tratamiento m&#225;s efectivo es la ablaci&#243;n con cat&#233;ter&#46; La ablaci&#243;n del flutter auricular com&#250;n o t&#237;pico tiene como objetivo interrumpir el circuito de reentrada en la zona de conducci&#243;n lenta que se localiza a nivel del istmo cavotricusp&#237;deo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Por tanto&#44; el procedimiento consiste en la realizaci&#243;n de una l&#237;nea de ablaci&#243;n a lo largo del istmo cavotricusp&#237;deo con el fin de crear el bloqueo de la conducci&#243;n a su trav&#233;s&#46; Para ello&#44; se introducen en el coraz&#243;n&#44; a trav&#233;s de la vena femoral&#44; generalmente derecha&#44; cat&#233;teres de diagn&#243;stico que se posicionan a nivel del seno coronario y en la pared lateral de la aur&#237;cula derecha pr&#243;xima al istmo y&#44; el cat&#233;ter de ablaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; La ablaci&#243;n del istmo cavotricusp&#237;deo puede llevarse a cabo tanto si el paciente est&#225; en flutter auricular como si est&#225; en ritmo sinusal&#46; Cuando el paciente est&#225; en flutter auricular&#44; la situaci&#243;n de los cat&#233;teres nos permite comprobar que la secuencia de activaci&#243;n en la aur&#237;cula derecha es compatible con el flutter com&#250;n &#40;activaci&#243;n en sentido antihorario en el 90&#37; de casos y horario en el 10&#37;&#41; y realizar maniobras de estimulaci&#243;n para confirmar que se trata de un flutter istmo dependiente&#46; En el caso de que el paciente acuda al laboratorio de electrofisiolog&#237;a en ritmo sinusal&#44; se realiza la ablaci&#243;n del istmo cavotricusp&#237;deo durante estimulaci&#243;n de la aur&#237;cula derecha desde uno de los cat&#233;teres de diagn&#243;stico cercano al istmo cavotricusp&#237;deo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ablaci&#243;n del istmo cavotricusp&#237;deo puede ser dolorosa&#44; por lo que en esta fase del procedimiento suele ser necesario aumentar la analgesia y sedaci&#243;n del paciente&#46; No obstante&#44; la ablaci&#243;n en s&#237; representa una parte del procedimiento&#44; en general&#44; de breve duraci&#243;n &#40;6-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#41;&#44; si bien&#44; es variable dependiendo de la anatom&#237;a del paciente y del grosor de las fibras musculares a este nivel&#46; El tiempo total de procedimiento puede oscilar entre 45 y 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#46; Habitualmente&#44; el procedimiento suele realizarse con anestesia local y sedaci&#243;n consciente que normalmente se intensifica en el momento de la ablaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Caracter&#237;sticas generales de la poblaci&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El flutter auricular coexiste de forma frecuente con la FA&#46; De hecho&#44; se ha reportado que hasta un 56&#37; de los pacientes con flutter auricular t&#237;pico presentan tambi&#233;n FA&#46; Es por ello&#44; que las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes con flutter y FA son similares&#46; La edad media se sit&#250;a alrededor del 66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 a&#241;os y las comorbilidades asociadas m&#225;s frecuentemente son&#58; HTA&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; diabetes mellitus&#44; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y otras cardiopat&#237;as estructurales &#40;valvulopat&#237;as&#44; miocardiopat&#237;as&#44; cardiopat&#237;as cong&#233;nitas&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Resultados</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de &#233;xito del procedimiento reportada en el Registro Espa&#241;ol de ablaci&#243;n con cat&#233;ter correspondiente al a&#241;o 2018&#44; en el que se realizaron 3&#46;425 procedimientos&#44; fue del 94&#37;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de recidivas es baja y se sit&#250;a en torno al 5-10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En estos casos&#44; el procedimiento es igual&#44; pero la reablaci&#243;n del istmo cavotricusp&#237;deo suele ser m&#225;s r&#225;pida puesto que se trata de identificar el gap de conducci&#243;n en la l&#237;nea de ablaci&#243;n previa y&#44; por tanto&#44; la aplicaci&#243;n de radiofrecuencia suele ser m&#225;s corta&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Complicaciones relacionadas con el procedimiento</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; la ablaci&#243;n del flutter com&#250;n es un procedimiento seguro con una tasa de complicaciones mayor del 0&#44;7&#37;&#44; siendo las complicaciones m&#225;s frecuentes las de tipo vascular &#40;52&#37;&#41;&#46; Otras complicaciones menos frecuentes son&#58; derrame peric&#225;rdico&#44; bloqueo auriculoventricular&#44; accidente cerebrovascular o infarto de miocardio&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Circuitos asistenciales habituales</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ablaci&#243;n del flutter com&#250;n suele ser siempre un procedimiento electivo y puede realizarse de forma ambulatoria&#46; El paciente suele estar anticoagulado previamente al procedimiento y el manejo de la anticoagulaci&#243;n es variable seg&#250;n los diferentes operadores&#44; de forma que algunos operadores no suspenden la anticoagulaci&#243;n para el procedimiento y otros la suspenden uno o 2 d&#237;as antes&#46; En general&#44; no se suele utilizar paso a heparina&#44; excepto en algunos casos de pacientes portadores de pr&#243;tesis valvular mec&#225;nica&#46; Tras el procedimiento se realiza reposo en cama durante 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y posteriormente el paciente es dado de alta a domicilio&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">C&#46; Ablaci&#243;n de fibrilaci&#243;n auricular</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Descripci&#243;n y objetivos del procedimiento</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FA es la arritmia card&#237;aca m&#225;s frecuente&#44; afecta a un 1-2&#37; de la poblaci&#243;n general y seg&#250;n los datos del Registro Nacional de ablaci&#243;n de arritmias card&#237;acas&#44; la FA es el sustrato arr&#237;tmico m&#225;s frecuentemente ablacionado en Espa&#241;a desde el a&#241;o 2017<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de la ablaci&#243;n de la FA es el aislamiento el&#233;ctrico de las venas pulmonares que puede realizarse mediante diversas t&#233;cnicas y que b&#225;sicamente se agrupan en 2 tipos b&#225;sicos&#58; ablaci&#243;n punto a punto con un cat&#233;ter de ablaci&#243;n de radiofrecuencia empleando sistemas de navegaci&#243;n electroanat&#243;mica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; o bien ablaci&#243;n con cat&#233;ter bal&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; En ambos casos&#44; la ablaci&#243;n de FA exige el acceso a la aur&#237;cula izquierda mediante una o 2 punciones transeptales y es el cateterismo transeptal una de las principales causas de las complicaciones que pueden aparecer en la ablaci&#243;n de la FA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cat&#233;teres bal&#243;n emplean la crioenerg&#237;a o la energ&#237;a l&#225;ser y en un futuro pr&#243;ximo estar&#225;n disponibles los cat&#233;teres bal&#243;n que emplean radiofrecuencia&#46; Independientemente del cat&#233;ter bal&#243;n empleado&#44; la t&#233;cnica exige el inflado del cat&#233;ter bal&#243;n en el ostium de las venas pulmonares y la aplicaci&#243;n de la energ&#237;a alrededor de la desembocadura de la vena pulmonar hasta lograr su aislamiento el&#233;ctrico&#46; Dicho aislamiento se confirma mediante la utilizaci&#243;n de un cat&#233;ter multipolar que se sit&#250;a en el interior de la vena ablacionada&#46; El procedimiento de ablaci&#243;n finaliza con el aislamiento el&#233;ctrico de todas las venas pulmonares&#46; La duraci&#243;n media de este procedimiento oscila entre los 90 y 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ablaci&#243;n de FA mediante la utilizaci&#243;n de cat&#233;teres de radiofrecuencia exige la utilizaci&#243;n de sistemas de navegaci&#243;n electroanat&#243;mica o navegadores&#46; Los navegadores permiten la reconstrucci&#243;n tridimensional de la aur&#237;cula izquierda y de las venas pulmonares para guiar el procedimiento de ablaci&#243;n&#46; La ablaci&#243;n se realiza mediante la aplicaci&#243;n puntual de lesiones de radiofrecuencia alrededor de la desembocadura de las 2 venas pulmonares ipsilaterales y en ocasiones en la carina situada entre ambas hasta lograr su aislamiento el&#233;ctrico&#46; En esta t&#233;cnica tambi&#233;n se emplean cat&#233;teres diagn&#243;sticos multipolares para confirmar el aislamiento el&#233;ctrico de la vena pulmonar y el procedimiento finaliza con el aislamiento el&#233;ctrico de todas las venas pulmonares&#46; La duraci&#243;n de este procedimiento oscila entre 120 y 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocasionalmente&#44; la ablaci&#243;n realizada en pacientes con FA persistente es m&#225;s amplia a&#241;adi&#233;ndose al aislamiento el&#233;ctrico de venas pulmonares la ablaci&#243;n de zonas con fragmentaci&#243;n de los electrogramas locales&#44; la realizaci&#243;n de l&#237;neas de ablaci&#243;n&#44; la ablaci&#243;n de rotores identificados mediante otras pruebas o la ablaci&#243;n de zonas de bajos voltajes identificadas durante el mapeo electroanat&#243;mico&#46; La eficacia de esta ablaci&#243;n ampliada no est&#225; claramente demostrada pero su indicaci&#243;n se centra en algunos pacientes con FA persistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En estos casos la duraci&#243;n de la ablaci&#243;n puede alcanzar los 240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica empleada es importante desde el punto de vista de la anestesia&#46; La precisi&#243;n anat&#243;mica que se logra con los sistemas de navegaci&#243;n es muy elevada&#44; pero exige que el paciente no se mueva durante el procedimiento de ablaci&#243;n&#46; Por otro lado&#44; la ablaci&#243;n con cat&#233;teres de radiofrecuencia se asocia a dolor durante las aplicaciones&#44; especialmente las realizadas en la pared posterior de la aur&#237;cula izquierda&#46; Como consecuencia&#44; la ablaci&#243;n punto a punto mediante radiofrecuencia de la FA obliga a un mayor grado de sedaci&#243;n&#47;anestesia&#46; La ablaci&#243;n basada en la tecnolog&#237;a de los cat&#233;teres bal&#243;n no emplea sistemas de navegaci&#243;n&#44; es un procedimiento menos prolongado y en general es menos dolorosa&#44; por lo tanto&#44; no requiere un grado tan profundo de sedaci&#243;n&#47;anestesia&#46; Adem&#225;s&#44; durante la ablaci&#243;n de las venas pulmonares derechas con cat&#233;ter bal&#243;n se debe monitorizar la actividad diafragm&#225;tica derecha mediante la estimulaci&#243;n del nervio fr&#233;nico derecho&#46; En el caso de observar una reducci&#243;n en la movilidad diafragm&#225;tica se debe interrumpir la ablaci&#243;n&#46; Esta circunstancia tiene su importancia en la valoraci&#243;n de la t&#233;cnica anest&#233;sica&#44; ya que la monitorizaci&#243;n diafragm&#225;tica obliga a evitar los relajantes musculares&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Caracter&#237;sticas generales de la poblaci&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FA puede ser secundaria a una cardiopat&#237;a estructural en m&#225;s del 70&#37; de los casos y supone la manifestaci&#243;n arr&#237;tmica final de una variedad de patolog&#237;as card&#237;acas&#46; La causa m&#225;s frecuente de FA es el infarto de miocardio y las circunstancias cl&#237;nicas en las que habitualmente aparece la FA son la HTA y la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46; Otras comorbilidades frecuentemente asociadas a la FA son la obesidad&#44; diabetes mellitus&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica y otras cardiopat&#237;as estructurales &#40;valvulopat&#237;as&#44; miocardiopat&#237;as&#44; cardiopat&#237;as cong&#233;nitas&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la poblaci&#243;n de pacientes tratados con ablaci&#243;n de FA no siempre muestra este perfil y en muchos casos presentan FA parox&#237;stica o FA persistente no asociada a ninguna cardiopat&#237;a estructural u otros factores cl&#225;sicamente asociados a la FA&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ablaci&#243;n de FA se asocia a unos resultados especialmente positivos en los casos de FA parox&#237;stica con una supervivencia libre de recurrencias arr&#237;tmicas que alcanza el 70-80&#37; con uno o 2 procedimientos&#46; Por el contrario&#44; los pacientes con FA persistente son un grupo m&#225;s heterog&#233;neo y los resultados de la ablaci&#243;n dependen de varios factores como la presencia de alteraciones card&#237;acas estructurales&#44; duraci&#243;n de la FA&#44; fibrosis auricular&#8230; En las series publicadas se muestran unas cifras de supervivencia libre de recurrencias arr&#237;tmicas que oscilar&#237;an entre el 50&#37; y el 70&#37; con uno o varios procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Complicaciones relacionadas con el procedimiento</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones m&#225;s frecuentes que pueden aparecen en el periprocedimiento de ablaci&#243;n de la FA est&#225;n en relaci&#243;n con la aparici&#243;n de eventos tromboemb&#243;licos y con el manejo del tratamiento anticoagulante&#59; en primer lugar&#44; el ictus&#44; el accidente isqu&#233;mico transitorio u otros eventos emb&#243;licos y&#44; por otro lado&#44; las complicaciones vasculares&#44; el taponamiento card&#237;aco y otros eventos hemorr&#225;gicos&#46; El riesgo tromboemb&#243;lico es m&#225;ximo durante e inmediatamente tras la ablaci&#243;n de la FA ya que el propio procedimiento facilita un estado protromb&#243;tico&#44; incluso en pacientes que previamente mostraban un riesgo tromboemb&#243;lico bajo&#46; Como consecuencia&#44; el tratamiento anticoagulante constituye una pieza angular en el manejo del paciente de forma previa&#44; durante y tras el procedimiento de ablaci&#243;n de FA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El objetivo del tratamiento anticoagulante ser&#237;a reducir al m&#225;ximo las complicaciones tromboemb&#243;licas sin un aumento excesivo de las complicaciones hemorr&#225;gicas asociadas al procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as actuales de las sociedades cient&#237;ficas norteamericanas y europea recomiendan 3 semanas de tratamiento anticoagulante previo a la ablaci&#243;n en pacientes con una FA de duraci&#243;n superior a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o con una duraci&#243;n incierta&#46; Adem&#225;s&#44; las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica no recomiendan el tratamiento anticoagulante en pacientes con un riesgo tromboemb&#243;lico bajo &#40;CHA2DS2-VASc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; De esta forma&#44; en muchos casos el procedimiento de ablaci&#243;n se realizar&#225; sin un tratamiento anticoagulante previo&#44; salvo en pacientes que a pesar de tener un riesgo bajo sufran una FA con duraci&#243;n superior a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o con una duraci&#243;n incierta&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de FA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a> y el documento de consenso de expertos &#40;HRS&#47;EHRA&#47;ECAS&#47;APHRS&#47;SOLAECE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> sobre la ablaci&#243;n de la FA recomiendan&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lst0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manejo preoperatorio&#58;</p></li></ul></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes anticoagulados con antivitamina K&#58; no se suspende la anticoagulaci&#243;n y la ablaci&#243;n se realiza si el INR se encuentra entre 2 y 3&#44;5&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes anticoagulados con ACOD &#40;anticoagulantes orales de acci&#243;n directa&#41;&#58; no se suspende la anticoagulaci&#243;n&#46; En el caso de ACOD de una sola toma diaria&#44; esta se realizar&#225; el d&#237;a previo&#44; preferiblemente en la noche previa&#46; En el caso de ACOD de 2 tomas diarias&#44; se recomienda tomar la dosis inmediatamente anterior a la ablaci&#243;n&#44; aunque tambi&#233;n se admite que el paciente suspenda la dosis de la ma&#241;ana de la ablaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos&#44; la anticoagulaci&#243;n se reiniciar&#225; a las 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de finalizado el procedimiento salvo contraindicaci&#243;n mayor&#46;</p></li></ul></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lst0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manejo durante la ablaci&#243;n de FA&#58;</p></li></ul></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Administraci&#243;n de heparina en todos los pacientes inmediatamente antes o despu&#233;s de la realizaci&#243;n del cateterismo transeptal para conseguir un ACT superior a 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos durante toda la ablaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes no anticoagulados de forma previa a la ablaci&#243;n&#44; habitualmente con un CHA2DS2-VASc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44; ser&#225;n anticoagulados igualmente durante el procedimiento de ablaci&#243;n con el mismo objetivo &#40;ACT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lst0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manejo posterior a la ablaci&#243;n&#58;</p></li></ul></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes sin indicaci&#243;n previa de anticoagulaci&#243;n permanente &#40;CHA2DS2-VASc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#41; recibir&#225;n un tratamiento anticoagulante oral durante 2 meses tras la ablaci&#243;n que iniciar&#225; a las 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de finalizado el procedimiento de ablaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con indicaci&#243;n previa de anticoagulaci&#243;n permanente &#40;CHA2DS2-VASc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41; seguir&#225;n con el tratamiento anticoagulante de forma indefinida&#46;</p></li></ul></p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra complicaci&#243;n relativamente frecuente es el derrame peric&#225;rdico que aparece con una frecuencia alrededor del 1&#37; y est&#225; en relaci&#243;n con el acceso transeptal y tratamiento anticoagulante&#46; El manejo es conservador en la mayor&#237;a de los casos y puede requerir una pericardiocentesis que se realiza habitualmente cuando es detectada en el propio laboratorio de electrofisiolog&#237;a por el electrofisi&#243;logo&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una complicaci&#243;n poco frecuente&#44; pero con una elevada mortalidad&#44; es la f&#237;stula atrioesof&#225;gica que puede aparecer unos d&#237;as despu&#233;s de realizada la ablaci&#243;n&#46; Para prevenir esta complicaci&#243;n se emplea un term&#243;metro esof&#225;gico que monitoriza su temperatura durante la ablaci&#243;n&#46; La detecci&#243;n de una elevaci&#243;n de la temperatura esof&#225;gica obligar&#237;a a interrumpir la aplicaci&#243;n de radiofrecuencia en ese punto&#46; Adem&#225;s&#44; en los pacientes se administra un tratamiento con inhibidores de la bomba de protones&#44; habitualmente 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv de pantoprazol al inicio de la ablaci&#243;n seguido de un tratamiento oral durante un mes tras la ablaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras complicaciones relacionadas con la ablaci&#243;n de FA son las relacionadas con el acceso vascular femoral y cuyo riesgo puede reducirse mediante la punci&#243;n venosa ecoguiada&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; la ablaci&#243;n con cat&#233;ter bal&#243;n se asocia a un riesgo en torno al 2&#37; de par&#225;lisis diafragm&#225;tica derecha que&#44; en muchas ocasiones&#44; es reversible&#46; Como se ha comentado&#44; esta complicaci&#243;n puede evitarse mediante la monitorizaci&#243;n de la actividad diafragm&#225;tica mediante estimulaci&#243;n del nervio fr&#233;nico derecho durante la ablaci&#243;n de las venas derechas&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Circuitos asistenciales habituales</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ablaci&#243;n de la FA es un procedimiento electivo y puede realizarse de forma ambulatoria en la mayor&#237;a de los casos&#46; Como se ha comentado&#44; el manejo del tratamiento anticoagulante es fundamental para prevenir las complicaciones tromboemb&#243;licas asociadas a la ablaci&#243;n de FA&#46; Tras la ablaci&#243;n&#44; el paciente realiza reposo en cama con una duraci&#243;n variable&#44; habitualmente hasta la ma&#241;ana siguiente al procedimiento&#46;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">D&#46; Ablaci&#243;n de flutter auricular at&#237;pico</span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Descripci&#243;n y objetivos del procedimiento</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El flutter at&#237;pico es una arritmia cuyo mecanismo es la macrorreentrada por la que un impulso el&#233;ctrico gira continuamente empleando un circuito en el que&#44; a diferencia del flutter com&#250;n&#44; no incluye el istmo cavo tric&#250;spide&#46; Por lo tanto&#44; podemos distinguir el flutter at&#237;pico de aur&#237;cula derecha y el de aur&#237;cula izquierda&#46; En escasas ocasiones se ha descrito la presencia de un flutter at&#237;pico con participaci&#243;n de ambas aur&#237;culas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El flutter at&#237;pico es uno de los sustratos arr&#237;tmicos menos abordados en nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y las situaciones cl&#237;nicas m&#225;s frecuentemente asociadas al mismo son el flutter at&#237;pico que aparece tras ablaci&#243;n de FA&#44; en cardiopat&#237;as cong&#233;nitas&#44; en cardiopat&#237;as valvulares y tras atriotom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento de ablaci&#243;n incluye&#44; en primer lugar&#44; la utilizaci&#243;n de varios cat&#233;teres diagn&#243;sticos y de un sistema de navegaci&#243;n electroanat&#243;mica para definir la localizaci&#243;n del circuito del flutter y dise&#241;ar la ablaci&#243;n necesaria&#46; La ablaci&#243;n tiene como objetivo realizar una l&#237;nea de ablaci&#243;n que interrumpa el circuito del flutter&#46; La selecci&#243;n de la l&#237;nea de ablaci&#243;n depende de varios factores como pueden ser la localizaci&#243;n del circuito&#44; estructuras anat&#243;micas que puedan actuar como barreras &#40;anillos valvulares&#44; venas&#8230;&#41;&#44; estructuras prot&#233;sicas como por ejemplo parches o presencia de zonas de fibrosis&#46; Por lo tanto&#44; la ablaci&#243;n del flutter izquierdo es m&#225;s compleja que la ablaci&#243;n del flutter com&#250;n y no se puede estandarizar de la misma forma&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ablaci&#243;n del flutter at&#237;pico puede asociarse a la ablaci&#243;n de FA ya que es frecuente que los pacientes padezcan ambas patolog&#237;as arr&#237;tmicas&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n del procedimiento depende de varios factores como la localizaci&#243;n del flutter&#44; presencia de anomal&#237;as cong&#233;nitas o la complejidad del propio circuito de ablaci&#243;n&#46; Globalmente&#44; la duraci&#243;n del procedimiento de ablaci&#243;n puede alcanzar los 240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#44; con una duraci&#243;n m&#225;s prolongada en los casos m&#225;s complejos&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Resultados</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de &#233;xito de la ablaci&#243;n se encuentra en torno al 70&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; las recurrencias son frecuentes y se han descrito valores en torno a un 54&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Complicaciones relacionadas con el procedimiento</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de aparici&#243;n de complicaciones se encuentra alrededor del 3&#44;5&#37;&#46; Las complicaciones m&#225;s frecuentes son las relacionadas con el acceso vascular&#44; el derrame peric&#225;rdico y los eventos tromboemb&#243;licos&#46; En cuanto a este &#250;ltimo punto&#44; es fundamental se&#241;alar que las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica aconsejan el tratamiento anticoagulante en pacientes con flutter auricular con una indicaci&#243;n similar a la existente en la FA&#46; Esta recomendaci&#243;n se aplica de igual forma en lo relacionado con el procedimiento de ablaci&#243;n de flutter auricular at&#237;pico&#44; especialmente si se realiza la ablaci&#243;n en la aur&#237;cula izquierda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">E&#46; Ablaci&#243;n de taquicardia ventricular</span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Descripci&#243;n y objetivos del procedimiento</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La taquicardia ventricular &#40;TV&#41; suele aparecer en pacientes portadores de una cardiopat&#237;a estructural&#44; aunque tambi&#233;n puede presentarse en pacientes sin patolog&#237;a card&#237;aca asociada &#40;taquicardias ventriculares idiop&#225;ticas&#41;&#46; Los procedimientos de ablaci&#243;n que suelen precisar sedaci&#243;n o anestesia son los procedimientos realizados en pacientes con cardiopat&#237;a estructural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de las ocasiones&#44; el mecanismo de la TV en pacientes con cardiopat&#237;a estructural es una reentrada que aparece en una zona con una escara o cicatriz&#46; La causa m&#225;s frecuente de la cicatriz es la presencia de un infarto de miocardio antiguo&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n se asocian a la presencia de cicatrices ventriculares la miocardiopat&#237;a dilatada &#40;con fibrosis que afecta al septo o la pared inferolateral como localizaciones m&#225;s habituales&#41;&#44; sarcoidosis&#44; displasia arritmog&#233;nica&#44; enfermedad de Chagas&#44; cicatrices relacionadas con cirug&#237;a card&#237;aca como por ejemplo las realizadas en el tratamiento quir&#250;rgico de la tetralog&#237;a de Fallot u otras cardiopat&#237;as cong&#233;nitas&#46; Las zonas de cicatriz o fibrosis pueden producir &#225;reas de enlentecimiento y de bloqueo del impulso el&#233;ctrico&#44; lo que favorece la aparici&#243;n de la reentrada&#46; Los circuitos de la TV &#40;circuito de la reentrada&#41; se localizan en el interior o en la periferia de estas zonas de fibrosis&#46; La localizaci&#243;n m&#225;s frecuente de los circuitos de las TV es el endocardio del ventr&#237;culo izquierdo&#44; aunque tambi&#233;n pueden localizarse en epicardio &#40;caracter&#237;stico en la displasia arritmog&#233;nica del ventr&#237;culo derecho&#41; o en el endocardio de ventr&#237;culo derecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de los pacientes con TV y cardiopat&#237;a estructural incluye el implante de desfibrilador autom&#225;tico implantable &#40;DAI&#41;&#44; que ha demostrado ser una terapia efectiva reduciendo el riesgo de muerte s&#250;bita del paciente&#46; Sin embargo&#44; el DAI no previene las recurrencias de la TV y los pacientes pueden presentar recurrencias arr&#237;tmicas que trata el DAI mediante choques o estimulaci&#243;n antitaquicardia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La ablaci&#243;n de la TV se indica habitualmente en pacientes portadores de DAI con recurrencias arr&#237;tmicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de la ablaci&#243;n consiste en la interrupci&#243;n del circuito de la TV mediante la aplicaci&#243;n de lesiones de radiofrecuencia en puntos cr&#237;ticos del circuito de la TV&#44; habitualmente en el interior de la escara&#46; Los sistemas de navegaci&#243;n electroanat&#243;mica son fundamentales en la ablaci&#243;n de TV ya que permiten reconstruir la anatom&#237;a ventricular y las zonas de escaras donde se localiza el circuito de la TV&#46; Adem&#225;s&#44; la reconstrucci&#243;n anat&#243;mica de la escara junto con el hallazgo de unos electrogramas locales con unas se&#241;ales caracter&#237;sticas permite identificar las partes cr&#237;ticas del circuito de la TV que son el objetivo de la ablaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;14</span></a>&#46; Adem&#225;s del cat&#233;ter de ablaci&#243;n&#44; se emplea un cat&#233;ter multipolar que ayuda a la reconstrucci&#243;n tridimensional de la c&#225;mara card&#237;aca y a la detecci&#243;n de escaras y de los circuitos de la TV&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mapeo y ablaci&#243;n de la TV puede realizarse durante la propia TV o en ritmo sinusal&#46; La ablaci&#243;n durante la TV puede estar limitada por la tolerancia hemodin&#225;mica del paciente y es frecuente que durante los procedimientos de ablaci&#243;n sea necesario interrumpir la TV mediante un choque el&#233;ctrico por la afectaci&#243;n hemodin&#225;mica asociada&#46; En los casos con mala tolerancia hemodin&#225;mica a la TV la ablaci&#243;n se realiza en ritmo sinusal tras identificar durante el mapeo electroanat&#243;mico la presencia de zonas patol&#243;gicas con una probable localizaci&#243;n del circuito de la TV &#40;ablaci&#243;n de sustrato&#41;&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con TV de ventr&#237;culo derecho &#40;menos frecuente&#41; el acceso es venoso femoral&#46; Sin embargo&#44; en las TV de ventr&#237;culo izquierdo se puede llegar al mismo mediante un acceso arterial v&#237;a femoral &#40;acceso retr&#243;grado&#41; o mediante un cateterismo transeptal &#40;acceso anter&#243;grado&#41;&#46; En ocasiones es necesario acceder al epicardio en la ablaci&#243;n de TV epic&#225;rdicas&#46; Para acceder al epicardio se realiza una punci&#243;n peric&#225;rdica mediante acceso subxifoideo&#46; La ablaci&#243;n de radiofrecuencia en epicardio est&#225; limitada por la presencia de las coronarias y esta situaci&#243;n obliga a realizar una coronariograf&#237;a antes de iniciar la ablaci&#243;n epic&#225;rdica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La manipulaci&#243;n de cat&#233;teres en el ventr&#237;culo izquierdo y las lesiones creadas por la radiofrecuencia pueden facilitar la trombog&#233;nesis&#44; por lo que el tratamiento anticoagulante se emplea de forma rutinaria durante los procedimientos de ablaci&#243;n de TV&#46; Al igual que en la ablaci&#243;n de la FA se emplea heparina intravenosa con un objetivo de ACT superior a 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con TV asociada a cardiopat&#237;a estructural presentan con frecuencia una disfunci&#243;n sist&#243;lica grave del ventr&#237;culo izquierdo&#44; lo que puede provocar una inestabilidad hemodin&#225;mica que limita el procedimiento de ablaci&#243;n&#46; En estos casos la utilizaci&#243;n de sistemas de soporte hemodin&#225;mico facilita el procedimiento de ablaci&#243;n de TV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ablaci&#243;n de TV en pacientes con cardiopat&#237;a estructural suele ser un procedimiento prolongado con una duraci&#243;n que oscila entre 180 y 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Resultados</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ablaci&#243;n de la TV es efectiva reduciendo las recurrencias de TV&#44; reduce la carga arr&#237;tmica de los pacientes portadores de DAI con terapias frecuentes y puede mejorar la supervivencia del paciente con tormenta el&#233;ctrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La ablaci&#243;n de la TV se asocia globalmente a un &#233;xito que oscilar&#237;a entre el 60 y 77&#37; de los pacientes isqu&#233;micos y el 35-65&#37; de los pacientes con miocardiopat&#237;a dilatada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El Registro Espa&#241;ol de ablaci&#243;n muestra un &#233;xito del 84&#44;1&#37; en la ablaci&#243;n de la TV isqu&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La recurrencia de la TV tras un procedimiento de ablaci&#243;n en los pacientes con cardiopat&#237;a estructural se asocia a un aumento en el riesgo de mortalidad&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Complicaciones relacionadas con el procedimiento</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ablaci&#243;n de TV muestra un elevado riesgo de complicaciones&#46; Las complicaciones m&#225;s frecuentes incluyen la afectaci&#243;n del punto de acceso vascular&#44; la perforaci&#243;n card&#237;aca&#44; el taponamiento card&#237;aco&#44; tromboembolismo e incluso mortalidad&#46; En un registro nacional que incluy&#243; datos de ablaci&#243;n de TV en m&#225;s de 4&#46;600 pacientes&#44; el 6&#44;9&#37; mostr&#243; complicaciones vasculares&#44; el 4&#44;2&#37; complicaciones card&#237;acas&#44; un 0&#44;5&#37; de complicaciones neurol&#243;gicas y una mortalidad hospitalaria del 1&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En el Registro Espa&#241;ol de Ablaci&#243;n de 2018 se ha publicado una frecuencia de complicaciones del 6&#44;5&#37; con una mortalidad del 0&#44;4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas complicaciones son espec&#237;ficas del acceso epic&#225;rdico&#44; como la lesi&#243;n del nervio fr&#233;nico&#44; lesiones coronarias &#40;se evitar&#237;a mediante una coronariograf&#237;a durante el procedimiento&#41;&#44; laceraci&#243;n o hematoma hep&#225;tico y da&#241;o del ventr&#237;culo derecho&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ablaci&#243;n de TV puede asociarse a un fallo progresivo de bomba y a un estado de bajo gasto card&#237;aco en los pacientes con una insuficiencia card&#237;aca m&#225;s avanzada&#46; En general&#44; estos procedimientos pueden ser muy prolongados&#44; incluso m&#225;s de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; con ablaci&#243;n de escaras m&#250;ltiples y de gran tama&#241;o&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Circuitos asistenciales habituales</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ablaci&#243;n de la TV asociada a cardiopat&#237;a estructural suele ser siempre un procedimiento urgente que se realiza en pacientes ingresados por la TV&#46; No es infrecuente que el paciente se encuentre en la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiol&#243;gicos&#46; La tormenta el&#233;ctrica representa la mayor urgencia para la realizaci&#243;n de la ablaci&#243;n de TV y se asocia a un grave deterioro en la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#46; Ocasionalmente&#44; la ablaci&#243;n de TV es electiva y puede realizarse con una m&#237;nima hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la ablaci&#243;n&#44; el paciente permanecer&#225; ingresado uno o varios d&#237;as dependiendo de la situaci&#243;n cl&#237;nica del mismo y la presencia de complicaciones&#46; La ablaci&#243;n de TV puede asociarse a un deterioro hemodin&#225;mico grave y a la utilizaci&#243;n de sistemas de soporte hemodin&#225;mico&#44; lo que implica un aumento de la estancia hospitalaria&#46;</p></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">F&#46; Implante y extracci&#243;n de dispositivos card&#237;acos electr&#243;nicos</span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Descripci&#243;n y objetivos del procedimiento</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dispositivos card&#237;acos electr&#243;nicos implantables est&#225;n dise&#241;ados para el tratamiento de las arritmias card&#237;acas en determinados pacientes&#46; El marcapasos &#40;MP&#41; est&#225; destinado al tratamiento de las bradiarritmias y el DAI al tratamiento de las taquiarritmias&#46; Los sistemas convencionales endovenosos se componen de un generador que generalmente se implanta en la regi&#243;n subclavicular y uno o varios electrodos que contactan con el miocardio v&#237;a transvenosa&#46; Otras tecnolog&#237;as incluyen el MP sin cables y el DAI subcut&#225;neo&#59; en ambos se obvia el electrodo endovenoso y precisan de una t&#233;cnica de implante distinta a los sistemas convencionales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes del implante el paciente debe ser informado del motivo de implante&#44; del tipo de intervenci&#243;n&#44; as&#237; como de los riesgos del procedimiento &#40;ver adelante&#41;&#44; dando su consentimiento por escrito&#46; El paciente tiene que permanecer monitorizado &#40;pulsioximetr&#237;a&#44; presi&#243;n arterial y electrocardiograf&#237;a&#41; y&#44; en implantes de DAI o circunstancias especiales&#44; es necesario disponer de parches cut&#225;neos de desfibrilaci&#243;n&#47;estimulaci&#243;n&#46; Es necesaria la canalizaci&#243;n de una v&#237;a perif&#233;rica para la administraci&#243;n de antibi&#243;ticos profil&#225;cticos&#44; analgesia&#47;sedaci&#243;n y posibilidad de realizar venograf&#237;a en caso de dificultad para el sondaje de la v&#237;a de acceso a los electrodos&#46; Por ello&#44; la v&#237;a perif&#233;rica se suele situar en el brazo ipsilateral al del implante&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes del procedimiento conviene valorar la necesidad de estimulaci&#243;n temporal en pacientes con riesgo de asistolia durante el implante del dispositivo permanente&#46; As&#237;&#44; en los implantes de MP&#44; es frecuente que el paciente acuda a sala con un dispositivo de estimulaci&#243;n temporal que haya sido requerido por bradicardia severa&#47;asistolia&#46; Es recomendable que la v&#237;a de acceso de la estimulaci&#243;n temporal est&#233; alejada del campo de intervenci&#243;n para el implante del dispositivo definitivo&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un gran n&#250;mero de pacientes recibe anticoagulaci&#243;n oral previa al procedimiento &#40;principalmente por FA&#44; aunque tambi&#233;n por pr&#243;tesis valvulares u otras patolog&#237;as&#41;&#46; Aunque en otras cirug&#237;as es habitual suspender o realizar terapias puente con heparina&#44; en el implante de dispositivos card&#237;acos electr&#243;nicos el riesgo de hemorragia bajo tratamiento anticoagulante oral es limitado y controlable por el operador&#44; siendo menor que con las terapias puente&#46; As&#237;&#44; en pacientes con riesgo tromb&#243;tico alto las actuales recomendaciones aconsejan realizar el implante bajo tratamiento anticoagulante oral controlado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">M&#233;todo de implante</span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Sistema convencional</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento de implante de un dispositivo electr&#243;nico card&#237;aco suele ser bien tolerado por el paciente&#44; realiz&#225;ndose generalmente con sedaci&#243;n consciente y analgesia&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras preparar el campo quir&#250;rgico se procede a la infiltraci&#243;n con anest&#233;sico local de la zona de punci&#243;n y de incisi&#243;n para el bolsillo del generador&#46; Generalmente se prefiere el lado izquierdo debido a que hay menor &#225;ngulo entre la vena subclavia y la innominada que en el lado derecho&#44; facilitando la manipulaci&#243;n del electrodo&#46; Se obtiene el acceso venoso mediante la t&#233;cnica de Seldinger &#40;subclavia o axilar&#41; o con disecci&#243;n &#40;vena cef&#225;lica&#41;&#44; preferiblemente con una punci&#243;n por cada electrodo a implantar&#46; Posteriormente&#44; se hace una incisi&#243;n subclavicular para crear un bolsillo prepectoral &#40;subcut&#225;neo&#41; para el generador de MP&#47;DAI&#46; En algunas circunstancias &#40;motivos est&#233;ticos o en casos de escaso tejido subcut&#225;neo&#41; se prefiere hacer un bolsillo m&#225;s profundo en el plano submuscular&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dependiendo del tipo de estimulaci&#243;n necesaria se implantar&#225;n uno &#40;en ventr&#237;culo derecho&#44; sistema monocameral&#41;&#44; 2 &#40;m&#225;s electrodo auricular&#44; sistema bicameral&#41; o 3 cables &#40;m&#225;s electrodo de ventr&#237;culo izquierdo a trav&#233;s del seno coronario&#44; sistema tricameral&#41; mediante gu&#237;a fluorosc&#243;pica&#46; En el caso de los DAI&#44; la &#250;nica diferencia es que el cable de ventr&#237;culo derecho es de mayor grosor debido a la&#47;s bobinas de desfibrilaci&#243;n&#44; adem&#225;s el generador tambi&#233;n es de mayor volumen que en los MP &#40;8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en MP vs&#46; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en DAI&#41;&#46; Tras los test de comprobaci&#243;n&#44; se fijan los cables y se conectan al generador&#44; cerrando el bolsillo por planos&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque con los dispositivos actuales no es la norma&#44; en algunos casos es necesario realizar test de desfibrilaci&#243;n para finalizar el implante de un DAI &#40;implantes derechos&#44; algunas miocardiopat&#237;as&#8230;&#41;&#46; Este test tambi&#233;n se realiza en situaciones que se quiera comprobar el normal funcionamiento del sistema de desfibrilaci&#243;n&#44; como en casos donde un choque no haya sido efectivo durante una taquicardia cl&#237;nica o para comprobar el adecuado sensado del dispositivo en casos de dudas sobre la detecci&#243;n del sistema&#46; Para ello se induce fibrilaci&#243;n ventricular desde el programador y se comprueba el adecuado sensado del dispositivo&#44; entregando una descarga inferior a la energ&#237;a que se programar&#225; posteriormente &#40;margen de desfibrilaci&#243;n&#44; habitualmente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Julios de diferencia&#41;&#46; Esta prueba debe hacerse con soporte de un desfibrilador externo de rescate en caso de fallo del test y con el paciente anestesiado&#44; ya que la situaci&#243;n y la descarga del dispositivo son molestas&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los procedimientos de recambio de generador por agotamiento de bater&#237;a&#44; la t&#233;cnica se limita a la apertura de la bolsa del generador y su sustituci&#243;n&#44; manteniendo los electrodos previos&#46; En casos de malfuncionamiento de electrodos&#44; este procedimiento se ve complicado con la adici&#243;n de nuevos electrodos de modo similar al primoimplante&#46; Los electrodos inservibles se abandonan o se extraen&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n media de un implante convencional est&#225; entre los 30-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos de un dispositivo monocameral hasta los 90 &#40;p<span class="elsevierStyleSup">25&#8211;75</span> 65-120&#41; minutos de un tricameral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Los recambios convencionales suelen tener una duraci&#243;n aproximada de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Marcapasos sin cables</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un dispositivo miniaturizado &#40;volumen 0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; que se implanta en el ventr&#237;culo derecho&#44; actualmente solo est&#225; disponible para estimulaci&#243;n monocameral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; El m&#233;todo de implante es a trav&#233;s de una vaina de 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr que se introduce por v&#237;a venosa femoral&#46; Tras ascender la vaina por cava inferior se libera el dispositivo con un cat&#233;ter deflectable en la zona medioseptal o septo apical del ventr&#237;culo derecho&#46; La zona de punci&#243;n venosa se aborda con una sutura provisional y con compresi&#243;n local&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n media del procedimiento se estima en unos 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#44; con un &#233;xito del implante<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>99&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">DAI subcut&#225;neo</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este dispositivo evita el acceso venoso eliminando las posibles complicaciones relacionadas &#40;principalmente infecciones&#44; problemas vasculares y rotura de electrodo&#41;&#46; Est&#225; compuesto de un generador que se implanta en la zona dorsal izquierda y un electrodo subcut&#225;neo&#44; que incorpora la bobina de descarga y anillo de detecci&#243;n&#44; que se tuneliza hasta la zona paraesternal&#46; El procedimiento se realiza por marcas anat&#243;micas&#44; no siendo necesario utilizar fluoroscopia&#46; Actualmente es necesario realizar test de desfibrilaci&#243;n en el implante de un DAI subcut&#225;neo&#46; Debido a la necesidad de una mayor manipulaci&#243;n&#44; suele ser m&#225;s doloroso que un implante convencional&#46; El tiempo de procedimiento no es mayor&#44; estando alrededor de los 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Otros procedimientos</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el aumento de la supervivencia y el desarrollo tecnol&#243;gico&#44; es cada vez m&#225;s frecuente que un paciente se reintervenga para implantar un dispositivo m&#225;s complejo &#40;&#171;upgrade&#187;&#41; porque hayan cambiado las indicaciones de estimulaci&#243;n&#47;desfibrilaci&#243;n iniciales que presentara&#46; As&#237;&#44; lo com&#250;n es pasar a un modo de estimulaci&#243;n m&#225;s complejo &#40;mejora de mono o bicameral a tricameral&#41; y&#47;o de MP a DAI&#46; Estos procedimientos suelen ser m&#225;s laboriosos que los primoimplantes y se asocian a una mayor tasa de complicaciones&#44; ya que hay que adaptar la bolsa del generador a otro dispositivo y es necesario implantar electrodos nuevos&#46; Actualmente&#44; el 28&#37; de los implantes de terapia de resincronizaci&#243;n card&#237;aca en nuestro medio son mejoras de un dispositivo previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extracci&#243;n de electrodos transvenosos merece una menci&#243;n especial por su complejidad&#46; Aunque las indicaciones de extracci&#243;n han aumentado conforme el procedimiento ha ido mejorando t&#233;cnicamente&#44; las infecciones del sistema&#44; las complicaciones vasculares y los problemas derivados de electrodos abandonados son las indicaciones m&#225;s habituales y con mayor evidencia cl&#237;nica&#46; Este tipo de procedimiento requiere una formaci&#243;n y uso de un material espec&#237;ficos&#44; siendo realizada principalmente por electrofisi&#243;logos o cirujanos card&#237;acos especializados&#46; En la pr&#225;ctica habitual el procedimiento se realiza bajo anestesia general&#44; con monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica invasiva y con v&#237;a central&#46; Las complicaciones vasculares mayores ocurren en torno al 1-2&#37; y requieren intervenci&#243;n quir&#250;rgica inmediata&#44; por ello los centros explantadores tienen que disponer de cirug&#237;a card&#237;aca en aviso adem&#225;s de servicio de hemodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Caracter&#237;sticas generales de la poblaci&#243;n</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n portadora de MP y DAI es distinta&#46; Los trastornos severos de conducci&#243;n y las bradiarritmias sintom&#225;ticas son la principal indicaci&#243;n de MP y ocurren en mayor medida en pacientes a&#241;osos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; As&#237;&#44; en el registro nacional de MP de 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; la causa m&#225;s com&#250;n de implante fue el bloqueo auriculoventricular &#40;60&#37;&#41;&#44; seguido por la disfunci&#243;n sinusal &#40;30&#37;&#41; y la FA lenta &#40;12&#37;&#41;&#46; La edad media al implante del dispositivo fue de 78 a&#241;os &#40;85&#37; de los pacientes mayores de 70 a&#241;os&#41;&#44; siendo el 60&#37; hombres&#46; Las comorbilidades asociadas son las propias de la edad&#44; destacando que la mayor parte de los pacientes tienen una fracci&#243;n de eyecci&#243;n conservada&#46; La mayor&#237;a de los procedimientos fueron primoimplantes &#40;77&#37;&#41; con dispositivos bicamerales &#40;62&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El implante de un DAI se realiza en pacientes con enfermedad card&#237;aca y riesgo de muerte s&#250;bita&#44; bien en prevenci&#243;n primaria &#40;profil&#225;ctico&#41; o en prevenci&#243;n secundaria &#40;tras un evento arr&#237;tmico grave&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Actualmente el 62&#37; de los implantes son en prevenci&#243;n primaria&#46; En el registro nacional de DAI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; la edad media al implante es de 62&#44;6 a&#241;os y predominan los hombres &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&#41;&#46; La disfunci&#243;n ventricular y la clase funcional avanzada son los factores m&#225;s relacionados con la muerte s&#250;bita&#44; por lo que &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37; de los pacientes tienen alg&#250;n grado de disfunci&#243;n ventricular izquierda &#40;46&#37; disfunci&#243;n severa&#41; y la mayor&#237;a est&#225; en clase funcional 2-3 de la NYHA&#46; La cardiopat&#237;a isqu&#233;mica cr&#243;nica es la etiolog&#237;a m&#225;s com&#250;n &#40;54&#37;&#41;&#44; seguida de la miocardiopat&#237;a dilatada idiop&#225;tica &#40;25&#44;6&#37;&#41;&#46; Otras patolog&#237;as como las cardiopat&#237;as cong&#233;nitas &#40;24&#37;&#41;&#44; miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica o canalopat&#237;as suponen poblaciones especiales&#44; bien por la complejidad anat&#243;mica o por la juventud de los pacientes&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El implante de la resincronizaci&#243;n card&#237;aca supone una poblaci&#243;n especial ya que&#44; al ser un dispositivo enfocado al tratamiento de la insuficiencia card&#237;aca&#44; los pacientes suelen tener disfunci&#243;n ventricular severa en su gran mayor&#237;a y una clase funcional avanzada&#44; adem&#225;s el procedimiento suele ser m&#225;s prolongado&#44; por lo que las posibilidades de inestabilizaci&#243;n tambi&#233;n aumentan&#46;</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Complicaciones relacionadas con el procedimiento</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas actuales no est&#225;n exentos de complicaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; En distintos registros la incidencia de alg&#250;n tipo de complicaci&#243;n se sit&#250;a en el 5-10&#37; en los primeros meses y en torno a un 10&#37; adicional a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Las complicaciones precoces &#40;primeros meses&#41; est&#225;n directamente relacionadas con la manipulaci&#243;n quir&#250;rgica e incluyen el hematoma &#40;acumulaci&#243;n de sangre en bolsillo generador&#41;&#44; neumot&#243;rax &#40;dependiente de la v&#237;a de acceso elegida&#41;&#44; perforaci&#243;n card&#237;aca&#47;taponamiento &#40;poco com&#250;n con los cables actuales&#41; o dislocaci&#243;n de electrodos&#46; En general&#44; la complejidad del dispositivo se asocia a mayor probabilidad de complicaciones&#44; siendo los pacientes con DAI tricameral los que presentar&#237;an mayor riesgo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones tard&#237;as incluyen las disfunciones del sistema &#40;principalmente por el deterioro de los electrodos&#41; y las infecciones&#46; Aunque hay factores individuales favorecedores de la infecci&#243;n&#44; la complejidad del dispositivo &#40;DAI o dispositivos tricamerales&#41;&#44; la presencia de hematoma previo&#44; la reintervenci&#243;n precoz y el n&#250;mero de recambios realizados son los principales determinantes de la infecci&#243;n a largo plazo&#46;</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Circuitos asistenciales habituales</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El implante de dispositivos card&#237;acos electr&#243;nicos no requiere de una gran infraestructura t&#233;cnica&#44; realiz&#225;ndose tanto en zona de quir&#243;fanos como en salas de cateterizaci&#243;n &#40;principalmente electrofisiolog&#237;a&#41;&#46; El implante en salas de electrofisiolog&#237;a se relaciona con una menor tasa de complicaciones&#44; reducci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n y costes&#44; por ello es la norma en la actualidad&#46; Los implantes de MP son programados en su mayor&#237;a&#59; en el caso de pacientes ingresados por bradiarritmia sintom&#225;tica dependientes o no de f&#225;rmacos&#47;estimulaci&#243;n temporal&#44; el implante debe realizarse lo antes posible para reducir complicaciones&#44; aunque no se suele realizar de urgencias&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los DAI debe asistir un electrofisi&#243;logo al implante&#44; por lo que la mayor&#237;a se realizan en salas de electrofisiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; El procedimiento siempre es programado&#44; incluso en prevenci&#243;n secundaria&#44; ya que es necesario que el paciente est&#233; estable y el tratamiento est&#225; enfocado al alta hospitalaria&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estancia tras el implante de un MP&#47;DAI suele estar limitada a las siguientes 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; siendo habitual en la actualidad los implantes en r&#233;gimen ambulatorio&#44; sobre todo para implantes de DAI en prevenci&#243;n primaria&#44; recambios y otras solicitudes ambulatorias&#46;</p></span></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">G&#46; Implantaci&#243;n de pr&#243;tesis a&#243;rtica transcat&#233;ter &#40;TAVI&#41;</span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Descripci&#243;n y objetivos del procedimiento</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento TAVI se refiere al implante de una pr&#243;tesis a&#243;rtica biol&#243;gica percut&#225;nea&#44; a trav&#233;s de un cat&#233;ter&#46; La v&#237;a de acceso vascular arterial de primera elecci&#243;n transfemoral&#46; Como accesos vasculares de segunda elecci&#243;n&#44; se pueden utilizar el acceso subclavio o transaxilar&#46; En raras ocasiones se utiliza el acceso transapical&#44; transa&#243;rtico o transcarot&#237;deo&#46; La sustituci&#243;n de la v&#225;lvula a&#243;rtica mediante transcat&#233;ter tiene como objetivo aliviar los signos y s&#237;ntomas de la estenosis valvular a&#243;rtica y puede mejorar la supervivencia en las personas que no pueden someterse a una cirug&#237;a o que tienen un riesgo mayor de complicaciones quir&#250;rgicas&#46;</p></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Caracter&#237;sticas generales de la poblaci&#243;n</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las gu&#237;as de actuaci&#243;n cl&#237;nica en pacientes con valvulopat&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; el tratamiento precoz est&#225; claramente recomendado para todo paciente sintom&#225;tico con estenosis a&#243;rtica grave&#46; Estas gu&#237;as apoyan que&#44; en pacientes de riesgo quir&#250;rgico elevado o intermedio&#44; la t&#233;cnica TAVI se prefiera sobre la sustituci&#243;n valvular a&#243;rtica &#40;SVAo&#41;&#44; especialmente en pacientes mayores de 75 a&#241;os&#44; prioriz&#225;ndose el acceso vascular transfemoral sobre cualquier otro acceso&#46; Por lo tanto&#44; se trata de una poblaci&#243;n predominantemente anciana&#44; que con frecuencia presenta comorbilidades y&#47;o fragilidad&#46; Dos estudios publicados recientemente han demostrado que&#44; tambi&#233;n en pacientes con estenosis a&#243;rtica de bajo riesgo quir&#250;rgico&#44; el TAVI transfemoral se asocia&#44; en el primer a&#241;o de seguimiento&#44; a un pron&#243;stico similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> o incluso m&#225;s favorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> que el del recambio valvular quir&#250;rgico&#46; La previsible extensi&#243;n de la t&#233;cnica TAVI a grupos de riesgo bajo&#44; especialmente si son pacientes ancianos&#44; realza la importancia de la planificaci&#243;n para minimizar la incidencia de complicaciones y optimizar su manejo&#46; En cualquier caso&#44; se recomienda&#44; que la decisi&#243;n final entre TAVI o SVAo se realice tras consenso del llamado <span class="elsevierStyleItalic">Heart-Team</span> en el que deben participar&#44; al menos&#44; cardi&#243;logos cl&#237;nicos&#44; cardi&#243;logos hemodinamistas&#44; cirujanos y anestesi&#243;logos&#46; Adem&#225;s&#44; es imprescindible que el paciente participe en la decisi&#243;n final&#46;</p></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Resultados</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica TAVI ha demostrado su eficacia y seguridad frente a la cirug&#237;a en varios ensayos cl&#237;nicos que analizan todo el espectro del riesgo quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;29</span></a>&#46; En estos ensayos se obtuvo una clara mejor&#237;a en la clase funcional de los pacientes con una mortalidad a los 30 d&#237;as del implante TAVI que se sit&#250;a entre el 3&#44;4&#37; en los pacientes de alto riesgo y el 0&#44;4&#37; en los de bajo riesgo&#46; As&#237; mismo&#44; la tasa de complicaciones se ha reducido significativamente con el desarrollo de la t&#233;cnica&#46;</p></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Complicaciones relacionadas con el procedimiento</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente las tasas de complicaciones graves con el procedimiento TAVI se han reducido significativamente&#44; siendo la necesidad de cirug&#237;a urgente &#40;vascular o card&#237;aca&#41; inferior al 1&#37; en nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se describen las potenciales complicaciones del procedimiento&#44; las medidas recomendadas para su prevenci&#243;n y&#47;o tratamiento y la incidencia publicada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">31&#8211;38</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Circuitos asistenciales habituales</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El circuito asistencial del proceso TAVI comprende una serie de etapas que se pueden dividir en 3 bloques&#58; fase pre-implante o de selecci&#243;n de los pacientes&#44; procedimiento del implante&#44; y fase postimplante o de seguimiento&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <span class="elsevierStyleItalic">fase preimplante</span>&#44; se realiza la evaluaci&#243;n de la gravedad de la estenosis a&#243;rtica siendo el ecocardiograma transtor&#225;cico la base de esta evaluaci&#243;n de acuerdo con los criterios definidos en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se realiza una evaluaci&#243;n cuidadosa de la clase funcional del paciente&#44; as&#237; como de sus comorbilidades&#44; grado de fragilidad y estado cognitivo&#46; El paciente extremadamente fr&#225;gil o con deterioro cognitivo significativo no es candidato a TAVI&#46; Si el paciente es candidato a TAVI&#44; se debe evaluar la anatom&#237;a vascular perif&#233;rica&#44; para decidir la v&#237;a de acceso&#46; Se basa en la realizaci&#243;n de un angioTC&#46; Con el angioTC tambi&#233;n se miden las dimensiones del anillo de la v&#225;lvula a&#243;rtica&#44; de la anatom&#237;a de la ra&#237;z de la aorta y de la anatom&#237;a coronaria para elegir el modelo y el tama&#241;o de la pr&#243;tesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Una vez aceptado al paciente para implante de TAVI&#44; deber&#225; ser evaluado por el Servicio de Anestesia&#46;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">fase de implante</span> se realiza habitualmente en la sala de hemodin&#225;mica&#46; La realizaci&#243;n de la t&#233;cnica en la sala de hemodin&#225;mica es segura y reduce costes y estancias hospitalarias frente a realizarla en un quir&#243;fano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; La sala de hemodin&#225;mica debe estar dotada de todo lo necesario para poder realizar la t&#233;cnica y poder tratar de forma inmediata cualquier complicaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; debe disponer de todo el material necesario para poder llevar a cabo una sedaci&#243;n y si se precisa&#44; anestesia general&#46; La evoluci&#243;n de la t&#233;cnica&#44; que cada vez se realiza de forma m&#225;s segura y con menos complicaciones&#44; ha llevado a que en la gran mayor&#237;a de centros se realice con sedaci&#243;n consciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <span class="elsevierStyleItalic">fase postimplante</span> es recomendable la observaci&#243;n del paciente en una sala con monitorizaci&#243;n y vigilancia enfermera&#44; pudi&#233;ndo ser trasladado a su habitaci&#243;n a las 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del procedimiento&#46; Una vez en la planta de cardiolog&#237;a deber&#225; ser telemonitorizado 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para la detecci&#243;n precoz de bradiarritmias&#46; Si no ocurren complicaciones&#44; el paciente puede ser dado de alta a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p></span></span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">H&#46; Cierre de orejuela izquierda</span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Descripci&#243;n y objetivos del procedimiento</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La orejuela izquierda es un remanente embriol&#243;gico en el que se detectan &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37; de los trombos originados en pacientes con FA no valvular&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; el cierre percut&#225;neo de la orejuela izquierda se ha extendido como alternativa en la prevenci&#243;n de los eventos trombo-emb&#243;licos en pacientes con riesgo de ictus y contraindicaci&#243;n para la toma de f&#225;rmacos anticoagulantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">42&#8211;45</span></a>&#46;</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cierre percut&#225;neo de orejuela izquierda se realiza tanto con anestesia general como con sedaci&#243;n para el procedimiento&#44; dependiendo del protocolo asistencial establecido en cada centro&#46; El procedimiento es guiado a trav&#233;s de ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica &#40;ETE&#41;&#44; siendo la ecograf&#237;a intracard&#237;aca &#40;EIC&#41; una alternativa utilizada en algunos casos de acuerdo con la experiencia de cada centro&#46; Una vez canulado el acceso venoso&#44; utilizando la vena femoral&#44; se realiza la punci&#243;n transeptal en la porci&#243;n inferoposterior de la fosa oval&#46; Salvo contraindicaci&#243;n&#44; una vez realizada la punci&#243;n transeptal exitosa se administran 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;kg de heparina s&#243;dica&#46; Tras ello&#44; se avanza una gu&#237;a de alto soporte hacia la vena pulmonar superior izquierda y se intercambia el introductor transeptal por el introductor del sistema de liberaci&#243;n&#46; Tras retirar el dilatador y la gu&#237;a&#44; se avanza un cat&#233;ter <span class="elsevierStyleItalic">pigtail</span> hacia el interior de la orejuela izquierda permitiendo la visualizaci&#243;n fluorosc&#243;pica de la misma&#46; Tras una correcta evaluaci&#243;n de la orejuela izquierda se elige el tama&#241;o m&#225;s apropiado del dispositivo de cierre de orejuela que se vaya a utilizar&#46; Una vez liberado el dispositivo de cierre&#44; se confirma su correcta posici&#243;n&#44; estabilidad y el adecuado sellado de la orejuela izquierda descartando la existencia de <span class="elsevierStyleItalic">leaks</span> importantes&#46; Si el resultado es satisfactorio&#44; se libera por completo el dispositivo&#44; y se retira el sistema de liberaci&#243;n&#44; as&#237; como el introductor del sistema de liberaci&#243;n&#59; realizando hemostasia del acceso venoso&#46;</p></span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Caracter&#237;sticas generales de la poblaci&#243;n</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con la &#250;ltima gu&#237;a europea de pr&#225;ctica cl&#237;nica para el manejo de la FA&#44; el cierre de orejuela izquierda se recomienda en pacientes con FA y contraindicaci&#243;n para la anticoagulaci&#243;n a largo plazo &#40;clase de recomendaci&#243;n IIb&#44; nivel de evidencia B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; De manera similar&#44; la actual gu&#237;a ACC&#47;AHA&#47;HRS recomienda el cierre de orejuela izquierda con una recomendaci&#243;n IIb en pacientes con FA y riesgo alto de ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Resultados</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de &#233;xito var&#237;a&#44; dependiendo de la serie consultada&#44; entre el 90&#44;9&#37; y el 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; No obstante&#44; si el procedimiento resulta fallido &#40;punci&#243;n transeptal en una posici&#243;n diferente a inferoposterior&#44; mal posicionamiento de dispositivo&#44; complicaciones intraprocedimiento&#44; etc&#46;&#41; es posible plantear un nuevo procedimiento de cierre percut&#225;neo de orejuela izquierda&#46;</p><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">Complicaciones relacionadas con el procedimiento</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las posibles complicaciones que pueden surgir durante el procedimiento son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Derrame peric&#225;rdico y&#47;o taponamiento card&#237;aco&#46; Es posible que como consecuencia de la punci&#243;n transeptal o incluso debido a la perforaci&#243;n de alguna estructura card&#237;aca se produzca derrame peric&#225;rdico&#46; Si el derrame peric&#225;rdico es de grado leve&#47;moderado y no se acompa&#241;a de signos compatibles con taponamiento card&#237;aco puede tratarse de manera conservadora&#46; Por el contrario&#44; si este es de grado severo o produce signos compatibles con taponamiento card&#237;aco debe realizarse un drenaje del mismo a trav&#233;s de pericardiocentesis&#44; la cual en la mayor&#237;a de los casos podr&#225; ser llevada a cabo de manera percut&#225;nea&#44; siendo el drenaje quir&#250;rgico s&#243;lo necesario en aquellos casos en los que no se pueda conseguir el drenaje percut&#225;neo o no sea accesible&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embolizaci&#243;n del dispositivo de cierre de orejuela&#46; Es una complicaci&#243;n infrecuente&#44; con una tasa inferior al 2&#37;&#46; No obstante&#44; es una complicaci&#243;n grave que surge como consecuencia de la mala posici&#243;n&#47;falta de estabilidad del dispositivo en la orejuela izquierda&#46; Debemos prevenirla realizando cada una de las maniobras aconsejadas en cada dispositivo para comprobar la estabilidad del mismo una vez realizado el despliegue del dispositivo en el interior de la orejuela izquierda&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ictus&#47;AIT&#46; Al igual que en cualquier procedimiento intervencionista es una complicaci&#243;n que hay que tener en cuenta&#46; Se previene realizando una &#243;ptima heparinizaci&#243;n del paciente&#44; y controlando la ACT cada 20-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos para que sea &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Complicaciones hemorr&#225;gicas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muerte&#46; La mortalidad intraprocedimiento es excepcional en los procedimientos de cierre de orejuela izquierda&#44; siendo descrita entre el 0&#37; y el 1&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">Circuitos asistenciales habituales</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cierre percut&#225;neo de orejuela izquierda es un procedimiento esencialmente electivo&#46; No obstante&#44; en algunos casos pueden surgir procedimientos emergentes en pacientes que ingresen a consecuencia de patolog&#237;as que contraindiquen de manera absoluta la toma de anticoagulante&#44; por ejemplo&#44; en pacientes que ingresan por hemorragia grave o amenazante para la vida a consecuencia del tratamiento anticoagulante&#59; y en los que se quiere asegurar una &#243;ptima prevenci&#243;n tromboemb&#243;lica previa al alta hospitalaria&#46;</p></span></span></span><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">Aspectos generales de la sedaci&#243;n en el intervencionismo cardiol&#243;gico</span><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">A&#46; Tipos de sedaci&#243;n&#46; Niveles de sedaci&#243;n y anestesia</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se entiende por sedaci&#243;n el estado neurol&#243;gico producido por un f&#225;rmaco u otro medio para tranquilizar a un paciente o inducir el sue&#241;o&#46; Existen varias formas v&#225;lidas de definir y evaluar los niveles de sedaci&#243;n&#46; Cl&#225;sicamente&#44; se ha utilizado la versi&#243;n modificada de la Escala de Ramsay de cinco niveles donde el nivel 1 corresponde al paciente despierto y el 5 es sin&#243;nimo de anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46; En ocasiones&#44; es dif&#237;cil establecer las diferencias entre los niveles de sedaci&#243;n&#44; pero est&#225; claro que conforme avanzamos en la profundidad del nivel de sedaci&#243;n existe mayor riesgo de eventos adversos potencialmente mortales que requieren un manejo inmediato y apropiado&#46; Por lo tanto&#44; los niveles de sedaci&#243;n m&#225;s profundos requerir&#225;n conocimientos espec&#237;ficos y habilidades t&#233;cnicas que se encuentran en general&#44; s&#243;lo totalmente dominados por un especialista en anestesiolog&#237;a&#46;</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La &#250;ltima gu&#237;a cl&#237;nica de la Sociedad Americana de Anestesia &#40;ASA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> ha dividido y definido el proceso continuo entre sedaci&#243;n y anestesia general en 4 fases que se describen a continuaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se entiende por sedaci&#243;n tutelada aquella realizada por personal de enfermer&#237;a que ha adquirido una capacitaci&#243;n rigurosa y acreditada por un organismo oficial y est&#225; supervisada por un anestesi&#243;logo de presencia en el &#225;rea donde se realiza el procedimiento&#44; manteniendo comunicaci&#243;n directa y posibilidad de acceso inmediato&#46; Este personal s&#243;lo debe participar en la sedaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">a&#46;</span></span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sedaci&#243;n m&#237;nima &#40;ansiolisis&#41;&#58;</span></p></li></ul></p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ansiolisis es un estado inducido farmacol&#243;gicamente durante el cual los pacientes responden normalmente a &#243;rdenes verbales&#46; Aunque la funci&#243;n cognitiva y la coordinaci&#243;n f&#237;sica pueden verse afectadas&#44; los reflejos de la v&#237;a a&#233;rea y las funciones ventilatorias y cardiovasculares no se ven afectadas&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">b&#46;</span></span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sedaci&#243;n&#47;analgesia moderada &#40;sedaci&#243;n consciente&#41;&#58;</span></p></li></ul></p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sedaci&#243;n&#47;analgesia moderada induce una depresi&#243;n de la conciencia producida por f&#225;rmacos durante la cual los pacientes responden a &#243;rdenes verbales&#44; espont&#225;neamente o con una ligera estimulaci&#243;n t&#225;ctil&#46; No se realiza ninguna maniobra para mantener la v&#237;a a&#233;rea permeable&#44; y la ventilaci&#243;n espont&#225;nea es adecuada&#46; La funci&#243;n cardiovascular generalmente se mantiene estable&#46;</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sedaci&#243;n&#47;analgesia moderada consigue que el paciente tolere procedimientos desagradables o prolongados a trav&#233;s del alivio de la ansiedad&#44; la incomodidad y&#47;o el dolor&#46; Si el paciente presenta una sedaci&#243;n m&#225;s profunda de lo previsto&#44; puede asociarse una depresi&#243;n card&#237;aca o respiratoria que debe reconocerse r&#225;pidamente y manejarse adecuadamente para evitar el riesgo de da&#241;o cerebral hip&#243;xico&#44; parada card&#237;aca o muerte&#46; Por el contrario&#44; la sedaci&#243;n o analgesia inadecuadas pueden ocasionar molestias o lesiones indebidas al paciente&#44; falta de cooperaci&#243;n o respuestas fisiol&#243;gicas o psicol&#243;gicas adversas al estr&#233;s&#46;</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n adecuada de agentes y t&#233;cnicas para la sedaci&#243;n&#47;analgesia moderada depende de la experiencia&#44; la capacitaci&#243;n y la preferencia individual&#44; los requisitos o las limitaciones impuestas por los problemas m&#233;dicos asociados al paciente o el tipo de procedimiento&#44; y el riesgo de producir un nivel de sedaci&#243;n m&#225;s profundo de lo previsto&#46;</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sedaci&#243;n moderada o consciente implica la capacidad de manejar una v&#237;a a&#233;rea comprometida o hipoventilaci&#243;n y apoyar la funci&#243;n cardiovascular en una eventual reanimaci&#243;n cardiopulmonar &#40;RCP&#41; avanzada&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">c&#46;</span></span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sedaci&#243;n&#47;analgesia profunda&#58;</span></p></li></ul></p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sedaci&#243;n&#47;analgesia profunda se caracteriza por una disminuci&#243;n del nivel de conciencia inducida por f&#225;rmacos&#44; durante el cual el paciente no es f&#225;cil despertar&#44; pero responde tras estimulaci&#243;n repetida o dolorosa&#46; El reflejo de retirada ante el est&#237;mulo doloroso no se considera como una respuesta&#46;</p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad de mantener independientemente la funci&#243;n ventilatoria puede verse afectada&#46; Los pacientes pueden necesitar ayuda para mantener una v&#237;a a&#233;rea permeable y la ventilaci&#243;n espont&#225;nea puede ser insuficiente&#46; La funci&#243;n cardiovascular generalmente se mantiene&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">d&#46;</span></span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Anestesia general&#58;</span></p></li></ul></p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia general conlleva la p&#233;rdida de conciencia inducida por f&#225;rmacos durante la cual los pacientes no pueden despertarse&#44; incluso por estimulaci&#243;n dolorosa&#46; La capacidad de mantener independientemente la funci&#243;n ventilatoria se puede ver afectada&#46; Los pacientes&#44; a menudo&#44; requieren asistencia ventilatoria para mantener una v&#237;a a&#233;rea permeable pudiendo requerir ventilaci&#243;n con presi&#243;n positiva o incluso administraci&#243;n de un relajante neuromuscular para mejorar la ventilaci&#243;n&#46; La funci&#243;n cardiovascular puede verse afectada&#46;</p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; dado que la sedaci&#243;n es una situaci&#243;n continua&#44; no siempre es posible predecir c&#243;mo responder&#225; un paciente&#46; En conclusi&#243;n&#44; en los procedimientos de intervencionismo cardiol&#243;gico que se prevea necesidades de sedaci&#243;n mayores que la ansiolisis es recomendable la tutela de un anestesi&#243;logo&#44; ya que el paso a sedaci&#243;n consciente es el l&#237;mite a partir del cual se pueden presentar problemas respiratorios y consecuentemente card&#237;acos&#46;</p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales sanitarios que colaboren con el anestesi&#243;logo en el manejo de la sedaci&#243;n deber&#225;n poder a su vez detectar y alertar de la progresi&#243;n de los niveles de sedaci&#243;n para realizar los cambios o implantar medidas necesarias que reviertan esta situaci&#243;n e impedir el paso a sedaci&#243;n profunda&#46;</p></span><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">B&#46; Valoraci&#243;n anest&#233;sica preprocedimiento</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n anest&#233;sica del paciente antes de la realizaci&#243;n del procedimiento es un requisito para reducir las complicaciones relacionados con la sedaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen estudios observacionales publicados comunicando que ciertas comorbilidades pueden asociar o predisponer al desarrollo de problemas durante la administraci&#243;n de una sedaci&#243;n&#47;analgesia moderada&#46;</p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas condiciones de riesgo incluyen las edades extremas&#44; estado ASA III o superior y patolog&#237;a respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#44; apnea obstructiva del sue&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; insuficiencia respiratoria cr&#243;nica&#44; obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#44; alergias&#44; tratamiento con antisic&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; antecedentes de cirug&#237;a de bypass g&#225;strico&#44; pacientes con trastornos de conducta o atenci&#243;n&#44; trastornos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; antecedentes de uso de benzodiacepinas a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#44; ingreso urgente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; soporte respiratorio previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; traslado desde una unidad de cr&#237;ticos para la realizaci&#243;n del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">Sistem&#225;tica en la evaluaci&#243;n del paciente card&#237;aco</span><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n del paciente debe contener las siguientes medidas&#58;</p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisar la historia cl&#237;nica previa y realizar la visita preprocedimiento al paciente o familia para identificar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia cardiol&#243;gica previa&#58; clasificaci&#243;n de la NYHA&#44; intervenciones realizadas&#44; situaci&#243;n basal del paciente&#44; Euroscore II<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#44; c&#225;lculo de la fragilidad en el paciente anciano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">59&#8211;61</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraciones en los principales &#243;rganos o sistemas &#40;p&#46;ej&#46;&#44; alteraciones card&#237;acas&#44; renales&#44; pulmonares&#44; neurol&#243;gicas&#44; metab&#243;licas&#44; endocrinas&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes adversos con sedaci&#243;n&#47;analgesia&#44; anestesia regional y general&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia de una v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento m&#233;dico actual &#40;necesidad de ajuste de f&#225;rmacos&#41;&#44; posibles interacciones farmacol&#243;gicas&#44; alergias a f&#225;rmacos u otros&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia de consumo de tabaco&#44; alcohol o abuso de drogas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exposici&#243;n frecuente o repetida a analg&#233;sicos o ansiol&#237;ticos&#46;</p></li></ul></p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar una exploraci&#243;n f&#237;sica del paciente que incluya las constantes vitales&#44; auscultaci&#243;n cardiopulmonar y evaluaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#46;</p><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisar los resultados anal&#237;ticos y las pruebas complementarias realizadas para valoraci&#243;n de su cardiopat&#237;a&#46; Evaluar los resultados de estas pruebas antes de iniciar la sedaci&#243;n y realizar una estadificaci&#243;n de su situaci&#243;n funcional con respecto al grado de disnea&#44; tolerancia al ejercicio&#46;</p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solicitar el consentimiento informado para la realizaci&#243;n del procedimiento anest&#233;sico&#44; informando de la posible transici&#243;n de una sedaci&#243;n a anestesia general&#46;</p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n previa al procedimiento se realizar&#225; con suficiente anticipaci&#243;n para permitir una preparaci&#243;n &#243;ptima del paciente&#46; Su validez se establece dependiendo del ASA del paciente &#40;ASA I&#58; 1 a&#241;o&#59; ASA II&#58; 1 a&#241;o-6 meses&#59; ASA III&#58; 6-3 meses&#59; ASA IV&#58; 3-1 mes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reevaluar al paciente inmediatamente antes del procedimiento para saber si ha habido una progresi&#243;n de su situaci&#243;n previa&#46;</p><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Advertir de las posibles&#44; aunque excepcionales&#44; complicaciones y posibles alternativas en caso de fallo que tambi&#233;n podr&#237;an incluir no recibir ning&#250;n tratamiento&#46; Todos los riesgos concebibles no requieren divulgaci&#243;n&#46;</p><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente debe&#44; mediante la firma del documento del consentimiento informado&#44; aceptar el procedimiento anest&#233;sico al que se va a someter y entender lo que se le explique&#46; Se debe utilizar un formulario de consentimiento informado impreso y el consentimiento informado debe ser presencial&#46; Las exenciones del formulario de consentimiento pueden considerarse aceptables siempre que el paciente no pueda proporcionar un consentimiento expl&#237;cito debido a un dolor intenso o un estado mental alterado&#46;</p><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deberemos informar al paciente o al tutor legal de todo lo que debe realizar los d&#237;as&#47;horas previas al procedimiento &#40;suspensi&#243;n de medicaci&#243;n&#44; cambios por otros&#44; higiene previa&#44; ayunas&#8230;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0280" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0280">Tipos de pacientes y comorbilidades</span><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las siguientes comorbilidades son factores de alto riesgo para el desarrollo de complicaciones graves relacionadas con la administraci&#243;n de sedaci&#243;n&#47;anestesia&#58;</p><span id="sec0285" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0285"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedad cardiovascular grave</span> &#40;Nivel de evidencia A&#44; grado de recomendaci&#243;n fuerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a>&#41;</span><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con enfermedades cardiovasculares deben ser cuidadosamente evaluados y optimizados antes del procedimiento&#46; Esto implica una evaluaci&#243;n completa del estado f&#237;sico y la situaci&#243;n funcional card&#237;aca&#44; ya que cuanto mayor sea el grado de la NYHA &#40;utilizada com&#250;nmente como m&#233;todo para la clasificaci&#243;n funcional de pacientes con insuficiencia card&#237;aca&#41;&#44; mayor ser&#225; su riesgo anest&#233;sico&#46; Existen circunstancias que aumentan todav&#237;a m&#225;s el riesgo de sufrir complicaciones durante el procedimiento de sedaci&#243;n y&#47;o anestesia &#40;PSA&#41; como son la realizaci&#243;n del procedimiento urgente y el abordaje invasivo de este&#46;</p><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las escalas de riesgo para la evaluaci&#243;n preoperatoria del riesgo cardiovascular pueden utilizarse como herramientas cl&#237;nicas objetivas para evaluar y predecir los riesgos individuales en pacientes sometidos a procedimientos card&#237;acos y no card&#237;acos bajo PSA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">63&#8211;66</span></a>&#46;</p><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los procedimientos cardiol&#243;gicos menores o mayores descritos en el apartado anterior&#44; como cardioversi&#243;n el&#233;ctrica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span></a> e implantaci&#243;n de desfibriladores internos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#44; marcapasos o v&#225;lvulas a&#243;rticas transfemorales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;70</span></a>&#44; etc&#46;&#44; el papel del anestesi&#243;logo es esencial en pacientes con inestabilidad hemodin&#225;mica o disfunci&#243;n card&#237;aca grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;72</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0290" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0290"><span class="elsevierStyleBold">Riesgo documentado de apnea del sue&#241;o &#40;SAOS&#41;</span> &#40;Nivel de evidencia B&#44; grado de recomendaci&#243;n fuerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a>&#41;</span><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con SAOS tienen mayor vulnerabilidad para producir depresi&#243;n cardiorrespiratoria inducida por f&#225;rmacos durante la sedaci&#243;n profunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Existen diferentes maneras de identificar a este tipo de pacientes&#44; como son los cuestionarios de Berl&#237;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> y STOP-BANG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; La visita preanest&#233;sica es el momento en que se puede identificar esta patolog&#237;a &#40;la existencia de ronquidos o apneas durante el sue&#241;o&#41;&#46; Los niveles de sedaci&#243;n bajos &#40;ansiolisis y sedaci&#243;n consciente&#41; no parecen relacionarse con complicaciones cardiopulmonares en este tipo de paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46;</p><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de pacientes con SAOS sometidos a PSA requiere comprensi&#243;n exhaustiva y apropiada de diferentes opciones farmacol&#243;gicas disponibles&#44; donde se deben evitar los opioides y se deben usar dosis m&#237;nimas de hipn&#243;ticos&#46; La dexmedetomidina se ha utilizado con un buen perfil de seguridad y podr&#237;a considerarse como una opci&#243;n alternativa para el PSA si se documenta esta patolog&#237;a&#44; aunque el grado de evidencia es bajo y no existe a&#250;n un grado de recomendaci&#243;n&#46; En pacientes con SAOS grave&#44; el uso de presi&#243;n positiva continua en las v&#237;as respiratorias nasales &#40;CPAP&#41; podr&#237;a reducir los riesgos de complicaciones respiratorias posprocedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0295" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0295">Obesidad m&#243;rbida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a> &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;</span><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con obesidad m&#243;rbida tienen un mayor riesgo de complicaciones respiratorias durante el PSA por varias razones&#46; Las m&#225;s importantes son&#58; presentan una funci&#243;n deteriorada de los m&#250;sculos respiratorios&#44; una capacidad residual funcional reducida&#44; la limitaci&#243;n del flujo espiratorio&#44; el consumo de ox&#237;geno incrementado&#44; la producci&#243;n aumentada de di&#243;xido de carbono&#44; el trabajo respiratorio aumentado en reposo&#44; el aumento de la resistencia de las v&#237;as respiratorias superiores&#44; y el potencial desarrollo del s&#237;ndrome de obesidad-hipoventilaci&#243;n&#44; seguido de hipertensi&#243;n pulmonar e insuficiencia card&#237;aca derecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; Aunque el IMC es una herramienta cl&#237;nica robusta y simple para la evaluaci&#243;n del problema&#44; sobreestima a los individuos robustos&#46; Por ello&#44; la obesidad central est&#225; m&#225;s fuertemente relacionada con un mayor riesgo de insuficiencia respiratoria&#44; que a menudo empeora durante el PSA&#46; Como los pacientes obesos con SAOS son m&#225;s propensos a la obstrucci&#243;n de las v&#237;as respiratorias&#44; se propone tambi&#233;n en estos el uso de los cuestionarios Berl&#237;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> o STOP BANG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> para evaluar la gravedad y la asociaci&#243;n entre estas dos entidades&#46;</p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaciones pr&#225;cticas en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">79&#44;80</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar la posici&#243;n supina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coloque al paciente en una posici&#243;n de silla de playa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es preferible la intubaci&#243;n endotraqueal como la opci&#243;n predeterminada para el manejo de la v&#237;a a&#233;rea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar los sedantes de acci&#243;n prolongada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar los medicamentos con efectos depresores respiratorios sobre la frecuencia respiratoria y&#47;o el volumen corriente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar los medicamentos que inducen la obstrucci&#243;n de v&#237;as respiratorias si el paciente no est&#225; intubado&#46;</p></li></ul></p><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El propofol para sedaci&#243;n parece estar asociado con complicaciones respiratorias incluso cuando es utilizado por los anestesi&#243;logos&#44; por lo que se ha propuesto remifentanilo y dexmedetomidina &#40;ya autorizada por la Agencia Europea del medicamente &#91;EMA&#93;&#41; para la titulaci&#243;n personalizada de sedaci&#243;n y analgesia con un control adecuado de la respiraci&#243;n y la profundidad anest&#233;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0300" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0300"><span class="elsevierStyleBold">Insuficiencia renal cr&#243;nica</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a> &#40;Nivel de evidencia B&#44; grado de recomendaci&#243;n d&#233;bil&#41;</span><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia renal cr&#243;nica se define cuando el filtrado glomerular es menor de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min durante m&#225;s de 3 meses o grado 3a de la clasificaci&#243;n K-DIGO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46;</p><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos pacientes se deben tener en cuenta la v&#237;a de metabolizaci&#243;n del f&#225;rmaco y su eliminaci&#243;n para evitar los efectos acumulativos de la prolongaci&#243;n de la sedaci&#243;n&#47;analgesia&#44; as&#237; como la sobredosificaci&#243;n&#46; Especialmente sensibles a esto&#44; son los pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica terminal y con necesidad de mantener la sedaci&#243;n mediante perfusiones continuas para realizar un procedimiento largo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0305" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0305"><span class="elsevierStyleBold">Insuficiencia hep&#225;tica cr&#243;nica &#40;MELD</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">10&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a> &#40;Nivel de evidencia A&#44; grado de recomendaci&#243;n d&#233;bil&#41;</span><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disfunci&#243;n hep&#225;tica resultante de una enfermedad hep&#225;tica puede cambiar significativamente el metabolismo y las propiedades farmacocin&#233;ticas de los f&#225;rmacos hipn&#243;ticos&#46; El riesgo de complicaciones relacionadas con la sedaci&#243;n aumenta en estos pacientes&#46; Se han documentado prolongaci&#243;n de la vida media de las benzodiacepinas en estos pacientes&#44; con lo que la eliminaci&#243;n de los efectos sedantes es mucho m&#225;s lenta que en un paciente sano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; El propofol presenta mejor perfil de seguridad para la realizaci&#243;n de la sedaci&#243;n en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">84&#44;85</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0310" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0310"><span class="elsevierStyleBold">Paciente a&#241;oso &#40;mayor de 70 a&#241;os&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a> &#40;Nivel de evidencia A&#44; grado de recomendaci&#243;n fuerte&#41;</span><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios realizados en esta franja de edad sugieren que los cambios fisiol&#243;gicos provocan que la administraci&#243;n de sedaci&#243;n durante el procedimiento se relacione con mayor riesgo de hipotensi&#243;n arterial&#44; hipoxemia&#44; arritmias card&#237;acas y aspiraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46;</p><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe tener en cuenta&#44; adem&#225;s&#44; que el inicio de acci&#243;n de todos los f&#225;rmacos anest&#233;sicos utilizados en pacientes de edad avanzada es mucho m&#225;s lento y la repetici&#243;n de dosis o las perfusiones continuas deben adaptarse a este metabolismo enlentecido&#46; En los procedimientos largos&#44; las principales modificaciones deben ir encaminadas al ajuste de dosis con reducci&#243;n de hasta un 30&#37; para evitar una sobredosis&#44; evitar la hipoxemia posprocedimiento y conseguir disminuir el tiempo de recuperaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0315" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0315"><span class="elsevierStyleBold">ASA III o IV</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a> &#40;Nivel de evidencia B&#44; grado de recomendaci&#243;n fuerte&#41;</span><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes de alto riesgo &#40;ASA 3 o superior&#41; sometidos a PSA tiene un mayor riesgo de hipoxemia debido a la hipoventilaci&#243;n y requieren vigilancia cl&#237;nica con monitorizaci&#243;n adecuada&#46; La vigilancia de la funci&#243;n respiratoria permite prevenir depresiones respiratorias asociadas al procedimiento&#46;</p><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los estudios que sustentan estas afirmaciones est&#225;n realizados sobre la experiencia obtenida en las sedaciones para procedimientos gastrointestinales&#59; dado que habitualmente estos son menos invasivos&#44; en general&#44; que los procedimientos de intervencionismo cardiol&#243;gico&#44; podemos establecer un paralelismo y aceptar estas recomendaciones para el escenario cardiol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46;</p><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado lo expuesto anteriormente y siguiendo las recomendaciones de las gu&#237;as cl&#237;nicas de las sociedades europeas y americanas de anestesi&#243;logos &#40;ESA y ASA&#41;&#44; todos los pacientes que est&#233;n gravemente comprometidos o m&#233;dicamente inestables o si es probable que la sedaci&#243;n se precise hasta un nivel de anestesia general &#40;sin respuesta a est&#237;mulos dolorosos&#41;&#44; no ser&#225;n candidatos para incluirse en el programa de sedaci&#243;n tutelada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; Estos pacientes&#44; por lo tanto&#44; seguir&#225;n el circuito convencional establecido&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0320" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0320">C&#46; Adquisici&#243;n y mantenimiento de habilidades t&#233;cnicas m&#237;nimas para personal no anestesi&#243;logo</span><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de los anestesi&#243;logos en los PSA se ha establecido en varias gu&#237;as de recomendaci&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#44; pero a&#250;n es cuestionado por algunas sociedades y organizaciones cient&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">90&#44;91</span></a> que han promovido el uso de f&#225;rmacos hipn&#243;ticos de acci&#243;n r&#225;pida para los PSA por parte de especialistas no anestesi&#243;logos&#46;</p><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales problemas encontrados en los pacientes durante y despu&#233;s del PSA incluyen hipoxemia &#40;40&#44;2&#37;&#41;&#44; v&#243;mitos y&#47;o aspiraci&#243;n &#40;17&#44;4&#37;&#41;&#44; hipotensi&#243;n arterial y&#47;o inestabilidad hemodin&#225;mica &#40;15&#44;2&#37;&#41;&#44; apnea &#40;12&#44;4&#37;&#41; y parada card&#237;aca&#46;</p><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque algunas complicaciones no son fatales&#44; pueden conducir f&#225;cilmente a una parada card&#237;aca si no se toman las medidas adecuadas de reversi&#243;n de la situaci&#243;n&#44; teniendo que llegar&#44; incluso&#44; a precisar una RCP para su resoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46; Probablemente&#44; la introducci&#243;n en los &#250;ltimos a&#241;os a nivel europeo y espa&#241;ol de la metodolog&#237;a de seguridad para el paciente divulgada por el Sistema Espa&#241;ol de Notificaci&#243;n en Seguridad en Anestesia y Reanimaci&#243;n &#40;SENSAR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a> habr&#225; hecho que en nuestro entorno estos incidentes hayan disminuido&#46;</p><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la ESA como la ASA abordan este tema en las gu&#237;as cl&#237;nicas publicadas para la sedaci&#243;n y establecen los conocimientos y habilidades m&#237;nimas que deben adquirir el personal &#40;no anestesi&#243;logo&#41; que administre sedaci&#243;n tutelada e incluso&#44; lo deseable ser&#237;a que lo adquiriera todo el personal que participe en el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a>&#46; Es cierto que no se realiza especificaci&#243;n en la gu&#237;a americana acerca del uso de estas sedaciones en el &#225;mbito cardiol&#243;gico y la europea lo hace muy superficialmente&#46; Adem&#225;s&#44; es evidente que&#44; dependiendo del pa&#237;s y su legislaci&#243;n&#44; existe un gran abanico de aspectos legales y reglamentarios que deben cumplirse para obtener el certificado de competencia correspondiente y as&#237; poder administrar sedaciones tuteladas por anestesi&#243;logo&#59; pero todos coinciden en que este certificado se debe otorgar unido a la adquisici&#243;n del Diploma del Curso de Soporte Vital B&#225;sico avalados ambos por un organismo competente&#46;</p><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el Real Colegio Brit&#225;nico de Anestesistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a> la formaci&#243;n m&#237;nima para la administraci&#243;n de PSA debe incluir la adquisici&#243;n de las siguientes habilidades&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Capacidad de realizar evaluaciones cl&#237;nicas previas al procedimiento &#40;incluida la evaluaci&#243;n de v&#237;as respiratorias superiores y comorbilidades&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Competencia en la canulaci&#243;n intravenosa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habilidades apropiadas para la evaluaci&#243;n r&#225;pida de eventos respiratorios y hemodin&#225;micos adversos &#40;por observaci&#243;n cl&#237;nica directa y monitorizaci&#243;n&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manejo de diferentes niveles de sedaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagn&#243;stico de la v&#237;a a&#233;rea y su manejo avanzado con diferentes dispositivos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manejo de la depresi&#243;n respiratoria y hemodin&#225;mica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocimiento detallado de la farmacolog&#237;a de los medicamentos utilizados para el PSA y para el manejo de emergencias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Competencia certificada en soporte vital avanzado y monitorizaci&#243;n del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Capacidad de evaluar una recuperaci&#243;n adecuada del PSA &#40;Escala de Aldrete&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar el entrenamiento de estas habilidades en otros escenarios cl&#237;nicos tutelados por anestesi&#243;logos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecimiento del n&#250;mero m&#237;nimo de procedimientos que asegure el aprendizaje&#46;</p></li></ul></p><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaciones de esta instituci&#243;n para adquirir la certificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacitaci&#243;n te&#243;rica debe adquirirse con el acierto de al menos el 75&#37; de un examen escrito &#40;preferiblemente de respuesta m&#250;ltiple&#41; y la realizaci&#243;n de al menos 200 procedimientos con manejo de v&#237;a a&#233;rea&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0325" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0325">D&#46; Localizaci&#243;n&#58; optimizaci&#243;n del entorno&#44; preparaci&#243;n del paciente y monitorizaci&#243;n general</span><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procedimientos terap&#233;uticos se llevar&#225;n a cabo en las salas de hemodin&#225;mica y cardiolog&#237;a disponibles y habilitadas a tales efectos&#46; La presencia de un anestesi&#243;logo para dirigir la sedaci&#243;n supone una oportunidad real para garantizar el confort y la seguridad de los pacientes&#44; as&#237; como para mejorar las condiciones en las que se realizan los procedimientos&#46; De igual manera&#44; disponer de un ambiente reconocible y funcional que compense los inconvenientes que suponen las &#225;reas fuera del bloque quir&#250;rgico&#44; es clave para la seguridad del paciente y para la adecuada reacci&#243;n ante una eventual aparici&#243;n de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; En este sentido&#44; los &#237;tems que debe reunir el entorno de trabajo se resumen en los siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sala debe ser suficientemente amplia para permitir el acceso a todo el equipo y estar al alcance visual del anestesi&#243;logo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable que disponga de una camilla quir&#250;rgica multiposici&#243;n&#44; que permita colocar al paciente en una posici&#243;n de Trendelenburg&#44; si las circunstancias as&#237; lo requirieran&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental disponer de una m&#225;quina de anestesia revisada y lista para utilizar&#44; as&#237; como su monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica y respiratoria correspondiente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n m&#237;nima debe incluir presi&#243;n arterial incruenta &#40;PANI&#41;&#44; electrocardiograma &#40;ECG&#41;&#44; monitor de profundidad anest&#233;sica &#40;BIS&#47;entrop&#237;a&#41;&#44; saturaci&#243;n perif&#233;rica de ox&#237;geno &#40;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y capnograf&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesaria la comprobaci&#243;n diaria del carro de anestesia y reposici&#243;n del material de obligada presencia&#44; con la utilidad mixta de &#171;carro de anestesia y carro de RCP avanzada&#187;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es imprescindible disponer de equipo de control de la v&#237;a a&#233;rea &#40;laringoscopio&#44; tubos orotraqueales&#44; mascarillas externas y lar&#237;ngeas&#44; etc&#46;&#41; y de personal de enfermer&#237;a entrenado y familiarizado con el material ante una eventual complicaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificaci&#243;n de los tel&#233;fonos de emergencias del grupo de Anestesiolog&#237;a de Guardia&#44; y de Cirug&#237;a Card&#237;aca&#44; as&#237; como de banco de sangre&#46; Deben estar a la vista de todos los miembros del equipo asistencial&#46;</p></li></ul></p><p id="par1025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de una v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil no prevista&#44; y la magnitud de su repercusi&#243;n cl&#237;nica&#44; exigen una previsi&#243;n exhaustiva de un carro de anestesia dotado del material adecuado para resolver la situaci&#243;n y un acceso inmediato a los equipos de reanimaci&#243;n&#46; Los problemas de v&#237;a a&#233;rea durante una sedaci&#243;n desembocan en pocos minutos en una hipoxemia-hipercapnia que conduce a la parada cardiorrespiratoria y a una situaci&#243;n metab&#243;lica que responde muy mal a las maniobras de RCP avanzada&#44; hasta que no se consigue la ventilaci&#243;n y se resuelve la acidosis&#46; En este sentido&#44; todo el personal sanitario debe estar concienciado de la premura y la urgencia que suponen estas situaciones y deben tener los conocimientos m&#237;nimos para aportar ayuda b&#225;sica hasta que se localice a un segundo compa&#241;ero&#46; Se seguir&#225;n los algoritmos de manejo de v&#237;a a&#233;rea de la SEDAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a> y los carros de anestesia se dotar&#225;n con el material recomendado en dichos algoritmos&#46;</p><span id="sec0330" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0330">Dotaci&#243;n de carros de anestesia</span><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la dotaci&#243;n de los carros de anestesia&#44; procederemos a un dise&#241;o estandarizado de los carros de almacenaje de medicaci&#243;n para la minimizaci&#243;n de riesgos asociados a errores en la administraci&#243;n&#44; siguiendo los est&#225;ndares vigentes de seguridad en el quir&#243;fano &#40;tipificaci&#243;n de f&#225;rmacos de uso frecuente y mayor relevancia cl&#237;nica en la parte anterior del caj&#243;n&#44; retirada de f&#225;rmacos irrelevantes o de bajo consumo&#44; separaci&#243;n de medicamentos con apariencia o nombre similar&#44; y b&#250;squeda de alternativas comerciales en el caso de medicamentos semejantes&#41; y en consenso con supervisi&#243;n de enfermer&#237;a del &#225;rea de hemodin&#225;mica&#46;</p><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se informar&#225; y formar&#225; al resto del equipo del &#225;rea &#40;auxiliares y enfermer&#237;a&#41; de la disposici&#243;n y mantenimiento de los carros de medicaci&#243;n&#46; La reposici&#243;n y revisi&#243;n del material deber&#225; ser diaria&#44; tras la finalizaci&#243;n del parte programado&#46;</p></span><span id="sec0335" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0335">Tiempo de ayuno presedaci&#243;n</span><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En l&#237;neas generales&#44; la literatura actual demuestra que el ayuno prolongado no implica un est&#243;mago vac&#237;o sino ocupado por alto contenido en &#225;cido que puede provocar alteraciones metab&#243;licas&#44; hidroelectrol&#237;ticas y de riesgo de neumon&#237;a por aspiraci&#243;n &#225;cida&#46; Adem&#225;s&#44; la deprivaci&#243;n de l&#237;quidos previa a una cirug&#237;a precipita la presencia de hipotensi&#243;n tras la inducci&#243;n&#44; deshidrataci&#243;n&#44; hipoglucemia y una intensa sensaci&#243;n de sed y hambre que inducen a la irritabilidad en ni&#241;os y adultos&#46; Por tanto&#44; las recomendaciones de ayuno preprocedimiento se han matizado en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46; Las recomendaciones actuales de tiempos de ayunos presedaci&#243;n se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profilaxis antiem&#233;tica y&#47;o procin&#233;tica farmacol&#243;gica no est&#225; recomendada de manera rutinaria en pacientes sin riesgo de broncoaspiraci&#243;n&#46; Deberemos hacer excepciones en situaciones de enfermedades coexistentes que puedan afectar al vaciamiento g&#225;strico &#40;obesidad&#44; diabetes mellitus&#44; enfermedad por reflujo gastroesof&#225;gico &#91;ERGE&#93;&#44; hernia hiato&#44; &#237;leo u obstrucci&#243;n intestinal&#44; emergencias y pacientes con nutrici&#243;n enteral&#41; y en los que el manejo de la v&#237;a a&#233;rea se presuponga dif&#237;cil &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;&#46; En escenarios cl&#237;nicos de este tipo&#44; se alargar&#225;n los tiempos de ayuno para extremar precauciones y siempre valorando el riesgo-beneficio de diferir el procedimiento seg&#250;n la urgencia que suponga el mismo&#44; o considerando otras t&#233;cnicas anest&#233;sicas con control de aislamiento de v&#237;a a&#233;rea&#46; Las opciones terap&#233;uticas de terapia coadyuvante para el riesgo de broncoaspiraci&#243;n se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0340" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0340">Monitorizaci&#243;n</span><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La observaci&#243;n cl&#237;nica visual continua del paciente es el nivel b&#225;sico pero imprescindible de monitorizaci&#243;n durante y despu&#233;s de cualquier PSA&#46; La mayor&#237;a de las complicaciones asociadas a la sedaci&#243;n podr&#237;an evitarse si se detectan y tratan precozmente&#44; para ello deber&#237;a haber siempre alguien&#44; diferente a quien practica el procedimiento&#44; como responsable de la monitorizaci&#243;n del paciente&#46;</p><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de conciencia&#58;</span> El nivel de sedaci&#243;n puede ir cambiando durante el procedimiento &#40;de sedaci&#243;n consciente a moderada o profunda&#41;&#44; y s&#243;lo la vigilancia mediante observaci&#243;n directa y respuesta a est&#237;mulos de forma continua permiten detectar estas transiciones&#46; Existen escalas para valorar objetivamente los niveles de sedaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>&#58; Escala MOAAS&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Presi&#243;n arterial no invasiva y ECG&#58;</span> Son mandatorios la medida intermitente &#40;5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; de la presi&#243;n arterial y el ECG continuo&#46; Adem&#225;s&#44; en los procedimientos de patolog&#237;a estructural&#44; la medici&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">presi&#243;n arterial invasiva &#40;PAI&#41;</span> a trav&#233;s de la l&#237;nea arterial del introductor es de gran utilidad en los momentos claves de alteraciones hemodin&#225;micas intensas &#40;sobreestimulaci&#243;n ventricular&#44; expansi&#243;n pr&#243;tesis&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pulsioximetr&#237;a &#40;SpO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#58;</span> Debe usarse en todos los pacientes sujetos a un PSA&#46; Permite detectar la hipoxemia r&#225;pida y eficazmente&#46; Se recomienda tener una determinaci&#243;n basal con el paciente respirando al aire&#46; A pacientes hipox&#233;micos previamente no se les debe practicar el PSA sin haber aclarado y corregido antes la causa de la hipoxemia&#46; El valor basal tambi&#233;n es &#250;til para saber qu&#233; valor es esperable tras la recuperaci&#243;n&#46; Deberemos conservar siempre audible el latido card&#237;aco que nos ofrece el pulsiox&#237;metro para detectar cambios en la saturaci&#243;n de forma continua&#46; Hay que tener en cuenta que en casos de hipotensi&#243;n puede perderse la precisi&#243;n de la medida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par1070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Capnograf&#237;a&#58;</span> La complicaci&#243;n m&#225;s frecuente de los PSA es la depresi&#243;n respiratoria y&#47;u obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#44; por lo que la monitorizaci&#243;n de la ventilaci&#243;n mediante observaci&#243;n de los movimientos del t&#243;rax est&#225; ampliamente aceptada&#46; Tambi&#233;n existe amplio consenso en incluir la capnograf&#237;a como monitorizaci&#243;n est&#225;ndar en cualquier procedimiento de sedaci&#243;n moderada o profunda para detectar precozmente los episodios de depresi&#243;n respiratoria &#91;E&#58;1A&#93;&#44; ya que permite detectar de manera m&#225;s precoz y sensible los episodios de apnea y la hipoventilaci&#243;n alveolar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Monitores de EEG &#40;BIS&#41;&#58;</span> Puede ser considerado en PSA en los que se utilice propofol en perfusi&#243;n continua&#58; &#171;target-controlled infusi&#243;n&#187; &#40;TCI&#41; para medir objetivamente el nivel de sedaci&#243;n&#46; Su uso no ha podido demostrar mejoras en la oxigenaci&#243;n o reducci&#243;n de las complicaciones cardiopulmonares&#44; pero s&#237; se ha asociado con mayor satisfacci&#243;n para los pacientes y los operadores porque permite ajustar mejor las dosis y acortar los PSA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel">e&#41;</span><p id="par1080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ecograf&#237;a transesof&#225;gica &#40;ETE&#41;&#58;</span> La utilizaci&#243;n de ecograf&#237;a es innecesaria en la mayor&#237;a de los procedimientos de intervencionismo estructural que se abordan&#44; siendo la escopia una gu&#237;a de imagen suficiente para su realizaci&#243;n&#44; excepto en el cierre percut&#225;neo de orejuela izquierda y en el MitraClip&#44; donde su uso es sistem&#225;tico&#46; En alg&#250;n caso individualizado de procedimientos mixtos o de complejidad a&#241;adida&#44; en los que adem&#225;s se plantee una anestesia general&#44; puede valorarse su uso&#46; Se puede plantear tambi&#233;n en sedaciones profundas&#44; aunque pueden incrementar el riesgo de broncoaspiraci&#243;n e hipoventilaci&#243;n dada la obstrucci&#243;n de v&#237;a a&#233;rea que supone el dispositivo&#44; adem&#225;s de empeorar el confort del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel">f&#41;</span><p id="par1085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Saturaci&#243;n cerebral regional de O2 &#40;SrO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#58;</span> Su uso es de utilidad en TAVI&#44; dada la posibilidad de eventos cerebrovasculares que tienen asociados&#59; sin embargo&#44; la sensibilidad para la detecci&#243;n de ictus muy focales es muy baja&#46; Su utilidad reside en la detecci&#243;n de las alteraciones de perfusi&#243;n sostenidas de territorios cerebrales m&#225;s extensos en relaci&#243;n con las situaciones de bajo gasto card&#237;aco&#44; que s&#237; pudieran tener repercusiones cl&#237;nicas postoperatorias&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0345" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0345">E&#46; Farmacolog&#237;a de la sedaci&#243;n</span><p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para asegurar la adecuada administraci&#243;n de f&#225;rmacos anest&#233;sicos en procedimientos de sedaci&#243;n y analgesia&#44; los facultativos y&#47;o enfermer&#237;a que la administren deber&#225;n tener un conocimiento detallado de las propiedades farmacol&#243;gicas de cada f&#225;rmaco y de los potenciales riesgos de las combinaciones entre ellas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51&#44;60</span></a>&#46; Es fundamental tener siempre presente las variaciones en los efectos esperados&#44; y mantener el nivel de alerta y seguridad que cada paciente merece&#46;</p><p id="par1095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En t&#233;rminos generales&#44; la selecci&#243;n del f&#225;rmaco &#243;ptimo para una sedaci&#243;n debe estar basada en la correcta titulaci&#243;n de la dosis para alcanzar y mantener un adecuado nivel de sedaci&#243;n y analgesia&#44; y en evitar los efectos adversos causados por la excesiva dosificaci&#243;n o reacciones adversas inesperadas derivadas de la variabilidad individual o de la combinaci&#243;n de varios f&#225;rmacos&#46;</p><p id="par1100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta l&#237;nea&#44; el &#171;f&#225;rmaco ideal&#187; para una sedaci&#243;n debe cumplir las condiciones de alcanzar niveles plasm&#225;ticos objetivo r&#225;pidamente&#44; con corta duraci&#243;n de acci&#243;n y cuya semivida de eliminaci&#243;n sea suficientemente predecible e independiente del contexto cl&#237;nico-metab&#243;lico en el que nos encontremos&#46; Es decir&#44; debe poseer una buena titulabilidad&#46; Adem&#225;s&#44; deber&#237;a tener un perfil hemodin&#225;mico y respiratorio favorable&#44; sin efectos demasiado significativos a estos niveles&#46; Dado que la mayor&#237;a de los f&#225;rmacos anest&#233;sicos no cumplen simult&#225;neamente ambos objetivos hipn&#243;ticos y analg&#233;sicos&#44; la combinaci&#243;n de varios f&#225;rmacos suele requerirse en la mayor&#237;a de los casos&#46; Por tanto&#44; el personal que lleve a cabo la administraci&#243;n de los f&#225;rmacos debe entender los principios de las interacciones farmacol&#243;gicas para valorar el riesgo-beneficio entre efectos cl&#237;nicos deseados e indeseados&#46;</p><p id="par1105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#237;a de administraci&#243;n recomendada es la intravenosa debido a que la biodisponibilidad que ofrece esta v&#237;a hace que la farmacocin&#233;tica sea la m&#225;s predecible de todas las otras opciones&#46;</p><p id="par1110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos distinguir entre los t&#233;rminos de efecto t&#243;xico y efecto adverso&#46; Mientras que la toxicidad hace referencia habitualmente a efectos derivados de una sobredosis y&#44; por tanto&#44; es evitable y no deseable&#44; los efectos adversos vienen determinados por la farmacocin&#233;tica inherente al f&#225;rmaco en dosis terap&#233;uticas&#44; siendo predecibles&#44; esperables y en ocasiones incluso deseables&#46;</p><p id="par1115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n del r&#233;gimen anest&#233;sico m&#225;s adecuado para cada caso se realizar&#225; en base a la patolog&#237;a y posibilidad de colaboraci&#243;n del paciente y a las caracter&#237;sticas del procedimiento que se va a realizar &#40;duraci&#243;n&#44; grado de inmovilidad necesario&#44; si es o no doloroso&#44; posici&#243;n del paciente&#46;&#46;&#46;&#41;&#46; La calidad de la sedaci&#243;n implica un equilibrio entre la eficacia y calidad de la t&#233;cnica realizada&#44; a la par que el mantenimiento de la seguridad y el confort del paciente durante su realizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">98&#44;99</span></a>&#46;</p><p id="par1120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos m&#225;s com&#250;nmente utilizados consisten en combinaciones de hipn&#243;ticos tipo benzodiacepinas &#40;BDZ&#41; o propofol y opioides &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a>&#41;&#44; inyectadas en uno o varios bolos&#44; o en infusiones continuas controladas por objetivos plasm&#225;ticos&#46; Estas sinergias y nuevas formas de administraci&#243;n proporcionan un mayor grado de satisfacci&#243;n y confort&#44; tanto al paciente como a los profesionales&#44; que alegan una optimizaci&#243;n en la monitorizaci&#243;n de dosis y en la recuperaci&#243;n del paciente tras el procedimiento&#46; Otra opci&#243;n cada vez m&#225;s utilizada es la dexmedetomidina&#44; un alfa-2-agonista con efectos sedantes&#44; ansiol&#237;ticos y analg&#233;sicos&#44; sin causar depresi&#243;n respiratoria y una menor incidencia de delirio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46; Induce un nivel de sedaci&#243;n que difiere de la producida por otros sedantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#44; como las BDZ o el propofol que act&#250;an sobre receptores GABA&#44; ya que el paciente puede abrir los ojos&#44; responder a &#243;rdenes sencillas y cooperar con los procedimientos&#44; pero al cesar el est&#237;mulo&#44; el paciente vuelve a dormirse y retorna al nivel de sedaci&#243;n previo&#46; Adem&#225;s&#44; el patr&#243;n respiratorio y los cambios en el EEG que produce son muy similares al sue&#241;o natural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#44; por lo que se utiliza m&#225;s com&#250;nmente en procedimientos que no requieran sedaci&#243;n profunda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">102&#44;103</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0350" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0350">F&#46; Complicaciones asociadas a los PSA en procedimientos cardiol&#243;gicos</span><p id="par1125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas de las complicaciones asociadas a los PSA en general son las n&#225;useas y v&#243;mitos postoperatorios &#40;NVPO&#41;&#44; la obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#44; las reacciones al&#233;rgicas y la depresi&#243;n respiratoria&#46; Si consideramos&#44; adem&#225;s&#44; los procedimientos cardiol&#243;gicos&#44; encontramos cuadros de arritmias&#44; episodios de hipotensi&#243;n o hipertensi&#243;n&#44; hematomas o seudoaneurismas en accesos vasculares y otras complicaciones severas&#46;</p><p id="par1130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de complicaciones&#44; aunque poco frecuentes&#44; pueden ser graves&#46; Para las complicaciones cardiovasculares es necesario tener disponibles f&#225;rmacos vasoactivos y antiarr&#237;tmicos &#40;efedrina&#44; atropina&#44; amiodarona&#44; adrenalina&#41; y un equipo de desfibrilaci&#243;n-MCP&#44; as&#237; como solicitados&#44; cruzados y reservados hemoderivados compatibles&#46; Tambi&#233;n deber&#237;an estar a mano&#44; antihistam&#237;nicos y corticoides para situaciones de reacciones al&#233;rgicas&#46;</p><p id="par1135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los problemas m&#225;s graves se derivan de la depresi&#243;n respiratoria o la obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea e incluyen la hipoxemia &#40;40&#44;2&#37;&#41;&#44; broncoaspiraci&#243;n &#40;17&#44;4&#37;&#41;&#44; apnea &#40;12&#44;4&#37;&#41; y paro cardiorrespiratorio&#46; Adem&#225;s&#44; los eventos hemorr&#225;gicos a nivel central &#40;hemopericardio&#41; y perif&#233;rico &#40;lesi&#243;n vascular&#41;&#44; entre otros&#44; que pueden suponer una alta tasa de morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46;</p><p id="par1140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La depresi&#243;n respiratoria se asocia generalmente a sedaciones profundas por dosis excesiva o combinaci&#243;n del efecto de varios f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#59; deber&#225; asistirse la ventilaci&#243;n y oxigenaci&#243;n hasta la recuperaci&#243;n de la ventilaci&#243;n espont&#225;nea y en algunos casos ser&#225; conveniente revertir el efecto de los f&#225;rmacos sedantes&#46; No hay que olvidar que uno de cada 10-20 casos de intubaciones fallidas ocurre fuera del &#225;rea quir&#250;rgica y su mortalidad es del 3&#37;&#46; La incidencia de situaciones &#171;no ventilable&#44; no intubable&#187; es de 1 por cada 60-100 de estos casos&#46; La obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea se traduce en hipoventilaci&#243;n&#44; aunque el paciente est&#233; lo suficientemente despierto para respirar no podr&#225; hacerlo&#46; Las causas pueden ser&#58; ca&#237;da de la lengua&#44; presencia de material extra&#241;o&#44; laringoespasmo o edema lar&#237;ngeo&#46; Si el paciente desarrolla hipoxemia&#44; hipoventilaci&#243;n significativa o apnea durante el PSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#44; deberemos proporcionar la asistencia necesaria para desobstrucci&#243;n de v&#237;a a&#233;rea &#40;c&#225;nula guedel&#44; subluxaci&#243;n mandibular&#44; retirar sonda ETE si la hay&#44; etc&#46;&#41;&#44; as&#237; como revertir con antagonistas de las BDZ o de los opioides si hay sospecha de sobredosificaci&#243;n y no se consigue la ventilaci&#243;n espont&#225;nea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0050">tabla 10</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0050"></elsevierMultimedia><p id="par1145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n debemos estar atentos a posibles reacciones al&#233;rgicas que pueden ir desde reacciones locales &#40;rash cut&#225;neo&#41; al shock anafil&#225;ctico con hipotensi&#243;n severa y broncoespasmo en los casos m&#225;s severos&#46; Estos casos son muy graves y requieren de una actuaci&#243;n emergente con intubaci&#243;n&#44; reposici&#243;n de volumen&#44; hidrocortisona&#44; antihistam&#237;nicos y adrenalina&#46;</p><p id="par1150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo el personal que practique los PSA debe tener el suficiente conocimiento y habilidades para detectar y manejar este tipo de emergencias y garantizar el control de la v&#237;a a&#233;rea&#44; la funci&#243;n respiratoria y el manejo del shock hasta la resoluci&#243;n del cuadro o puesta en marcha de los circuitos apropiados para cada situaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Existe una iniciativa del &#171;International Committee for the Advancement of Procedural Sedation&#187; para estandarizar el registro de las complicaciones asociadas a los PSA&#44; tanto con la finalidad de mejorar la calidad de los procedimientos como con fines de investigaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0355" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0355">G&#46; Recuperaci&#243;n posprocedimiento</span><p id="par1155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes deben ser monitorizados y vigilados en un &#225;rea de recuperaci&#243;n posprocedimiento al menos durante 30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos en casos de procedimientos de bajo riesgo que no requieran ingreso hospitalario&#46; La ausencia de estimulaci&#243;n durante el procedimiento y el retraso en la eliminaci&#243;n de los f&#225;rmacos pueden contribuir a una sedaci&#243;n residual y depresi&#243;n cardiorrespiratoria durante este periodo&#44; siendo esencial la observaci&#243;n visual continua por enfermer&#237;a entrenada&#46; La Escala de Aldrete Modificada establece los criterios de alta a sala de hospitalizaci&#243;n&#44; URPA o UCI&#46;</p><p id="par1160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se trata de un paciente ambulatorio &#40;procedimientos grupo I&#41; se a&#241;aden cualidades como el dolor&#44; la deambulaci&#243;n&#44; el flujo urinario y la tolerancia a la ingesta oral&#44; para determinar la idoneidad de traslado a domicilio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a> &#40;Puntuaci&#243;n de Aldrete<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#41;&#46; As&#237; mismo&#44; se requiere que el procedimiento sea de bajo riesgo y que no requiera la monitorizaci&#243;n de complicaciones relativas al mismo&#46; Se facilitar&#225;n por escrito al paciente instrucciones a seguir&#44; as&#237; como un tel&#233;fono de contacto con el hospital por si aparecieran signos cl&#237;nicos de alerta&#46;</p><p id="par1165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el paciente es hospitalario &#40;procedimientos grupo II en adelante&#41; deber&#225; seguir los circuitos establecidos en cada centro para el manejo postoperatorio &#40;URPA&#44; Unidad de Cr&#237;ticos&#44; cuidados intermedios&#41; de cada una de las patolog&#237;as&#46; Cada unidad deber&#225; implementar protocolos de manejo postoperatorio detallando los circuitos y tiempos de ingresos preestablecidos de cada uno de los procedimientos&#46;</p></span></span><span id="sec0360" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0360">Aspectos espec&#237;ficos de la sedaci&#243;n en intervencionismo cardiol&#243;gico</span><p id="par1170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las peculiaridades t&#233;cnicas de los diferentes procedimientos&#44; as&#237; como sus potenciales complicaciones&#44; hacen que debamos discriminar&#44; tambi&#233;n&#44; en cuanto a las diversas t&#233;cnicas de sedaci&#243;n&#46; En este sentido&#44; hemos diferenciado los procedimientos en grupos seg&#250;n necesidades m&#225;s o menos intensas de profundidad de sedaci&#243;n y de requerimientos espec&#237;ficos de cuidados anestesiol&#243;gicos&#46;</p><p id="par1175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independientemente del planteamiento inicial del abordaje y sedaci&#243;n que se plantee&#44; las variaciones en la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente y las eventuales complicaciones t&#233;cnicas y&#47;o cl&#237;nicas que pudieran surgir obligan a una reconversi&#243;n estrat&#233;gica de todo el equipo&#44; por lo que la vigilancia constante y el exquisito manejo de estos pacientes tan complejos es mandatoria&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0055">tabla 11</a> resume propuestas de los posibles esquemas de sedaci&#243;n en t&#233;rminos generales&#44; siempre teniendo en cuenta las consideraciones espec&#237;ficas de cada procedimiento&#44; detalladas en los respectivos apartados&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0060">tabla 12</a> esquematiza los diferentes procedimientos&#44; tipos de sedaci&#243;n que deben recibir y tiempo de duraci&#243;n&#44; sus complicaciones y las caracter&#237;sticas especiales que debemos tener en cuenta&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0055"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0060"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0365" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0365">Conflicto de intereses</span><p id="par1180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prevenci&#243;n&#47;tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Neumot&#243;rax&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Global 0&#44;7&#37; casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Casos de peque&#241;o tama&#241;o observaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Var&#237;a seg&#250;n ruta de acceso &#40;Subclavia 1-2&#37; vs&#46; axilar o cef&#225;lica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Drenaje mediante tubo tor&#225;cico en casos de mayor tama&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Perforaci&#243;n card&#237;aca&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3-1&#37; casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La mayor&#237;a se manifiestan como molestias tor&#225;cicas-pleur&#237;ticas en el seguimiento&#46; Recolocaci&#243;n de electrodo con respaldo de cirug&#237;a card&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Menor incidencia en implantes septales vs&#46; apicales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En casos de taponamiento card&#237;aco agudo&#44; drenaje y recolocaci&#243;n electrodo&#46; Cirug&#237;a en casos de sangrado activo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El taponamiento agudo durante el implante es poco frecuente&#44; dando signos inmediatos de compromiso hemodin&#225;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hematoma&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2-4&#37; casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Realizar buena hemostasia durante la intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La equimosis superficial es com&#250;n y no tiene importancia cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mayor&#237;a tratamiento conservador&#46; Intervenci&#243;n en casos de gran tama&#241;o&#44; tensi&#243;n&#44; sangrado activo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El riesgo se multiplica con la terapia puente con heparina y con doble terapia antiagregante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Realizar implantes controlados bajo tratamiento con dicumar&#237;nicos o NACO&#46; Evitar doble antiagregaci&#243;n y heparinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Dislocaci&#243;n electrodo&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;6-4&#44;4&#37; casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reintervenci&#243;n con recolocaci&#243;n electrodo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#225;s frecuente electrodo auricular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Puede ser precoz o tard&#237;a &#40;generalmente primer mes de implante&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Infecci&#243;n&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Entre 1-7&#37;&#44; en aumento por incremento de n&#250;mero de reintervenciones &#40;recambios&#44; mejoras dispositivos&#44; complicaciones&#8230;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Extremar asepsia quir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#225;s frecuente infecci&#243;n limitada al bolsillo del generador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Profilaxis antibi&#243;tica durante procedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La infecci&#243;n sist&#233;mica se asocia a importante mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Identificar pacientes de riesgo&#58;&#40;Fiebre previa al implante&#44; uso marcapasos transitorio&#44; diabetes&#44; nefropat&#237;a&#44; hematoma&#44; reintervenciones&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mayor&#237;a de infecciones suelen ser tard&#237;as &#40;&#62;1 mes de implante&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamiento&#58; antibi&#243;tico dirigido y en general explante de todo el sistema de estimulaci&#243;n&#47;desfibrilaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Trombosis venosa&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hasta el 5&#37; de los pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mayor&#237;a asintom&#225;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Puede provocar obstrucci&#243;n del sistema venoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cl&#237;nica de edema del brazo ipsilateral&#46; Desarrollo de circulaci&#243;n colateral en obstrucci&#243;n cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Incidencia &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medidas de prevenci&#243;n y&#47;o tto&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Refs&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Relacionadas con el acceso vascular&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5-8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Punci&#243;n guiada con ecoAcceso vascular secundario dejando una gu&#237;a de protecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;31&#44;32</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemorragia mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Relacionadas con el avance de la pr&#243;tesis por la aorta&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Perforaci&#243;n&#47;disecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nuevos sistemas de avance y liberaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ictus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dispositivos de protecci&#243;n emb&#243;lica &#40;DPE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Derivadas del implante&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;30&#44;33&#44;34&#44;35</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rotura anillo a&#243;rtico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;5-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&#233;cnica de implante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Embolizaci&#243;n pr&#243;tesis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adecuado tama&#241;o de la pr&#243;tesis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ictus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DPE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Perforaci&#243;n ventricular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Manipulaci&#243;n gu&#237;as y electrocat&#233;teres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Da&#241;o valvular mitral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&#233;cnica de implante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obstrucci&#243;n coronaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio preimplanteT&#233;cnica de implante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Complicaciones tras el implante&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;30&#44;36&#44;37&#44;38</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Marcapasos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&#233;cnica de implante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Da&#241;o renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Minimizar contraste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Endocarditis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Manipulaci&#243;nEliminaci&#243;n de focos s&#233;pticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fugas periprot&#233;sicas &#40;mod&#47;sev&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dise&#241;o pr&#243;tesisT&#233;cnica de implante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trombosis pr&#243;tesis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antiagregaci&#243;nAnticoagulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&#237;nima sedaci&#243;n &#40;ansiolisis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sedaci&#243;n moderada&#40;Sedaci&#243;n consciente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sedaci&#243;n profunda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Anestesia general&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Respuesta normal al est&#237;mulo verbal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Respuesta intencionada al est&#237;mulo verbal o t&#225;ctil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Respuesta intencionada al est&#237;mulo repetido o doloroso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin respuesta a est&#237;mulo doloroso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">V&#237;a a&#233;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No afectada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Adecuada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puede ser afectada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A menudo requiere intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ventilaci&#243;n espont&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No afectada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adecuada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puede ser inadecuada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frecuentemente inadecuada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Funci&#243;n cardiovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No afectada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Habitualmente mantenida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Habitualmente mantenida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puede estar deteriorada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Enfermedad cardiovascular grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Riesgo documentado de apnea del sue&#241;o &#40;SAOS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Obesidad m&#243;rbida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Insuficiencia renal cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Insuficiencia hep&#225;tica cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Paciente a&#241;oso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">ASA III o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Pacientes adultos</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h l&#237;quidos claros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h l&#237;quidos s&#243;lidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se recomienda profilaxis farmacol&#243;gica sin factores de riesgo sobrea&#241;adidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pacientes pedi&#225;tricos</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para l&#237;quidos claros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para lecha materna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para leche de vaca y f&#243;rmulas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para alimentos s&#243;lidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alimentaci&#243;n enteral</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sonda g&#225;strica 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sonda transpil&#243;rica 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sonda yeyunal o paciente con intubaci&#243;n orotraqueal no se necesita ayuno previo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes y comorbilidades que requieren valoraci&#243;n y manejo de la sedaci&#243;n por especialista en anestesiolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Obesidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gestantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">ERGE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hernia hiato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#205;leo u obstrucci&#243;n intestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Procedimientos urgentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sondas de nutrici&#243;n enteral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Estimulantes g&#225;stricos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eficacia demostrada para reducir el volumen g&#225;strico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Metoclopramida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se recomienda su uso sistem&#225;tico sin factores de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Bloqueantes de la secreci&#243;n g&#225;strica &#225;cida</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eficaces para reducir el volumen g&#225;strico y la acidezEvidencia insuficiente para evaluar el efecto de su administraci&#243;n sistem&#225;tica</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">CimetidinaRanitidinaOmeprazolLansoprazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Antiem&#233;ticos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Eficaces para reducir n&#225;useas y v&#243;mitos perioperatorios &#40;NVPO&#41;No se recomienda su uso rutinarioDOBLE antiem&#233;tico si existen antecedentes de NVPO</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">DroperidolOndansetr&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Anticolin&#233;rgicos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No se recomienda su uso rutinario</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">AtropinaEscopolamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Uso rutinario en pacientes con factores de riesgo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Citrato s&#243;dicoBicarbonato s&#243;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Agitado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Responde r&#225;pidamente cuando se le llama por su nombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Let&#225;rgico&#44; responde en tono normal al llamarlo por su nombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Respuesta solo tras llamarlo por su nombre con voz fuerte y&#47;o repetidamente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Respuesta solo tras est&#237;mulo doloroso o agitarlo de forma suave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No responde despu&#233;s de un est&#237;mulo doloroso o al agitarlo suavemente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">No responde a ning&#250;n est&#237;mulo profundo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis sedaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vida media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efectos adversos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Depresi&#243;n respiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Midazolam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;01-0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se acumulan en tejido grasoRelajaci&#243;n muscular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&#44; dosis dependienteOJO&#44; en EPOC y ERC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ketamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg &#40;IV&#41;3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg &#40;IM&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">HTA&#44; taquicardiaBroncodilatadorSialorreaEstado disociativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Propofol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#47;kg&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CardiodepresorVasodilatadorAntiem&#233;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fentanilo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min IV1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h IM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bradicardia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Remifentanilo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;05-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#47;kg&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rigidez muscular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dexmedetomidina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bolo 0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#47;kg&#47;h a pasar en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minInfusi&#243;n a 0&#44;2-0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#47;kg&#47;h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bradicardia-hipotensi&#243;nN&#225;useasSed&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#42; Naloxona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg hasta m&#225;ximo 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estimulaci&#243;n simp&#225;ticaEdema pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#42;&#42; Flumazenilo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metabolismo hep&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Animarle o estimularle f&#237;sicamente para que respire profundamente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Administrar ox&#237;geno suplementario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aplicar maniobra de subluxaci&#243;n mandibular para desobstruir la v&#237;a a&#233;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aspirar secreciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pedir ayuda &#40;C&#243;digo para plan de respuesta emergente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Retirar sonda ETE si la hay&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Colocar c&#225;nula de Guedel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Proporcionar ventilaci&#243;n positiva con mascarilla facial y amb&#250; si la ventilaci&#243;n espont&#225;nea es inadecuada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si a pesar de todo siguen siendo inadecuadas la ventilaci&#243;n y oxigenaci&#243;n del paciente usar f&#225;rmacos antagonistas &#40;naloxona y&#47;o flumacenil&#41; si se han usado benzodiacepinas u opioides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Proceder a colocaci&#243;n de mascarilla lar&#237;ngea o tubo endotraqueal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Despu&#233;s de usar los antagonistas&#44; el paciente deber&#225; ser observado y monitorizado durante un tiempo prudencial para asegurar que la depresi&#243;n cardiorrespiratoria no se repite una vez desaparece el efecto del antagonista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Grupo 1 &#40;Ansiolisis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg MDZ<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg fentanilo bolo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grupo 2 &#40;sedaci&#243;n consciente&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg MDZ<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pc DEX 0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>remifentanilo 0&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#47;kg&#47;min o 50&#47;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg fentanilo &#40;bolo&#41; previo a momento doloroso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg MDZ<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dosis carga DEX 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#47;kg en 10&#8217;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pc DEX 0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#47;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg de fentanilo en momento doloroso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg MDZ<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pc propofol a 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grupo 3 &#40;sedaci&#243;n profunda&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Larga duraci&#243;n&#58;</span> 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg MDZ<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pc propofol 1&#44;5-4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;&#47;kg&#47;h<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#47;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg de fentanilo previo a momentos dolorosos o remifentanilo en pc a 0&#44;25-0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#47;kg&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Corta duraci&#243;n &#40;CVE&#41;&#58;</span> 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg MDZ<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bolo etomidato 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fentanilo 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grupo 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Anestesia general balanceada o TIVA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Procedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo sedaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo procedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas especiales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">CVE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sedaci&#243;n profunda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; M&#237;nimas&#8226; Tromboembolismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#8226; Disfunci&#243;n sinusal transitoria &#40;25&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ablaci&#243;n de flutter com&#250;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sedaci&#243;n consciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Frecuencia&#58; escasas &#40;0&#44;7&#37;&#41;&#8226; Tromboembolismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#8226; Complicaciones vasculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Puede incrementarse la sedoanalgesia durante la fase de ablaci&#243;n &#40;6-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#8226; Se realiza generalmente bajo anticoagulaci&#243;n oral activa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ablaci&#243;n de flutter at&#237;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sedaci&#243;n profunda&#47;anestesia general&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hasta 240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Frecuencia&#58; hasta el 3&#44;5&#37;&#8226; Complicaciones vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&#8226; Tromboembolismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#8226; Hemorragias&#8226; Flutter izquierdo&#58; complicaciones similares a la ablaci&#243;n de FA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Flutter de aur&#237;cula derecha&#58; suele ser un procedimiento m&#225;s sencillo&#8226; Flutter de aur&#237;cula izquierda&#58; procedimiento generalmente m&#225;s complejo y exige ACT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ablaci&#243;n de fibrilaci&#243;n auricular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sedaci&#243;n profunda&#47;anestesia general&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Crioablaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutosRadiofrecuencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>Procedimientos ampliados hasta 240 minutos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Frecuencia&#58; entre el 3&#44;5-4&#37;&#8226; Complicaciones vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&#8226; Tromboembolismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#8226; Derrame peric&#225;rdico &#40;1&#37;&#41;&#8226; Par&#225;lisis diafragm&#225;tica &#40;&#60;2&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&#8226; F&#237;stula atrioesof&#225;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&#8226; Mortalidad&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; El riesgo de par&#225;lisis diafragm&#225;tica obliga a monitorizar su actividad durante los procedimientos con cat&#233;ter bal&#243;n &#40;evitar relajantes musculares&#41;&#8226; Se realiza generalmente bajo anticoagulaci&#243;n oral activa y exige ACT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ablaci&#243;n de taquicardia ventricular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TV idiop&#225;tica&#58; anestesia local<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ansiolisisTV asociada a cardiopat&#237;a estructural&#58; sedaci&#243;n profunda&#47;anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">f</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TV en cardiopat&#237;a estructural&#58; procedimiento complejo entre 180 y 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Procedimiento con mayor frecuencia y gravedad de complicaciones&#8226; Frecuencia&#58; entre el 6&#44;5-10&#37;&#8226; Complicaciones vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&#8226; Tromboembolismo&#8226; Derrame peric&#225;rdico&#8226; Accidente cerebrovascular&#8226; Deterioro hemodin&#225;mico&#8226; Lesi&#243;n del nervio fr&#233;nico&#8226; Complicaciones propias del acceso epic&#225;rdico &#40;lesi&#243;n hep&#225;tica&#41;&#8226; Mortalidad&#58; 0&#44;4-1&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Algunos procedimientos de ablaci&#243;n de TV exigen el acceso al epicardio y la realizaci&#243;n de una coronariograf&#237;a&#8226; Exige ACT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Implante de marcapasos y DAI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anestesia local y ansiolisisDAI&#58; ocasionalmente sedaci&#243;n profunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">g</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Entre 30 minutos &#40;dispositivos monocamerales&#41; y 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos &#40;tricamerales&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Complicaciones precoces<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2-3&#37; &#40;neumot&#243;rax&#44; perforaci&#243;n card&#237;aca o hematoma&#41;&#8226; Complicaciones tard&#237;as &#40;dislocaci&#243;n electrodo&#44; infecci&#243;n o trombosis venosa&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; En pacientes bajo tratamiento anticoagulante oral&#44; se prefiere la estrategia de mantener el tratamiento anticoagulante a emplear la heparina como puente al procedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Implante de marcapasos sin cables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anestesia local y ansiolisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Complicaciones<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#37;&#8226; Las m&#225;s frecuentes lesiones vasculares&#8226; Complicaci&#243;n m&#225;s grave&#58; perforaci&#243;n card&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Se implanta a trav&#233;s de una vaina de 27F que se introduce por acceso venoso femoral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Implante de DAI subcut&#225;neo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anestesia local y sedaci&#243;n profunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">h</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Complicaciones precoces<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#37; &#40;hematoma local&#44; inestabilidad hemodin&#225;mica tras el test de desfibrilaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; A la finalizaci&#243;n del procedimiento se realiza un test de desfibrilaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Extracci&#243;n de cables de marcapasos&#47;DAI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anestesia local y ansiolisisSedaci&#243;n profunda o anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045"><span class="elsevierStyleSup">i</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variable&#44; entre 30 y 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; En procedimientos sencillos son poco frecuentes &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#37;&#8226; En procedimientos m&#225;s complejos pueden aparecer complicaciones vasculares mayores en un 2&#37; y una mortalidad del 3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; En los casos m&#225;s complejos se emplean materiales espec&#237;ficos para la extracci&#243;n de los cables como son las vainas de disecci&#243;n &#40;mec&#225;nicas o l&#225;ser&#41;&#8226; El procedimiento puede exigir el acceso femoral&#8226; Se recomienda disponer de cirug&#237;a card&#237;aca en aviso en los casos m&#225;s complejos&#44; incluso con la colaboraci&#243;n de electrofisi&#243;logo&#47;cirujano card&#237;aco en quir&#243;fanos h&#237;bridos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Implante pr&#243;tesis a&#243;rtica transcat&#233;ter&#40;TAVI&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sedaci&#243;n consciente y analgesiaAnestesia local&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Complicaciones vasculares&#8226; Ictus&#8226; Taponamiento card&#237;aco&#8226; Necesidad cirug&#237;a card&#237;aca urgente &#40;&#60;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Se recomienda realizarlo en centros con cirug&#237;a card&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cierre percut&#225;neo de orejuela izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Anestesia general o sedaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Complicaciones vasculares&#8226; Ictus&#8226; Taponamiento card&#237;aco&#8226; Embolizaci&#243;n del dispositivo &#40;&#60;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Procedimiento habitualmente guiado por ETE&#8226; Posibilidad de eco intracavitaria o microTEE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0030">La ablaci&#243;n de TV en pacientes con cardiopat&#237;a estructural puede realizarse con sedaci&#243;n profunda en los casos en los que exista un menor grado de disfunci&#243;n sist&#243;lica y la situaci&#243;n general del paciente as&#237; lo permita&#46; Sin embargo&#44; en los pacientes que presentan un mayor deterioro cl&#237;nico&#44; generalmente con un mayor grado de disfunci&#243;n sist&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo&#44; se recomienda la anestesia general&#46;</p>"
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              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0035">Actualmente al finalizar el implante de un DAI no se realiza el test de desfibrilaci&#243;n&#59; sin embargo&#44; en algunas ocasiones es necesario&#44; lo que obliga a la sedaci&#243;n profunda durante las maniobras de inducci&#243;n de FV y comprobaci&#243;n de la eficacia del DAI para interrumpir la arritmia inducida &#40;el test de desfibrilaci&#243;n muestra una duraci&#243;n de escasos minutos&#41;&#46;</p>"
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              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0045">La complejidad y el riesgo del procedimiento es muy variable dependiendo del tiempo transcurrido desde el implante del cable a extraer o del tipo del cable &#40;los cables de DAI son m&#225;s dif&#237;ciles de extraer&#41;&#46; Los cables recientemente implantados son f&#225;cilmente extra&#237;bles y el procedimiento solo precisa anestesia local y ansiolisis&#46; Por el contrario&#44; el procedimiento de extracci&#243;n de los cables con una mayor longevidad &#40;m&#225;s de 10 a&#241;os&#41;&#44; especialmente los cables de DAI&#44; exige habitualmente la sedaci&#243;n profunda o la anestesia general&#46;</p>"
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