Caso clínico
Manejo anestésico de feocromocitoma productor de dopamina
Anaesthetic management of a dopamine-secreting phaeochromocytoma
R. López Herrero
, R.P. Rodríguez Jiménez, B. Sánchez Quirós
Autor para correspondencia
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid, España
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Se solicitó una tomografía axial computarizada (TC) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) con contraste intravenoso donde se objetivó una masa hipercaptante con centro hipodenso quístico-necrótico aparentemente dependiente de la glándula suprarrenal izquierda, adyacente al cuerpo pancreático con el que se encontraba en íntimo contacto que presentaba unas dimensiones de 42 x 40 mm. Los estudios de catecolaminas urinarias mostraron unos niveles de dopamina en orina de 5.395 μg/mL (límites normales inferiores a 390 μg/mL) y en plasma 10.096 pg/mL (límites normales inferiores a 150 pg/mL), resto sin alteraciones. Tras la realización de estas pruebas complementarias se llegó al diagnóstico de feocromocitoma suprarrenal izquierdo productor de dopamina. Se administró un bloqueo alfa preoperatorio con doxazosina durante 10 días. No se administró bloqueo beta tras el alfa, ya que no presentó episodios de taquicardia ni palpitaciones.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente ingresó para realización de adrenalectomía izquierda laparoscópica. A su llegada a quirófano se le monitorizó (TA no invasiva, electrocardiograma, saturación de oxígeno mediante pulsioximetría, capnografía, monitorización de la profundidad anestésica mediante sistema Sedline®, relajación muscular por tren de cuatro [TOF] y diuresis horaria) presentando una TA de 100/50 mmHg, 65 lpm y saturación de oxígeno del 98%. Se canalizó una vía venosa periférica de calibre 18 Gauges, premedicándola con 2 mg de midazolam. 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Tras la intubación, se canalizó vena yugular interna derecha sin incidencias y se colocó a la paciente en decúbito lateral derecho sin producirse cambios hemodinámicos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mantenimiento anestésico se realizó con sevoflurano al 2% y rocuronio en bolus de 0,6 mg/kg guiado por «tren de cuatro».</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante toda la intervención quirúrgica presentó hipotensión arterial (TA 80/60 mmHg) precisando dosis de noradrenalina para mantener normo tensión. Durante la dificultosa manipulación del tumor no se produjeron picos hipertensivos, sino tendencia a la hipotensión. Tras el clampaje de la vena suprarrenal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) presentó marcada hipotensión (TA 60/40 mmHg) con valores de variación de volumen sistólico (VVS) de 17 mmHg, por lo que se decidió realizar expansión plasmática con cristaloides y coloides, persistiendo hipotensión, que se resolvió aumentando la dosis de noradrenalina (hasta 0,2 μg/kg/min) (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs. 3 y 4</a>). El volumen total administrado durante la cirugía, que tuvo una duración de cuatro horas, fueron 2.000 mL de cristaloides y 500 mL de coloides, guiándonos en los niveles de VVS, teniendo en cuenta que dicho parámetro puede dar lugar a falsos positivos por la presencia de neumoperitoneo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras finalizar la cirugía, se colocó en decúbito supino y se extubó sin presentar alteraciones hemodinámicas. Fue trasladada a la unidad de reanimación extubada y con dosis de 0,07 μg/kg/min de noradrenalina. El postoperatorio inmediato transcurrió sin incidencias, retirándose la noradrenalina a las dos horas del ingreso. La paciente fue dada de alta de Reanimación a las 24 horas de la intervención sin precisar dosis de antihipertensivos.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los feocromocitomas productores exclusivamente de dopamina no se recomienda realizar tratamiento alfa bloqueante preoperatorio, ya que existen diferentes reportes de casos clínicos que han demostrado que puede provocar un colapso cardiovascular y una crisis hipotensiva de difícil control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. A pesar de estos datos, nuestra paciente recibió bloqueo alfa preoperatorio. Desde el principio de la intervención quirúrgica precisó dosis de noradrenalina con difícil control tensional. Quizá, el bloqueo alfa preoperatorio favoreció la hipotensión arterial mantenida de difícil control.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento definitivo del feocromocitoma es la escisión quirúrgica, siendo la laparoscopia la técnica más utilizada. En el intraoperatorio se producen dos fases. La primera, donde se pueden presentar crisis hipertensivas o arritmias, siendo los momentos más críticos la intubación, la realización del neumoperitoneo y la manipulación tumoral. Para tratar las crisis hipertensivas se prefieren fármacos de acción rápida y vida media corta, con poco efecto residual. En la segunda fase, tras clampar los vasos, se pueden producir crisis hipotensivas por el descenso de las catecolaminas circulantes, siendo necesario el uso de vasoconstrictores. El manejo hemodinámico intraoperatorio se debe realizar con los fármacos que más familiarizado se encuentre el anestesista.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario que el paciente ingrese en la unidad de Reanimación para tener un adecuado control postoperatorio. Las principales complicaciones que se producen en el postoperatorio son la hipotensión, hipertensión y alteraciones de la glucemia.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipotensión postoperatoria puede ser debida al efecto residual del bloqueo alfa adrenérgico preoperatorio y para su tratamiento se debe realizar una adecuada reposición del volumen y tratar con vasoconstrictores.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los feocromocitomas son tumores raros, en especial los productores de dopamina, como es el caso clínico que describimos. Tienen mayor potencial maligno y un difícil diagnóstico debido a los síntomas atípicos que presentan. El manejo de los pacientes con feocromocitomas productores de catecolaminas requiere bloqueo alfa previo a la intervención quirúrgica. Sin embargo, en los productores de dopamina esto es innecesario y podría ser perjudicial. No existen recomendaciones claras sobre el manejo anestésico de este tipo de tumores ya que la bibliografía existente es escasa. Es indispensable una estrecha comunicación entre cirujano y anestesiólogo para poder anticiparnos a los cambios hemodinámicos que se producen durante la resección del tumor.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Financiación</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1689607" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1498322" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1689608" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1498321" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-07-30" "fechaAceptado" => "2020-12-30" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1498322" "palabras" => array:8 [ 0 => "Feocromocitoma" 1 => "Dopamina" 2 => "Catecolaminas" 3 => "Adrenalectomía" 4 => "Cirugía" 5 => "Anestesia" 6 => "Dopamina en orina" 7 => "Dopamina en plasma" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1498321" "palabras" => array:8 [ 0 => "Pheochromocytoma" 1 => "Dopamine" 2 => "Catecholamines" 3 => "Adrenalectomy" 4 => "Surgery" 5 => "Anesthesia" 6 => "Urine dopamine" 7 => "Plasma dopamine" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El feocromocitoma es un tumor neuroendocrino raro que se origina en las células cromafines de la cresta neural del sistema nervioso autónomo. La mayoría de las feocromocitomas se caracterizan por secretar adrenalina y noradrenalina. Los productores de dopamina son infrecuentes y no presentan la sintomatología clínica típica, por lo que el diagnóstico puede ser complicado. Actualmente disponemos de escasa bibliografía sobre el manejo anestésico de este tipo de tumores.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso clínico de una mujer de 41 años que acudió a nuestro centro por dolor lumbar de tipo cólico de un mes de evolución y normotensión. Se realizó una tomografía axial computarizada abdominal que reveló masa hipercaptante en glándula suprarrenal izquierda. Los niveles de dopamina en orina y en plasma estaban elevados, los niveles de adrenalina y noradrenalina eran normales. Durante la intervención quirúrgica la paciente se mantuvo hipotensa precisando dosis de noradrenalina. 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