CARTA AL DIRECTOR
Fractura espinal secundaria a maniobras de resucitación. Implicaciones clínicas y medicolegales
Spinal fracture secondary to resuscitation procedures. Clinical and medicolegal issues
E. Dorado Fernándeza, C. Sebastián Sebastiánb, A. Aso Vizánc, J. Aso Escariod,
Autor para correspondencia
a Instituto de Medicina Legal, Madrid, España. Sección de Antropología y Odontología, Madrid, España
b Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital MAZ, Zaragoza
c Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital General de la Defensa, Zaragoza, España
d Servicio de Neurocirugía. Hospital MAZ, Zaragoza, España
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Fine syndesmophytes can be seen at the same level, forming intervertebral bone bridges (thin white arrows). There is clear ossification of the anterior longitudinal ligament (thick white arrows), a sign of “bamboo spine”. The vertebral discs are normal in height. d, e) The spinal column after removal of soft tissue, showing spinal fusion with ossification of the anterior longitudinal ligament (ALL). The red arrows indicate the fracture e). A vertebral haemangioma can also be seen in D7 (yellow arrow in d). The asterisk in e) shows a large nutrient foramen in the vertebral angioma.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "E. Dorado Fernández, C. Sebastián Sebastián, A. Aso Vizán, J. Aso Escario" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Dorado Fernández" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Sebastián Sebastián" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Aso Vizán" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "J." 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Antecedentes: trastorno esquizoafectivo, deterioro cognitivo leve y parkinsonismo.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encontrado entre el lavabo y la bañera sentado en el suelo, apoyado en la bañera, inconsciente, cianótico y sin pulso. El electrocardiograma (ECG) mostró actividad eléctrica sin pulso. Se realizó RCP, incluyendo masaje cardíaco según protocolo, permaneciendo en asistolia. Se declaró la muerte tras 30 minutos de reanimación.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autopsia mostró: Examen externo: placa apergaminada precordial, sugerente de aplicación de maniobras de presión. Heridas cutáneas compatibles con punciones intracardiacas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Fractura del 3° al 5° arco costal anterior izquierdo y fractura del manubrio esternal. Examen interno: Sufusiones hemorrágicas en cara interna de la caja torácica a varios niveles. Hemotórax bilateral (100 cc). Línea de fractura transversal entre T8 y T9, que atraviesa el espacio discal y continúa hacia atrás, derecha y ligeramente hacia arriba. Fusión espinal en bloque o «caña de bambú». Osificación del ligamento longitudinal anterior (ALL) extendido por todo el raquis dorsal. Infiltración hemorrágica epidural (5,5 cm por encima de la fractura). La médula espinal no mostró alteraciones. Hemangioma vertebral en D7 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>d, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>e).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Radiología <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span> mostró sindesmofitos en ángulos somáticos anteriores, con puentes óseos extensos y simétricos (anquilosis vertebral). Cuadratura de los cuerpos por esclerosis de los márgenes vertebrales anteriores secundaria a erosiones marginales previas (lesiones de Romanus) y osificación de LLA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La histopatología extensa, incluida la autopsia cardíaca y del resto de los, así como la toxicología, no mostraron hallazgos anormales. Se calificó como natural, de origen cardiaco primario (posible asistolia por causa bioeléctrica), con caída secundaria sin lesiones, y fractura espinal causada por la RCP.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una fractura tipo B3A de la clasificación de Schnake et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, la cual incluyó, por primera vez la posibilidad de agregar modificadores clínicos. En este caso, un M2, que implica comorbilidad como: espondilitis anquilosante, hiperostosis idiopática difusa, osteopenia, osteoporosis y otras enfermedades reumatológicas.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de sindesmofitos finos con distribución simétrica y el signo de «caña de bambú», son característicos de la espondilitis anquilosante (EA) de larga evolución. Sin embargo, no son específicos. En la hiperostosis esquelética idiopática difusa (HEDI o enfermedad de Forestier), los espacios intersomáticos están relativamente bien conservados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Nuestro caso es, por tanto, compatible radiológicamente con una EA. Sin embargo, no constaban antecedentes reumatológicos en los datos asistenciales.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fracturas espinales por RCP son raras pudiendo representar el 0,1% en series de autopsias, siendo el mecanismo más común la hiperextensión de la columna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. También se ha informado de un efecto de contragolpe durante el esfuerzo de reanimación, incluso en ausencia de compresión torácica y desfibrilación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Muchas enfermedades anquilosantes vertebrales se acompañan de osteoporosis, lo que facilita las fracturas. También de cifosis, con descenso del centro de gravedad del cuerpo, favoreciendo las caídas y reduciendo los automatismos de protección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Estos factores aumentan el riesgo de fracturas vertebrales en la EA, que representan alrededor del 10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El tipo B3A es causado por hiperextensión.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo de fractura, su semiología, los signos externos de compresión, la concurrencia de fracturas esternal y costal, indican que su causa fueron las maniobras de RCP. La posibilidad de que la fractura fuera causada por la caída fue descartada por la ausencia de traumatismos externos, así como por disposición del sujeto: la familia tampoco informó ningún ruido compatible con un choque o impacto. La fractura de esternón constituye, además, un marcador de luxación espinal severa y sugiere un efecto de compresión que tiende a rectificar la cifosis.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a la asistolia, la presencia de vitalidad lesional (equimosis internas, «<span class="elsevierStyleItalic">bone bruise</span>» en los focos de fractura, infiltración dural hemorrágica, así como cierta cantidad de hemotórax, testimonian la persistencia de cierto flujo sanguíneo, quizá causado por el propio masaje cardiaco, por lo que las lesiones fueron calificadas de perimortales más que vitales. En consecuencia, el mecanismo causal de la fractura vertebral fue una hiperextensión provocada por el masaje cardíaco y/o las maniobras de intubación, en un paciente con cifosis estructurada, anquilosis y fragilidad ósea.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro caso enfatiza la importancia de descartar dichos factores de riesgo. Algunas medidas, como acomodación del cuerpo y la cabeza para evitar la rectificación de la columna, así como maniobras de masaje cuidadosas y suaves, podrían ser adecuadas. Por lo tanto, este tipo de antecedentes (cifosis, osteoporosis, enfermedad anquilosante vertebral) debería investigarse dentro de los protocolos de recogida de antecedentes, si la urgencia del caso lo permite. Es recomendable, también, que los profesionales de la salud registren dichos cuadros anquilosantes de la columna en la historia clínica del paciente, aunque su importancia asistencial pueda ser, a primera vista, relativa.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista medicolegal, se requiere una necropsia completa incluida autopsia raquimedular, pues el mecanismo de muerte puede ser complejo y mezclar condiciones premórbidas, mórbidas y lesiones causadas por la propia reanimación. Ello puede esclarecer la calificación de la muerte como natural o violenta y evitar problemas medicolegales en reclamaciones por mala praxis por fracturas espinales durante la RCP.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Financiación</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo no cuenta con financiación alguna por institución o particular pública ni privada.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe conflicto de intereses de ningún tipo al respecto.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Financiación" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1120 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 406367 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Examen externo: a) Se aprecian varias heridas por punturas intracardiacas (flechas), por encima de una placa apergaminada precordial (flechas largas), sugerente de aplicación enérgica de maniobras de masaje cardíaco. b, c) Se muestra la radiología <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span>. Se observa esclerosis focal en las esquinas de los cuerpos vertebrales (signo de la cuadratura vertebral) secundario a erosiones previas vertebrales (flechas negras). Se aprecian sindesmofitos finos al mismo nivel, formando puentes óseos intersomáticos (flechas finas blancas). Es patente la osificación del ligamento longitudinal anterior (flechas gruesas blancas), signo de la «caña de bambú». Los discos vertebrales muestran una altura normal. d, e) Corresponden a la pieza espinal tras digestión de partes blandas. Muestran una fusión raquídea en bloque, con osificación del ligamento longitudinal anterior (LLA). La fractura está señalada con flechas rojas en e). Se aprecia también un hemangioma vertebral en el soma de D7 (flecha amarilla en d). 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