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Carta al Director
Embolectomía quirúrgica como tratamiento de rescate tras trombectomía percutánea en embolismo pulmonar de alto riesgo en pacientes postquirúrgicos
Surgical embolectomy as salvage treatment after percutaneous thrombectomy in high-risk pulmonary embolism in postsurgical patients
M. Garví López
Autor para correspondencia
marietagarvi@hotmail.com

Autor para correspondencia.
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital General Universitario de Albacete, Albacete, España
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de t&#243;rax y abdomen que inform&#243; de derrame pleural bilateral moderado y ascitis con una masa dependiente del ovario&#46; En la exploraci&#243;n destac&#243; saturaci&#243;n de ox&#237;geno &#40;SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; del 90&#37; &#40;con fracci&#243;n inspiratoria de ox&#237;geno FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 21&#37;&#41; y crepitantes&#46; La paciente ingres&#243; en planta para tratamiento con ox&#237;geno y diur&#233;ticos con mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; por lo que el servicio de ginecolog&#237;a la program&#243; para cirug&#237;a&#46; En el estudio preoperatorio se valor&#243; a mujer de 47 a&#241;os &#40;67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; 156<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm e IMC&#58; 27&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; con estatus f&#237;sico II seg&#250;n la American Society of Anesthesiologists &#40;ASA&#41; y se solicit&#243; radiograf&#237;a de t&#243;rax y ecocardiograma que fueron normales&#46; Se realiz&#243; bajo anestesia general laparotom&#237;a para anexectom&#237;a bilateral e histerectom&#237;a simple m&#225;s peritonectom&#237;a p&#233;lvica completa&#44; cirug&#237;a que transcurri&#243; sin incidencias&#46; Seg&#250;n protocolo&#44; a las 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la intervenci&#243;n se administr&#243; heparina de bajo peso molecular 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg subcut&#225;nea&#44; como profilaxis del embolismo venoso&#46; El primer d&#237;a postoperatorio comenz&#243; con disnea y tendencia a la hipotensi&#243;n&#46; Ante sospecha de TEP se solicit&#243; angio-TAC tor&#225;cico que inform&#243; de defectos de repleci&#243;n debidos a TEP acabalgado entre ambas arterias pulmonares principales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41;&#46; El d&#237;mero D fue de 4-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; la troponina de 2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; present&#243; tensi&#243;n arterial de 80&#47;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 93&#37; con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 60&#37; y oligoanuria&#46; La paciente precis&#243; soporte hemodin&#225;mico con noradrenalina a dosis m&#225;ximas de 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min y dobutamina a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ecocardio inform&#243; de ventr&#237;culo derecho disfuncionante con insuficiencia tricusp&#237;dea severa&#46; Se inici&#243; tratamiento anticoagulante con heparina y se consult&#243; a los servicios de hemodin&#225;mica y cirug&#237;a cardiaca&#46; Dado que la trombolisis sist&#233;mica estuvo contraindicada&#44; se realiz&#243; trombectom&#237;a mec&#225;nica y trombolisis local con 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de activador tisular del plasmin&#243;geno recombinante &#40;rtPA&#41; que result&#243; ineficaz&#46; Se reevalu&#243; por el servicio de cirug&#237;a cardiaca y se realiz&#243; a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evoluci&#243;n&#44; embolectom&#237;a en la que se extrajeron 2 grandes trombos de ambas arterias pulmonares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#46; Durante el intraoperatorio precis&#243; de soporte circulatorio con sistema de oxigenaci&#243;n de membrana extracorp&#243;rea &#40;ECMO&#41; venoarterial durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Tras su retirada permaneci&#243; estable hemodin&#225;micamente y se extub&#243; al segundo d&#237;a del postoperatorio con necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva durante 3 d&#237;as&#46; Al duod&#233;cimo d&#237;a fue dada de alta a planta&#46; La anatom&#237;a patol&#243;gica nos inform&#243; de adenocarcinoma de endometrio con carcinomatosis peritoneal y afectaci&#243;n ov&#225;rica bilateral &#40;estadio IIIC&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El embolismo venoso causa el 10&#37; de mortalidad precoz en pacientes quir&#250;rgicos con c&#225;ncer&#46; Nuestro caso present&#243; alto riesgo de trombosis dado que se trat&#243; de cirug&#237;a ginecol&#243;gica oncol&#243;gica compleja con tiempo quir&#250;rgico superior de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en una paciente hospitalizada&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estratificaci&#243;n de la gravedad del TEP es necesaria para determinar el manejo terap&#233;utico&#59; se basa en s&#237;ntomas y signos de inestabilidad hemodin&#225;mica que indican alto riesgo de muerte precoz &#40;hospitalaria o en los primeros 30 d&#237;as&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El enfoque del tratamiento tiene 3 componentes&#58; soporte cardiopulmonar&#44; anticoagulaci&#243;n y reperfusi&#243;n de la arteria pulmonar&#46; M&#225;s del 70&#37; reciben terapia de reperfusi&#243;n siendo la trombolisis el m&#225;s utilizado y que ha demostrado reducir mortalidad&#46; Sin embargo&#44; conlleva un 20&#37; de riesgo de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra paciente&#44; la trombolisis estuvo contraindicada por postoperatorio reciente&#44; por lo que se consider&#243; la terapia con cat&#233;ter o cirug&#237;a&#46; El tratamiento percut&#225;neo ofrece a pacientes con alto riesgo de hemorragia la opci&#243;n de intervenci&#243;n endovascular con dosis bajas o sin rtPA&#46; En lo referente a la embolectom&#237;a&#44; aunque requiere heparinizaci&#243;n sist&#233;mica&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> cardiopulmonar tiene una duraci&#243;n corta y es seguro para el sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al uso del ECMO en estos casos se recomienda retrasar el inicio de heparina a las 12-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postoperatorias y no iniciarla cuando exista sangrado&#44; siempre que se mantengan flujos altos &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2-2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min&#41; para evitar la formaci&#243;n de co&#225;gulos en el sistema&#46; Para prevenir la trombosis&#44; tanto del sistema como de las cavidades cardiacas&#44; la heparina no fraccionada es el anticoagulante m&#225;s utilizado y su control a trav&#233;s del tiempo de coagulaci&#243;n activado &#40;TCA&#41; &#40;160-180&#41; y del tiempo parcial de tromboplastina activado &#40;TTPA&#41; &#40;1&#44;5-2 veces el basal&#41;&#44; es la pauta recomendada&#46; Debido a cirug&#237;a reciente&#44; se debe realizar un seguimiento individualizado y continuo&#44; ajustando la anticoagulaci&#243;n a las circunstancias concretas del paciente en cada momento&#46; En el caso de hemorragia severa que compromete la vida&#44; se debe interrumpir la anticoagulaci&#243;n y transfundir hemoderivados por objetivos en base a un protocolo de transfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a en sus gu&#237;as recomienda cirug&#237;a para pacientes de alto riesgo en los que est&#225; contraindicada la trombolisis &#40;recomendaci&#243;n clase I&#41;&#44; y el tratamiento endovascular deber&#237;a considerarse tambi&#233;n en estos casos &#40;recomendaci&#243;n clase IIa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la embolectom&#237;a como las terapias percut&#225;neas tienen buenos resultados de mortalidad&#44; sin embargo&#44; la cirug&#237;a del TEP se asocia con una mayor mortalidad debido a que se realiza en enfermos m&#225;s cr&#237;ticos y con mayor incidencia de parada cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso&#44; debido a la disponibilidad y la experiencia en nuestro centro del tratamiento endovascular&#44; se opt&#243; por esta terapia&#46; No obstante&#44; se consider&#243; cirug&#237;a en caso de fracaso debido a las caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas del trombo ocupando ambas arterias pulmonares&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de la embolectom&#237;a han mejorado en los &#250;ltimos 30 a&#241;os&#46; Debido a los avances en la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; puede considerarse como tratamiento de primera l&#237;nea alternativo a la trombolisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concluimos que el algoritmo de decisi&#243;n es complejo y debe apoyarse en protocolos adem&#225;s de en equipos multidisciplinares&#44; teniendo en cuenta la experiencia de la t&#233;cnica a nivel de cada hospital y los recursos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a>&#46; La embolectom&#237;a quir&#250;rgica es un tratamiento seguro y apropiado para casos seleccionados con trombos de localizaci&#243;n central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; por lo que debe estar presente como primera opci&#243;n de tratamiento del TEP de alto riesgo en pacientes postquir&#250;rgicos&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiaci&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor no ha recibido ayudas espec&#237;ficas provenientes del sector p&#250;blico&#44; sector comercial o entidades sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00349356
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Junio 1 0 1
2024 Abril 1 3 4
2023 Diciembre 1 1 2
2023 Noviembre 2 0 2
2023 Julio 1 0 1
2023 Junio 1 1 2
2023 Mayo 1 0 1
2023 Abril 6 0 6
2023 Marzo 6 3 9
2023 Febrero 23 14 37
2023 Enero 0 4 4

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