se ha leÃdo el artÃculo
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B) Imagen intraoperatoria de 2 grandes trombos.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo masivo sigue siendo una causa importante de mortalidad que requiere tratamiento adecuado. Aunque la trombolisis y las técnicas endovasculares han desplazado a la embolectomía quirúrgica como primera opción de tratamiento, esta podría ser una alternativa vital en pacientes seleccionados con TEP de alto riesgo y contraindicaciones para la trombolisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente sin antecedentes médicos relevantes salvo trastorno adaptativo en seguimiento por psiquiatría, que consultó en urgencias por disnea y dolor abdominal de varios días de evolución, se le realizó tomografía axial computarizada (TAC) de tórax y abdomen que informó de derrame pleural bilateral moderado y ascitis con una masa dependiente del ovario. En la exploración destacó saturación de oxígeno (SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) del 90% (con fracción inspiratoria de oxígeno FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 21%) y crepitantes. La paciente ingresó en planta para tratamiento con oxígeno y diuréticos con mejoría clínica, por lo que el servicio de ginecología la programó para cirugía. En el estudio preoperatorio se valoró a mujer de 47 años (67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg, 156<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm e IMC: 27,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) con estatus físico II según la American Society of Anesthesiologists (ASA) y se solicitó radiografía de tórax y ecocardiograma que fueron normales. Se realizó bajo anestesia general laparotomía para anexectomía bilateral e histerectomía simple más peritonectomía pélvica completa, cirugía que transcurrió sin incidencias. Según protocolo, a las 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la intervención se administró heparina de bajo peso molecular 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg subcutánea, como profilaxis del embolismo venoso. El primer día postoperatorio comenzó con disnea y tendencia a la hipotensión. Ante sospecha de TEP se solicitó angio-TAC torácico que informó de defectos de repleción debidos a TEP acabalgado entre ambas arterias pulmonares principales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). El dímero D fue de 4-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml, la troponina de 2.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml, presentó tensión arterial de 80/50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 93% con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 60% y oligoanuria. La paciente precisó soporte hemodinámico con noradrenalina a dosis máximas de 0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min y dobutamina a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ecocardio informó de ventrículo derecho disfuncionante con insuficiencia tricuspídea severa. Se inició tratamiento anticoagulante con heparina y se consultó a los servicios de hemodinámica y cirugía cardiaca. Dado que la trombolisis sistémica estuvo contraindicada, se realizó trombectomía mecánica y trombolisis local con 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de activador tisular del plasminógeno recombinante (rtPA) que resultó ineficaz. Se reevaluó por el servicio de cirugía cardiaca y se realizó a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evolución, embolectomía en la que se extrajeron 2 grandes trombos de ambas arterias pulmonares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). Durante el intraoperatorio precisó de soporte circulatorio con sistema de oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO) venoarterial durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Tras su retirada permaneció estable hemodinámicamente y se extubó al segundo día del postoperatorio con necesidad de ventilación mecánica no invasiva durante 3 días. Al duodécimo día fue dada de alta a planta. La anatomía patológica nos informó de adenocarcinoma de endometrio con carcinomatosis peritoneal y afectación ovárica bilateral (estadio IIIC).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El embolismo venoso causa el 10% de mortalidad precoz en pacientes quirúrgicos con cáncer. Nuestro caso presentó alto riesgo de trombosis dado que se trató de cirugía ginecológica oncológica compleja con tiempo quirúrgico superior de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en una paciente hospitalizada.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estratificación de la gravedad del TEP es necesaria para determinar el manejo terapéutico; se basa en síntomas y signos de inestabilidad hemodinámica que indican alto riesgo de muerte precoz (hospitalaria o en los primeros 30 días)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El enfoque del tratamiento tiene 3 componentes: soporte cardiopulmonar, anticoagulación y reperfusión de la arteria pulmonar. Más del 70% reciben terapia de reperfusión siendo la trombolisis el más utilizado y que ha demostrado reducir mortalidad. Sin embargo, conlleva un 20% de riesgo de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra paciente, la trombolisis estuvo contraindicada por postoperatorio reciente, por lo que se consideró la terapia con catéter o cirugía. El tratamiento percutáneo ofrece a pacientes con alto riesgo de hemorragia la opción de intervención endovascular con dosis bajas o sin rtPA. En lo referente a la embolectomía, aunque requiere heparinización sistémica, el <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> cardiopulmonar tiene una duración corta y es seguro para el sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al uso del ECMO en estos casos se recomienda retrasar el inicio de heparina a las 12-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postoperatorias y no iniciarla cuando exista sangrado, siempre que se mantengan flujos altos (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2-2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min) para evitar la formación de coágulos en el sistema. Para prevenir la trombosis, tanto del sistema como de las cavidades cardiacas, la heparina no fraccionada es el anticoagulante más utilizado y su control a través del tiempo de coagulación activado (TCA) (160-180) y del tiempo parcial de tromboplastina activado (TTPA) (1,5-2 veces el basal), es la pauta recomendada. Debido a cirugía reciente, se debe realizar un seguimiento individualizado y continuo, ajustando la anticoagulación a las circunstancias concretas del paciente en cada momento. En el caso de hemorragia severa que compromete la vida, se debe interrumpir la anticoagulación y transfundir hemoderivados por objetivos en base a un protocolo de transfusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad Europea de Cardiología en sus guías recomienda cirugía para pacientes de alto riesgo en los que está contraindicada la trombolisis (recomendación clase I), y el tratamiento endovascular debería considerarse también en estos casos (recomendación clase IIa)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la embolectomía como las terapias percutáneas tienen buenos resultados de mortalidad, sin embargo, la cirugía del TEP se asocia con una mayor mortalidad debido a que se realiza en enfermos más críticos y con mayor incidencia de parada cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso, debido a la disponibilidad y la experiencia en nuestro centro del tratamiento endovascular, se optó por esta terapia. No obstante, se consideró cirugía en caso de fracaso debido a las características morfológicas del trombo ocupando ambas arterias pulmonares.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de la embolectomía han mejorado en los últimos 30 años. Debido a los avances en la técnica quirúrgica, puede considerarse como tratamiento de primera línea alternativo a la trombolisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,2,5</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concluimos que el algoritmo de decisión es complejo y debe apoyarse en protocolos además de en equipos multidisciplinares, teniendo en cuenta la experiencia de la técnica a nivel de cada hospital y los recursos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>. La embolectomía quirúrgica es un tratamiento seguro y apropiado para casos seleccionados con trombos de localización central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, por lo que debe estar presente como primera opción de tratamiento del TEP de alto riesgo en pacientes postquirúrgicos.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor no ha recibido ayudas específicas provenientes del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1195 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 268998 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Corte axial de angio-TAC torácico en el que se objetivan defectos de repleción (flecha roja) con relación a TEP acabalgado entre arterias pulmonares principales. 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2023 Diciembre | 1 | 1 | 2 |
2023 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
2023 Julio | 1 | 0 | 1 |
2023 Junio | 1 | 1 | 2 |
2023 Mayo | 1 | 0 | 1 |
2023 Abril | 6 | 0 | 6 |
2023 Marzo | 6 | 3 | 9 |
2023 Febrero | 23 | 14 | 37 |
2023 Enero | 0 | 4 | 4 |