Embolectomía quirúrgica como tratamiento de rescate tras trombectomía percutánea en embolismo pulmonar de alto riesgo en pacientes postquirúrgicos

Garví López, M.

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En la exploración destacó saturación de oxígeno (SatO2) del 90% (con fracción inspiratoria de oxígeno FiO2 del 21%) y crepitantes. La paciente ingresó en planta para tratamiento con oxígeno y diuréticos con mejoría clínica, por lo que el servicio de ginecología la programó para cirugía. En el estudio preoperatorio se valoró a mujer de 47 años (67kg, 156cm e IMC: 27,5kg/m2) con estatus físico II según la American Society of Anesthesiologists (ASA) y se solicitó radiografía de tórax y ecocardiograma que fueron normales. Se realizó bajo anestesia general laparotomía para anexectomía bilateral e histerectomía simple más peritonectomía pélvica completa, cirugía que transcurrió sin incidencias. Según protocolo, a las 8h de la intervención se administró heparina de bajo peso molecular 40mg subcutánea, como profilaxis del embolismo venoso. El primer día postoperatorio comenzó con disnea y tendencia a la hipotensión. Ante sospecha de TEP se solicitó angio-TAC torácico que informó de defectos de repleción debidos a TEP acabalgado entre ambas arterias pulmonares principales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). El dímero D fue de 4-300ng/ml, la troponina de 2.500ng/ml, presentó tensión arterial de 80/50mmHg, SatO2 del 93% con FiO2 del 60% y oligoanuria. La paciente precisó soporte hemodinámico con noradrenalina a dosis máximas de 0,3μg/kg/min y dobutamina a 10μg/kg/min.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>El ecocardio informó de ventrículo derecho disfuncionante con insuficiencia tricuspídea severa. Se inició tratamiento anticoagulante con heparina y se consultó a los servicios de hemodinámica y cirugía cardiaca. Dado que la trombolisis sistémica estuvo contraindicada, se realizó trombectomía mecánica y trombolisis local con 2,5mg de activador tisular del plasminógeno recombinante (rtPA) que resultó ineficaz. Se reevaluó por el servicio de cirugía cardiaca y se realizó a las 24h de evolución, embolectomía en la que se extrajeron 2 grandes trombos de ambas arterias pulmonares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). Durante el intraoperatorio precisó de soporte circulatorio con sistema de oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO) venoarterial durante 48h. Tras su retirada permaneció estable hemodinámicamente y se extubó al segundo día del postoperatorio con necesidad de ventilación mecánica no invasiva durante 3 días. Al duodécimo día fue dada de alta a planta. La anatomía patológica nos informó de adenocarcinoma de endometrio con carcinomatosis peritoneal y afectación ovárica bilateral (estadio IIIC).El embolismo venoso causa el 10% de mortalidad precoz en pacientes quirúrgicos con cáncer. Nuestro caso presentó alto riesgo de trombosis dado que se trató de cirugía ginecológica oncológica compleja con tiempo quirúrgico superior de 2h en una paciente hospitalizada.La estratificación de la gravedad del TEP es necesaria para determinar el manejo terapéutico; se basa en síntomas y signos de inestabilidad hemodinámica que indican alto riesgo de muerte precoz (hospitalaria o en los primeros 30 días)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">1</a>. El enfoque del tratamiento tiene 3 componentes: soporte cardiopulmonar, anticoagulación y reperfusión de la arteria pulmonar. Más del 70% reciben terapia de reperfusión siendo la trombolisis el más utilizado y que ha demostrado reducir mortalidad. Sin embargo, conlleva un 20% de riesgo de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">2,3</a>.En nuestra paciente, la trombolisis estuvo contraindicada por postoperatorio reciente, por lo que se consideró la terapia con catéter o cirugía. El tratamiento percutáneo ofrece a pacientes con alto riesgo de hemorragia la opción de intervención endovascular con dosis bajas o sin rtPA. En lo referente a la embolectomía, aunque requiere heparinización sistémica, el bypass cardiopulmonar tiene una duración corta y es seguro para el sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">3</a>.En cuanto al uso del ECMO en estos casos se recomienda retrasar el inicio de heparina a las 12-48h postoperatorias y no iniciarla cuando exista sangrado, siempre que se mantengan flujos altos (>2-2,5l/min) para evitar la formación de coágulos en el sistema. Para prevenir la trombosis, tanto del sistema como de las cavidades cardiacas, la heparina no fraccionada es el anticoagulante más utilizado y su control a través del tiempo de coagulación activado (TCA) (160-180) y del tiempo parcial de tromboplastina activado (TTPA) (1,5-2 veces el basal), es la pauta recomendada. Debido a cirugía reciente, se debe realizar un seguimiento individualizado y continuo, ajustando la anticoagulación a las circunstancias concretas del paciente en cada momento. En el caso de hemorragia severa que compromete la vida, se debe interrumpir la anticoagulación y transfundir hemoderivados por objetivos en base a un protocolo de transfusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">4</a>.La Sociedad Europea de Cardiología en sus guías recomienda cirugía para pacientes de alto riesgo en los que está contraindicada la trombolisis (recomendación clase I), y el tratamiento endovascular debería considerarse también en estos casos (recomendación clase IIa)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">1</a>.Tanto la embolectomía como las terapias percutáneas tienen buenos resultados de mortalidad, sin embargo, la cirugía del TEP se asocia con una mayor mortalidad debido a que se realiza en enfermos más críticos y con mayor incidencia de parada cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">1,5</a>.En este caso, debido a la disponibilidad y la experiencia en nuestro centro del tratamiento endovascular, se optó por esta terapia. No obstante, se consideró cirugía en caso de fracaso debido a las características morfológicas del trombo ocupando ambas arterias pulmonares.Los resultados de la embolectomía han mejorado en los últimos 30 años. Debido a los avances en la técnica quirúrgica, puede considerarse como tratamiento de primera línea alternativo a la trombolisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">1,2,5</a>.Concluimos que el algoritmo de decisión es complejo y debe apoyarse en protocolos además de en equipos multidisciplinares, teniendo en cuenta la experiencia de la técnica a nivel de cada hospital y los recursos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">1,5</a>. La embolectomía quirúrgica es un tratamiento seguro y apropiado para casos seleccionados con trombos de localización central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">2</a>, por lo que debe estar presente como primera opción de tratamiento del TEP de alto riesgo en pacientes postquirúrgicos.FinanciaciónEl autor no ha recibido ayudas específicas provenientes del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro." 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ISSN: 0034-9356

La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.

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