Reanimación cardiopulmonar extracorpórea en hipotermia accidental

Blasco Mariño, R.; Martín Orejas, M.; González Posada, M.Á.; Soteras Martinez, Í.

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En dicho artículo los autores hacen una extensa explicación sobre las recomendaciones más actuales del uso del sistema ECMO y aportan la experiencia de los principales centros en España.Entre las distintas indicaciones en las que el sistema ECMO puede usarse como soporte vital, se encuentra la hipotermia accidental (HA) grave, en la que querríamos profundizar. La HA es una entidad clínica que se define como el descenso no intencionado de la temperatura central <35°C. Por lo general, no es fácil llegar a un diagnóstico primario de hipotermia sin condiciones ambientales claramente precipitantes, ni siquiera en regiones con una mayor incidencia y mortalidad por HA. Una vez diagnosticada o sospechada, su manejo depende mucho de las manifestaciones clínicas del paciente y de su temperatura central. En casos graves, en los que existe inestabilidad hemodinámica y alteración del nivel de consciencia, o en casos de parada cardiorrespiratoria (PCR), se recomienda el traslado a un centro ECMO para reanimación cardiopulmonar extracorpórea (RCPe), siempre que pueda realizarse en menos de 6 horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">2</a>.El sistema ECMO es el actual gold standard como terapia de soporte y recalentamiento. El uso de sistemas extracorpóreos proporciona unos datos de supervivencia de entre el 20 y el 100%, de los cuales el 61-100% presentan resultados neurológicos al alta hospitalaria buenos o moderados (Cerebral Performance Category 1-2)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">2,3</a>. Pese a estos alentadores resultados, la decisión de reanimar y derivar a estos pacientes puede ser compleja, más aún si tenemos en cuenta que las indicaciones y contraindicaciones de RCPe en PCR extrahospitalaria por HA no son las mismas que para pacientes normotérmicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">4,5</a>.Recientemente se han publicado evidencias que pueden ayudarnos a manejar las particularidades de dicha entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">2</a>. Por ello, nos gustaría complementar algunos aspectos que deben ser considerados en la RCPe de pacientes con HA grave:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-En caso de PCR por HA, se recomienda el uso de escalas pronósticas como puente a la decisión de continuar o no la RCP, evitando así acciones fútiles. Actualmente existen 2 escalas: ICE y HOPE, siendo esta última la más utilizada. Los valores favorables de dichas escalas predicen la probabilidad de supervivencia con RCPe. Los valores de HOPE (<a href="https://hypothermiascore.org/">hypothermiascore.org</a>) inferiores al 10% presentan un valor predictivo negativo del 97% y, por tanto, poca probabilidad de éxito por debajo de este punto de corte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">6</a>. Estas escalas toman el relevo de los antiguos puntos de corte de las cifras aisladas de potasio.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-La decisión de realizar o no RCPe no debe basarse en la existencia de valores gasométricos adversos (pH<6,8). Hallazgos en la exploración física o en la monitorización que puedan simular mal pronóstico clínico o signos inequívocos de muerte (midriasis bilateral arreactiva, rigor mortis aparente, valores de BIS muy bajos, EtCO2 <10mmHg o presión arterial sistólica <60mmHg) no deben utilizarse para detener o no realizar la RCPe.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-La decisión de iniciar la RCPe no debe seguir las contraindicaciones clásicas del paciente en normotermia. Un primer ritmo cardíaco en asistolia, la ausencia de compresiones torácicas en los primeros 10 minutos tras la ausencia de signos vitales, RCP de forma intermitente, edad avanzada o una PCR no presenciada no son una contraindicación absoluta para RCPe. Las habituales reglas de finalizar la reanimación no deben aplicarse a casos de HA: prevalece el axioma «ninguna víctima hipotérmica en parada cardíaca está muerta hasta que no está caliente y muerta».</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-No existe actualmente una tasa de recalentamiento ideal. Los datos actuales indican que el recalentamiento lento proporciona unos datos de supervivencia con mejores resultados neurológicos. El objetivo de recalentamiento debe ser inferior a 5°C/h, manteniendo un gradiente de temperatura veno-arterial, a ser posible, <4°C y siempre inferior a 10°C para evitar la formación de émbolos de gas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Durante la reanimación, si la temperatura central es <30°C, pueden hacerse un máximo de 3 desfibrilaciones y no se recomienda el uso de fármacos vasopresores. Una vez pasados los 30°C, se recomienda doblar los intervalos farmacológicos de RCP hasta alcanzar los 35°C y, a partir de este punto, seguir los protocolos habituales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-No debería realizarse RCPe solo en los siguientes casos: existencia de lesiones incompatibles con la vida, comorbilidades graves asociadas o tórax incompresible por congelación. Una temperatura central >30°C asociada a la ausencia de signos vitales hace altamente improbable un origen hipotérmico del episodio, por lo que hay que valorar causas alternativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">2</a>.</li></ul>Por último, queremos poner el énfasis en la importancia de crear protocolos multidisciplinares locales para situaciones de reanimación poco frecuentes. La implementación de estructuras de trabajo estandarizadas y sistemas de debriefing para todos los sujetos que conforman la cadena de supervivencia de la HA permite mejorar la asistencia y generar un clima favorable de trabajo proactivo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">2</a>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Documento de consenso SEDAR/SECCE sobre el manejo de ECMO" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "I. Zarragoikoetxea" 1 => "A. Pajares" 2 => "I. Moreno" 3 => "J. Porta" 4 => "T. Koller" 5 => "V. 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ISSN: 0034-9356

La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.

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