Monitorización del destete ventilatorio en el paciente crítico | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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En la esquina inferior derecha vemos los valores del Edi pico y del Edi mínimo." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEl proceso del destete incluye desde que iniciamos los primeros pasos para liberar al paciente de la ventilación mecánica (VM) hasta los cuidados respiratorios postextubación. En la mayoría de los casos (70-85%) es un proceso simple que se realiza al primer intento, sin embargo, en un porcentaje variable (15-30%) el destete se hace dificultoso o prolongado. El punto más relevante de todos es que en un destete prolongado la mortalidad puede incrementarse de un 5-6% para un destete simple, hasta un 25-26% para un destete prolongado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">1</a>.Los factores etiopatogénicos que influyen en el destete son múltiples y muy variados. Prácticamente todos los órganos y aparatos del organismo están implicados y pueden condicionar el destete de la VM (función neurológica, cardiovascular, nutrición, renal, muscular, respiratorio, metabólico, etc.). Por esta razón las causas de un fracaso de destete suelen deberse al fracaso simultáneo de varias de estas funciones, lo que hace más complejo su manejo clínico.Desde la conferencia de consenso europea de destete respiratorio en 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">2</a>, se clasifica los detestes en 3 tipos según 2 criterios: el número de intentos de pruebas de ventilación espontáneas y el número de días de duración del proceso del destete. Así podemos diferenciar entre:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Destete simple: se consigue el destete al primer intento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Destete dificultoso: transcurren hasta 7 días desde el primer intento del destete o se han realizado hasta 3 pruebas de ventilación espontánea sin éxito.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Destete prolongado: trascurren más de 7 días desde el primer intento del destete o se han realizado más de 3 pruebas de ventilación espontánea sin éxito.</li></ul>Es importante recalcar que un destete prolongado supone más del 50% del tiempo en VM de un paciente y este grupo de pacientes (aunque supongan sólo el 15% de los pacientes) llegan a consumir hasta el 40-45% de los recursos de una unidad de cuidados intensivos (UCI). Además, la mortalidad de estos enfermos puede incrementarse hasta en 5 veces en comparación con un paciente con destete simple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">3</a>. Por todo ello, se hace imprescindible que en todas las UCI haya un esfuerzo encaminado a la detección precoz de estos pacientes y disponer de protocolos individualizados, tanto para el inicio del destete, como las pruebas de ventilación espontánea y el soporte ventilatorio tras la extubación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">4</a>.En el destete, la monitorización de la función respiratoria y de la mecánica ventilatoria son mandatorios. Conocer la situación de intercambio respiratorio (el cociente entre la presión arterial de oxígeno (PaO2) y la fracción inspirada de oxígeno (FiO2), la presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2) es solo una parte de la ecuación, debemos monitorizar la función mecánica del sistema toraco-pulmonar. Hay que conocer en todo momento la evolución de la compliancia pulmonar (Cdyn) y de las resistencias al flujo de aire (Raw), ya que cualquiera puede ser causa de un fracaso del destete de forma independiente a la situación de intercambio gaseoso.También se hace imprescindible la monitorización de parámetros específicos que nos ayuden a evaluar la función del esfuerzo ventilatorio del paciente para monitorizar cómo está evolucionando el destete y poder tomar las mejores decisiones. Para ello disponemos de un número cada vez mayor de parámetros que nos dan información acerca del sistema respiratorio en su conjunto: la función del diafragma, el esfuerzo muscular espontáneo que hace el paciente, así como otros parámetros que debemos saber interpretar y valorar durante un destete. En este artículo presentamos un breve resumen de toda esta monitorización y presentamos las evidencias científicas hasta el momento de las estrategias del destete respiratorio.Evidencias científicas en el destete respiratorioSe han tratado de proponer guías de práctica clínica para facilitar y protocolizar el destete respiratorio. Algunas de las recomendaciones más repetidas son la movilización precoz en el paciente que recibe VM más de 24h, la elaboración de un protocolo de liberación del respirador adaptado a los recursos materiales de cada hospital, y la utilización de una prueba de respiración espontánea previa a la extubación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">5–8</a>.Estas recomendaciones habrían de aplicarse especialmente en pacientes con predictores validados de destete difícil, como lo son aquellos pacientes con dificultad para realizar tos efectiva, una duración de VM superior a 7 días, la hipercapnia al final del test de ventilación espontánea y la disfunción ventricular izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">9</a>. Hay metaanálisis que proponen la etiología cardíaca como fuente de más del 50% de los fallos del destete respiratorio, especialmente en aquellos pacientes con disfunción diastólica, cuantificable mediante ecocardiografía mediante la relación de ondas E/e’ o el E/’e ratio, que tiene en cuenta la presión de llenado del ventrículo izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">10</a>.En cuanto a los diversos métodos de soporte respiratorio, una revisión Cochrane de 16 ensayos mostró una reducción de la mortalidad especialmente en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), al reducir el fallo del destete, las tasas de neumonía asociada a la VM, la duración de esta y las tasas de traqueostomía cuando se utilizaba la ventilación no invasiva como ayuda a la desconexión de la VM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">11</a>. Otra revisión de 1.200 pacientes comparó el tubo en T con la presión de soporte como métodos para la prueba de ventilación espontánea, sin llegar a encontrar grandes diferencias entre ambas en pacientes con predictores del destete difícil, aunque sí encontraron diferencias a favor de la presión de soporte en aquellos pacientes sin estos predictores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">9</a>. Además, la protocolización de una interrupción diaria de sedación en los pacientes sedo-analgesiados (si la situación lo permite) ha demostrado no solamente ser segura sino además contribuir a acortar la duración del proceso del destete respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">12,13</a>.En pacientes con obesidad mórbida hay que considerar que puede existir un alto riesgo para presentar destete difícil o prologado. Para un buen éxito del destete en estos pacientes, hay que anticiparse, y utilizar protocolos con pruebas de ventilación espontánea presurizadas, y soporte ventilatorio no invasivo como herramienta postextubación para prevenir la reintubación de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">14,15</a>.Monitorización del intercambio gaseosoLa ecuación del índice de oxigenación expresa que los factores más importantes que intervienen en la oxigenación de un paciente son la FiO2 y la presión positiva al final de la espiración (PEEP), junto con otros parámetros como son la driving pressure o presión impulsora (DP) y los tiempos inspiratorios y espiratorios (Ti y Te). Por tanto, la valoración aislada de una cifra de PaO2 o de saturación periférica de O2 (Sap O2) tiene muy poco o nulo valor clínico a la hora de evaluar la función de oxigenación. Siempre es mejor valorar la tendencia de la relación PaO2/FiO2 o de la relación SapO2/FiO2 que son los parámetros que reflejan de manera global y precisa el estado del sistema respiratorio. Además, nos deberíamos acostumbrar a medir estas relaciones a un nivel fijo de PEEP para poder comparar valores y monitorizar la evolución del intercambio. En la definición de Berlín del SDRA se incluyó un valor mínimo de PEEP de 5cmH2O como un valor de consenso, pero valdría cualquier otro valor siempre que lo mantuviéramos semejantes entre los diferentes momentos en los que comparemos estas constantes para que las comparaciones se produjeran en igualdad de circunstancias y parámetros ventilatorios.Por otra parte, la función de ventilación la valoramos por las cifras de PaCO2, pero una vez más, un valor aislado de PaCO2 no es tan importante como su relación con el pH que presenta el paciente. En la hipercapnia permisiva como técnica de protección pulmonar no nos guiamos tanto por una cifra de PaCO2, sino que monitorizamos el nivel de pH que se alcanza. En este caso, un pH no inferior a 7,25 nos permite tolerar niveles altos de PaCO2 con tal de proteger al pulmón del daño de la VM.Otro factor importante que valorar es el gradiente entre la PaCO2 y el dióxido de carbono al final de la espiración (EtCO2). Este gradiente es una estimación bastante fiable del espacio muerto total y, por tanto, de la eficiencia de la ventilación. Este gradiente en condiciones normales no debe superar los 4-5mmHg. La evaluación de esta medida de forma diaria nos permite hacer una valoración de áreas con alteración de la relación ventilación/perfusión pulmonar y su evolución a lo largo del tiempo.Monitorización de la mecánica pulmonarLa mecánica es la rama de la física que estudia el movimiento y reposo de los cuerpos sometidos a una fuerza a lo largo del tiempo. La mecánica ventilatoria se refiere a los movimientos del tórax que producen la entrada y salida del aire de los pulmones. La fuerza motora que origina la entrada y salida del aire de los pulmones es, en este caso, el gradiente de presión entre el exterior (atmósfera) y el alvéolo. Cualquier variación de presión entre ambos compartimentos ocasionará un flujo de aire. Esto queda definido por la ecuación de movimiento del sistema respiratorio que vemos a continuación (ecuación 1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">16</a>:<elsevierMultimedia ident="eq0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="eq0040"></elsevierMultimedia>donde Pvent: presión de ventilación; Raw: resistencia al flujo en vía aérea; V’: flujo de aire; ΔV: volumen corriente; Cest: compliancia estática; PEEP: presión positiva al final de la espiración.La presión en el sistema respiratorio (Pvent) será la necesaria para originar la entrada de aire y ocasionar una variación del volumen pulmonar (volumen corriente o tidal [VT]), a partir de la capacidad residual funcional (CRF). La Pvent es proporcional al flujo de aire (V’) y a las resistencias (Raw) más la presión ocasionada por la expansión del pulmón y la caja torácica que, a su vez, es directamente proporcional al volumen de aire movilizado e inversamente proporcional a la compliancia o distensibilidad del sistema respiratorio, añadiendo finalmente la presión de PEEP (pautada o intrínseca) como presión de partida (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">16</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>En condiciones fisiológicas normales, la PEEP es nula, y la energía para obtener la Pvent se dedica en un 60-70% para vencer la distensibilidad toracopulmonar (presión de elastancia [Pelast] o presión alveolar [Pa]), y el resto (30-40%) para vencer las resistencias al flujo de aire (Paw o Pres). La compliancia o distensibilidad pulmonar está definida por el cociente entre el volumen y el gradiente de presión (ecuación 2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">16</a>:<elsevierMultimedia ident="eq0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="eq0020"></elsevierMultimedia>Hay 3 tipos de compliancia: a) dinámica, que se determina mientras existe flujo de aire e incluye tanto los factores de Raw como de la distensibilidad pulmonar; b) estática, que se mide durante la pausa inspiratoria, y en la que no influye las resistencias al no existir flujo aéreo y mide únicamente la distensibilidad alveolar, y c) específica, que mide la relación de la compliancia estática con el volumen inicial previo a la insuflación (CRF).Otro valor para monitorizar durante el destete son las resistencias pulmonares (Raw), que es una propiedad dinámica que aparece únicamente cuando existe flujo de aire. Su valor se calcula según la ley de Hagen-Poiseuille, que se relaciona con el flujo de aire que circula por las vías respiratorias. Además, una presión que idealmente deberíamos monitorizar en todos los respiradores es la presión transpulmonar (Ptp) o transalveolar que se refiere al gradiente de presión que existe a un lado y otro del alvéolo, y que se expresa como la diferencia entre la presión alveolar (Pa) y la presión pleural (Ppl) (Ptp=Pa – Ppl). Sería el equivalente al estrés, que en física se define como la tensión o fuerza necesaria para deformar un cuerpo. Por ahora, la aproximación más cercana es el cálculo diferido a través de la presión esofágica (Pes), ya que la Pes es equivalente o similar a la Ppl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">17</a>. Así, la Pa la podemos conocer con una maniobra de pausa inspiratoria y la Ppl la estimamos a través de la Pes.Por último, un parámetro que está cada día más demostrado dentro de la mecánica pulmonar es el cálculo del poder mecánico. La potencia se define como la relación entre el trabajo realizado y el tiempo. En VM, la energía o potencia mecánica (mechanical power) se define como la energía entregada por el respirador al pulmón por unidad de tiempo. Este reciente concepto, acuñado por Gattinoni<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">18</a>, está siendo muy debatido en los últimos 5 años como el agente principal para la lesión pulmonar inducida por la VM (del inglés, ventilator-induced lung injury [VILI]).Monitorización específica dirigida al desteteEn el proceso de destete respiratorio hay que prestar una especial atención a todas las mediciones que nos puedan ayudar a valorar el componente de fuerza muscular espontánea del paciente, lo que se conoce como la presión muscular del paciente (Pmus). También es muy importante conocer cómo es el «drive» respiratorio, y podríamos traducirlo como el impulso o demanda respiratoria. Para ello cada vez disponemos de más herramientas en los nuevos ventiladores con las que podemos valorar tanto la Pmus como la demanda respiratoria, y tratar de reconocer si el destete va a ser posible o podemos entrar en un destete difícil o prolongado.Uno de los parámetros más conocido y extendido es la presión de oclusión o P0.1: un índice de la activación neuromuscular del sistema respiratorio que valora más el drive o impulso respiratorio que la capacidad muscular. Es un parámetro del que se dispone en casi todos los ventiladores de críticos, sin embargo, no es de uso rutinario aún. La P0.1 es la presión negativa que se produce nada más iniciarse la demanda respiratoria del paciente. Para conocerla, el ventilador cierra ambas válvulas, inspiratoria y espiratoria, y mide durante 100ms la presión negativa que hace el paciente. En sujetos sanos el valor de P0.1 es alrededor de −2cmH2O. Para un destete adecuado se considera que el P0.1 debe estar entre −2 y −5cmH2O en las pruebas de ventilación espontánea. Valores superiores (más negativos) de P0.1 pueden indicar un nivel de asistencia insuficiente y/o un «drive» respiratorio excesivo, mientras valores menores pueden indicar una sobreasistencia o sobresedación. También ha sido utilizado para ajustar el nivel de PEEP en pacientes con hiperinflación. Como resumen podemos decir que la presión de oclusión P0.1 es una herramienta útil y validada para evaluar la actividad del centro respiratorio («drive») en pacientes en VM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">19,20</a>.Otro parámetro a tener en cuenta es la fuerza inspiratoria negativa (NIF) o también denominada presión inspiratoria máxima (MIP). Es la máxima presión generada por los músculos inspiratorios al realizar una inspiración forzada; supone en la práctica una evaluación sencilla y global de la fuerza de la musculatura inspiratoria. Se calcula mediante un botón específico en los ventiladores que hay que mantener durante 20-30s. Esta maniobra emplea una válvula unidireccional que permite al paciente exhalar, pero no inhalar: así el paciente irá aumentando progresivamente el esfuerzo inspiratorio ya que no está consiguiendo inhalar ninguna cantidad de aire. El mayor de los diferentes valores que haya realizado el paciente durante esta prueba es el que se toma como referencia. Como regla general valores más bajos de –20cmH2O indican insuficiente capacidad muscular para el destete exitoso, entre −20 y −30cmH2O una situación intermedia, y valores superiores a −30cmH2O pronostican una buena fuerza muscular para un éxito en el destete.La actividad eléctrica diafragmática (Edi) es un valor que nos da específicamente el modo ventilatorio de asistencia ventilatoria ajustada neurológicamente (NAVA). En este modo ventilatorio se coloca un catéter esofágico con unos electrodos que miden directamente la actividad eléctrica diafragmática (Edi), tanto su actividad pico o máxima (Edi pico) como la actividad mínima basal o tono del diafragma (Edi min). Esta información es muy relevante porque refleja si el diafragma está integro o está disfuncionante. También ayuda a valorar la capacidad muscular del diafragma. El Edi pico debe estar entre 10 y 20μV (menos de 5 es muy bajo drive o disfunción diafragmática, más de 20μV habla de exceso de «drive» o infra-asistencia). El Edi min debe estar entre 2-5μV (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 2</a>) (menos de 2μV indica disfunción diafragmática, y más de 5μV, indica tendencia a colapso, baja CRF y, por tanto, la necesidad de incrementar PEEP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">21</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Además, actualmente disponemos de la posibilidad de la medición en cada ventilación del trabajo respiratorio del paciente (WOB), y de todos sus componentes en el modo de ventilación asistida proporcional (PAV+). Este modo ventilatorio es un modo que asiste de forma proporcional el esfuerzo respiratorio que hace el paciente mediante una maniobra automática de pausa inspiratoria que hace el ventilador de duración muy corta, midiendo todos los parámetros de mecánica ventilatoria (compliancia, Raw) pero, además, nos da el WOB total, que es la suma del trabajo realizado por el paciente (WOBpat) y por el ventilador. Además, es capaz de calcular dentro del WOBpat, la fracción que se debe al trabajo de vencer las fuerzas elásticas pulmonares (WOBpat elástico) y la fracción de WOBpat destinada a vencer las resistencias al flujo de aire (WOBpat resistencia). Con la combinación de todos estos WOB el ventilador representa una gráfica muy intuitiva y visual, marcando una zona verde de WOBpat que es en la que debe moverse el destete del paciente. Si el WOBpat se desvía hacia la derecha, esto refleja una infraasistencia (será necesario aumentar el porcentaje de soporte), y si se mueve hacia la izquierda reflejará una sobreasistencia (por lo que habrá que disminuir el porcentaje de soporte). Ello nos ofrece una guía muy intuitiva para guiar el porcentaje de asistencia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 3</a>)<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Finalmente, tenemos la presión esofágica (Pes). Esta presión es equivalente a la presión pleural (Ppl) y conociendo la Ppl se puede calcular la presión transpulmonar (Ptp) (Ptp=Pa – Ppl). La medición de la Pes se realiza con unos balones esofágicos específicos, que se colocan en el 1/3 inferior del esófago. La posición del balón se valida mediante la prueba de oclusión, utilizando una compresión de tórax (maniobra pasiva) o una maniobra de esfuerzo inspiratorio (paciente con respiración espontánea) contra una oclusión tele-espiratoria. Se ha empleado la Pes para detección de asincronías, valoración de sobredistensión en el paciente EPOC, cálculo ajustado de PEEP en paciente con distrés respiratorio agudo (SDRA), aunque sigue siendo aún una monitorización no muy generalizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">17</a>.Monitorización ecográfica del diafragmaEl diafragma es el principal músculo implicado en la respiración. Su disfunción se ha relacionado con fracasos en el destete respiratorio, con una incidencia entre el 25 y el 80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">22</a>. Se ha llegado a demostrar atrofia diafragmática con tan solo 12h de VM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">23</a>.Así, la ecografía puede ayudarnos a monitorizar la función diafragmática. Existen diversos parámetros descritos que aún están en estudio. De entre ellos, destaca la excursión diafragmática, que es la movilidad de dicho músculo durante un ciclo respiratorio completo. Para estudiarlo utilizaremos una sonda ecográfica convexa (3,5-5 megahercios [MHz]) y, con el modo bidimensional, lo localizaremos a través de la ventana acústica correspondiente (en el lado derecho el hígado, en el izquierdo el bazo) como una línea hiperecogénica que rodea a dichos órganos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 4</a>A). Una vez localizado, seleccionaremos el modo M y mediremos el desplazamiento vertical del diafragma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 4</a>B), de manera semejante a la medición de la excursión sistólica del anillo tricuspídeo o TAPSE. La excursión diafragmática será la media resultante de esta medición en 3 respiraciones. Además, hemos de valorarla con volumen corriente primero y después con una respiración forzada, y se han establecido sus valores de referencia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">24</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Finalmente, otro parámetro que podemos medir es la variación del grosor diafragmático en un ciclo respiratorio, también conocida como fracción de acortamiento. Se calcula según la ecuación 3:<elsevierMultimedia ident="eq0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="eq0030"></elsevierMultimedia>Este parámetro aún se encuentra en fase de validación y estudio, aunque se ha propuesto un umbral del 20-30% para predecir el éxito del destete<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">22</a>. La mejor forma de optimizar la imagen para este parámetro se consigue mediante una sonda de alta frecuencia (7-10MHz) que se coloca en la pared lateral del tórax, justo en la aposición de los últimos arcos costales.ConclusionesEl destete es un proceso que puede ser complejo. Es necesario realizar una adecuada monitorización durante el mismo para detectar a tiempo los destetes dificultosos y prolongados. En ellos es clave no sólo la monitorización de la mecánica ventilatoria sino la monitorización específica del «drive» respiratorio y de la capacidad de la musculatura respiratoria para poder guiar nuestras decisiones.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.Nota al suplementoEste artículo forma parte del suplemento «Monitoring Processes», que cuenta con el patrocinio de Medtronic." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1895026" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1639724" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1895025" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1639723" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Evidencias científicas en el destete respiratorio" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Monitorización del intercambio gaseoso" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Monitorización de la mecánica pulmonar" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Monitorización específica dirigida al destete" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Monitorización ecográfica del diafragma" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conclusiones" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec1045" "titulo" => "Nota al suplemento" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-09-10" "fechaAceptado" => "2022-11-23" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1639724" "palabras" => array:8 [ 0 => "Ventilación mecánica" 1 => "Destete" 2 => "Destete prolongado" 3 => "Edi" 4 => "P0.1" 5 => "NIF" 6 => "WOB" 7 => "Presión esofágica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1639723" "palabras" => array:8 [ 0 => "Mechanical ventilation" 1 => "Weaning" 2 => "Prolonged weaning" 3 => "Edi" 4 => "P0.1" 5 => "NIF" 6 => "WOB" 7 => "Oesophageal pressure" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El proceso de destete se puede clasificar en: simple, dificultoso o prolongado. La incidencia del destete dificultoso o prolongado varía según las series entre el 15-25%, suponiendo en estos pacientes hasta el 50% del tiempo total que el paciente está conectado al ventilador. La monitorización del destete es muy importante para detectar precozmente qué pacientes van a tener un destete prolongado, y para ayudarnos a su manejo y toma de decisiones. Por un lado, tenemos la monitorización del intercambio gaseoso y de la mecánica ventilatoria que son fundamentales en todos los pacientes en ventilación mecánica (VM). Por otro lado, en el proceso de destete es estratégico la monitorización de parámetros específicos que nos dan información del esfuerzo respiratorio del paciente. Entre estos últimos destacan: presión de oclusión (P0.1), presión esofágica (Pes), fuerza inspiratoria negativa (NIF) o también denominada presión inspiratoria máxima (MIP), actividad eléctrica diafragmática (Edi), trabajo respiratorio total (WOB), y sus componentes, WOB elástico (WOBe) y WOB por resistencias al flujo (WOBr). La monitorización del destete respiratorio nos permitirá saber cuándo se dan las condiciones para iniciar un proceso de destete, plantear un protocolo de destete adaptado a las condiciones del paciente y tener definido nuestro protocolo de cuidados respiratorios postextubación para evitar el fracaso de destete." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The weaning process can be classified as simple, difficult, or prolonged. The incidence of difficult or prolonged weaning varies from 15% to 25%, according to the series. In critically ill patients it accounts for up to 50% of the total time that they are connected to the ventilator. It is very important to monitor weaning to detect the patients in whom it will be prolonged, and to help us in their management and decision making. Firstly, gas exchange and ventilatory mechanics must be monitored, fundamental in all patients on mechanical ventilation (MV). In addition, monitoring specific parameters that provide information on the patient's respiratory effort is strategic in the weaning process. These parameters include occlusion pressure (P0.1), oesophageal pressure (Poes), Negative Inspiratory Force (NIF), also known as Maximum Inspiratory Pressure (MIP), diaphragmatic electric activity (Edi), total work of breathing (WOB), and its components, elastic WOB (eWOB), and resistive WOB (rWOB). Monitoring weaning from mechanical ventilation means we can establish when the conditions have been met to start the weaning process, propose a weaning protocol adapted to the conditions of the patient, and define our post-extubation respiratory care protocol to prevent weaning failure." ] ] "multimedia" => array:11 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1921 "Ancho" => 2258 "Tamanyo" => 213925 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ecuación del movimiento del aire en la vía aérea. 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Artículo especial

Monitorización del destete ventilatorio en el paciente crítico

Monitoring weaning from mechanical ventilation in the critically ill patient

J. García-Fernándeza,b,

Autor para correspondencia

ventilacionanestesia@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Á. Mingotea,b

a Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda, Majadahonda, Madrid, España

b Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España

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Pr&#225;cticamente todos los &#243;rganos y aparatos del organismo est&#225;n implicados y pueden condicionar el destete de la VM &#40;funci&#243;n neurol&#243;gica&#44; cardiovascular&#44; nutrici&#243;n&#44; renal&#44; muscular&#44; respiratorio&#44; metab&#243;lico&#44; etc&#46;&#41;&#46; Por esta raz&#243;n las causas de un fracaso de destete suelen deberse al fracaso simult&#225;neo de varias de estas funciones&#44; lo que hace m&#225;s complejo su manejo cl&#237;nico&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la conferencia de consenso europea de destete respiratorio en 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; se clasifica los detestes en 3 tipos seg&#250;n 2 criterios&#58; el n&#250;mero de intentos de pruebas de ventilaci&#243;n espont&#225;neas y el n&#250;mero de d&#237;as de duraci&#243;n del proceso del destete&#46; As&#237; podemos diferenciar entre&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Destete simple&#58; se consigue el destete al primer intento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Destete dificultoso&#58; transcurren hasta 7 d&#237;as desde el primer intento del destete o se han realizado hasta 3 pruebas de ventilaci&#243;n espont&#225;nea sin &#233;xito&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Destete prolongado&#58; trascurren m&#225;s de 7 d&#237;as desde el primer intento del destete o se han realizado m&#225;s de 3 pruebas de ventilaci&#243;n espont&#225;nea sin &#233;xito&#46;</p></li></ul></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante recalcar que un destete prolongado supone m&#225;s del 50&#37; del tiempo en VM de un paciente y este grupo de pacientes &#40;aunque supongan s&#243;lo el 15&#37; de los pacientes&#41; llegan a consumir hasta el 40-45&#37; de los recursos de una unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; la mortalidad de estos enfermos puede incrementarse hasta en 5 veces en comparaci&#243;n con un paciente con destete simple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Por todo ello&#44; se hace imprescindible que en todas las UCI haya un esfuerzo encaminado a la detecci&#243;n precoz de estos pacientes y disponer de protocolos individualizados&#44; tanto para el inicio del destete&#44; como las pruebas de ventilaci&#243;n espont&#225;nea y el soporte ventilatorio tras la extubaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el destete&#44; la monitorizaci&#243;n de la funci&#243;n respiratoria y de la mec&#225;nica ventilatoria son mandatorios&#46; Conocer la situaci&#243;n de intercambio respiratorio &#40;el cociente entre la presi&#243;n arterial de ox&#237;geno &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y la fracci&#243;n inspirada de ox&#237;geno &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; la presi&#243;n arterial de di&#243;xido de carbono &#40;PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; es solo una parte de la ecuaci&#243;n&#44; debemos monitorizar la funci&#243;n mec&#225;nica del sistema toraco-pulmonar&#46; Hay que conocer en todo momento la evoluci&#243;n de la compliancia pulmonar &#40;Cdyn&#41; y de las resistencias al flujo de aire &#40;Raw&#41;&#44; ya que cualquiera puede ser causa de un fracaso del destete de forma independiente a la situaci&#243;n de intercambio gaseoso&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se hace imprescindible la monitorizaci&#243;n de par&#225;metros espec&#237;ficos que nos ayuden a evaluar la funci&#243;n del esfuerzo ventilatorio del paciente para monitorizar c&#243;mo est&#225; evolucionando el destete y poder tomar las mejores decisiones&#46; Para ello disponemos de un n&#250;mero cada vez mayor de par&#225;metros que nos dan informaci&#243;n acerca del sistema respiratorio en su conjunto&#58; la funci&#243;n del diafragma&#44; el esfuerzo muscular espont&#225;neo que hace el paciente&#44; as&#237; como otros par&#225;metros que debemos saber interpretar y valorar durante un destete&#46; En este art&#237;culo presentamos un breve resumen de toda esta monitorizaci&#243;n y presentamos las evidencias cient&#237;ficas hasta el momento de las estrategias del destete respiratorio&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Evidencias cient&#237;ficas en el destete respiratorio</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han tratado de proponer gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica para facilitar y protocolizar el destete respiratorio&#46; Algunas de las recomendaciones m&#225;s repetidas son la movilizaci&#243;n precoz en el paciente que recibe VM m&#225;s de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; la elaboraci&#243;n de un protocolo de liberaci&#243;n del respirador adaptado a los recursos materiales de cada hospital&#44; y la utilizaci&#243;n de una prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea previa a la extubaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;8</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas recomendaciones habr&#237;an de aplicarse especialmente en pacientes con predictores validados de destete dif&#237;cil&#44; como lo son aquellos pacientes con dificultad para realizar tos efectiva&#44; una duraci&#243;n de VM superior a 7 d&#237;as&#44; la hipercapnia al final del test de ventilaci&#243;n espont&#225;nea y la disfunci&#243;n ventricular izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Hay metaan&#225;lisis que proponen la etiolog&#237;a card&#237;aca como fuente de m&#225;s del 50&#37; de los fallos del destete respiratorio&#44; especialmente en aquellos pacientes con disfunci&#243;n diast&#243;lica&#44; cuantificable mediante ecocardiograf&#237;a mediante la relaci&#243;n de ondas E&#47;e&#8217; o el E&#47;&#8217;e ratio&#44; que tiene en cuenta la presi&#243;n de llenado del ventr&#237;culo izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los diversos m&#233;todos de soporte respiratorio&#44; una revisi&#243;n Cochrane de 16 ensayos mostr&#243; una reducci&#243;n de la mortalidad especialmente en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;&#44; al reducir el fallo del destete&#44; las tasas de neumon&#237;a asociada a la VM&#44; la duraci&#243;n de esta y las tasas de traqueostom&#237;a cuando se utilizaba la ventilaci&#243;n no invasiva como ayuda a la desconexi&#243;n de la VM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Otra revisi&#243;n de 1&#46;200 pacientes compar&#243; el tubo en T con la presi&#243;n de soporte como m&#233;todos para la prueba de ventilaci&#243;n espont&#225;nea&#44; sin llegar a encontrar grandes diferencias entre ambas en pacientes con predictores del destete dif&#237;cil&#44; aunque s&#237; encontraron diferencias a favor de la presi&#243;n de soporte en aquellos pacientes sin estos predictores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la protocolizaci&#243;n de una interrupci&#243;n diaria de sedaci&#243;n en los pacientes sedo-analgesiados &#40;si la situaci&#243;n lo permite&#41; ha demostrado no solamente ser segura sino adem&#225;s contribuir a acortar la duraci&#243;n del proceso del destete respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con obesidad m&#243;rbida hay que considerar que puede existir un alto riesgo para presentar destete dif&#237;cil o prologado&#46; Para un buen &#233;xito del destete en estos pacientes&#44; hay que anticiparse&#44; y utilizar protocolos con pruebas de ventilaci&#243;n espont&#225;nea presurizadas&#44; y soporte ventilatorio no invasivo como herramienta postextubaci&#243;n para prevenir la reintubaci&#243;n de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Monitorizaci&#243;n del intercambio gaseoso</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecuaci&#243;n del &#237;ndice de oxigenaci&#243;n expresa que los factores m&#225;s importantes que intervienen en la oxigenaci&#243;n de un paciente son la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y la presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n &#40;PEEP&#41;&#44; junto con otros par&#225;metros como son la <span class="elsevierStyleItalic">driving pressure</span> o presi&#243;n impulsora &#40;DP&#41; y los tiempos inspiratorios y espiratorios &#40;Ti y Te&#41;&#46; Por tanto&#44; la valoraci&#243;n aislada de una cifra de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> o de saturaci&#243;n perif&#233;rica de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;Sap O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; tiene muy poco o nulo valor cl&#237;nico a la hora de evaluar la funci&#243;n de oxigenaci&#243;n&#46; Siempre es mejor valorar la tendencia de la relaci&#243;n PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> o de la relaci&#243;n SapO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> que son los par&#225;metros que reflejan de manera global y precisa el estado del sistema respiratorio&#46; Adem&#225;s&#44; nos deber&#237;amos acostumbrar a medir estas relaciones a un nivel fijo de PEEP para poder comparar valores y monitorizar la evoluci&#243;n del intercambio&#46; En la definici&#243;n de Berl&#237;n del SDRA se incluy&#243; un valor m&#237;nimo de PEEP de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O como un valor de consenso&#44; pero valdr&#237;a cualquier otro valor siempre que lo mantuvi&#233;ramos semejantes entre los diferentes momentos en los que comparemos estas constantes para que las comparaciones se produjeran en igualdad de circunstancias y par&#225;metros ventilatorios&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la funci&#243;n de ventilaci&#243;n la valoramos por las cifras de PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; pero una vez m&#225;s&#44; un valor aislado de PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> no es tan importante como su relaci&#243;n con el pH que presenta el paciente&#46; En la hipercapnia permisiva como t&#233;cnica de protecci&#243;n pulmonar no nos guiamos tanto por una cifra de PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; sino que monitorizamos el nivel de pH que se alcanza&#46; En este caso&#44; un pH no inferior a 7&#44;25 nos permite tolerar niveles altos de PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> con tal de proteger al pulm&#243;n del da&#241;o de la VM&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro factor importante que valorar es el gradiente entre la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y el di&#243;xido de carbono al final de la espiraci&#243;n &#40;EtCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#46; Este gradiente es una estimaci&#243;n bastante fiable del espacio muerto total y&#44; por tanto&#44; de la eficiencia de la ventilaci&#243;n&#46; Este gradiente en condiciones normales no debe superar los 4-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; La evaluaci&#243;n de esta medida de forma diaria nos permite hacer una valoraci&#243;n de &#225;reas con alteraci&#243;n de la relaci&#243;n ventilaci&#243;n&#47;perfusi&#243;n pulmonar y su evoluci&#243;n a lo largo del tiempo&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Monitorizaci&#243;n de la mec&#225;nica pulmonar</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mec&#225;nica es la rama de la f&#237;sica que estudia el movimiento y reposo de los cuerpos sometidos a una fuerza a lo largo del tiempo&#46; La mec&#225;nica ventilatoria se refiere a los movimientos del t&#243;rax que producen la entrada y salida del aire de los pulmones&#46; La fuerza motora que origina la entrada y salida del aire de los pulmones es&#44; en este caso&#44; el gradiente de presi&#243;n entre el exterior &#40;atm&#243;sfera&#41; y el alv&#233;olo&#46; Cualquier variaci&#243;n de presi&#243;n entre ambos compartimentos ocasionar&#225; un flujo de aire&#46; Esto queda definido por la ecuaci&#243;n de movimiento del sistema respiratorio que vemos a continuaci&#243;n &#40;ecuaci&#243;n 1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="eq0040"></elsevierMultimedia></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">donde <span class="elsevierStyleItalic">Pvent&#58;</span> presi&#243;n de ventilaci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Raw&#58;</span> resistencia al flujo en v&#237;a a&#233;rea&#59; <span class="elsevierStyleItalic">V&#8217;&#58;</span> flujo de aire&#59; <span class="elsevierStyleItalic">&#916;V&#58;</span> volumen corriente&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Cest&#58;</span> compliancia est&#225;tica&#59; <span class="elsevierStyleItalic">PEEP&#58;</span> presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presi&#243;n en el sistema respiratorio &#40;Pvent&#41; ser&#225; la necesaria para originar la entrada de aire y ocasionar una variaci&#243;n del volumen pulmonar &#40;volumen corriente o tidal &#91;VT&#93;&#41;&#44; a partir de la capacidad residual funcional &#40;CRF&#41;&#46; La Pvent es proporcional al flujo de aire &#40;V&#8217;&#41; y a las resistencias &#40;Raw&#41; m&#225;s la presi&#243;n ocasionada por la expansi&#243;n del pulm&#243;n y la caja tor&#225;cica que&#44; a su vez&#44; es directamente proporcional al volumen de aire movilizado e inversamente proporcional a la compliancia o distensibilidad del sistema respiratorio&#44; a&#241;adiendo finalmente la presi&#243;n de PEEP &#40;pautada o intr&#237;nseca&#41; como presi&#243;n de partida &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En condiciones fisiol&#243;gicas normales&#44; la PEEP es nula&#44; y la energ&#237;a para obtener la Pvent se dedica en un 60-70&#37; para vencer la distensibilidad toracopulmonar &#40;presi&#243;n de elastancia &#91;Pelast&#93; o presi&#243;n alveolar &#91;Pa&#93;&#41;&#44; y el resto &#40;30-40&#37;&#41; para vencer las resistencias al flujo de aire &#40;Paw o Pres&#41;&#46; La compliancia o distensibilidad pulmonar est&#225; definida por el cociente entre el volumen y el gradiente de presi&#243;n &#40;ecuaci&#243;n 2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="eq0020"></elsevierMultimedia></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay 3 tipos de compliancia&#58; a&#41; din&#225;mica&#44; que se determina mientras existe flujo de aire e incluye tanto los factores de Raw como de la distensibilidad pulmonar&#59; b&#41; est&#225;tica&#44; que se mide durante la pausa inspiratoria&#44; y en la que no influye las resistencias al no existir flujo a&#233;reo y mide &#250;nicamente la distensibilidad alveolar&#44; y c&#41; espec&#237;fica&#44; que mide la relaci&#243;n de la compliancia est&#225;tica con el volumen inicial previo a la insuflaci&#243;n &#40;CRF&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro valor para monitorizar durante el destete son las resistencias pulmonares &#40;Raw&#41;&#44; que es una propiedad din&#225;mica que aparece &#250;nicamente cuando existe flujo de aire&#46; Su valor se calcula seg&#250;n la ley de Hagen-Poiseuille&#44; que se relaciona con el flujo de aire que circula por las v&#237;as respiratorias&#46; Adem&#225;s&#44; una presi&#243;n que idealmente deber&#237;amos monitorizar en todos los respiradores es la presi&#243;n transpulmonar &#40;Ptp&#41; o transalveolar que se refiere al gradiente de presi&#243;n que existe a un lado y otro del alv&#233;olo&#44; y que se expresa como la diferencia entre la presi&#243;n alveolar &#40;Pa&#41; y la presi&#243;n pleural &#40;Ppl&#41; &#40;Ptp<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pa &#8211; Ppl&#41;&#46; Ser&#237;a el equivalente al estr&#233;s&#44; que en f&#237;sica se define como la tensi&#243;n o fuerza necesaria para deformar un cuerpo&#46; Por ahora&#44; la aproximaci&#243;n m&#225;s cercana es el c&#225;lculo diferido a trav&#233;s de la presi&#243;n esof&#225;gica &#40;Pes&#41;&#44; ya que la Pes es equivalente o similar a la Ppl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; As&#237;&#44; la Pa la podemos conocer con una maniobra de pausa inspiratoria y la Ppl la estimamos a trav&#233;s de la Pes&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; un par&#225;metro que est&#225; cada d&#237;a m&#225;s demostrado dentro de la mec&#225;nica pulmonar es el c&#225;lculo del poder mec&#225;nico&#46; La potencia se define como la relaci&#243;n entre el trabajo realizado y el tiempo&#46; En VM&#44; la energ&#237;a o potencia mec&#225;nica <span class="elsevierStyleItalic">&#40;mechanical power&#41;</span> se define como la energ&#237;a entregada por el respirador al pulm&#243;n por unidad de tiempo&#46; Este reciente concepto&#44; acu&#241;ado por Gattinoni<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; est&#225; siendo muy debatido en los &#250;ltimos 5 a&#241;os como el agente principal para la lesi&#243;n pulmonar inducida por la VM &#40;del ingl&#233;s&#44; <span class="elsevierStyleItalic">ventilator-induced lung injury</span> &#91;VILI&#93;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Monitorizaci&#243;n espec&#237;fica dirigida al destete</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el proceso de destete respiratorio hay que prestar una especial atenci&#243;n a todas las mediciones que nos puedan ayudar a valorar el componente de fuerza muscular espont&#225;nea del paciente&#44; lo que se conoce como la presi&#243;n muscular del paciente &#40;Pmus&#41;&#46; Tambi&#233;n es muy importante conocer c&#243;mo es el &#171;drive&#187; respiratorio&#44; y podr&#237;amos traducirlo como el impulso o demanda respiratoria&#46; Para ello cada vez disponemos de m&#225;s herramientas en los nuevos ventiladores con las que podemos valorar tanto la Pmus como la demanda respiratoria&#44; y tratar de reconocer si el destete va a ser posible o podemos entrar en un destete dif&#237;cil o prolongado&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los par&#225;metros m&#225;s conocido y extendido es la presi&#243;n de oclusi&#243;n o P0&#46;1&#58; un &#237;ndice de la activaci&#243;n neuromuscular del sistema respiratorio que valora m&#225;s el drive o impulso respiratorio que la capacidad muscular&#46; Es un par&#225;metro del que se dispone en casi todos los ventiladores de cr&#237;ticos&#44; sin embargo&#44; no es de uso rutinario a&#250;n&#46; La P0&#46;1 es la presi&#243;n negativa que se produce nada m&#225;s iniciarse la demanda respiratoria del paciente&#46; Para conocerla&#44; el ventilador cierra ambas v&#225;lvulas&#44; inspiratoria y espiratoria&#44; y mide durante 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms la presi&#243;n negativa que hace el paciente&#46; En sujetos sanos el valor de P0&#46;1 es alrededor de &#8722;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; Para un destete adecuado se considera que el P0&#46;1 debe estar entre &#8722;2 y &#8722;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O en las pruebas de ventilaci&#243;n espont&#225;nea&#46; Valores superiores &#40;m&#225;s negativos&#41; de P0&#46;1 pueden indicar un nivel de asistencia insuficiente y&#47;o un &#171;drive&#187; respiratorio excesivo&#44; mientras valores menores pueden indicar una sobreasistencia o sobresedaci&#243;n&#46; Tambi&#233;n ha sido utilizado para ajustar el nivel de PEEP en pacientes con hiperinflaci&#243;n&#46; Como resumen podemos decir que la presi&#243;n de oclusi&#243;n P0&#46;1 es una herramienta &#250;til y validada para evaluar la actividad del centro respiratorio &#40;&#171;drive&#187;&#41; en pacientes en VM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro par&#225;metro a tener en cuenta es la fuerza inspiratoria negativa &#40;NIF&#41; o tambi&#233;n denominada presi&#243;n inspiratoria m&#225;xima &#40;MIP&#41;&#46; Es la m&#225;xima presi&#243;n generada por los m&#250;sculos inspiratorios al realizar una inspiraci&#243;n forzada&#59; supone en la pr&#225;ctica una evaluaci&#243;n sencilla y global de la fuerza de la musculatura inspiratoria&#46; Se calcula mediante un bot&#243;n espec&#237;fico en los ventiladores que hay que mantener durante 20-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#46; Esta maniobra emplea una v&#225;lvula unidireccional que permite al paciente exhalar&#44; pero no inhalar&#58; as&#237; el paciente ir&#225; aumentando progresivamente el esfuerzo inspiratorio ya que no est&#225; consiguiendo inhalar ninguna cantidad de aire&#46; El mayor de los diferentes valores que haya realizado el paciente durante esta prueba es el que se toma como referencia&#46; Como regla general valores m&#225;s bajos de &#8211;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O indican insuficiente capacidad muscular para el destete exitoso&#44; entre &#8722;20 y &#8722;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O una situaci&#243;n intermedia&#44; y valores superiores a &#8722;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O pronostican una buena fuerza muscular para un &#233;xito en el destete&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actividad el&#233;ctrica diafragm&#225;tica &#40;Edi&#41; es un valor que nos da espec&#237;ficamente el modo ventilatorio de asistencia ventilatoria ajustada neurol&#243;gicamente &#40;NAVA&#41;&#46; En este modo ventilatorio se coloca un cat&#233;ter esof&#225;gico con unos electrodos que miden directamente la actividad el&#233;ctrica diafragm&#225;tica &#40;Edi&#41;&#44; tanto su actividad pico o m&#225;xima &#40;Edi pico&#41; como la actividad m&#237;nima basal o tono del diafragma &#40;Edi min&#41;&#46; Esta informaci&#243;n es muy relevante porque refleja si el diafragma est&#225; integro o est&#225; disfuncionante&#46; Tambi&#233;n ayuda a valorar la capacidad muscular del diafragma&#46; El Edi pico debe estar entre 10 y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;V &#40;menos de 5 es muy bajo drive o disfunci&#243;n diafragm&#225;tica&#44; m&#225;s de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;V habla de exceso de &#171;drive&#187; o infra-asistencia&#41;&#46; El Edi min debe estar entre 2-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;V &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 2</a>&#41; &#40;menos de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;V indica disfunci&#243;n diafragm&#225;tica&#44; y m&#225;s de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;V&#44; indica tendencia a colapso&#44; baja CRF y&#44; por tanto&#44; la necesidad de incrementar PEEP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; actualmente disponemos de la posibilidad de la medici&#243;n en cada ventilaci&#243;n del trabajo respiratorio del paciente &#40;WOB&#41;&#44; y de todos sus componentes en el modo de ventilaci&#243;n asistida proporcional &#40;PAV<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#41;&#46; Este modo ventilatorio es un modo que asiste de forma proporcional el esfuerzo respiratorio que hace el paciente mediante una maniobra autom&#225;tica de pausa inspiratoria que hace el ventilador de duraci&#243;n muy corta&#44; midiendo todos los par&#225;metros de mec&#225;nica ventilatoria &#40;compliancia&#44; Raw&#41; pero&#44; adem&#225;s&#44; nos da el WOB total&#44; que es la suma del trabajo realizado por el paciente &#40;WOBpat&#41; y por el ventilador&#46; Adem&#225;s&#44; es capaz de calcular dentro del WOBpat&#44; la fracci&#243;n que se debe al trabajo de vencer las fuerzas el&#225;sticas pulmonares &#40;WOBpat el&#225;stico&#41; y la fracci&#243;n de WOBpat destinada a vencer las resistencias al flujo de aire &#40;WOBpat resistencia&#41;&#46; Con la combinaci&#243;n de todos estos WOB el ventilador representa una gr&#225;fica muy intuitiva y visual&#44; marcando una zona verde de WOBpat que es en la que debe moverse el destete del paciente&#46; Si el WOBpat se desv&#237;a hacia la derecha&#44; esto refleja una infraasistencia &#40;ser&#225; necesario aumentar el porcentaje de soporte&#41;&#44; y si se mueve hacia la izquierda reflejar&#225; una sobreasistencia &#40;por lo que habr&#225; que disminuir el porcentaje de soporte&#41;&#46; Ello nos ofrece una gu&#237;a muy intuitiva para guiar el porcentaje de asistencia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 3</a>&#41;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; tenemos la presi&#243;n esof&#225;gica &#40;Pes&#41;&#46; Esta presi&#243;n es equivalente a la presi&#243;n pleural &#40;Ppl&#41; y conociendo la Ppl se puede calcular la presi&#243;n transpulmonar &#40;Ptp&#41; &#40;Ptp<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pa &#8211; Ppl&#41;&#46; La medici&#243;n de la Pes se realiza con unos balones esof&#225;gicos espec&#237;ficos&#44; que se colocan en el 1&#47;3 inferior del es&#243;fago&#46; La posici&#243;n del bal&#243;n se valida mediante la prueba de oclusi&#243;n&#44; utilizando una compresi&#243;n de t&#243;rax &#40;maniobra pasiva&#41; o una maniobra de esfuerzo inspiratorio &#40;paciente con respiraci&#243;n espont&#225;nea&#41; contra una oclusi&#243;n tele-espiratoria&#46; Se ha empleado la Pes para detecci&#243;n de asincron&#237;as&#44; valoraci&#243;n de sobredistensi&#243;n en el paciente EPOC&#44; c&#225;lculo ajustado de PEEP en paciente con distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41;&#44; aunque sigue siendo a&#250;n una monitorizaci&#243;n no muy generalizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Monitorizaci&#243;n ecogr&#225;fica del diafragma</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diafragma es el principal m&#250;sculo implicado en la respiraci&#243;n&#46; Su disfunci&#243;n se ha relacionado con fracasos en el destete respiratorio&#44; con una incidencia entre el 25 y el 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Se ha llegado a demostrar atrofia diafragm&#225;tica con tan solo 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de VM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; la ecograf&#237;a puede ayudarnos a monitorizar la funci&#243;n diafragm&#225;tica&#46; Existen diversos par&#225;metros descritos que a&#250;n est&#225;n en estudio&#46; De entre ellos&#44; destaca la excursi&#243;n diafragm&#225;tica&#44; que es la movilidad de dicho m&#250;sculo durante un ciclo respiratorio completo&#46; Para estudiarlo utilizaremos una sonda ecogr&#225;fica convexa &#40;3&#44;5-5 megahercios &#91;MHz&#93;&#41; y&#44; con el modo bidimensional&#44; lo localizaremos a trav&#233;s de la ventana ac&#250;stica correspondiente &#40;en el lado derecho el h&#237;gado&#44; en el izquierdo el bazo&#41; como una l&#237;nea hiperecog&#233;nica que rodea a dichos &#243;rganos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 4</a>A&#41;&#46; Una vez localizado&#44; seleccionaremos el modo M y mediremos el desplazamiento vertical del diafragma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 4</a>B&#41;&#44; de manera semejante a la medici&#243;n de la excursi&#243;n sist&#243;lica del anillo tricusp&#237;deo o TAPSE&#46; La excursi&#243;n diafragm&#225;tica ser&#225; la media resultante de esta medici&#243;n en 3 respiraciones&#46; Adem&#225;s&#44; hemos de valorarla con volumen corriente primero y despu&#233;s con una respiraci&#243;n forzada&#44; y se han establecido sus valores de referencia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; otro par&#225;metro que podemos medir es la variaci&#243;n del grosor diafragm&#225;tico en un ciclo respiratorio&#44; tambi&#233;n conocida como fracci&#243;n de acortamiento&#46; Se calcula seg&#250;n la ecuaci&#243;n 3&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="eq0030"></elsevierMultimedia></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este par&#225;metro a&#250;n se encuentra en fase de validaci&#243;n y estudio&#44; aunque se ha propuesto un umbral del 20-30&#37; para predecir el &#233;xito del destete<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La mejor forma de optimizar la imagen para este par&#225;metro se consigue mediante una sonda de alta frecuencia &#40;7-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#41; que se coloca en la pared lateral del t&#243;rax&#44; justo en la aposici&#243;n de los &#250;ltimos arcos costales&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusiones</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El destete es un proceso que puede ser complejo&#46; Es necesario realizar una adecuada monitorizaci&#243;n durante el mismo para detectar a tiempo los destetes dificultosos y prolongados&#46; En ellos es clave no s&#243;lo la monitorizaci&#243;n de la mec&#225;nica ventilatoria sino la monitorizaci&#243;n espec&#237;fica del &#171;drive&#187; respiratorio y de la capacidad de la musculatura respiratoria para poder guiar nuestras decisiones&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span><span id="sec1045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1060">Nota al suplemento</span><p id="par1170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo forma parte del suplemento &#171;Monitoring Processes&#187;&#44; que cuenta con el patrocinio de Medtronic&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hemidiafragma derecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hemidiafragma izdo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">P5 Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2022.11.002

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2024 Octubre	16	2	18
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2024 Junio	2	2	4
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2024 Abril	5	2	7
2024 Marzo	3	3	6
2024 Febrero	5	6	11
2024 Enero	6	6	12
2023 Diciembre	2	0	2
2023 Noviembre	5	2	7
2023 Octubre	29	3	32
2023 Septiembre	30	5	35
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