CARTA AL DIRECTOR
Corea gravídico: ¿cómo podemos ofrecer a las pacientes una analgesia adecuada para el parto?
Corea gravidum: How can we offer patients adequate analgesia for delivery?
V. López Pérez
Autor para correspondencia
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
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Su diagnóstico es de exclusión, siendo una entidad muy infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Presenta importantes implicaciones para la madre y el feto, y plantea el dilema de cuál es el método más adecuado de tratamiento del dolor en estas pacientes.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos el caso de una paciente de 20 años, en seguimiento en psiquiatría por psicosis no especificada, trastorno de la conducta alimentaria y probable trastorno de la personalidad. Previo al embarazo seguía tratamiento con sertralina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg (2-0-0), ziprasidona 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg (1-0-1), lorazepam 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg (1-0-1), asenapina 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg sublingual ante de acostarse y topiramato 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. Se realizó ajuste de la medicación disminuyendo la dosis de sertralina a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg (1-1/2-0), ziprasidona 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg (1-0-1), suspendiendo topiramato y manteniendo la misma dosis de lorazepam y asenapina. Cuando es vista por primera vez en las consultas de obstetricia, a la edad gestacional de 7 semanas, su psiquiatra ya la había realizado ajuste de su tratamiento, por lo que tomaba clonazepam 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en desayuno y merienda y 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por la noche, sertralina 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en el desayuno, haloperidol gotas (5-5-15), y complementos alimenticios del embarazo.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio de los movimientos involuntarios tuvo lugar un mes previo a la gestación, aunque la primera vez que la paciente consulta por ellos es a los 5 meses de embarazo. El inicio consistió en discinesias leves y ocasionales en miembro superior izquierdo, que se intensificaron progresivamente y se extendieron al resto del cuerpo, acompañados de visión borrosa en ojo izquierdo, pérdida de fuerza, hormigueos en hemicuerpo izquierdo y cefalea holocraneal. En la exploración física destacaban movimientos anormales que remedaban un corea en miembro superior derecho y en menor medida en miembro izquierdo. Cambiaban con la distracción, desaparecían con el sueño y empeoraron con el embarazo.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente presentó por lo demás un embarazo sin ninguna patología, continuando la misma medicación durante toda la gestación. Ingresó en nuestro hospital por rotura de membranas pretérmino, a las 33 + 5 semanas de gestacón, ininiciándose maduración fetal con corticoides cada 12 h. Debido a la situación materna, se consensuó con los ginecólogos que el parto se llevaría a cabo mediante inducción que podría finalizar en cesárea bajo anestesia general debido a la imposibilidad de realizar una técnica neuroaxial al presentar la paciente movimientos coreicos continuos. En las etapas iniciales de la dilatación se inició analgesia con remifentanilo a dosis de 0,1 mcg/kg/min. La paciente permaneció estable, con control adecuado del dolor. Asociada a la sedación, desaparecieron los movimientos coreicos, por lo que se procedió a la punción epidural. Se colocó a la paciente en decúbito lateral derecho y se pudo realizar la técnica con una punción única y sin complicaciones, lo que nos permitió usar una perfusión de levobupi 0,125% + fentanest 2 mcg/ml para el control del dolor, y la retirada de la perfusión de remifentanilo. El parto fue eutócico, naciendo un niño sano de 34 + 6 días de gestación.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente permaneció sin movimientos coreicos hasta unas 12 h después del parto, aunque fueron reapareciendo progresivamente en los días posteriores, días después estos reaparecieron y cinco meses después, en el momento de redacción de este artículo, siguen presentes.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El corea gravídico suele estar unido a presencia de patologías como lupus, anticuerpos antifosfolípidos, fiebre reumática, enfermedad de Wilson o Huntington. Su incidencia es pequeña en países desarrollados, pero está aumentada en países en vías de desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Existe muy escasa bibliografía acerca del corea gravídico y prácticamente nula acerca del tratamiento del dolor en el parto en estas pacientes. Como parte del diagnóstico hay que llevar a cabo estudios de laboratorio que descarten procesos inflamatorios sistémicos, infección estreptocócica, tirotoxicosis, diabetes y el resto de las causas descritas, junto con pruebas de imagen de cráneo y cerebro, electroencefalograma, electrocardiograma y ecografía cardiaca a fin de descartar la presencia de patología reumática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a> y ecografía vaginal o abdominal para el estudio fetal. En esta paciente permanecimos sin conocer la causa. Se descartó enfermedad de Wilson, el estudio de antiestreptolisina (ASLO) y anticoagulante lúpico fueron normales. En la RMN cerebral no aparecieron hallazgos relevantes y el resto de las pruebas también resultaron negativas.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los movimientos anormales aparecen tras el primer trimestre en la mayoría de las pacientes y remiten tras el parto. Actualmente el tratamiento se reserva a aquellos casos en que puede estar amenazada la vida de la madre o del feto, fundamentalmente asociada a la rabdomiólisis que produce. Durante el embarazo el tratamiento médico se limita a haloperidol y clorpromacina, que han demostrado ser seguros a dosis bajas.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe ninguna publicación acerca del tratamiento del dolor en el parto de estas pacientes. Su situación motora hace extremadamente difícil la posibilidad de realizar una punción epidural y en muchos casos están abocadas a la realización de una cesárea bajo anestesia general.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra paciente, la sedación con remifentanilo produjo una desaparición de las distonías y nos permitió ofrecer a la madre un parto eutócico y sin dolor.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "A. Kim" 1 => "C.H. Choi" 2 => "C.H. Han" 3 => "J.C. 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