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Se realiza un plano a nivel de la base pulmonar en horizontal y otro transversal a las costillas para observar la anchura y altura del derrame pleural.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía se desarrolló a partir del sónar creado en la primera guerra mundial y las primeras imágenes del cuerpo humano datan de 1947, obteniéndose en 1958 las primeras instantáneas de patología abdominal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Respecto al pulmón, la ecografía pulmonar (EP) se conoce desde hace muchos años, pero la imposibilidad de poder atravesar el aire con un haz de ultrasonidos hizo desestimar su aplicación en la clínica hasta que en los años 90 Lichtenstein<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> publica los primeros trabajos sobre ecografía aplicada a la unidad de cuidados intensivos, quedando claro a partir de ellos, que la presencia de patología permite una buena visualización mediante ecografía, que el exceso de agua pulmonar puede verse y su distribución ofrecer diferentes patrones ecográficos, facilitando el diagnóstico.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde entonces el uso de la EP ha ido creciendo de modo que hoy día puede ser utilizada como una herramienta de gran potencia y precisión, gracias a que su semiología ha sido debidamente establecida y la correlación clínico-ecográfica se ha ido perfeccionando significativamente. Si analizamos el interés que esta técnica despierta, mirando el número de publicaciones anuales, encontramos que el crecimiento ha sido continuo año tras año (la búsqueda en Pub Med con el término «lung ultrasound» ofrecía 387 trabajos en el año 2000 y alcanza los 768 en 2013). De hecho en 2004, en el congreso del «American Institute of Ultrasound Medicine» se concluía que la aparición de estetoscopio ultrasónico era algo inminente; existen ya incluso, instituciones con programas de formación de pregrado en los que los estudiantes llevan encima un miniecógrafo portátil como complemento del fonendoscopio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos decir que la EP puede ser empleada en una unidad de recuperación postanestésica, en una unidad de cuidados intensivos médica o quirúrgica, en la urgencia o en la planta de hospitalización para realizar diferentes estudios o diagnósticos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EP es una prueba rápida, incruenta, utilizable a pie de cama y con mayor precisión que la radiología convencional en multitud de aplicaciones. Sin embargo, presenta una serie de limitaciones técnicas y que hacen que su uso no desbanque a otras técnicas de radiología convencional o a la TAC.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Aspectos técnicos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Material necesario</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la realización de una buena EP podemos emplear tres tipos diferentes de sonda:</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sonda lineal</span>: la sonda lineal ofrece una imagen del campo superficial muy detallado debido a su anchura y a que la imagen, al ser rectangular, no limita el detalle de la superficie proximal. Además, debido a su tamaño, se adapta perfectamente a los espacios intercostales. Por tanto, resulta óptima para la observación detallada de la pleura y los campos pulmonares superficiales en los que se localiza la mayor parte de la patología que observaremos en una reanimación. Finalmente, son sondas muy buenas para observar y cuantificar la movilidad diafragmática, si bien solo permiten ver su zona de inserción. El principal problema de este tipo de sonda es la limitada capacidad de exploración en profundidad. Sin embargo, permiten hacer una capa anterior de ese grosor, otra lateral y otra posterior, lo que deja fuera del campo de observación únicamente la zona central del pulmón.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sonda convex:</span> estas sondas permiten exploraciones mucho más profundas, y ofrecen una serie de ventajas sobre las lineales: son más adecuadas en pacientes obesos, permiten observar todo el parénquima pulmonar y permiten observar el diafragma y el pulmón, incluso por vía transhepática o transesplénica, visualizando una porción amplia del mismo (sobre todo cuando existe derrame pleural). Sin embargo su tamaño hace más difícil su uso en los espacios intercostales, pues su anchura con frecuencia supera la de estos. Otro inconveniente se debe a la forma triangular de su imagen, pues se pierde detalle de la zona proximal (pared torácica, pleura y parénquima superficial). Podemos afirmar que la sonda convex es adecuada en la exploración de pacientes con dificultad técnica para el empleo de la sonda lineal y cuando queremos observar estructuras profundas.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sonda microconvex:</span> se adaptan bien al espacio intercostal y tienen capacidad de profundización. La gran diferencia entre una sonda lineal o convex («linear array» o de exploración lineal) y la microconvex («phased array» o de exploración en fase) es la forma en la que los cristales piezoeléctricos son estimulados. Mientras que en las «linear array» todos son estimulados simultáneamente, en las «phased array», se generan líneas de cristales estimulados y la orientación de cada línea puede modificarse por medios electrónicos, de forma que se produce un frente de cristales estimulados que avanza por la sonda como una ola pero con un abanico de direcciones. El resultado es una imagen triangular muy abierta lo que supone una ventaja significativa ya que con una sonda muy pequeña se pueden obtener imágenes triangulares muy amplias.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Limitaciones de la ecografía pulmonar</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos definir las siguientes limitaciones técnicas y diagnósticas:</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Técnicas</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de los huesos limita el paso de ultrasonidos, por lo que debemos explorar en los espacios intercostales. Por otro lado, la escápula supone un obstáculo insalvable que nos obliga a buscar soluciones parciales: la elevación del brazo por detrás de la cabeza eleva también la escápula y mejora la ventana. Asimismo, la exploración anterior y lateral nos permite compensar el área oculta por este hueso.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad es un factor limitante importante, sobre todo cuando empleamos una sonda lineal. Por un lado, ocupa unos centímetros que reducen la profundidad de la exploración. Por otro lado, la visibilidad se reduce por el panículo adiposo. Y en tercer lugar, las personas muy obesas tienen una limitación de movilidad que puede dificultar la exploración.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posición del paciente: en los pacientes encamados que no pueden incorporarse, la exploración por la espalda resulta imposible. Para intentar compensar esto, podemos emplear el decúbito lateral. Si hacemos esto, debemos modificar el decúbito para explorar en las mismas condiciones el campo derecho e izquierdo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de apósitos en el tórax hace difícil la exploración pues reduce la ventana disponible o anula la posibilidad de ver las áreas cubiertas. Esto se debe a la presencia de aire en su interior.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administración de cremas para prevenir los decúbitos resulta muchas veces una barrera al ultrasonido que hace que la calidad de la imagen se reduzca considerablemente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El enfisema subcutáneo impide el paso del haz de ultrasonidos por lo que impide la exploración.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El edema periférico masivo dificulta la observación.</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Diagnósticas</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad y especificidad de la EP para el diagnóstico de problemas tales como el neumotórax o el distrés no es del 100%.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso del neumotórax, la presencia del denominado «lung point» (LP) es específico de este, pero su ausencia no lo descarta.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso del distrés, la correlación entre la EP y la TAC aún no ha sido debidamente establecida.</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Modos de exploración</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es objeto de esta revisión describir en profundidad los diferentes modos de exploración ecográfica. Por ello nos limitaremos a describir su uso:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Modo B:</span> es el modo más habitual, independientemente de la sonda empleada. Ofrece imágenes en movimiento del plano explorado, dando una imagen lo más anatómica que la ecografía puede dar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Modo M:</span> en este caso, la pantalla ofrece dos imágenes: una en modo B y otra, en la que se presenta un gráfico que representa las estructuras que se mueven y la ecogenicidad de cada punto. Los puntos inmóviles aparecen como una raya horizontal continua. Los que presentan movimiento aparecen granulados en función de la intensidad del movimiento. La ecogenicidad se manifiesta como tonalidad de blanco/negro. La combinación de estos factores determina la imagen final. El modo M se utiliza para localizar la pleura, el diagnóstico del neumotórax, la cuantificación del movimiento diafragmático, la observación del grosor de un derrame en inspiración y espiración, etc. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Doppler color:</span> este modo detecta el movimiento de un fluido representando en rojo lo que se acerca a la sonda y en azul lo que se aleja. Resulta muy útil para el análisis de un derrame pleural en el que con los movimientos respiratorios, el líquido se desplaza dentro del espacio pleural. También permite ver la vasculatura pulmonar y ayuda a diferenciarla de los bronquios en determinadas circunstancias, como en la neumonía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Sistematización de la exploración</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando colocamos una sonda de EP la imagen que obtenemos es únicamente una sección del pulmón. Con ella no podemos decir que no existe patología. Por eso, es necesario realizar cortes sucesivos que nos completen la imagen tridimensional del pulmón. El peligro que se corre de no hacerlo así, es el de dejar áreas sin explorar y por eso, la sistematización de la exploración resulta básica.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes formas de hacer esto. Lo que aquí contamos, solo es una más. Quizás, lo más importante de esta sistematización no es seguir un modelo concreto, si no asegurarnos de que con la que empleemos, no nos dejamos nada sin explorar.</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Posición del paciente</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo ideal es realizar la exploración con el paciente sentado, pues con ello, accedemos a la espalda, que es la principal ventana en la EP. Sin embargo, no siempre resulta posible en base a la situación de cada paciente. Cuando un paciente está encamado y no puede incorporarse, el decúbito lateral derecho e izquierdo (siempre los dos: primero uno y luego el otro) ofrece una buena alternativa. Sin embargo, debemos tener en cuenta que la posición del paciente puede cambiar los resultados, al modificar por ejemplo la imagen de los derrames pleurales. En un paciente sentado, el derrame, al tender hacia la región más declive, se colocará en posición basal, alcanzando una altura determinada. En el decúbito lateral, cuando exploramos el pulmón proclive, el derrame ya no está en la región basal si no a nivel paravertebral y ahora, lo que antes era la altura, se convierte en anchura y lo que era la anchura ahora es la altura. Si ahora quisiéramos explorar el pulmón declive, el derrame se situaría en la pared costal, cuya morfología es diferente a la zona paravertebral, lo que cambiará el resultado de altura y anchura. Por tanto, la posición nos condiciona que un mismo derrame pueda ofrecer tres anchuras y alturas diferentes. Lo mismo ocurre con la exploración diafragmática: la movilidad en decúbito lateral puede modificar la excursión del hemidiafragma declive y proclive y nos puede llevar a conclusiones erróneas. Sin embargo, como ya dijimos antes, esta es una limitación inherente a la técnica. Para compensar este problema, resulta imprescindible a la hora de describir la exploración, definir lo primero la posición en la que se exploró al paciente con vistas a que futuras exploraciones puedan tener esto en cuenta y resulten comparables.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe otra cuestión a aclarar respecto de la posición: cuando alcanzamos los espacios intercostales altos, la escápula oculta un área muy grande. La elevación del brazo para que quede por detrás de la cabeza eleva su posición y deja al descubierto un par de espacios más. En el paciente en decúbito lateral, esta maniobra resulta más difícil pero no imposible.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Sistemática de la exploración</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la EP está formada por secciones de pulmón, es necesario realizar cortes sucesivos para obtener la imagen global. Estos cortes se hacen a través de los espacios intercostales por lo que es necesario explorarlos todos. La reconstrucción de lo visto se hace mediante dos exploraciones fundamentales: la exploración paralela y la transversal a las costillas.</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Paralelo a las costillas</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deberemos empezar colocando la sonda en los espacios más bajos, colindantes con el abdomen, a nivel paravertebral, y seguiremos la trayectoria de dicho espacio hasta la zona anterior del tórax. Esta maniobra parece sencilla pero no lo es, pues hay dos problemas que pueden afectar al resultado. En primer lugar, el manejo de la sonda en un espacio que describe una curva (espalda, costado y zona anterior del tórax) y que tiene una inclinación variable (el espacio intercostal tiene una inclinación descendiente hacia fuera de angulación variable en la espalda y se horizontaliza en el lateral, pudiendo incluso ser ascendente en la cara anterior) resulta complejo incluso para una persona con experiencia y puede hacer que saltemos de un espacio a otro indebidamente. En segundo lugar, la inclinación de la sonda respecto a la superficie de la piel, marca también el resultado: si la sonda no la colocamos perpendicular a la piel, el ángulo que formemos con ella hará que la imagen corresponda al espacio inferior o superior introduciendo un error, que sumado en los diferentes espacios puede hacer que dejemos espacios sin explorar y otros los exploremos dos y hasta tres veces de manera inadvertida. Mirar a la pantalla y manejar la mano en cuanto a su dirección y ángulo, requiere entrenamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Transversal a las costillas</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez terminada la anterior, realizar varios planos transversales a las costillas nos permite definir muy bien la extensión de la patología encontrada. Esto es especialmente cierto en el caso de los derrames pleurales y facilita mucho la interpretación final. En este caso, la sonda, con el paciente sentado o en decúbito lateral, se coloca en los espacios más bajos, a nivel de la unión del tercio externo y medio del arco costal posterior y se asciende con la sonda colocada en vertical, transversal a las costillas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 2</a>). Esta sistemática es muy útil para explorar tanto en el paciente sentado como en decúbito supino o lateral, la movilidad del diafragma. Para esto, la sonda se coloca en el 7.°, 8.° espacio intercostal en la unión del tercio externo con el medio del arco costal posterior.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque hemos definido un punto del arco costal posterior, podemos repetir este plano en diferentes puntos del tórax en función de lo que busquemos.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando utilizamos una sonda convex, a estos dos planos hay que añadirle un plano transhepático o transesplénico.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Plano transabdominal (transhepático o transesplénico)</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso, la sonda es colocada por debajo de las costillas orientada hacia el pulmón. La presencia del hígado o el bazo facilita la visualización pulmonar al ofrecer un medio sólido. Este plano, resulta muy adecuado para observar el movimiento diafragmático y la patología basal. Sin embargo, cuando no existe patología, resulta más difícil ver el diafragma. La presencia del hígado puede hacer que aparezcan falsas líneas de cometa (ver más adelante) a nivel diafragmático.</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Descripción de hallazgos</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez terminada la exploración, debemos sistematizar la descripción de los hallazgos, de acuerdo al siguiente esquema, pues debe servir de referencia para el control evolutivo:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definir la posición del paciente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descripción de los hallazgos por pulmón: primero el derecho y luego el izquierdo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el derrame pleural, debemos definir, en función de la posición del paciente su anchura, altura y grosor.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las atelectasias, definiremos su localización y tipo, debido a su valor pronóstico (ver más adelante).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de encontrar otras patologías, definiremos su localización exacta: basal, media superior, profundidad y extensión.</p></li></ul></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 3</a> la descripción sería la siguiente:</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente en posición sentada, que presenta derrame pleural y atelectasias parenquimatosas. El derrame pleural presenta la anchura de todo el arco costal posterior y una altura de 5 espacios intercostales. Su grosor máximo en horizontal es de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Las atelectasias son de tipo 2, parenquimatosas y puntiformes y afectan preferentemente a la zona basal (2 espacios intercostales en la exploración transversal, que corresponden a unos 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm desde la base pulmonar). No se observan consolidaciones.</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Ecografía de la pared torácica</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pared torácica está formada por la piel, la musculatura intercostal, las costillas y la pleura. En una ecografía en modo B, podemos identificar sin problemas todas estas estructuras (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Piel y tejido adiposo:</span> aparece como una franja inmóvil de ecogenicidad más o menos homogénea, situada en contacto directo con la sonda.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Musculatura:</span> podemos distinguir los diferentes planos musculares por su estructura consistente en áreas hipoecogénicas con líneas hiperecogénicas longitudinales al eje del músculo en su interior y porque durante la respiración existe un movimiento de deslizamiento entre los distintos músculos. Además están situados inmediatamente por debajo de la grasa cutánea en los espacios intercostales, mientras que la piel y la grasa cutánea están sobre las costillas.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pleura:</span> la pleura se verá con más detalle en un apartado específico. Por ello solo diremos que una pleura sana se presenta como una línea hiperecogénica de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de grosor, situada inmediatamente por debajo del plano muscular, bajo ella aparecerá el parénquima pulmonar.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Costillas:</span> su visión se hace siempre en un corte transversal. En esta circunstancia aparece como un área de sombra ecográfica con una superficie superior formada por una línea hiperecogénica que corresponde al periostio y bajo ella la ausencia de señal, por la presencia del hueso. La dirección de la superficie superior es oblicua al plano de la pared torácica. La sucesión de costillas vistas en un plano transversal permite ver como entre ellas, en el espacio intercostal, aparece la musculatura intercostal y por debajo se aprecia la línea pleural. En ocasiones es posible ver las fracturas costales como una alteración de la superficie externa, por la existencia de un hematoma superficial o por el denominado «signo de la chimenea» o «de la casa iluminada», que consiste en artefactos a modo de rayos que emergen del punto de fractura hacia arriba. La sensibilidad de la EP para diagnosticar estas fracturas es mayor que la de la radiología convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, no siempre un plano en modo B permite definir bien la localización de la pleura. En estos casos resulta de gran ayuda la utilización del modo M en el cual colocaremos la sonda en el espacio intercostal, paralelo a las costillas. La pared torácica se presenta como un área situada bajo la sonda, caracterizada por un conjunto de líneas continuas debido a su inmovilidad. Justo bajo ella aparece el parénquima pulmonar, que se presenta como un área granulada debido a su movimiento de inspiración y espiración. Entre ambas áreas existe una línea hiperecogénica que separa la zona inmóvil de la móvil y que corresponde con la pleura (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Ecografía del diafragma normal</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diafragma es un músculo con forma de cúpula, que se inserta en múltiples puntos de la caja torácica y a nivel posterior en las costillas 10 y 11 así como en L2 y L3. Está formado por dos partes bien diferenciadas: la pars muscularis, más gruesa y periférica y la pars membranácea, más fina y central en el abdomen, para formar la cúpula diafragmática.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su observación puede hacerse con los dos tipos de sonda:</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Con una sonda lineal</span>, la mejor ventana se localiza entre la 7.<span class="elsevierStyleSup">a</span>-10.<span class="elsevierStyleSup">a</span> costilla, en la unión del arco costal posterior y lateral, siendo más fácil localizarlo con un plano transversal. El diafragma se ve con esta sonda y en modo B, como dos líneas paralelas hiperecoicas y una franja hipoecoica, situada a modo de sandwich entre las otras dos. El conjunto describe un arco que deja el parénquima pulmonar en su parte convexa y el abdomen en la cóncava y tiene un grosor variable en función de la zona explorada y su movilidad. Es mayor en espiración y viceversa. Durante la inspiración, la pars muscularis, experimenta un estrechamiento que ha sido cuantificado por algunos autores en 2,5–3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y en inspiración forzada alcanza los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm respecto a la espiración. Eso hace que en un paciente en ventilación mecánica pueda ser más grueso que en otro en ventilación espontánea, esto parece correlacionarse con los volúmenes pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Pero hay que decir, que no tiene sentido explorar la movilidad diafragmática en un paciente que no tenga actividad respiratoria espontánea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En <span class="elsevierStyleItalic">modo M</span>, el movimiento diafragmático se presenta como una onda sinusoidal hiperecoica que asciende en espiración y desciende en inspiración. La diferencia en cm entre la altura alcanzada en pantalla durante ambos picos, representa el movimiento diafragmático cuantificable y nos sirve de referencia para sucesivas exploraciones siempre que se hagan en el mismo punto y en la misma posición del paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). La altura de la curva se traduce en la excursión diafragmática, que en una respiración espontánea es aproximadamente 1,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y en una respiración forzada 7,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Con una sonda convex</span>, podemos ver el diafragma a través de un abordaje abdominal empleando las ventanas transhepática y transesplénica. Cuando el pulmón es normal, la visualización es más compleja por la presencia de aire, sobre todo a nivel del hemidiafragma izquierdo, por la menor ventana acústica que presenta por la interposición de colon con aire y el bazo, que es más pequeño que el hígado y así como la ausencia de agua a ese nivel. Es frecuente observar artefactos a modo de cola de cometa partiendo del diafragma hacia el abdomen, sin que esto represente patología. La sonda convex y este abordaje permiten observar toda la cúpula diafragmática y su movimiento. Pero también podemos emplear un abordaje lateral como con la sonda lineal. En este caso la diferencia es el detalle, que es mayor con la lineal por la morfología de la imagen que nos aporta esta sonda.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Ecografía pleural: pleura normal</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pleura es una estructura anatómica formada por dos hojas de tejido fibroso que se adhieren a la pared torácica por un lado (pleura parietal) y a la superficie pulmonar por el otro (pleura visceral). Entre ambas láminas existe un espacio virtual con una mínima cantidad de líquido, que facilita el deslizamiento de ambas hojas durante la respiración. Desde un punto de vista ecográfico, la pleura normal aparece como una línea hiperecogénica de <1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de grosor, bien definida y sin irregularidades. Si la observamos regulando la profundidad de la sonda lineal a 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de profundidad, puede observarse en ocasiones la separación de ambas hojas. La pleura visceral en el pulmón normal puede presentarse como una línea más gruesa que la parietal, debido a que la existencia de aire bajo ella provoca una reflexión más intensa. Pero cuando existe patología superficial, su grosor se ve reducido. En realidad este fenómeno es solo un artefacto y no tiene implicaciones en la exploración.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su exploración puede hacerse en modo B, en cuyo caso apreciamos la imagen descrita o en modo M apareciendo como una línea blanca continua separando la pared torácica del pulmón. La profundidad a la que la encontramos depende del grosor de la piel, pero en un adulto normal está a 2–2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la superficie cutánea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">fig. 4</a>).</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de la pleura en la EP es enorme, pues representa una de las zonas más vulnerables en el paciente crítico (derrame pleural simple o complicado, neumotórax) y porque es el punto donde se originan los artefactos, que como luego veremos, nos indican una parte significativa de la patología parenquimatosa (líneas A en el sujeto normal, líneas B en el edema pulmonar y el distrés).</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Parénquima normal</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clásicamente se ha dicho que el pulmón resulta invisible para la ecografía debido a que, al estar lleno de aire, no permite el paso de los ultrasonidos. Sin embargo, la insonación del tórax, produce una serie de artefactos que sí permiten identificar el parénquima normal. Por otro lado, la presencia de patología, como luego veremos, cambia esta circunstancia al generar estructuras sólidas o acuosas que sí pueden verse en una ecografía. Además, la inmensa mayoría de la patología es yuxtapleural y eso facilita su observación. Para observar el parénquima pulmonar podemos utilizar una sonda lineal, una convex o una microconvex. La existencia de una gran variedad de sondas tanto en tipo, tamaño como uso de frecuencias diferentes, nos ofrecen distintos aspectos en la exploración. No podemos afirmar tajantemente que una sea la mejor, pero de forma orientativa podríamos decir que la lineal es mejor para la visión de la pared, la pleura y el parénquima superficial; las convex para la observación profunda y las microconvex juegan un papel intermedio.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponemos de 2 modos de observación del parénquima normal: B y M.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Modo B</span>: un parénquima normal genera una interferencia homogénea consistente en un granulado que se mueve bajo la pleura parietal con los movimientos respiratorios. No es infrecuente encontrar en profundidad una o varias líneas hiperecogénicas paralelas a la pleura. Se trata de reverberaciones de la pleura y se denominan <span class="elsevierStyleItalic">líneas A</span>. Su presencia es rigurosamente normal y además, excluye la posibilidad de edema cardiogénico pues se asocian a una presión capilar pulmonar <18mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. También podemos ver no más de tres <span class="elsevierStyleItalic">líneas B</span> por campo, cuya aparición es más habitual en las bases y campos inferolaterales. La línea B es una línea hiperecogénica, que nace de la pleura visceral y desciende perpendicular a esta abriéndose como una <span class="elsevierStyleItalic">cola de cometa</span> hacia la profundidad del parénquima. Su origen está poco claro, pero parece representar interferencias a nivel de los tabiques interlobulillares y de la pleura, que generan una aberración por el cambio de impedancia acústica que se produce a ese nivel en la interfase pleura-aire. La localización de su origen explica por qué se mueven en bloque y con la respiración. Pero lo importante de las líneas B es que pueden representar un parénquima normal o una patología pulmonar como luego veremos en función de su número y morfología (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El movimiento del pulmón durante la respiración genera un movimiento en pantalla que ha sido comparado con la imagen nocturna del mar, visto desde un acantilado y sobre el cual la luna ilumina las olas de manera que se hacen visibles multitud de estas rielando sobre la superficie. Por otro lado, se describe un signo cuya presencia es inequívoca de una pleura intacta y que se denomina deslizamiento pulmonar <span class="elsevierStyleItalic">(</span>«<span class="elsevierStyleItalic">lung sliding</span>»<span class="elsevierStyleItalic">)</span>. Consiste en la observación del movimiento de deslizamiento de la pleura visceral contra la pleura parietal inmóvil. Este signo no siempre se observa, pues depende entre otras cosas de la intensidad del movimiento respiratorio. Su observación es más fácil con una sonda lineal.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si ahora juntamos todos estos signos, la imagen ecográfica obtenida sería la siguiente: en primer término la pared torácica con la piel, la musculatura y las costillas, bajo las cuales encontramos una línea hiperecogénica correspondiente a la pleura parietal. Inmediatamente bajo ella podemos observar el deslizamiento pulmonar <span class="elsevierStyleItalic">(</span>«<span class="elsevierStyleItalic">lung sliding</span>»<span class="elsevierStyleItalic">)</span> y el parénquima, caracterizado por la imagen del mar rielando con un número variable de líneas A y escasas líneas B.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Modo M</span>: aquí la pared torácica se presenta como un conjunto de líneas hiper- e hipoecogénicas paralelas entre sí, que se mantienen estables a lo largo del ciclo respiratorio. La última línea de la pared es hiperecogénica y corresponde a la pleura: es la denominada <span class="elsevierStyleItalic">línea pleural</span> que también se describe en modo B. Inmediatamente por debajo de esta aparece un patrón de interferencia, que ofrece un aspecto granulado, en relación al movimiento respiratorio. Durante la inspiración, la entrada de aire vuelve el patrón más claro y en espiración la interferencia es más oscura. Esto permite diferenciar la etapa respiratoria en cada instante. Esta imagen se denomina «<span class="elsevierStyleItalic">signo de la bahía</span>» por su semejanza con una playa a la que llega el agua (parénquima) y la arena (pared torácica), (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Patología diafragmática</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trastornos de movilidad diafragmática son mucho más habituales de lo que se piensa tras cirugías abdominales mayores. Suele existir afectación unilateral o al menos asimétrica entre ambos hemidiafragmas y se asocian con una evolución respiratoria tórpida, sin una explicación clínica clara, si no tomamos consciencia de su existencia. Se trata de pacientes en los que la saturación de oxígeno es baja, acumulan secreciones, y con gran frecuencia presentan derrame pleural ipsilateral, que no mejora con la fisioterapia respiratoria y que pueden permanecer en esta situación durante muchos días. Aunque no está estandarizada la ventana de observación del movimiento diafragmático, la exploración de la movilidad del diafragma debe ser siempre bilateral pues es necesario comparar ambos lados. Su cinética puede evaluarse en los modos B y M, pero al no existir una posición estándar, no puede tampoco establecerse cuánto debe moverse hacia arriba y hacia abajo, aunque cuando se observa en la posición descrita, movimientos inferiores a los 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en inspiración forzada están indicando hipoquinesia. Algunos autores han cuantificado este movimiento dando un valor normal de entre 5-7 cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Otro aspecto a tener en cuenta es que el desplazamiento depende mucho de la intensidad de la inspiración y espiración, lo que ofrece mayor subjetividad en la medición. Respecto a la posición del paciente se supone que no hay diferencia entre un paciente sentado y otro tumbado, aunque esto en un paciente posquirúrgico probablemente no sea exacto. Podemos distinguir varios grados de afectación:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hipoquinesia</span>: uno de los dos hemidiafragmas se mueve menos que el otro y con frecuencia su grosor es mayor que el del otro lado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Parálisis simple</span>: el hemidiafragma apenas se mueve durante la respiración y su grosor es mayor que el contralateral.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Parálisis con movimiento paradójico</span>: el hemidiafragma es más grueso y se eleva en inspiración y desciende en espiración. Para objetivar esto, suele ser necesario observar al paciente simultáneamente.</p></li></ul></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones, la interposición de las costillas hace imposible ver el diafragma. Sin embargo, existe un signo indirecto que nos permite valorar su movilidad, el denominado «<span class="elsevierStyleItalic">signo del telón</span>». Cuando colocamos la sonda justo en la frontera entre tórax y abdomen, el movimiento respiratorio hace que el descenso y ascenso de la base pulmonar entre y salga del campo visual de la sonda. Este movimiento se asemeja a un telón que se corre y descorre y su recorrido refleja el del hemidiafragma.</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La observación diaria de una hipoquinesia o parálisis posquirúrgica permite detectar su recuperación, lo cual resulta útil de cara al tratamiento y la rehabilitación respiratoria. Pero además, la detección de este problema es importante, pues con frecuencia, el lado afecto presenta un derrame pleural que no solo no mejora sino que empeora pese a la restricción hídrica y la fisioterapia respiratoria. Eso se debe a la imposibilidad de drenaje que la propia respiración ejerce. En estos casos, y según el estado del paciente puede estar indicado el drenaje de un derrame que en otras circunstancias no se realizaría.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Patología pleural</span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Derrame pleural</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de la radiología convencional, la EP permite estudiar el derrame pleural (DP) como un proceso continuo y su capacidad diagnóstica es netamente superior. La EP puede detectar volúmenes tan pequeños como 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, frente a los 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml que necesita la radiología convencional para borrar los senos costofrénicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>, ofreciendo una sensibilidad del 100% y una especificidad del 99,7%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. La habilidad para detectarlo se adquiere rápidamente.</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DP puede explorarse con los tres modos habituales: B, M y doppler color.</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Modo B</span>: es el método más habitual. Permite una observación directa del derrame y las sondas lineales son óptimas para esta tarea, ya que el DP se sitúa inmediatamente por debajo de la pared torácica. Sin embargo, la existencia de líquido a nivel basal hace que el abordaje transabdominal con una sonda convex sea factible permitiendo además visualizar mejor el diafragma. La imagen depende de las características del derrame: el <span class="elsevierStyleItalic">trasudado</span>, se mostrará como un área anecoica de grosor variable según el volumen almacenado; el <span class="elsevierStyleItalic">exudado</span> aparecerá como un área con escasos o ningún eco; el <span class="elsevierStyleItalic">hemotórax</span>, se presentará como un área hipoecoica que, según su estado evolutivo, puede variar entre homogéneo con algunos ecos en su interior (debidos a los elementos formes de la sangre), cuando la sangre es fresca, a una zona anecoica (suero libre de elementos formes) asociada a otra hiperecoica anexa a la pleura (coágulo formado), cuando el hemotórax ya es antiguo. Finalmente, el <span class="elsevierStyleItalic">empiema</span> se ve como un área de ecogenicidad variable, pero siempre mayor que la de la sangre, pues puede tener zonas hiperecoicas y otras hipoecoicas según su contenido, con frecuencia asocia inmovilización parcial o total del pulmón subyacente y engrosamiento pleural, y puede presentar infiltración del parénquima subyacente, si bien esto es mucho más llamativo en caso de absceso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>). No obstante, dada la variabilidad y en ocasiones superposición de entidades, podemos encontrarnos distintos patrones simultáneamente.</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la observación del derrame podemos aplicar diferentes métodos: como parte del examen FAST extendido, deslizaremos la sonda cefálicamente desde el cuadrante superior derecho o izquierdo del abdomen hacia el tórax, y tras identificar el diafragma, la aparición de una zona anecoica en los recesos posterolaterales de la cavidad torácica nos determinan la existencia de derrame pleural. La otra forma es la descrita por Lichtenstein<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, colocando la sonda en la zona posterolateral del tórax («<span class="elsevierStyleItalic">PLAPS point</span>», acrónimo de «Postero and/or Lateral Alveolar Pulmonar Syndrome», que está situado en la intersección de una línea horizontal que pasa por debajo de la mamila y baja en vertical por la línea axilar posterior) encontraremos una zona libre de ecos, y se pueden determinar dos signos que ayudan a describir la presencia de derrame, uno estático («quad sign») y otro dinámico, que veremos más adelante («signo del sinusoide»). La ventaja del punto «PLAPS» es que ofrece el máximo rendimiento diagnóstico tanto con el paciente sentado como con el paciente en decúbito supino. Eso facilita el diagnóstico, por más que no permite determinar su cuantía. El <span class="elsevierStyleItalic">signo del</span> «<span class="elsevierStyleItalic">quad</span>» (o «sharp sign»), es estático y hace referencia a los cuatro límites que encuadran el derrame: la sombra de las costillas superior e inferior a ambos lados de la pantalla, la pleural parietal como límite superior y el inferior, paralelo a la línea pleural, el pulmón (pleural visceral, «lung line»).</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si seguimos con la sonda del espacio ocupado por el derrame llegaremos a un punto en el que este se irá estrechando hasta desaparecer por completo. En ese punto, las dos pleuras se unen de nuevo y el parénquima pulmonar aparece normal. Por tanto, la EP permite definir exactamente los límites del DP y su grosor en cada punto. Cuando el derrame adquiere cierta importancia, es habitual la aparición atelectasias compresivas y de un colapso pulmonar basal, que se observa flotando en el líquido.</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las ventajas de la EP frente a la radiología convencional es que permite observar el proceso de formación del DP mediante el signo de la <span class="elsevierStyleItalic">pleura desflecada</span>: en una pleura normal, ambas hojas están unidas y se comportan como una línea homogénea hiperecoica y única. Cuando el exceso de líquido empieza a forzar a la pleura, esta aparece con un temblor que evoluciona hacia la separación de ambas hojas asemejándose a una tela desflecada, hasta que finalmente se produce la separación total de ambas pleuras. La aparición del signo de la «pleura desflecada» es fuertemente indicativo de sobrecarga hídrica y puede ayudar en la reposición volémica.</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Modo M</span>: la imagen que obtendremos está formada por la pared torácica que aparece como un conjunto de líneas paralelas continuas y que presenta por debajo un área de ecogenicidad variable en función del tipo de derrame, bajo ella puede aparecer el parénquima pulmonar como una zona oscilante, que describe un sinusoide en relación a los movimientos respiratorios. Ese sinusoide tiene una altura muy variable en función de la intensidad de la excursión respiratoria. Habitualmente, en la zona más superficial del parénquima existe una zona más hiperecogénica que corresponde a zonas de atelectasias compresivas. Esto constituye el <span class="elsevierStyleItalic">signo del sinusoide</span>, producido por el movimiento de la pleura visceral durante la inspiración. La aparición de este indica que el derrame tiene una baja viscosidad, pudiendo ser drenado más fácilmente y para hacerlo con seguridad, tanto para fines diagnósticos como terapéuticos, debe de existir al menos 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de distancia en inspiración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>).</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Doppler color</span>: este modo se utiliza como ayuda en casos en los que existen dudas sobre la existencia de un derrame. El líquido seroso presenta un movimiento intrapleural debido a los movimientos respiratorios que puede ser detectado como una señal doppler. La presencia de señal color resulta determinante de la existencia del DP, pero su ausencia, no lo descarta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploración del DP debe seguir una cierta sistemática, debido a las características fluidas del mismo y su variabilidad en función de la posición del paciente.</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Posición del paciente</span>: el espacio pleural, aunque puede considerarse virtual, está limitado por fuera, por una pared rígida, que es la caja torácica, pero en su interior está limitado por el parénquima pulmonar, que es comprimible. Eso hace que pueda convertirse en una cavidad real con una capacidad de almacenamiento algo inferior al volumen total del hemitórax. Con los cambios de posición, el líquido contenido se desplaza buscando siempre la posición inferior. Eso significa que en bipedestación, el líquido estará en posición basal, mientras que en el paciente en posición supina lo hará en la zona dorsal, distribuyéndose desde el vértice hasta la base. Y en decúbito lateral, el contenido quedará en el lado interno o externo. Esto es de máxima importancia, pues aunque no puede calcularse de una manera muy precisa el contenido, sí podemos describir el espacio ocupado: alto por ancho por grosor. Y como la cavidad pulmonar no es una esfera, estas dimensiones variarán según pongamos al paciente. Así, un derrame en bipedestación describirá su anchura en términos de arco costal ocupado, por ejemplo: «desde el área paravertebral, hasta la unión del tercio externo y medio del arco costal posterior, altura, tres espacios intercostales; grosor 2 cm». Pero si ahora el paciente está en decúbito lateral, la anchura pueden ser 5 espacios intercostales, la altura el tercio interno del arco costal posterior y el grosor solo 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Por tanto, al describir la exploración resulta vital describir la posición de exploración, para poder comparar exploraciones sucesivas. No es que exista una posición adecuada para la exploración, lo que sí existe es la necesidad de explorar siempre en la misma posición. Lichtenstein recomienda explorar siempre en el punto PLAPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Cuando los derrames aparecen loculados o tabicados están fijos y limitados a un área determinada, por un tabique de fibrina o por adherencias pleurales postinflamatorias.</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Descripción de los hallazgos</span>: la importancia de un DP radica en el riesgo que supone de insuficiencia respiratoria, atelectasia y complicaciones neumónicas posteriores. Por eso, debemos valorar no solo su estado actual, sino su evolución en el tiempo y para ello, es necesario describir, como hemos referido antes, sus límites en términos de anchura, altura y grosor, definiendo el punto en el que cada una de las medidas tiene un valor máximo y la posición del paciente en la exploración. Estos datos deben servir de referencia para futuras exploraciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cuantificación del DP</span>: se han descrito multitud de fórmulas para el cálculo del un DP. Sin embargo, ninguna ofrece un coeficiente de correlación superior al 0,87<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Pero esto carece de importancia, pues determinar exactamente el volumen de un DP no tiene valor clínico. Lo importante es saber si será necesario evacuar o si podemos mantener una actitud conservadora. Y para esto, Zanforlin et al., han elaborado una escala que correlaciona los hallazgos provocados por el DP con la probabilidad de tener que drenarlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En ella el DP es clasificado en 6 grados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Drenaje del DP</span>: el hallazgo de un determinado volumen de derrame pleural no significa que sea necesario o no su drenaje. La EP es una herramienta que permite ayudar en el diagnóstico de la insuficiencia respiratoria, pues es la situación clínica del paciente lo que determina la actitud a seguir. Es conveniente destacar aquí una situación más habitual de lo que parece en los pacientes posquirúrgicos. Se trata de un paciente en el que existe una insuficiencia respiratoria que no mejora pese al tratamiento de la misma y que en la EP muestra derrame pleural asimétrico y parálisis o hipoquinesia de uno de los hemidiafragmas con mayor derrame en el lado hipoquinético. La inmovilidad diafragmática perpetúa el derrame debido a que no existe el efecto de drenaje que el pulmón ejerce al expandirse sobre el espacio pleura y por ende la insuficiencia respiratoria. Esta situación podría beneficiarse en determinados casos de drenaje evacuador. Para la punción de un DP guiada por EP, prepararemos un campo estéril; localizaremos el punto donde el grosor del DP es máximo y mediremos la distancia desde la piel hasta el DP y su grosor. Procedemos a la punción, introduciendo la aguja 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm más allá del final de la pared torácica, asegurándonos así de estar dentro del derrame, sin peligro de punción de la pleura visceral. La toracocentesis ecoguiada tiene una tasa de éxito evaluada en un 97%, mejorando significativamente la seguridad del paciente, especialmente frente a sangrado y punción pulmonar inadvertida. Así, Petersen estima que la frecuencia de neumotórax inadvertido es del 1-5% con la EP frente al 5-18% con la técnica clásica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>. No está claro si la incidencia de neumotórax es mayor en el paciente en ventilación mecánica o en espontánea.</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Neumotórax</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El neumotórax supone la existencia de aire entre las dos hojas pleurales. El aire, al ser un gas puede desplazarse libremente por todo el espacio pleural y al revés de lo que haría cualquier líquido, tiende a ocupar la zona superior del mismo, modificando su posición según la del paciente. Este hecho es de trascendental importancia a la hora de buscar su existencia y localización pues es frecuente buscarlo siempre en la cúpula pleural cuando miramos una radiografía de tórax.</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de la EP para el diagnóstico del neumotórax se hizo por primera vez en 1986 para el diagnóstico en un caballo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y enseguida se empleó en humanos, ya que ofrece grandes ventajas sobre la radiología convencional. Permite por ejemplo determinar los límites exactos de la burbuja de aire y sus cambios de posición. Permite también localizar neumotórax de mucho menor volumen. Pero también presenta algunas limitaciones. Estas se derivan por un lado, de la incapacidad del ultrasonido de atravesar la burbuja de aire pleural, lo que implica que no es posible determinar su grosor, solo su localización y límites; por otro, de la imposibilidad de atravesar la piel en caso de enfisema subcutáneo, de la dificultad de localizar neumotórax pequeños en el área mediastínica o de localización posterior, de las limitaciones en la ventana de exploración debidas al paciente y finalmente, de la necesidad de un aprendizaje mayor que para otras exploraciones pulmonares. Con todo esto, la ecografía presenta una sensibilidad 85-100%, y una especificidad de entre el 83- 100% para detectar un neumotórax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> frente a la radiología convencional que, según el estudio de Soldati<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> solo llega a detectar el 52% de los neumotórax (independientemente de su tamaño). Blaivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> tras estudiar 178 pacientes, llega a la conclusión de la sensibilidad de la EP para la detección del neumotórax es del 98,1% frente al 75% de la radiología convencional.</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sonda más adecuada para su detección, sobre todo en neumotórax pequeños, es la lineal, ya que ofrece un mayor detalle de la pleura.</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La semiología del neumotórax es muy abundante e incluye modos y signos diferentes que iremos desglosando a continuación. En cuanto a los modos, podemos emplear los modos B y M. En esta exploración, una vez más es vital definir la posición del paciente por el motivo que hemos referido. La localización más probable de un neumotórax es la zona proclive del espacio pleural. Por tanto, en el paciente en bipedestación o sentado, será más lógico buscarlo en el ápex pulmonar, mientras que en el paciente en decúbito supino será más fácil localizarlo en la parte anterior del tórax.</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Modo B</span>: es el modo que ofrece una mayor abundancia de signos.</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando colocamos la sonda sobre el neumotórax encontraremos una ausencia de movimiento parenquimatoso asociado a una mayor abundancia de líneas A paralelas, que representan reverberaciones de la pleura parietal. Pero la presencia de líneas A no supone por si solo un diagnóstico de neumotórax ya que pueden aparecer en el pulmón normal.</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esa zona patológica se comprueba con frecuencia la desaparición del deslizamiento pulmonar («lung sliding»). La presencia de este tiene, para descartar el neumotórax, una sensibilidad del 95%, un valor predictivo negativo del 100% y un valor predictivo positivo algo menor, debido a la posibilidad de que existan condiciones que obstaculicen la exploración<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>. Su ausencia ofrece según Lichtenstein una sensibilidad del 95% y una especificidad del 91,1% para diagnóstico de neumotórax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Y la especificidad varía entre 60-90% según Turner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>, por lo que es necesario realizar un diagnóstico diferencial de otras causas: atelectasia masiva o consolidación, intubación selectiva, contusión pulmonar, SDRA, adhesión pleural o pleurodesis, fibrosis severa, parálisis del frénico, apnea o parada cardiaca, etc. Lichtenstein, estima que el deslizamiento pulmonar está presente en el 87% en la población general, disminuyendo hasta un 56% en pacientes críticos e incluso al 27% en casos de insuficiencia respiratoria aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, y esto explica por qué es necesaria la búsqueda de otros signos asociados. Según nos desplacemos a un área normal, aparecerá de nuevo.</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos en los que en la zona sin aire exista patología pleural o edema, llamará mucho la atención la <span class="elsevierStyleItalic">ausencia súbita de líneas B</span> y su aparición en la zona no afectada. De hecho, la presencia de Líneas B es diagnóstica de ausencia de neumotórax, ya que implica contacto entre ambas pleuras.</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro signo muy importante en el diagnóstico de neumotórax es el denominado <span class="elsevierStyleItalic">LP</span>. A medida que nos desplazamos por la zona ocupada por el aire, llegamos al punto en el que se unen el parénquima con la pleura visceral y la pleura parietal. En ese punto, existe un área a un lado de la imagen que representa el parénquima normal, con su movimiento habitual, y en el otro lado de la pantalla veremos el patrón de inmovilidad con líneas A. Este punto representa el límite del neumotórax y su seguimiento nos permite determinar con total precisión el área ocupada por el aire. Hay que decir que no siempre se ve el LP, de modo que su ausencia no excluye neumotórax. En neumotórax no masivos su especificidad es del 100% y una sensibilidad del 97%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. En neumotórax complejos, con colapso pulmonar importante su sensibilidad es del 66%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. El LP nos va a permitir valorar la extensión del neumotórax en el paciente en decúbito supino: moderado, si se encuentra a nivel anterior; masivo, si es posterior o está ausente. Si se encuentra en una zona lateral, la probabilidad de precisar evacuación es del 90% frente a un 8% si la localización es la región anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>(<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Modo M</span>: en este modo existe un signo difícil de confundir: el <span class="elsevierStyleItalic">signo del</span> «<span class="elsevierStyleItalic">código de barras</span>» <span class="elsevierStyleItalic">o de la</span> «<span class="elsevierStyleItalic">estratosfera</span>». Dado que este modo de exploración refleja el movimiento de las estructuras atravesadas y representa en forma de granulado aquello que se mueve y como una línea lo que está inmóvil, en el área afectada por un neumotórax, la imagen estará formada por una serie de líneas blancas paralelas entre sí, mientras que en la zona donde exista parénquima, veremos la imagen de líneas paralelas correspondientes a la pared torácica, la línea pleural y bajo ella, el granulado correspondiente al pulmón en movimiento. El problema de este signo es que resulta muy poco específico, pues basta con que el paciente no respire para que aparezca. Es decir, que no puede distinguir entre apnea y neumotórax. El «<span class="elsevierStyleItalic">LP</span>», también se observa en el modo M, como la <span class="elsevierStyleItalic">alternancia del signo de la bahía y el del código de barras</span>. Y como signo de ausencia de neumotórax debemos citar el «<span class="elsevierStyleItalic">lung pulse</span>». Se trata de una vibración en la línea pleural (en modo M) sincrónica con el pulso cardiaco del paciente. Solo sucede si existe parénquima pulmonar que se extiende hasta la línea pleural y que permite la transmisión mecánica del latido cardiaco, no apareciendo en caso de neumotórax. Por tanto, las situaciones en las que no existe deslizamiento pulmonar y está presente el «lung pulse» serían las siguientes: apnea, parálisis farmacológica, atelectasias masivas, consolidaciones o intubación selectiva.</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinación de ambos modos incrementa la sensibilidad y especificidad de la EP, por más que solo el «LP» resulta definitivo para el diagnóstico. Para su exploración es conveniente que el paciente esté incorporado, para dirigir el aire hacia el ápex y siempre deberemos comparar ambos lados para mejorar el diagnóstico.</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conflicto de intereses</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres503197" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec524364" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres503198" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec524365" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Aspectos técnicos" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Material necesario" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Limitaciones de la ecografía pulmonar" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Técnicas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Diagnósticas" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Modos de exploración" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Sistematización de la exploración" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Posición del paciente" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Sistemática de la exploración" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Paralelo a las costillas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Transversal a las costillas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Plano transabdominal (transhepático o transesplénico)" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Descripción de hallazgos" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Ecografía de la pared torácica" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Ecografía del diafragma normal" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Ecografía pleural: pleura normal" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Parénquima normal" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Patología diafragmática" ] 12 => array:3 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Patología pleural" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Derrame pleural" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Neumotórax" ] ] ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-07-16" "fechaAceptado" => "2015-02-03" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec524364" "palabras" => array:3 [ 0 => "Ecografía pulmonar" 1 => "Diafragma" 2 => "Parénquima pulmonar" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec524365" "palabras" => array:3 [ 0 => "Lung ultrasound" 1 => "Diaphragm" 2 => "Lung parenchyma" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La ecografía pulmonar ha aparecido en el arsenal diagnóstico de las unidades de reanimación con un potencial enorme gracias a sus múltiples ventajas: capacidad para diagnosticar con más precisión que la radiología convencional, precocidad a la hora del diagnóstico, comodidad derivada de poderse hacer a pie de cama, posibilidad de hacerla uno mismo, ausencia de radiación ionizante y por su carácter dinámico, que permite transformar en procesos fisiológicos lo que hasta ahora eran imágenes estáticas. Sin embargo, la ecografía pulmonar tiene también sus limitaciones y presenta una curva de aprendizaje.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El objetivo de esta revisión es ofrecer una información suficiente que ayude al especialista que se inicia en este terreno a abordar la técnica con buenas posibilidades de éxito. Para ello se ha estructurado el conjunto de la revisión en dos partes. En la primera, se describe la ecografía normal de pared torácica, pleura, diafragma y parénquima pulmonar así como la patología más importante de la pared torácica (fracturas costales y hematomas), la pleura (derrame pleural y sus diferentes tipos, y neumotórax) y el diafragma (hipoquinesia y parálisis). 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However, lung ultrasound also has its limitations and has a learning curve.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The aim of this review is to provide sufficient information that may help the specialist starting in this field to approach the technique with good possibilities of success. To do this, the review is structured into two parts. In the first, the normal ultrasound of the chest wall is presented, as well as the pleura, diaphragm, and lung parenchyma, and the most important pathologies of the chest wall (rib fractures and hematomas), the pleura (pleural effusion and its different types, and pneumothorax), and the diaphragm (hypokinesia and paralysis). 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Se realiza un plano a nivel de la base pulmonar en horizontal y otro transversal a las costillas para observar la anchura y altura del derrame pleural.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig4" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 867 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 89266 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pared torácica. A: piel; B: capa muscular; C: línea pleural; D: parénquima pulmonar; E: costilla y sombra acústica de la costilla en la que se aprecia el periostio inclinado unos 30° por encima de la costilla.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1530 "Ancho" => 2333 "Tamanyo" => 249344 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diafragma. Paciente con cuadro de shock séptico que precisa ventilación mecánica. Al 3.<span class="elsevierStyleSup">er</span> día presenta derrame pleural bilateral. En el lado izquierdo se aprecia un diafragma móvil de grosor normal y la base pulmonar flotando en el derrame (imágenes 1 y 3). En el lado derecho, hay hipoquinesia diafragmática severa. El diafragma esta mucho más grueso. La base pulmonar está colapsada y el derrame es mayor. El 5.° día, persistía el derrame derecho y se practicó una pleurocentesis que mejoró el cuadro respiratorio. 1) Línea diafragmática normal. 2) Diafragma parético de mucho mayor grosor, en el que se aprecian claramente sus dos capas hiperecogénicas (correspondientes a la pleura parietal y al peritoneo) y la línea hipoecogénica intermedia correspondiente al músculo diafragmático. 3) Movilidad normal de un diafragma en modo M. En el rectángulo se aprecia la altura de la excursión respiratoria. 4) Diafragma hipoquinético en modo M: se aprecia cómo el rectángulo muestra una altura mucho menor que en el caso anterior.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1520 "Ancho" => 2336 "Tamanyo" => 163350 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Parénquima normal. A: pared torácica; B: línea pleural; C: parénquima normal. A la derecha, se observa un parénquima normal en modo M. En las figuras inferiores se aprecian las «líneas A» y las «líneas B».</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 2087 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 321457 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Derrame pleural: tipos y límites. Pleura desflecada. Evolución. 1) Fase inicial del DP. Pleura comenzando a temblar. 2) Signo de la «pleura desflecada». 3) La hoja visceral comienza a despegarse de la hoja parietal. 4) Separación completa de ambas hojas pleurales. 5) Derrame establecido. Estas 5 imágenes representan etapas progresivas. No áreas de un mismo pulmón, por más que en los bordes del derrame puedan encontrarse estas etapas simultáneamente una vez alcanzada su etapa 4 y 5. En la imagen inferior se presenta un caso de hematoma pleural organizado con atrapamiento de la pleura visceral que condicionaba inmovilidad pulmonar. Se aprecia su evolución, con un área superior con ecos interiores procedentes de los elementos formes y bajo esta zona y en contacto con la pleura visceral, un área de coágulo organizado.</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 1605 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 241778 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Neumotórax: lung point y modo M. Izquierda: modo B. A: parénquima pulmonar en un área sin neumotórax; B: área de neumotórax en la que no se observa parénquima y sí abundantes líneas A; C: «lung point». Derecha: arriba neumotórax en modo M. Abajo: modo M en un pulmón normal.</p>" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">ESTUDIO DE LA PARED TORÁCICA</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bloqueos analgésicos de la pared torácica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estudio de fracturas costales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diagnóstico y control de hematomas de pared \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">ESTUDIO DE PATOLOGÍA PLEURAL</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diagnóstico, control de evolución y drenaje del derrame pleural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diagnóstico del neumotórax \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">DIAGNÓSTICO DE PATOLOGÍA PARENQUIMATOSA</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diagnóstico y control evolutivo de atelectasias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diagnóstico y control evolutivo de las neumonías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diagnóstico y control evolutivo del edema agudo de pulmón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diagnóstico y control evolutivo del distrés respiratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diagnóstico del tromboembolismo pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">CONTROL DE MOVILIDAD DIAFRAGMÁTICA</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">CONTROL DE LA REPOSICIÓN VOLÉMICA</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Ajuste de la ventilación mecánica: control visual del reclutamiento y ajuste de PEEP</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab802833.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Usos de la ecografía pulmonar</p>" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lineal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Convex \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Microconvex \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Modo de exploración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Exploración lineal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Exploración lineal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Exploración en fase \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Frecuencia de trabajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3-13 MHz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2-7 MHz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1-5 MHz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Profundidad de exploración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hasta 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hasta 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Forma de la imagen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cuadrada o rectangular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Triangular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Triangular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Uso ideal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Exploración superficial del tórax y el pulmón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Exploración profunda del tórax y abordajes transabdominales del pulmón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Exploración pulmonar profunda a través de los espacios intercostales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nivel de detalle \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Intermedio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab802834.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de los diferentes tipos de sonda ecográfica</p>" ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Modificado de Zanforlin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos ecográficos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Espacios intercostales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 Mínimo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Limitado al seno costofrénico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cúpula diafragmática parcialmente visible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ninguno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2. Pequeño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Afectación parcial del lóbulo inferior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cúpula diafragmática totalmente visible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3. Pequeño a moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lóbulo inferior parcialmente colapsado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lóbulo inferior parcialmente atelectásico. Hilio invisible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2-3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4. Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lóbulo inferior colapsado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lóbulo inferior atelectásico. Hilio visible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3-4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5. Grande \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Afectación parcial del lóbulo inferior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lóbulo superior parcialmente atelectásico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6. Masivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pulmón colapsado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pulmón colapsado. Hilio visible entero \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab802835.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación de Zanforlin et al. para la evaluación clínica del derrame pleural</p>" ] ] 11 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:3 [ "fichero" => "mmc1.mp4" "ficheroTamanyo" => 1373289 "Video" => array:2 [ "flv" => array:5 [ "fichero" => "mmc1.flv" "poster" => "mmc1.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] "mp4" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.m4v" "poster" => "mmc1.jpg" ] ] ] ] 12 => array:5 [ "identificador" => "upi0010" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:3 [ "fichero" => "mmc2.mp4" "ficheroTamanyo" => 1548705 "Video" => array:2 [ "flv" => array:5 [ "fichero" => "mmc2.flv" "poster" => "mmc2.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] "mp4" => array:2 [ "fichero" => "mmc2.m4v" "poster" => "mmc2.jpg" ] ] ] ] 13 => array:5 [ "identificador" => "upi0015" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:3 [ "fichero" => "mmc3.mp4" "ficheroTamanyo" => 1288811 "Video" => array:2 [ "flv" => array:5 [ "fichero" => "mmc3.flv" "poster" => "mmc3.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] "mp4" => array:2 [ "fichero" => "mmc3.m4v" "poster" => "mmc3.jpg" ] ] ] ] 14 => array:5 [ "identificador" => "upi0020" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:3 [ "fichero" => "mmc4.mp4" "ficheroTamanyo" => 1596618 "Video" => array:2 [ "flv" => array:5 [ "fichero" => "mmc4.flv" "poster" => "mmc4.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] "mp4" => array:2 [ "fichero" => "mmc4.m4v" "poster" => "mmc4.jpg" ] ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:27 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0140" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Investigation of abdominal masses by pulsed ultrasound" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "I. 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FORMACIÓN CONTINUADA
Ecografía pulmonar básica. Parte 1. Ecografía pulmonar normal y patología de la pared torácica y la pleura
Basic lung ultrasound. Part 1. Normal lung ultrasound and diseases of the chest wall and the pleura
F.B. de la Quintana Gordon
, B. Nacarino Alcorta
Autor para correspondencia
Servicio de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Hospital Universitario de Móstoles, Madrid, España
Artículo
Este artículo está disponible en español
Ecografía pulmonar básica. Parte 1. Ecografía pulmonar normal y patología de la pared torácica y la pleura
F.B. de la Quintana Gordon, B. Nacarino Alcorta
10.1016/j.redar.2015.02.003Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015;62:322-36