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En esta sección puede observarse la neumatosis gástrica.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "G. Tejón, P. Canduela, M. Bolado, E. Zaldíbar, J.M. Rabanal Llevot" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "G." "apellidos" => "Tejón" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Canduela" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Bolado" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Zaldíbar" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "J.M." 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Una vez empieza la cascada de la coagulación y la formación del coágulo, el movimiento de un eje que está en contacto con la sangre queda limitado hasta inhibirse. Esta inhibición se traduce de forma digitalizada en un gráfico característico y fácil de interpretar tanto numérica como visualmente.</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Parte verde: CT: clotting time (tiempo de coagulación) representa la activación de los factores hasta la aparición de trombina. La sangre es todavía líquida, sin aumento de la viscoelasticidad. Su alargamiento refleja déficit/disfunción de factores de coagulación o presencia de heparina.</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Parte rosa: CFT: clot formation time (tiempo de formación del coágulo) es la fase inicial de la polimerización de fibrina (hasta llegar a una firmeza de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm). Refleja la velocidad de la polimerización de fibrina y de la estabilización inicial del coágulo que se realiza en función de presencia y normofuncionalidad de fibrinógeno y plaquetas.</p> <p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Parte azul: MCF: maximum clot firmness (firmeza máxima del coágulo) representa la estabilidad del coágulo que depende de la concentración y de la función del fibrinógeno, plaquetas y factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">xiii</span>. La amplitud del coágulo a 10 y 20 min permite prever el resultado final de MCF y por tanto un diagnóstico y tratamiento precoz. Una disminución de la firmeza del coágulo después de haber llegado a un máximo es expresión de la lisis del coágulo. El valor de esta disminución medido a los 60 min se denomina maximum lisis (ML) (lisis máxima). Aunque es un proceso fisiológico, si a los 60 min o antes, la firmeza (MCF) disminuye más de un 15% (ML > 15% de MCF) indica hiperfibrinólisis.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "P. Paniagua, G. Fita, L. Rivera, F. Parramon, T. Koller, C. Basora, D. Lushchenkov, X. March" "autores" => array:8 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Paniagua" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "G." "apellidos" => "Fita" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "L." "apellidos" => "Rivera" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "F." "apellidos" => "Parramon" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "T." "apellidos" => "Koller" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Basora" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "D." "apellidos" => "Lushchenkov" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "X." 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A literature review" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 884 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 58467 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía de tórax posteroanterior. Se observa la instrumentación para corrección de la escoliosis en un control postoperatorio a los 15 días.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de Rett<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a> (SR) es una grave enfermedad neurológica congénita descrita por A. Rett en 1966 y reconocida de forma generalizada desde los estudios de Hagberg et al. en 1983<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Afecta a mujeres y tiene una incidencia de 1:10.000 a 1:22.000 en todas las razas y etnias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La mutación resulta letal cuando se empareja al cromosoma Y.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente se manifiesta en el segundo año de vida (antes de los 4 años) provocando importantes discapacidades, persistentes y progresivas a diferentes niveles, lo que implica una dependencia de por vida. Se observan retrasos en la adquisición del lenguaje y coordinación motriz, y con frecuencia retraso mental en diferentes grados. Tras el síndrome de Down, el SR es la segunda causa más común de retraso mental profundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras una fase inicial de desarrollo hasta los 5 años aproximadamente, se produce una detención del mismo con pérdida de las capacidades adquiridas, aparición de movimientos automáticos estereotipados de las manos (agitar, morder o retorcer) y pérdida del interés por el entorno social.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito alteraciones fisiopatológicas como la presencia de irregularidad respiratoria (> 80%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, anormalidades electroencefalográficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, epilepsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> (en más del 50% de casos, al menos una crisis), mioclonías bruscas y aumento de la rigidez muscular con la edad. También trastornos en la deambulación (80%); escoliosis (> 50%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, retraso en el crecimiento e incluso muerte súbita (22%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una búsqueda bibliográfica con las palabras: síndrome de Rett; manejo anestésico; escoliosis; dolor postoperatorio; catéter epidural y levobupivacaína. Se analizaron las bases de datos Medline y Embase, con la siguiente estrategia de búsqueda: («Rett Syndrome»[Mesh]) AND «Scoliosis»[Mesh]), desde mayo de 2009 y se restringió a artículos publicados en los últimos 10 años en inglés, alemán y español.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente de 16 años, 75 kg, 163<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm e índice de masa corporal 28,23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">−2</span> (sobrepeso moderado) afectada de SR, con grave retraso psicomotor desde el nacimiento, fenotipo característico, estrabismo endotrópico y crisis comiciales desde los 4 años. No tenía otras enfermedades ni había sufrido intervenciones quirúrgicas previas. Estaba en tratamiento con ácido valproico y piracetam. Se había programado para realización de artrodesis vertebral mediante instrumentación T3-L1, con anestesia general para corrección de importante escoliosis tipo King <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>, con curva torácica derecha T4-T10 de 70° Cobb que se corregía a 56° con Bending test; el hombro derecho estaba elevado 6-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, el tronco desplazado hacia lado izquierdo 5-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y tenía discreta giba costal izquierda (Risser 4+, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas complementarias preoperatorias hematimetría, coagulación, bioquímica, electrocardiograma, gasometría arterial y radiografía del tórax eran normales. A la exploración destacaba una boca pequeña de apertura limitada, grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> en la clasificación de Mallampati, hipertrofia gingival, paladar ojival y dentadura apiñada e irregular. Otras exploraciones no fueron posibles dada la nula colaboración.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue premedicada con lorazepam 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo y ranitidina 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv la noche anterior y metoclopramina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv antes de la intervención. Durante la intervención se monitorizó con un equipo Datex-Ohmeda S/5 Avance con control de entropía (módulo M-Entropy), también con monitorización continua de temperatura vesical (Covidien catéter Foley con sensor de temperatura) y bloqueo neuromuscular (módulo M-NMT). Además se procedió a monitorización invasiva de presión arterial (radial izquierda) y acceso venoso central en la yugular interna derecha. Se intentó mantener la temperatura vesical entre 35,5-36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, con calentador de sueros tipo Termiflow Teide 150 R (CAIR L.G.L., Civrieux d’Azergues, Francia) y una unidad de calentamiento tipo Mistral-Air Plus (TSCI − The Surgical Company International B.V., Amersfoort, Países Bajos).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorización neurofisiológica intraoperatoria consistió en potenciales evocados somatosensoriales (PESS) mediante la estimulación eléctrica del nervio tibial posterior en maléolo interno, de forma alternante (izquierda/derecha), con registro de la respuesta somatosensorial cortical en vertex valorando cambios en la amplitud de la respuesta (disminución > 50%) y en la latencia (aumento > 10%) respecto al control inicial. Debemos destacar que aunque las recomendaciones internacionales indican la monitorización mediante varios tipos de técnicas, los PESS son la única técnica que se realiza en este momento en nuestro hospital al carecer de un estimulador eléctrico transcortical.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previamente a la inducción anestésica la presión arterial, FC y SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> fueron normales. Se indujo la anestesia con tiopental sódico 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>, perfusión de remifentanilo (0,05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<span class="elsevierStyleSup">−1</span>), apoyo ventilatorio manual con una FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> = 1 y cisatracurio 0,15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>, intubándose la tráquea (tubo anillado n° 7,0), sin incidencias ni alteraciones hemodinámicas. Se mantuvo la anestesia con aire/oxígeno (50%) y 0,5 CAM de sevoflurano (alrededor de 0,8% ETsevo), remifentanilo 0,05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<span class="elsevierStyleSup">−1</span> y cisatracurio 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<span class="elsevierStyleSup">−1</span>. Se realizó ventilación controlada por presión con presión inspiratoria 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>0, PEEP 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>0, volumen corriente 550-600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, frecuencia respiratoria 12 resp/min, relación I:E 1:2; EtCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> alrededor de 28±2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 31,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se mantuvo estable hemodinámica y respiratoriamente durante la intervención. El procedimiento duró 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de cirugía). La instrumentación se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la intervención se administraron 3.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de cristaloides (suero salino fisiológico 0,9% y ringer lactado) y 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de hidroxietilalmidón. La diuresis total durante la intervención fue de 2.180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml y las pérdidas insensibles 3.375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<span class="elsevierStyleSup">−1</span>). La pérdida sanguínea se estimó en 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una hora antes de la finalización de la intervención se colocaron sobre campo quirúrgico 2 catéteres epidurales a nivel T5-T6 y T9-T10 que se avanzaron 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en dirección cefálica y se administraron 2 bolos de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de levobupivacaína (LVB) 0,125% con 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg.ml<span class="elsevierStyleSup">−1</span> de fentanilo. Se extubó a la paciente a las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de su llegada a Reanimación, sin incidentes ni demoras inesperadas. Allí permaneció estable, con correcta mecánica ventilatoria y excelente control analgésico.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se administró paracetamol 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<span class="elsevierStyleSup">−1</span> i.v. y dexketoprofeno 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<span class="elsevierStyleSup">−1</span> i.v y se mantuvo la analgesia epidural durante las siguientes 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con bomba PCA (LVB 0,125% más fentanilo 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml<span class="elsevierStyleSup">−1</span> a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<span class="elsevierStyleSup">−1</span> por cada catéter, con posibilidad de administración de un bolo de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml cada 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min). El rescate analgésico se pautó con bolos de morfina de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv, pero no fue necesaria su administración durante la estancia en reanimación. Tanto el nivel analgésico aparente como el comportamiento postoperatorio fueron excelentes y coherentes con su estado psíquico previo. Las dosis totales administradas fueron de 12,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<span class="elsevierStyleSup">−1</span> de LVB y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<span class="elsevierStyleSup">−1</span> de fentanilo durante las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, además de la administración de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bolus<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>día<span class="elsevierStyleSup">−1</span> por cada catéter en los momentos de realización del aseo cotidiano y/o curas de la herida quirúrgica y hasta la retirada de los mismos el quinto día, en la sala de hospitalización y con estudio de coagulación dentro de normalidad.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las primeras descripciones de SR refieren un desorden progresivo con rápida degeneración y destrucción cerebral con final clínico sugestivo de un severo comportamiento autista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Posteriormente se describen cambios morfológicos en el sistema nervioso y se presentan evidencias en contra de un proceso degenerativo; que van más a favor de una posible detención y defecto madurativo del desarrollo cerebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,8</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen datos, ni pruebas de laboratorio ni genéticas que identifiquen ni clarifiquen su patogénesis. Parece relacionarse con mutaciones o defectos estructurales del brazo corto del cromosoma X dominante (Xq28) en la posición MECP2 (metilo citosina de enlace 2)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,12</span></a>. Parece haber también mutaciones p.R294X o p.4306c, responsables de patrones de sueño alterado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, así como alteraciones genéticas sobre cromosomas 3 y 7 que se relacionarían con arritmias potencialmente mortales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,9–10</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sekul et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> encontraron que en menores de 23 años (casos de la International Rett Syndrom Association) un 22% de muertes fueron súbitas frente a un 2,3% en el mismo grupo de edad en la población general. Los principales motivos fueron la inestabilidad eléctrica cardíaca, convulsiones no constatadas y la disfunción respiratoria aunque sin conocerse con detalle los motivos cardiogénicos.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las anomalías ECG ocurren en más de un 50% de los pacientes con SR y en todos los pacientes en fase clínica <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> del síndrome. La prolongación del intervalo QT y cambios en la onda T (ambos fenómenos en la repolarización) fueron las anomalías más frecuentes. Una posible explicación para estos cambios incluyen anormalidades en el SNC (con efecto directo sobre el corazón en estos pacientes), o el efecto secundario de la hiperventilación, además de posibles traumatismos o hemorragias intracraneales. La función neuronal autonómica central a nivel de la médula rostral ventrolateral podría mediar estos cambios. Un incremento del tono simpático se asociaría con una prolongación del QT y un incremento de la incidencia de arritmias.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperventilación afectaría la excitabilidad cardíaca por alteración del nivel de pH y los niveles del calcio ionizado (mecanismo indirecto)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Las anomalías en el ritmo respiratorio ocurrirían solo en los períodos de despertar y sucederían en forma de apneas sin hiperventilación.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de casos son esporádicos, y menos del 1% se heredan o se transmiten lo que significaría que la mutación ocurre al azar y es además hereditaria. La enfermedad incluye una serie de manifestaciones clínicas tras un período de desarrollo normal seguido por otro rápido y progresivo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico se realiza por signos compatibles y tras exclusión de causas de retraso del desarrollo. Existen criterios o síntomas de diagnóstico esenciales y criterios de apoyo para el diagnóstico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estancamiento del crecimiento comprende peso, estatura y desarrollo de microcefalia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En la fase crónica aparece una pérdida muscular difusa y progresiva que en la adolescencia los hace dependientes, con una supervivencia inferior a los 30 años.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estrés (exploraciones médicas, quirófano) puede precipitar problemas de comportamiento que se asocian con pautas respiratorias irregulares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,9,14</span></a>. La sedación preoperatoria podría controlar estos comportamientos aunque con riesgo de retraso en el despertar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15–17</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista anestésico consideraremos las repercusiones fisiopatológicas por afectación de los distintos aparatos (neurológicas, respiratorias, neuromusculares, cardiovasculares o metabólicas), que pueden complicar el manejo anestésico junto con las relacionadas «per se» con la cirugía de la escoliosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>. Será necesario realizar una correcta profilaxis de la broncoaspiración dado el riesgo incrementado en relación con patrones respiratorios anormales, debilidad muscular y deformidades de la caja torácica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,18,20</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los estudios polisomnográficos revelan patrones normales de sueño, los períodos de despertar se asocian a esfuerzos respiratorios desorganizados con marcada presencia desde apneas hasta estados de hiperventilación (con posible implicación del SNC)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,20</span></a>, y obstrucción de la vía aérea superior.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se valorará la función respiratoria para estimar y anticiparse a las complicaciones postoperatorias (retención de secreciones, dificultad en desconexión de la ventilación) y el nivel de oxigenación previo. Puesto que la colaboración para valorar la función respiratoria es imposible en la mayoría de las ocasiones, la monitorización de los gases arteriales, la ventilación controlada en estos pacientes, el aporte de oxígeno suplementario y la monitorización adecuada de la oxigenación serán las opciones de manejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe considerar la pérdida de masa y tono muscular, la existencia de movimientos descoordinados y el desencadenamiento de crisis epilépticas, por lo que es necesario un cuidadoso posicionamiento sobre la mesa quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ha de seleccionarse adecuadamente el hipnótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, preferimos la utilización del tiopental frente a los marcados efectos sedativos del propofol como describen algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, y en prevención de la posible excitación neuromuscular descrita en pacientes susceptibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los bloqueantes neuromusculares no existen referencias claras en contra de su utilización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,22</span></a>; ni sobre los agentes anestésicos inhalados menos solubles, como desflurano o sevoflurano, que podrían ser una correcta opción anestésica.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que mantener el calor corporal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,22</span></a> mediante mantas térmicas, calentadores de sueros, sangre, etc.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con frecuencia aparecen alteraciones vasomotoras que se manifiestan como miembros fríos, cambios tróficos (50%) y sudoración profusa vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Varios estudios han descrito alteraciones metabólicas. Elevaciones en la concentración de amonio, ácido láctico y niveles de endorfinas en LCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, involucrando neurometabólicamente a la dopamina como neurotransmisor en el control del movimiento a nivel de los ganglios de la base, y a la serotonina y noradrenalina en su papel en los ciclos sueño-vigilia y sistema autonómico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Estos deberán ser estudiados en profundidad para comprender mejor sus implicaciones.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Postoperatoriamente estos pacientes se benefician de un ambiente tranquilo, en compañía de familiares y con un buen nivel analgésico, sin sobresaltos. Pueden tener un elevado umbral del dolor, que, junto a niveles elevados de β-endorfinas en el LCR y un anormal procesamiento del estímulo doloroso a nivel central, dejan una tarea complicada para su control. Algunos autores inician pautas analgésicas con morfina iv a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<span class="elsevierStyleSup">−1</span>, con titulación tras una respuesta inicial observándose unos altos niveles de demanda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los últimos años parece haberse retomado la utilización de la vía epidural como prioritaria para la analgesia postoperatoria en cirugía del raquis y en concreto para la reparación de la escoliosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Se apuesta por un control analgésico basado en el uso de anestésicos locales (bupivacaína, ropivacaína), solos o en combinación con opioides, en infusión continua o PCA y con la ubicación del catéter bajo visión directa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19–25</span></a>; se muestra como más efectiva, con menos efectos secundarios y con mayor nivel de satisfacción por parte del paciente con relación a otras formas analgésicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia para la corrección de las deformidades del raquis es hoy en día una práctica habitual aunque no por ello deja de presentar un elevado riesgo anestésico-quirúrgico. En el SR, en el que el paciente presenta un defecto en el desarrollo de la maduración cerebral, nos encontraremos con un incremento de la morbimortalidad.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los últimos años, se han tomado iniciativas como la creación de guías clínicas para el manejo de la escoliosis desde un punto de vista quirúrgico en pacientes con SR basadas en el consenso de expertos y en la evidencia clínica.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se reconoce de manera general una limitación significativa en el conocimiento de este síndrome dadas las escasas referencias bibliográficas y la muy limitada opinión de expertos en la materia, donde el consenso multidisciplinar desempeñará un papel importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Diferentes líneas de investigación se están desarrollando sobre los perfiles genético y neurobioquímico en un intento de mejorar y optimizar la prevención, tratamiento y el manejo perioperatorio.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres114942" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec102243" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres114941" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec102244" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-05-20" "fechaAceptado" => "2012-07-24" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec102243" "palabras" => array:6 [ 0 => "Síndrome de Rett" 1 => "Anestesia general" 2 => "Escoliosis" 3 => "Dolor postoperatorio" 4 => "Catéter epidural" 5 => "Levobupivacaína" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec102244" "palabras" => array:6 [ 0 => "Rett syndrome" 1 => "General anaesthesia" 2 => "Scoliosis" 3 => "Postoperative pain" 4 => "Epidural catheter" 5 => "Levobupivacaine" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El síndrome de Rett es una enfermedad neurológica grave e incapacitante por un defecto estructural en el brazo corto del cromosoma X (Xq28). Afecta a mujeres y consta de múltiples discapacidades neurológicas progresivas que se manifiestan desde edades tempranas causando invalidez y dependencia de por vida.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La escoliosis aparece en más del 50% de los pacientes, con necesidad de corrección quirúrgica en casos de graves angulaciones. Es imprescindible una evaluación preanestésica cuidadosa con el fin de identificar los factores de riesgo y así disminuir la morbimortalidad asociada con el procedimiento quirúrgico.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente afectada por este síndrome y escoliosis, programada para la realización de una artrodesis vertebral toracolumbar mediante instrumentación con anestesia general, que transcurrió sin incidentes. Evaluamos las connotaciones específicas de este síndrome, sus potenciales complicaciones y su manejo desde un punto de vista anestésico; remarcando el control del dolor postoperatorio conseguido mediante un doble catéter epidural con infusión de anestésicos locales y fentanilo tras la cirugía.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Rett syndrome is a severe and incapacitating neurological disease caused by a structural defect in the short arm of the X chromosome (Xq28). It affects females and consists of multiple and progressive neurological impairments that start from a young age, leading to lifelong disability and dependency.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Scoliosis appears in more than 50% of patients and requires surgical correction in cases where the curvature is severe. Pre-anaesthetic assessment is essential in order to identify the risk factors and thus reduce the morbidity and mortality associated with the surgical procedure.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present the case of a patient affected by this syndrome and scoliosis, who was scheduled to have an instrumented thoracolumbar spine arthrodesis with general anaesthesia, which passed without incident. We evaluate the specific details of this syndrome, its potential complications, and its management from an anaesthetic point of view, emphasising the control of postoperative pain using a double epidural catheter with an infusion of local anaesthetics and fentanyl.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 723 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 51364 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía posteroanterior de tórax. 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Se observa la instrumentación para corrección de la escoliosis en un control postoperatorio a los 15 días.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: modificado de Jian et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">SR: síndrome de Rett.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Etapa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fase de desarrollo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Momento de presentación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Etapa 1: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inicio prematuro («early onset stagnation») \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entre los 6 meses y 18 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Etapa 2: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Destrucción acelerada («rapid destructive stage»)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entre 1 y 3 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Etapa 3: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pseudoestacionaria o de estabilización («pseudos-stationary stage») \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desde preescolar hasta escolar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Etapa 4: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deterioro motor tardío («Late motor deterioration») \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entre los 15-30 años y más \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab202836.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">La fase 2 cursa con profunda demencia con pérdida del habla y de la habilidad con las manos; movimientos estereotipados, ataxia, apraxia, respiración irregular e hiperventilación y 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title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Desarrollo aparente normal hasta los 6-18 meses de edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Circunferencia cabeza normal al nacer y hasta los 4 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios esenciales</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Deterioro significativo del habla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Movimientos repetitivos de la mano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Sacudidas del torso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Caminar sobre las puntas del pie con paso inestable, rígido o con incremento de la base de sustentación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios de apoyo diagnóstico</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Dificultades en la respiración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Anormalidades en el trazado EEG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Convulsiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Rigidez muscular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Espasticidad y/o contracturas musculares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Escoliosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Rechinar o crujir de los dientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Pies pequeños en relación con la estatura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Retraso en el crecimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Disminución del tejido graso del cuerpo y la masa muscular con tendencia a la obesidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Irritabilidad o agitación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Dificultades para masticar o deglutir \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Mala circulación en las extremidades inferiores con pies fríos y amoratados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Movilidad disminuida con el avance de la edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Tendencia al estreñimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab202837.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios diagnósticos en el síndrome de Rett</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:28 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Importance of Rett syndrome in child neurology" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "H.G. 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Caso clínico
Síndrome de Rett: doble catéter epidural para control del dolor postoperatorio tras cirugía de escoliosis. Revisión de la bibliografía
Rett syndrome: Double epidural catheter for the control of postoperative pain after scoliosis surgery. A literature review
E. Freire Vila
, A. de la Iglesia López, J.L. Juncal Díaz
Autor para correspondencia
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Complexo Hospitalario Universitario A Coruña (CHUAC), La Coruña, España
Artículo
Este artículo está disponible en español
Síndrome de Rett: doble catéter epidural para control del dolor postoperatorio tras cirugía de escoliosis. Revisión de la bibliografía
E. Freire Vila, A. de la Iglesia López, J.L. Juncal Díaz
10.1016/j.redar.2012.07.018Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013;60:161-6