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Atelectasia en el lóbulo medio derecho (caso 1°) y lóbulo inferior izquierdo (caso 2°).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La torsión pulmonar es una complicación que, aunque ocurre en mayor proporción tras lobectomías, puede surgir después de otras intervenciones quirúrgicas de abordaje torácico y traumatismos con hemotórax o neumotórax debido a la liberación del parénquima de sus fijaciones anatómicas. Esto produce un compromiso vascular y bronquial que puede originar otras complicaciones de mayor gravedad si el diagnóstico y el tratamiento no se producen de manera precoz.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos dos casos ocurridos en nuestro hospital en un breve plazo de 4 meses de torsión pulmonar, se revisa esta entidad infrecuente y se plantean las estrategias diagnósticas y terapéuticas.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Casos clínicos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hospital donde se trataron los pacientes es un hospital de tercer nivel que dispone de servicio de cirugía torácica y es centro de referencia para tres provincias de la misma<a name="p245"></a> comunidad autónoma con la realización de aproximadamente 45–50 lobectomías anuales (233 lobectomías entre periodo de estudio desde 1 enero de 2004 hasta 30 septiembre de 2009).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Caso 1.</span> Paciente varón de 66 años con los siguientes antecedentes, fumador, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, accidente cerebro-vascular 6 años antes del evento actual, insuficiencia cardiaca congestiva, miocardiopatía dilatada con fracción de eyección ventricular del 44% e insuficiencia aórtica severa. Se intervenía de manera programada para realizar toracotomía por presentar un nódulo pulmonar con el diagnóstico anatomopatológico posterior de carcinoma epidermoide. Se realizó lobectomía superior derecha. El paciente fue extubado en el quirófano tras cinco horas de intervención. El postoperatorio inmediato en la Unidad de Reanimación cursó sin incidencias, con buena evolución clínica, dolor bien controlado, realizando fisioterapia respiratoria y con gasometría a las 24 horas correcta (pH 7,34, pCO2 45,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y pO2 91,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg). El control radiológico realizado a las 24 horas sin embargo mostraba una condensación completa del lóbulo medio que no aparecía en la Rx inmediata tras cirugía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig. 1</a>, primera columna). Se realizó fibrobroncoscopia que evidenciaba una estenosis en el ojal del bronquio lobar medio con paredes inflamadas que no permiten el paso del fibroscopio. Ante la sospecha clínica de torsión pulmonar se realizó una TAC que mostraba atelectasia del lóbulo medio con afilamiento progresivo de la luz bronquial hasta una completa obliteración. Se realizó entonces una nueva toracotomía. Se apreció torsión de dicho lóbulo que se reexpandió completamente al detorsionarlo. No existían signos de isquemia parenquimatosa por lo que no fue necesaria una resección mayor y se fijó el lóbulo medio al lóbulo inferior mediante sutura mecánica. La evolución postoperatoria fue favorable siendo<a name="p246"></a> dado de alta el paciente de Reanimación al 4° día de ingreso con respiración espontánea, gasometrías arteriales correctas, hemodinámicamente estable y con buen control de dolor mediante un catéter epidural torácico.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Caso 2.</span> Mujer de 50 años con antecedentes de cirrosis biliar primaria, cardiopatía isquémica con angor dos años antes, trastorno depresivo y hernia de hiato. Se intervenía de cirugía electiva para realizar una lobectomía superior izquierda y linfadenectomía mediante toracotomía por nódulo pulmonar solitario en lóbulo superior izquierdo. El diagnóstico anatomopatológico posterior fue carcinoma neuroendocrino grado I (tumor carcinoide). La intervención y el postoperatorio inmediato transcurrieron sin incidencias. Se extubó a la paciente en quirófano y pasó a Reanimación. La gasometría arterial postoperatoria presentaba pH 7,31, pCO2 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y pO2 84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con oxígeno al 50%. Se inició fisioterapia precoz. El día siguiente el control radiológico mostró una condensación casi completa del pulmón izquierdo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>, segunda columna), a pesar de encontrarse asintomática, con dolor controlado y una gasometría arterial con pH 7,38, pCO2 43,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y pO2 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con O2 al 35%. Ante este hallazgo se realizó fibrobroncoscopia que mostró una estenosis mayor del 85% de la luz bronquial por edematización y protusión de la cara externa de la mucosa bronquial a nivel del bronquio lobar superior, sin visualizar el muñón ni el lóbulo inferior izquierdo. Se realizó TAC torácico urgente en el que se observó aireación de segmentos superiores del lóbulo inferior izquierdo y parcialmente de la língula y afilamiento progresivo del bronquio de la pirámide basal izquierda, con una zona de condensación pulmonar con broncograma aéreo. Tras la sospecha de torsión pulmonar se realizó toracotomía y se observó torsión del lóbulo inferior izquierdo en sentido horario con importante congestión de la vena pulmonar inferior izquierda pero con vitalidad lobar conservada. Se efectuó detorsión del lóbulo y fijación del hilio con adhesivo orgánico. Se constató con broncoscopia intraoperatoria la repermeabilidad del bronquio. La evolución postoperatoria fue favorable con alta de la paciente de Reanimación a la sala de hospitalización tras 48 horas de la reintervención y posteriormente a domicilio con controles postoperatorios correctos<a name="p247"></a>.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La torsión pulmonar fue descrita por primera vez por el grupo de Epplen y Jacobson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> en 1930 y desde entonces han ido apareciendo en la literatura diferentes publicaciones donde se muestran otros casos y series de casos. Así, la incidencia es variable entre 0,089 a 0,4% tras resección pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se han descrito casos aislados después de traumatismo torácico con hemoneumotórax, cirugía cardiaca, neumotórax espontáneo, derrame pleural, toracoscopias o en pacientes pediátricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, en estos casos secundarios a trauma torácico, bronquiolitis y toracotomías para reparación de cardiopatías congénitas. En nuestro hospital sólo existe constancia de los dos casos mencionados en un breve periodo de tiempo (cuatro meses entre ellos), pero con una incidencia estimada total de 0,85% en los cuatro años y nueve meses del periodo analizado.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La morbimortalidad asociada está relacionada, ante todo, con el retraso en el diagnóstico que puede condicionar congestión del lóbulo o pulmón torsionado, isquemia e infarto parenquimatoso, insuficiencia respiratoria e incluso neumonitis necrotizante, enfermedad tromboembólica o sepsis tras una detorsión quirúrgica tardía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>. Por ello queremos hacer constar que un diagnóstico precoz como fue en nuestros casos puede evitarlas de manera que el paciente prosiga el curso postoperatorio sin más contratiempos ni complicaciones añadidas.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagnóstico precoz consideramos que es esencial la ayuda de la Rx simple del tórax pues los hallazgos clínicos que podemos encontrar van desde pacientes asintomáticos con evolución silente cuando la evolución es corta, como fueron los dos casos mostrados, hasta casos en que el deterioro progresivo es rápido y fatal con disnea súbita, insuficiencia respiratoria aguda, hemoptisis y dolor torácico intenso secundario a la isquemia o infarto pulmonar tras varios días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Por ello el diagnóstico debería hacerse cuando el paciente todavía se encuentre asintomático, en la etapa más precoz, pues cuando empieza la clínica es posible que las complicaciones secundarias sean ya inevitables. Para ello la prueba diagnóstica más útil es la Rx de tórax, en la que se mostrarán diferentes signos como la rápida y progresiva opacificación de un lóbulo, atrapamiento aéreo, posición inusual tanto del lóbulo como del hilio y distorsión e interrupción bronquial y vascular a nivel de la torsión visualizada en la TAC y en la arteriografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6–9</span></a>. En nuestra opinión esta Rx debería realizarse a diario durante los primeros días de postoperatorio, teniendo una Rx de control inmediata tras la cirugía en la que podrían detectarse otras alteraciones como pulmón no reexpandido, drenajes torácicos mal colocados, etc. También puede ser de ayuda en el diagnóstico datos precoces de insuficiencia respiratoria no explicada por otras causas, dolor no controlado (aunque suele ser signo más tardío), o hemoptisis. Es de ayuda además la visualización bronquial a través de broncoscopio que mostrará una estenosis extrínseca u obstrucción total o parcial bronquial, la cual no se debe a otras causas más comunes como acúmulo de secreciones. El diagnóstico final se obtendrá tras cirugía y exposición del lóbulo torsionado.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito en la literatura posibles factores predisponentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, algunos anatómicos como una fisura interlobar completa, hilio lobar estrecho o quirúrgicos como la ausencia de adhesiones con otras estructuras (lóbulo restante, pleura, etc.) tras la intervención, excesiva movilización quirúrgica, atelectasia o insuficiente reexpansión pulmonar, existencia de neumotórax o derrame pleural. La mejor estrategia terapéutica sería la prevención, sobre todo en pacientes con predisposición anatómica, pero en general en cualquier procedimiento quirúrgico torácico y en especial en lobectomías. Éstas medidas podrían ser la fijación con diferentes métodos del lóbulo o lóbulos restantes y la reexpansión total antes de cerrar la cavidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En nuestro caso no se realizaron dichas medidas preventivas sino que se llevaron a cabo tras detectarse la complicación, se reintervinieron ambos pacientes y tras detorsionar el lóbulo afecto se fijó el lóbulo restante en el primer caso mediante sutura mecánica y con fijación hiliar en el segundo.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La torsión puede ser desde 90° hasta 360°, aunque lo más común es que se torsione 180° y en sentido horario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El lóbulo que se torsiona con mayor frecuencia es el lóbulo medio derecho tras resección del lóbulo superior derecho como en nuestro primer caso. Por otro lado, y como en el segundo caso mostrado, la torsión del lóbulo inferior izquierdo es muy infrecuente y ha sido descrita en literatura entre el 1 y el 15% frente el 70% de las torsiones que suceden tras lobectomía superior derecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso, una vez dispongamos del diagnóstico de presunción el paciente deberá ser reintervenido y en función de los hallazgos (desde parénquima congestivo pero viable hasta intensa congestión con signos de infarto), deberá realizarse simplemente detorsión y expansión del lóbulo afecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> en el mejor de los casos si la evolución ha sido corta, o resección de la zona3 e incluso lobectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y neumonectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> si la evolución ha sido mayor y no hay vitalidad de parénquima pulmonar.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así pues podemos concluir que la torsión pulmonar es una entidad rara pero con cierta incidencia tras cirugía abierta de tórax y sobre todo lobectomías pulmonares, que debemos conocer para poder tenerla en consideración. Como anestesiólogos y responsables de<a name="p248"></a> unidades de Reanimación, en muchos casos de pacientes postquirúrgicos el diagnóstico precoz puede ser la clave para evitar el fatal desarrollo de complicaciones secundarias. Hay que tener en cuenta los posibles predisponentes para actuar frente a ellos, y posteriormente y en Reanimación, especial cuidado con pacientes que presentan cambios rápidos y progresivos, sobre todo a nivel radiológico que no se expliquen por complicaciones más comunes como acúmulo de secreciones y atelectasias por una insuficiente fisioterapia respiratoria, un inadecuado posicionamiento de drenajes pleurales, etc., a los que daríamos un tratamiento diferente.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres174535" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec162835" "titulo" => "Key words" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec162834" "titulo" => "Palabras clave" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xres174536" "titulo" => "Summary" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Casos clínicos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:2 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec162834" "palabras" => array:7 [ 0 => "Enfermedad pulmonar" 1 => "Torsión pulmonar" 2 => "Toracotomía" 3 => "Complicación postoperatoria" 4 => "Atelectasia pulmonar" 5 => "Cuidados críticos" 6 => "Radiografía tórax" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec162835" "palabras" => array:7 [ 0 => "Lung disease" 1 => "Pulmonary torsion" 2 => "Thoracotomy" 3 => "Postoperative complication" 4 => "Pulmonary atelectasis" 5 => "Critical care" 6 => "Chest radiograph" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Descripción de dos casos de torsión pulmonar en pacientes intervenidos de lobectomía por neoplasia pulmonar. Se muestran dos pacientes que sufrieron complicación de torsión de lóbulo pulmonar tras realizarse lobectomía pulmonar aparecida en el postoperatorio inmediato. Se realizó el diagnóstico precoz mediante una radiografía del tórax y la confirmación mediante un TAC, que indicó la toracotomía la cual evitó mayor resección quirúrgica y aparición de otras complicaciones. La torsión pulmonar es una alteración infrecuente pero de potencial gravedad. El diagnóstico precoz es de vital importancia para evitar el compromiso tisular y prevenir complicaciones como neumonitis necrotizante, enfermedad tromboembólica o <span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">shock</span></span> séptico. Entre las pruebas diagnósticas que pueden llevar a la alta sospecha diagnóstica destacamos la radiología simple de tórax y fibrobroncoscopia, apoyadas por la tomografía axial o la arteriografía, aunque el diagnóstico definitivo es la exploración quirúrgica del parénquima afecto. El tratamiento definitivo abarca desde la simple detorsión y fijación del pulmón, hasta resección pulmonar o neumonectomía si el compromiso tisular es completo.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pulmonary torsion complicating lobectomy: report of 2 cases</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We report 2 cases of pulmonary torsion discovered during the early postoperative recovery of patients who had undergone lobectomy. Early diagnosis, based on chest radiography and confirmed by computed tomography, meant we were able to avoid major surgical resection and the development of further complications. Pulmonary torsion is a rare but potentially serious abnormality. Prompt diagnosis is the key to preventing tissue injury and complications such as necrotizing pneumonitis, thromboembolic disease, or septic shock. Among the diagnostic tests that can be carried out if there is good reason to suspect torsion, we emphasize simple chest radiography and fiberoptic bronchoscopy, supported by computed tomography or arteriography, even though a firm diagnosis requires surgical exploration of the affected lung. Definitive treatments range from reversing the torsion and securing the lung to resecting the lung if the parenchymal tissue has been fully compromised.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1702 "Ancho" => 2079 "Tamanyo" => 210088 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a) Rx en postoperatorio inmediato, casos 1° y 2°. b) Rx a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de intervención. 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Torsión pulmonar como complicación de una lobectomía pulmonar, descripción de dos casos
C.M. Mateo Cerdán1,
, F. García Verdú1, A.B. Cuartero del Pozo1, J. De Capadocia Rosell1, M. Gerónimo Pardo1, P. León Atance2
Autor para correspondencia
cmateocerdan@yahoo.es
Correspondencia: Dra. Carmen María Mateo Cerdán Dirección: Avda España, 41, 6° B 02002 Albacete Aceptado para su publicación en marzo de 2010.
Correspondencia: Dra. Carmen María Mateo Cerdán Dirección: Avda España, 41, 6° B 02002 Albacete Aceptado para su publicación en marzo de 2010.
Artículo
Este artículo está disponible en español
Torsión pulmonar como complicación de una lobectomía pulmonar, descripción de dos casos
C.M. Mateo Cerdán, F. García Verdú, A.B. Cuartero del Pozo, J. De Capadocia Rosell, M. Gerónimo Pardo, P. León Atance
10.1016/S0034-9356(10)70213-9Rev Esp Anestesiol Reanim. 2010;57:245-9