Bloqueantes neuromusculares en el manejo de la vía aérea difícil

Pérez Fernández-Escandón, Á.; Fernández Díez, A.I.; Pérez Blanco, R.; Guadalupe Fernández, N.
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el uso de BNM en el manejo de la v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil &#40;VAD&#41; prevista o imprevista durante el a&#241;o 2016 en un hospital de tercer nivel&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluy&#243; a todos los pacientes tratados mediante anestesia general y que precisaron de manipulaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea durante el periodo comprendido desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2016&#46; Se incluyeron pacientes de todas las especialidades quir&#250;rgicas&#44; excepto cirug&#237;a tor&#225;cica&#46; Seleccionamos a aquellos pacientes definidos como VAD&#46; En el algoritmo de v&#237;a a&#233;rea de la asa del 2013 y en las recomendaciones para el manejo de la v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil de la sociedad canadiense de la v&#237;a a&#233;rea del 2013 se mantiene la definici&#243;n de VAD como aquella situaci&#243;n cl&#237;nica en la que un anestesi&#243;logo entrenado objetiva dificultad para la ventilaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea superior con mascarilla facial&#44; la intubaci&#243;n traqueal o ambas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Los canadienses a&#241;aden al concepto de VAD la dificultad para realizar una laringoscopia directa o indirecta&#44; el uso de dispositivos supragl&#243;ticos o de v&#237;a a&#233;rea quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Con intenci&#243;n de estandarizar la recogida de datos&#44; se define como VAD a aquellos pacientes Han 3-4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> o Cormack-Lehane 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>e&#44; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#44; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b y 4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Se define como dificultad para mascarilla facial &#40;Han 3&#41; cuando no es posible proporcionar adecuada ventilaci&#243;n por inadecuada adaptaci&#243;n o sellado&#44; fuga o resistencia excesiva&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una hoja de recogida de datos se utilizaron criterios cl&#237;nicos de ventilaci&#243;n dif&#237;cil&#44; signos cl&#237;nicos de VAD&#44; test cl&#237;nicos de intubaci&#243;n dif&#237;cil&#44; enfermedad asociada a VAD&#44; escala de Han&#44; clasificaci&#243;n de Cormack-Lehane&#44; inducci&#243;n inhalatoria o BNM&#46; El manejo de la v&#237;a a&#233;rea se llev&#243; a cabo por anestesi&#243;logos entrenados&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudi&#243; c&#243;mo influy&#243; el bloqueo neuromuscular en el manejo de la VAD&#46; En todos los casos en los que se administr&#243; BNM&#44; este fue administrado antes del uso de mascarilla facial&#46; La elecci&#243;n del BNM dependi&#243; de la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente y de la estrategia del anestesi&#243;logo responsable del quir&#243;fano&#46; Se utilizaron BNM no despolarizantes&#44; tanto derivados aminoesteroideos como bencilisoquinol&#237;nicos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fueron tratados 12&#46;153 pacientes con anestesia general durante el periodo de 12 meses&#59; 110 pacientes presentaban VAD&#44; lo que supone una incidencia de VAD en nuestro medio del 0&#44;9&#37;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s de un tercio de los casos fueron VAD imprevistas &#40;39&#41;&#59; 71 VAD fueron previstas&#44; 23 eran ya conocidas y 48 fueron diagnosticadas por test cl&#237;nicos en la consulta preoperatoria&#46; Los test cl&#237;nicos preve&#237;an&#44; adem&#225;s&#44; otros 60 pacientes como VAD que finalmente no lo fueron &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El 69&#37; de las VAD se resolvieron en el primer intento&#44; el 21&#37; en el segundo y el 9&#37; en el tercer intento&#46; No tuvimos ninguna complicaci&#243;n mayor&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dispositivo m&#225;s utilizado para rescatar tanto la VAD prevista como la imprevista fue el videolaringoscopio Airtraq&#46; Se registraron 10 casos de fracaso de intubaci&#243;n con Airtraq&#44; que se resolvieron&#58; en 4 casos con Airtraq m&#225;s frova&#44; en 5 casos con fibrobroncoscopio y en un caso con un dispositivo supragl&#243;tico&#46; Se realizaron 19 intubaciones con el paciente despierto&#44; todas ellas con fibrobroncoscopio&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las VAD imprevistas ten&#237;an bloqueo neuromuscular&#59; solo hubo un caso de dificultad para la ventilaci&#243;n con mascarilla facial &#40;Han 3&#41;&#46; Dentro de las VAD previstas y que adem&#225;s ten&#237;an bloqueo neuromuscular&#44; se registraron 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos de Han 3&#46; El BNM se administr&#243; siempre sin comprobar la ventilaci&#243;n con mascarilla facial&#46; En todos los pacientes la intubaci&#243;n se realiz&#243; sin incidencias&#46; En toda la serie de pacientes solo hubo un Han 4&#58; el paciente no ten&#237;a bloqueo neuromuscular y se utiliz&#243; un dispositivo supragl&#243;tico&#44; con una ventilaci&#243;n sub&#243;ptima que precis&#243; la resoluci&#243;n temprana de la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los 60 pacientes propuestos como VAD por test cl&#237;nicos y que despu&#233;s no cumplieron los criterios del trabajo para ser definidos como tales&#44; se utiliz&#243; BNM&#44; no presentaron dificultad en la ventilaci&#243;n y se pudieron intubar con laringoscopia directa en el primer intento&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2008&#44; Calder&#44; en su editorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; se plante&#243; cambiar la regla que dominaba hasta entonces&#44; consistente en que se deb&#237;a comprobar antes de administrar el BNM que la ventilaci&#243;n con mascarilla facial es posible&#46; Desde entonces&#44; es numerosa la bibliograf&#237;a a favor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y en contra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Ketherpal llega a clasificar a los anestesi&#243;logos en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos seg&#250;n el manejo de estos pacientes&#44; los verificadores y los no verificadores&#44; en funci&#243;n de si se comprueba o no la ventilaci&#243;n con mascarilla facial antes de administrar el BNM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia&#44; los BNM mantienen o mejoran la ventilaci&#243;n&#44; pero no la empeoran&#46; Los 3 casos Han&#160;3 fueron resueltos con videolaringoscopio sin incidencias&#46; Respecto al caso Han&#160;4&#44; consideramos que se debi&#243; relajar al paciente&#44; tal y como recomiendan las gu&#237;as&#59; sobre todo&#44; teniendo en cuenta que con la mascarilla lar&#237;ngea tampoco se consigui&#243; una ventilaci&#243;n &#243;ptima y se tuvo que finalizar la cirug&#237;a antes de tiempo&#46; Los BNM&#44; usados racionalmente&#44; pueden dar m&#225;s soluciones que problemas&#46; No se trata de utilizar BNM en todas las VAD&#44; pero s&#237; que puede haber un subgrupo de pacientes con VAD en el que el uso de BNM pueda optimizar su manejo&#46; La b&#250;squeda de estos subgrupos de pacientes en los que pudiera ser favorable el riesgo&#47;beneficio del uso de BNM puede ser el inicio para la planificaci&#243;n de l&#237;neas de investigaci&#243;n futuras&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a qu&#233; relajante neuromuscular debemos utilizar&#44; no podemos afirmar que un relajante sea mejor que otro con los resultados de nuestro trabajo&#44; pues ese no era nuestro objetivo&#58; pretend&#237;amos valorar el uso en general de relajantes como una ayuda m&#225;s en el abordaje de la VAD&#46; En las gu&#237;as de la DAS&#44; cuando se refieren a optimizar al m&#225;ximo el primer intento de laringoscopia&#44; adem&#225;s de la adecuada preoxigenaci&#243;n y colocaci&#243;n del paciente&#44; incluyen los relajantes neuromusculares&#46; La actual disponibilidad de un reversor capaz de revertir un bloqueo aminoesteroideo profundo y de forma r&#225;pida puede hacer que la tendencia de los anestesi&#243;logos ante la posibilidad de una VAD sea el uso de relajantes neuromusculares no despolarizantes de tipo esteroideo&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal y como demuestra la presente revisi&#243;n&#44; la pr&#225;ctica cl&#237;nica de los anestesi&#243;logos ante la VAD est&#225; cambiando y hace necesario revisar los protocolos de actuaci&#243;n&#46;</p></span>"
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