Guías, algoritmos y recomendaciones durante el manejo de la vía aérea difícil en el paciente sometido a cirugía torácica: ¿están respaldados por la evidencia cientifica?

Campos, J.H.
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La preocupaci&#243;n por la seguridad del paciente en el quir&#243;fano ha conducido al desarrollo de nuevas tecnolog&#237;as &#40;videolaringoscopia&#44; estiletes con iluminaci&#243;n de fibra &#243;ptica&#44; etc&#46;&#41;&#44; la formaci&#243;n en un entorno de simulaci&#243;n&#44; el algoritmo basado en evidencia y el listado de verificaci&#243;n preoperatorio&#46; Un an&#225;lisis de reclamaciones cerrado&#44; realizado con el respaldo de la ASA&#44; concluy&#243; que la causa principal de los da&#241;os relacionados con la anestesia fue la incapacidad de intubar la tr&#225;quea y asegurar la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Granell et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> han llevado a cabo una revisi&#243;n amplia&#44; basada en m&#225;s de 800 informes de revisi&#243;n de pares&#44; con informaci&#243;n importante con relaci&#243;n al uso de dispositivos supragl&#243;ticos&#44; intubaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea por mascarilla lar&#237;ngea&#44; uso de videolaringoscopia&#44; buj&#237;as el&#225;sticas&#44; estiletes con fibra &#243;ptica&#44; uso de cat&#233;teres intercambiadores de la v&#237;a a&#233;rea y funci&#243;n del broncoscopio flexible con fibra &#243;ptica&#44; a fin de asegurar la v&#237;a a&#233;rea en las v&#237;as a&#233;reas dif&#237;ciles y las t&#233;cnicas de aislamiento pulmonar&#46; Dichos autores realizaron diversas recomendaciones que resultan de utilidad en la pr&#225;ctica de la cirug&#237;a&#47;anestesia tor&#225;cica&#46; A medida que evoluciona la nueva tecnolog&#237;a&#44; es importante aportar actualizaciones y desarrollar algoritmos que puedan ayudar a manejar a los pacientes con v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil durante la OLV&#46; Este tipo de guias&#47;recomendaciones van en aumento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque este art&#237;culo de revisi&#243;n y las recomendaciones son &#250;tiles en la pr&#225;ctica de la anestesia tor&#225;cica&#44; una de las limitaciones para respaldar dichas recomendaciones es la falta de estudios prospectivos y aleatorizados en pacientes con v&#237;as a&#233;reas dif&#237;ciles y t&#233;cnicas de aislamiento pulmonar&#46; Actualmente existen muy pocos estudios prospectivos y aleatorizados que respalden la evidencia&#46; Por ejemplo&#44; los pacientes con obesidad m&#243;rbida que requieren OLV pueden ser potencialmente dif&#237;ciles de intubar&#46; Es sabido que los pacientes obesos tienen riesgo de complicaciones durante el manejo de la v&#237;a a&#233;rea&#44; debido a la alteraci&#243;n de la anatom&#237;a de la misma&#44; que incluye acortamiento del cuello&#44; extensi&#243;n limitada del cuello&#44; y acumulaci&#243;n de dep&#243;sitos de grasa en la pared far&#237;ngea&#46; Muchos pacientes obesos tienen tambi&#233;n apnea del sue&#241;o&#47;obstructiva&#46; Los estudios basados en la evidencia&#44; con relaci&#243;n a los pacientes con obesidad m&#243;rbida&#44; en los que se comparan los intentos de intubaci&#243;n exitosa con un &#40;DLT&#41; izquierdo&#44; o tubos endotraqueales de luz &#250;nica&#44; y la colocaci&#243;n de un bloqueador bronquial independiente &#40;Arndt<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> blocker&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; han reportado que no existe ventaja en la colocaci&#243;n exitosa del tubo al primer intento en la laringoscopia&#44; la t&#233;cnica de intubaci&#243;n o la efectividad del colapso pulmonar con los dispositivos estudiados &#40;DLT o bloqueador bronquial&#41; una vez insertados&#44; el aislamiento pulmonar&#44; el riesgo quir&#250;rgico y la oxigenaci&#243;n intraoperatoria fueron similares&#44; y que no existieron ventajas de un dispositivo frente a otro&#46; Este estudio respalda claramente la evidencia debidamente contrastada&#46; En el informe de Granell et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; la amplia mayor&#237;a de sus recomendaciones se basan en los informes de series de casos&#44; o la evidencia contrastada limitada&#44; tales como el uso de la videolaringoscopia y los DLT&#46; El ideal en su informe es contar con acuerdos de consenso y opini&#243;n experta basados en la experiencia personal de los coautores&#44; particularmente en cuanto a la tabla de algoritmos que se refleja en su documento&#44; para dar solidez a sus recomendaciones&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra &#225;rea que merece atenci&#243;n es la limitaci&#243;n de informaci&#243;n acerca de la evaluaci&#243;n preoperatoria del paciente con v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil potencial&#46; Los autores describieron brevemente las dificultades de la intubaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea superior e inferior&#44; por lo que la informaci&#243;n espec&#237;fica resultar&#225; de utilidad para identificar a estos pacientes y seleccionar la mejor opci&#243;n para manejar la v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con una gran masa mediast&#237;nica con compromiso del hemit&#243;rax izquierdo pueden distorsionar potencialmente la anatom&#237;a traqueobronquial&#59; desplazar la tr&#225;quea hacia la derecha y comprimir la entrada del bronquio principal izquierdo en un paciente que presenta por lo dem&#225;s una v&#237;a a&#233;rea normal para realizar la intubaci&#243;n&#46; Debe realizarse una revisi&#243;n de los estudios radiol&#243;gicos en cada paciente que precise una OLV&#46; Adem&#225;s&#44; la revisi&#243;n de la tomograf&#237;a computarizada multidetector a permite determinar el tama&#241;o y la localizaci&#243;n precisos de la compresi&#243;n en la v&#237;a a&#233;rea inferior &#40;tercio distal de la tr&#225;quea o entrada del bronquio principal izquierdo&#41; y seleccionar la mejor opci&#243;n de manejo de la OLV&#46; De igual modo&#44; el uso de un DLT derecho puede ser una opci&#243;n en los casos en los que el bronquio izquierdo presente alteraciones en la v&#237;a a&#233;rea inferior y&#44; en particular&#44; cuando exista contradicci&#243;n para utilizar un DLT izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los casos con v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil durante la OLV resultan un dilema&#44; y el objetivo principal es asegurar la v&#237;a a&#233;rea en primer lugar y seleccionar a continuaci&#243;n&#44; como objetivo secundario&#44; el dispositivo de aislamiento pulmonar bas&#225;ndose en la distorsi&#243;n de la anatom&#237;a traqueobronquial y la experiencia del anestesi&#243;logo a la hora de colocar un DLT o un tubo endotraqueal de luz &#250;nica con bloqueador bronquial &#40;pudiendo ser Arndt<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Cohen<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Fuji Uniblocker<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> o EZ-blocker<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reconocimiento de la anatom&#237;a traqueobronquial normal y anormal con un broncoscopio flexible con fibra &#243;ptica&#44; y la destreza con las t&#233;cnicas de aislamiento pulmonar&#44; determinar&#225;n el &#233;xito de la separaci&#243;n pulmonar y el resultado del paciente de cirug&#237;a tor&#225;cica&#46; Los estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> han reflejado que los anestesi&#243;logos con experiencia tor&#225;cica limitada cuentan con una gran incidencia de colocaciones inadecuadas&#44; y a menudo insertan de manera no exitosa los dispositivos de aislamiento pulmonar en los pacientes con anatom&#237;a de la v&#237;a a&#233;rea normal&#46; La explicaci&#243;n potencial para la elevada incidencia de mala colocaci&#243;n se debe a la falta de reconocimiento de la anatom&#237;a traqueobronquial con broncoscopio flexible con fibra &#243;ptica&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son buenas las recomendaciones realizadas por Granell&#44; et al&#46;&#44; en las que se debate la &#250;ltima tecnolog&#237;a que utiliza videolaringoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; cat&#233;teres intercambiadores de la v&#237;a a&#233;rea&#44; o bloqueadores bronquiales independientes en pacientes con v&#237;as a&#233;reas dif&#237;ciles&#44; y asumen que los anestesi&#243;logos est&#225;n familiarizados con los dispositivos de aislamiento pulmonar y el equipo auxiliar&#44; para el manejo de la v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil&#46; En realidad&#44; muchos anestesi&#243;logos carecen de destreza para utilizar el broncoscopio con fibra &#243;ptica y reconocer la anatom&#237;a traqueobronquial&#46; Debemos ser cautos a la hora de seguir las recomendaciones estrictas&#44; incluso con el fibrobroncoscopio flexible con el paciente despierto&#44; que se considera la t&#233;cnica por excelencia&#59; en el caso de las v&#237;as a&#233;reas dif&#237;ciles&#44; el reto m&#225;s reciente radica en el uso de la videolaringoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En este estudio&#44; los autores compararon el uso del broncoscopio flexible con fibra &#243;ptica en la intubaci&#243;n con el uso de la videolaringoscopia de McGrath para intubaci&#243;n traqueal oral en los pacientes adultos despiertos con intubaci&#243;n dif&#237;cil anticipada&#46; Los autores no reportaron diferencia alguna entre las 2 t&#233;cnicas&#44; en relaci&#243;n con el tiempo para intubaci&#243;n o la tasa de &#233;xito&#46; Estos datos indican que la videolaringoscopia deber&#237;a mejorar la seguridad del paciente&#44; al permitir una tasa de &#233;xito m&#225;s elevada en el manejo de la v&#237;a a&#233;rea&#46; Granell et al&#46; han realizado una revisi&#243;n amplia del uso de la videolaringoscopia con DLT en las v&#237;as a&#233;reas dif&#237;ciles&#44; al igual que de sus limitaciones durante su funcionamiento&#46; Es importante utilizar todos los dispositivos en pacientes con anatom&#237;a normal de la v&#237;a a&#233;rea&#44; para que cuando se produzca la situaci&#243;n &#40;v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil y OLV&#41;&#44; el anestesi&#243;logo est&#233; preparado para aportar el mejor cuidado al paciente&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es mi opini&#243;n personal&#44; basada en la experiencia en anestesia tor&#225;cica y en la evidencia debidamente contrastada&#44; que en cada paciente que se presenta con una v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil y es intubado con &#233;xito &#40;despierto con broncoscopio de fibra &#243;ptica&#44; o con videolaringoscopia&#44; o con cat&#233;teres intercambiadores de la v&#237;a a&#233;rea&#41; debe considerarse un examen completo con broncoscopio con fibra &#243;ptica para inspeccionar la v&#237;a a&#233;rea y asegurarse de que no existe da&#241;o alguno debido a los intentos m&#250;ltiples de establecer la v&#237;a a&#233;rea&#46; Existen m&#250;ltiples informes de casos de pacientes sometidos a OLV con v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil&#44; utilizando un cat&#233;ter intercambiador de la v&#237;a a&#233;rea&#44; donde la porci&#243;n membranosa de la tr&#225;quea se vio lacerada o desgarrada al utilizar dispositivos de aislamiento pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Al realizar un examen sistem&#225;tico con broncoscopio flexible con fibra &#243;ptica&#44; el anestesi&#243;logo y el cirujano deber&#237;an poder reconocer el problema y tratar la complicaci&#243;n&#44; bas&#225;ndose en sus hallazgos&#46; En el art&#237;culo de revisi&#243;n&#44; ser&#237;a beneficioso a&#241;adir informaci&#243;n relativa a la importancia del uso del fibrobroncoscopio flexible al final de la intervenci&#243;n&#44; en particular en los casos que implican a los cat&#233;teres intercambiadores de la v&#237;a a&#233;rea&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deber&#237;amos considerar a&#241;adir&#44; dentro de sus recomendaciones&#44; que los anestesi&#243;logos dispusieran de un carro de urgencia que incluyera todo el equipamiento auxiliar necesario para la v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil inesperada&#46; En nuestro departamento de anestesia existen en los quir&#243;fanos m&#250;ltiples carros disponibles para la v&#237;a a&#233;rea de urgencia listos para utilizar &#40;carros para la v&#237;a a&#233;rea pedi&#225;trica y adulta&#41; para los casos que pudieran surgir&#44; por lo que no existe demora en el manejo de la v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil en estos casos&#46; Adem&#225;s&#44; cada m&#225;quina de anestesia deber&#237;a disponer de&#58; v&#237;a a&#233;rea por mascarilla lar&#237;ngea&#44; buj&#237;as&#44; cat&#233;teres intercambiadores de la v&#237;a a&#233;rea&#44; kits de cricotirotom&#237;a y equipamiento auxiliar necesario para el manejo de la v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra &#225;rea de inter&#233;s en relaci&#243;n con el manejo de la v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil y la OLV es la funci&#243;n de la simulaci&#243;n que implica a los residentes y anestesi&#243;logos con experiencia tor&#225;cica limitada&#44; para practicar y aprender el modo de estar preparados para estos casos dif&#237;ciles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Hasta la fecha&#44; no existe ning&#250;n ensayo cl&#237;nico que defina la experiencia necesaria para ser competente en t&#233;cnicas de aislamiento pulmonar&#46; Durante la residencia&#44; es importante que los residentes sean conocedores&#44; no solo de los dispositivos mismos&#44; sino tambi&#233;n de las t&#233;cnicas de broncoscopio con fibra &#243;ptica y el reconocimiento de la anatom&#237;a traqueobronquial con el fibrobroncoscopio&#46; Los anestesi&#243;logos con experiencia tor&#225;cica limitada en cuanto a dispositivos de OLV deber&#237;an exponerse con mayor frecuencia a estos tipos de dispositivos&#46; Se han utilizado los simuladores de anestesia para incrementar el aprendizaje y mejorar el desempe&#241;o&#44; normalmente bajo la direcci&#243;n personal de un cl&#237;nico experimentado&#46; Quiz&#225;s un m&#233;todo did&#225;ctico diferente&#44; tal como el simulador anat&#243;mico que combina el uso de dispositivos para el manejo de la v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil en el aislamiento pulmonar&#44; ayudar&#237;a al anestesi&#243;logo con experiencia limitada a ganar m&#225;s experiencia&#44; en particular en los casos de v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios que implican la simulaci&#243;n de alta fidelidad de las t&#233;cnicas de aislamiento pulmonar con DLT y bloqueadores bronquiales en los residentes de anestesiolog&#237;a reflejaron que su desempe&#241;o para la inserci&#243;n de dispositivos de aislamiento pulmonar fue muy exitoso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; El desarrollo de escenarios cl&#237;nicos de manejo de la v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil durante la OLV deber&#237;a considerarse en cada departamento de anestesia o sociedad de anestesiolog&#237;a&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes que requieren OLV y se presentan con v&#237;as a&#233;reas dif&#237;ciles&#44; un elemento clave durante la valoraci&#243;n preoperatoria es el reconocimiento e identificaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea potencialmente dif&#237;cil&#46; Luego el modo m&#225;s seguro de establecer una v&#237;a a&#233;rea es asegurar la misma con un tubo endotraqueal de luz &#250;nica colocado de manera oral o nasotraqueal con la ayuda de un broncoscopio flexible con fibra &#243;ptica&#46; El aislamiento pulmonar en estos pacientes se logra mejor con el uso de un bloqueador bronquial independiente&#44; seg&#250;n recomiendan Granell et al&#46; Una alternativa puede ser el uso de un DLT con cat&#233;ter intercambiador de la v&#237;a a&#233;rea&#46; Para el paciente que tiene insertada una traqueostom&#237;a&#44; se recomienda utilizar un bloqueador bronquial independiente a trav&#233;s de un tubo endotraqueal de luz &#250;nica&#44; o trav&#233;s de la c&#225;nula de traqueostom&#237;a insertada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisi&#243;n realizada por Granell et al&#46; aporta una actualizaci&#243;n con relaci&#243;n al manejo de la v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil en la cirug&#237;a tor&#225;cica&#46; Yo aportar&#233; a su revisi&#243;n la idea de que para todos los dispositivos utilizados durante el manejo de la v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil deber&#225; considerarse el examen con fibrobroncoscopio flexible de manera previa&#44; durante su colocaci&#243;n&#44; y a la conclusi&#243;n del uso de dispositivos de aislamiento pulmonar&#44; para confirmar que la v&#237;a a&#233;rea permanece intacta&#44; o para diagnosticar complicaciones potenciales&#46; El desarrollo de estrategias adicionales de manejo de las v&#237;as a&#233;reas dif&#237;ciles durante la OLV&#44; encontradas durante una urgencia&#44; o la recuperaci&#243;n de la anestesia&#44; deber&#237;a mejorar la seguridad del paciente&#46; Tambi&#233;n recomiendo que deber&#237;a abogarse por la formaci&#243;n con simulaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil&#44; considerando la experiencia del grupo de anestesi&#243;logos tor&#225;cicos que han contribuido a estas gu&#237;as&#46;</p></span>"
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