Nuevas consideraciones anestésicas en cirugía torácica

de la Gala, F.; Garutti, I.
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por lo que se ha convertido en una norma de la pr&#225;ctica cl&#237;nica la utilizaci&#243;n de t&#233;cnicas quir&#250;rgicas y anest&#233;sicas destinadas a atenuar la exagerada respuesta proinflamatoria postoperatoria&#44; especialmente en los pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la t&#233;cnica anest&#233;sica&#44; existe un amplio consenso de que el uso de anestesia regional aten&#250;a la respuesta inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por el contrario&#44; los habituales agentes anest&#233;sicos empleados &#40;m&#243;rficos o hipn&#243;ticos&#41; aportan un grado variable de deterioro de esta respuesta&#46; La mayor&#237;a de la informaci&#243;n de la que disponemos respecto a la relaci&#243;n entre agentes anest&#233;sicos y respuesta inflamatoria proviene de estudios experimentales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Aunque cuando estas investigaciones se trasladan a la pr&#225;ctica cl&#237;nica no existe una concordancia con los resultados descritos&#44; ya que estos estar&#225;n influidos por la intensidad del estr&#233;s quir&#250;rgico&#44; el estado f&#237;sico de los pacientes antes de la intervenci&#243;n y la predisposici&#243;n gen&#233;tica que tenga cada paciente a responder frente a la agresi&#243;n que supone la cirug&#237;a sobre el sistema inmunitario&#46; Un ejemplo de la actual preocupaci&#243;n sobre este tema se manifiesta en los estudios que analizan el efecto de la anestesia en el pron&#243;stico de los pacientes oncol&#243;gicos&#46; Desafortunadamente&#44; los resultados de estos estudios no son homog&#233;neos y hasta que no se realicen estudios cl&#237;nicos aleatorizados no dispondremos de una clara evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el uso de los agentes hipn&#243;ticos habitualmente utilizados en la pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;propofol vs&#46; agentes halogenados&#41;&#44; tampoco existe un claro consenso&#44; aunque se ha descrito que en tratados mediante cirug&#237;a menor el propofol alterar&#237;a menos la respuesta inflamatoria postoperatoria que los anest&#233;sicos halogenados&#46; Sin embargo&#44; en los estudios desarrollados en cirug&#237;a mayor&#44; como puede ser la cardiotor&#225;cica&#44; esta tendencia se invierte&#44; mostr&#225;ndose un efecto menos desfavorable sobre la respuesta inmunoinflamatoria con el uso de agentes halogenados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;11-13</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a de resecci&#243;n pulmonar es una cirug&#237;a mayor habitualmente dirigida a la extirpaci&#243;n de tumores&#46; Pero adem&#225;s de la presumible alteraci&#243;n de la respuesta inflamatoria asociada a esos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hechos&#44; sabemos que un cierto grado de da&#241;o pulmonar se va a producir&#44; sobre todo en relaci&#243;n con el empleo de la ventilaci&#243;n unipulmonar &#40;VUP&#41;&#44; que conlleva un cierto grado de da&#241;o pulmonar evaluado mediante el incremento de mediadores proinflamatorios en los alv&#233;olos seguido de su paso al torrente sangu&#237;neo &#40;descompartimentalizaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito diferentes mecanismos fisiopatol&#243;gicos que justifican el aumento de la respuesta inflamatoria pulmonar durante la VUP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Estos se pueden resumir en 2&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; el da&#241;o que produce la ventilaci&#243;n mec&#225;nica en un pulm&#243;n ventilado habitualmente con baja complianza&#44; elevadas presiones en la v&#237;a a&#233;rea y un relativo elevado volumen corriente&#44; estando m&#225;s expuesto al desarrollo de volotraumatismo y atelectasias&#44; a pesar del uso de una ventilaci&#243;n protectora y la hipercapnia &#171;permisiva&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anest&#233;sicos inhalatorios y el propofol son considerados potentes broncodilatadores y en los pacientes de cirug&#237;a tor&#225;cica&#44; que frecuentemente muestran un cierto grado de hiperreactividad bronquial&#44; pueden facilitar la entrada del aire a los alv&#233;olos y disminuir las presiones de la v&#237;a a&#233;rea&#46; Sin embargo&#44; aunque tanto el propofol como los agentes halogenados act&#250;an de forma indirecta mediante un mecanismo anticolin&#233;rgico sobre la musculatura lisa de la v&#237;a respiratoria&#44; en los halogenados tambi&#233;n se ha descrito un mecanismo directo de relajaci&#243;n al reducir la concentraci&#243;n de calcio y perturbar la homeostasis del calcio en la musculatura lisa de la v&#237;a respiratoria&#44; lo que justifica que estos agentes tengan un mayor poder broncodilatador que el propofol&#44; hasta el punto que se consideran&#44; especialmente el sevoflurano un agente protector y de primera elecci&#243;n frente a los posibles episodios de constricci&#243;n bronquial durante un acto anest&#233;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El mayor poder broncodilatador de los agentes halogenados facilitar&#237;a conseguir menores presiones en la v&#237;a a&#233;rea durante este periodo comprometido de VUP&#46; Pero no todos los agentes inhalatorios poseen los mismos efectos beneficiosos sobre el &#225;rbol traqueobronquial&#44; existiendo diferencias entre los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#225;s com&#250;nmente utilizados en la actualidad &#40;sevoflurano y desflurano&#41;&#44; ya que varios estudios muestran que los efectos broncodilatadores del desflurano desaparecen cuando la CAM es superior a 1&#44; mientras que con sevoflurano su efecto broncodilatador no es dependiente de la dosis&#44; manteni&#233;ndose el efecto broncodilatador a dosis superiores a 1 CAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; el pulm&#243;n intervenido&#44; adem&#225;s de verse da&#241;ado por la manipulaci&#243;n quir&#250;rgica del par&#233;nquima pulmonar&#44; sufrir&#225; un da&#241;o de isquemia-reperfusi&#243;n &#40;IR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Esta lesi&#243;n es provocada a pesar de que la circulaci&#243;n bronquial proporciona aporte sangu&#237;neo aun en ausencia de ventilaci&#243;n&#46; La ausencia de ventilaci&#243;n en el pulm&#243;n intervenido activa la vasoconstricci&#243;n pulmonar hip&#243;xica en ese pulm&#243;n&#44; con lo que disminuye el aporte sangu&#237;neo&#44; provocando un ambiente hip&#243;xico en esos tejidos&#46; La subsiguiente reventilaci&#243;n pulmonar har&#225; 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que favorecen una activaci&#243;n temprana de enzimas protectoras y una inducci&#243;n m&#225;s tard&#237;a de la s&#237;ntesis de prote&#237;nas protectoras frente a la necrosis y apoptosis celular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; a pesar de que los mecanismos comentados que desencadenan la respuesta inflamatoria en cada pulm&#243;n durante la VUP son diferentes&#44; en un estudio reciente en el que compar&#225;bamos los marcadores inflamatorios pulmonares sintetizados en cada pulm&#243;n antes y despu&#233;s de la VUP&#44; encontramos que ambos pulmones contribu&#237;an de forma similar a la respuesta inflamatoria pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resumiendo la informaci&#243;n sobre este aspecto&#44; Sun et al&#46; han publicado un metaan&#225;lisis en el que demuestran que la anestesia inhalatoria con agentes halogenados se relaciona con una menor respuesta inflamatoria pulmonar en los pacientes en los que se utiliza VUP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Pron&#243;stico postoperatorio</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero la siguiente y m&#225;s importante pregunta que se nos plantea es saber si estos beneficios se trasladan a la pr&#225;ctica cl&#237;nica afectando a los resultados postoperatorios&#46; Esta cuesti&#243;n parece estar confirmada en los pacientes intervenidos de cirug&#237;a cardiaca&#44; en los que se ha observado que el uso de los agentes halogenados&#44; en comparaci&#243;n con el propofol&#44; se relaciona con una disminuci&#243;n de la morbilidad&#44; la mortalidad&#44; el tama&#241;o de la zona infartada y la necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica postoperatoria&#44; habi&#233;ndose recomendado por parte de la Sociedad Europea de Cirug&#237;a Cardiotor&#225;cica el uso de anest&#233;sicos inhalatorios halogenados&#44; con un grado de recomendaci&#243;n IB en la cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Las intervenciones de cirug&#237;a cardiaca realizadas con circulaci&#243;n extracorp&#243;rea comparten con las intervenciones de cirug&#237;a tor&#225;cica realizadas con periodos de VUP la ausencia de ventilaci&#243;n de alg&#250;n &#225;rea o de todo el conjunto de alv&#233;olos&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero en cirug&#237;a de resecci&#243;n pulmonar&#44; pocos estudios cl&#237;nicos han sido dise&#241;ados con el prop&#243;sito de evaluar si la utilizaci&#243;n de uno u otro tipo de hipn&#243;ticos se traduce en una mejor&#237;a de los resultados cl&#237;nicos postoperatorios&#44; en los que se ha descrito que hasta un 40&#37; de ellos desarrollan complicaciones pulmonares postoperatorias &#40;CPP&#41;&#46; Los resultados obtenidos proven&#237;an de peque&#241;os estudios cl&#237;nicos no dise&#241;ados para responder a esta cuesti&#243;n&#46; Recientemente&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios dise&#241;ados con este prop&#243;sito han abordado este interesante aspecto&#46; En el a&#241;o 2016&#44; Beck-Schimmer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> publican los resultados de un interesante estudio cl&#237;nico en el que comparan los resultados cl&#237;nicos de los pacientes tratados mediante cirug&#237;a de resecci&#243;n pulmonar dependiendo de si hab&#237;an recibido anestesia inhalatoria con desflurano o por v&#237;a intravenosa con propofol&#46; Aunque ellos no midieron la respuesta inflamatoria perioperatoria&#44; fijaron su objetivo principal en comparar la incidencia de complicaciones m&#233;dicas o quir&#250;rgicas postoperatorias mayores &#40;seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Clavien-Dindo&#41;&#46; Los autores no encontraron diferencias en la incidencia de complicaciones mayores entre los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos de estudio durante la estancia hospitalaria postoperatoria &#40;16&#44;5&#37; en el grupo propofol vs&#46; 13&#37; en el grupo desflurano&#41;&#46; Al mismo tiempo que se realizaba este estudio&#44; nuestro grupo realizaba otro estudio aleatorizado y controlado similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; comparando el efecto de propofol con sevoflurano en este mismo tipo de pacientes&#46; Nuestro objetivo primario fue el an&#225;lisis de las CPP &#40;definidas en el estudio ARISCAT&#41; durante el primer mes&#46; En nuestra investigaci&#243;n comprobamos que los pacientes del grupo sevoflurano en comparaci&#243;n con los del grupo propofol presentaron una clara atenuaci&#243;n de la respuesta inflamatoria tanto en sangre como en las muestras obtenidas en los lavados broncoalveolares en las primeras 24 h de la intervenci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes del grupo sevoflurano mostraron unos menores valores de las presiones pico&#44; meseta y presi&#243;n diferencial <span class="elsevierStyleItalic">&#40;driving pressure</span>&#41; y una mejor complianza pulmonar que los pacientes del grupo propofol durante la VUP&#46; A las 24 h de la intervenci&#243;n&#44; los pacientes del grupo sevoflurano presentaban un mejor intercambio gaseoso postoperatorio y la incidencia de CPP fue menor en ese grupo de pacientes &#40;14&#37; vs&#46; 28&#37;&#59; p &#61; 0&#44;02&#41;&#46; Pero al analizar las complicaciones postoperatorias mayores &#40;grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span> de la clasificaci&#243;n de Clavien-Dindo&#41;&#44; no encontramos diferencias estad&#237;sticamente significativas&#44; al igual que lo descrito en el estudio de Beck-Schimmer et al&#46; Como objetivo secundario de nuestro estudio figuraba la mortalidad al a&#241;o de la intervenci&#243;n y comprobamos que en el grupo sevoflurano se registraron 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fallecimientos en ese periodo&#44; en comparaci&#243;n con los 12 pacientes que murieron al a&#241;o en el grupo propofol &#40;p &#61; 0&#44;01&#41;&#46; Este hallazgo no lo podemos relacionar directamente con las CPP aparecidas&#44; ya que una buena parte de esos fallecidos lo hab&#237;an sido por progresi&#243;n tumoral&#44; lo cual claramente afectar&#225; a los resultados aparecidos en el primer a&#241;o del postoperatorio de la cirug&#237;a oncol&#243;gica pulmonar&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; los agentes anest&#233;sicos inhalatorios halogenados&#44; especialmente el sevoflurano&#44; aten&#250;an la exagerada respuesta inflamatoria postoperatoria y tiene efectos broncodilatadores que permiten resistencias menores en la v&#237;a a&#233;rea durante la VUP&#46; Consideramos que se deber&#237;a incluir como otra herramienta m&#225;s que a&#241;adir a las ya conocidas para proporcionar una estrategia de ventilaci&#243;n pulmonar protectora durante la cirug&#237;a de resecci&#243;n pulmonar&#46;</p></span></span>"
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