Umbrales transfusionales y transfusión de hematíes enfocada a la microcirculación

Ripollés-Melchor, J.; García-Erce, J.A.; Vincent, J.-L.
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transfusi&#243;n de sangre alog&#233;nica &#40;TSA&#41; es un tema muy debatido en la medicina&#46; Una TSA razonable puede salvar vidas&#44; pero como una moneda&#44; tiene dos caras&#58; la TSA puede traer riesgos transfusionales y&#44; por lo tanto&#44; contribuir a los resultados adversos de los pacientes en algunas situaciones&#46; El problema es el equilibrio entre los riesgos de anemia y los riesgos de la transfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; un desaf&#237;o al que muchos m&#233;dicos se enfrentan con educaci&#243;n&#44; informaci&#243;n inadecuada o ambas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; por lo que resulta m&#225;s f&#225;cil para el cl&#237;nico decidir transfundir de acuerdo con protocolos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Esto subraya la necesidad de optimizar no solo los niveles de hemoglobina &#40;Hb&#41;&#44; sino tambi&#233;n de mejorar la tolerancia a la anemia en cualquier entorno cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La relaci&#243;n entre la TSA y los resultados es mucho m&#225;s que una simple relaci&#243;n binaria&#59; adem&#225;s del volumen de productos sangu&#237;neos transfundidos&#44; la afecci&#243;n subyacente que conduce a la transfusi&#243;n &#40;por ejemplo&#44; anemia y&#47;o hemorragia&#41; y las caracter&#237;sticas del paciente influyen en el resultado&#46; Mientras que el tratamiento de la anemia por transfusi&#243;n de vol&#250;menes limitados de hemat&#237;es puede ser beneficioso en algunas circunstancias&#44; hay una gran zona gris en el medio donde algunos pacientes se beneficiar&#225;n de una transfusi&#243;n&#44; mientras que otros se ver&#225;n negativamente afectos por la misma cantidad de transfusi&#243;n&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ferraris et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> ilustraron esto en un an&#225;lisis retrospectivo que incluy&#243; casi medio mill&#243;n de pacientes postoperatorios mostrando que&#44; a diferencia de los pacientes de alto riesgo&#44; los pacientes de bajo riesgo ten&#237;an un exceso entre 8 y 10 veces mayor de resultados adversos cuando recib&#237;an una TSA&#46; Del mismo modo&#44; Nielsen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> mostraron que los pacientes con oxigenaci&#243;n tisular anormal o &#237;ndices microcirculatorios alterados antes de la transfusi&#243;n ten&#237;an mejor&#237;a en estos &#237;ndices tras la transfusi&#243;n&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los umbrales de transfusi&#243;n se pueden ver como el valor de Hb del cual se espera que&#44; al realizar una transfusi&#243;n de gl&#243;bulos rojos&#44; los beneficios superar&#225;n el riesgo&#46; Por el contrario&#44; la tolerancia de un paciente a la anemia depende de la condici&#243;n cl&#237;nica y de la presencia de comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Hay dos condiciones en las que las transfusiones podr&#237;an ser menos restrictivas&#58; la presencia de enfermedad arterial coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y la gravedad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Este escenario cl&#237;nico es frecuente tanto en cirug&#237;a card&#237;aca como no card&#237;aca&#44; as&#237; como en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#44; especialmente con sepsis o problemas neurol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comparaci&#243;n de los umbrales de transfusi&#243;n predefinidos en cirug&#237;a card&#237;aca se ha estudiado ampliamente en los &#250;ltimos a&#241;os tras encontrar que la TSA en estos pacientes se asoci&#243; con una mayor duraci&#243;n de la estancia&#44; mayor morbimortalidad y mayores costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Aunque es plausible que los pacientes con los peores resultados reciben la mayor cantidad de TSA&#44; el ensayo <span class="elsevierStyleItalic">Transfusion Requirements In Cardiac Surgery</span> &#40;TRICS&#41; mostr&#243; que una estrategia restrictiva de TSA &#40;Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl intraoperatoria o postoperatoriamente&#41; no era inferior a una estrategia liberal &#40;Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;9&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl en el intra o postoperatorio o &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl en la unidad de recuperaci&#243;n anest&#233;sica&#41; para la mortalidad y la morbilidad&#44; incluyendo infarto de miocardio&#44; accidente cerebrovascular o nueva aparici&#243;n de insuficiencia renal con di&#225;lisis en pacientes de riesgo moderado-alto sometidos a cirug&#237;a card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Curiosamente&#44; un an&#225;lisis de subgrupos basado en la edad mostr&#243; que en los pacientes de edad avanzada &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41; el grupo de umbral restrictivo se asoci&#243; con un menor riesgo del resultado primario compuesto que el grupo de umbral liberal &#40;OR&#58; 0&#44;70&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;54-0&#44;89&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En un subestudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> del estudio <span class="elsevierStyleItalic">Transfusion Requirements After Cardiac Surgery</span> &#40;TRACS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> se encontraron resultados opuestos&#58; una estrategia restrictiva de TSA se asoci&#243; de forma independiente con una tasa 2&#44;5 veces mayor de shock cardiog&#233;nico en pacientes mayores de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#59; estos pacientes presentaron valores de Hb al final de la cirug&#237;a menores de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl &#40;9&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; probablemente insuficientes para cubrir las demandas fisiol&#243;gicas de corazones patol&#243;gicos en pacientes ancianos debido a la hipoxia tisular inducida por anemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Los resultados de TRICS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III tambi&#233;n son diferentes de los publicados por Murphy et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> en 2011&#44; en los que se encontr&#243; que un umbral de transfusi&#243;n restrictivo &#40;Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dl&#41; comparado con un umbral de transfusi&#243;n m&#225;s liberal &#40;Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;9&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41; se asoci&#243; con una mayor mortalidad por todas las causas a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;4&#44;2&#37; vs&#46; 2&#44;6&#37;&#59; HR&#59; 1&#44;64&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;00-2&#44;67&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;045&#41; en el postoperatorio de cirug&#237;a card&#237;aca no urgente&#44; a pesar de la falta de diferencias significativas en el n&#250;mero de complicaciones globales&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio <span class="elsevierStyleItalic">Functional Outcomes in Cardiovascular patients Undergoing Surgical repair of hip fracture</span> &#40;FOCUS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> se dise&#241;&#243; para comparar una estrategia de transfusi&#243;n restrictiva vs&#46; liberal en pacientes an&#233;micos &#40;Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl en el reclutamiento&#41; relativamente viejos &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41; que ten&#237;an antecedentes o factores de riesgo de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y que se sometieron a una reparaci&#243;n quir&#250;rgica de fractura de cadera&#59; en el grupo de estrategia liberal se administraron TSA para restablecer y mantener un nivel de Hb superior a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#46; En el grupo de estrategia restrictiva se administraron transfusiones cuando la Hb era &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#46; La transfusi&#243;n para los s&#237;ntomas de anemia &#40;dolor de pecho considerado de origen card&#237;aco&#44; insuficiencia card&#237;aca congestiva y taquicardia inexplicada o hipotensi&#243;n que no responde a l&#237;quidos&#41; fue permitida en ambos grupos&#44; por lo que las transfusiones fueron com&#250;nmente indicadas por estos s&#237;ntomas en el grupo restrictivo &#40;14&#37; vs&#46; 5&#37;&#41;&#46; No hubo diferencias significativas entre los grupos en las tasas de mortalidad a 30 y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#46; En el grupo restrictivo&#44; el 59&#37; de los pacientes no recibi&#243; una transfusi&#243;n&#44; frente al 97&#37; de los pacientes en el grupo liberal&#46; Este ensayo FOCUS sugiere que es razonable suspender la transfusi&#243;n en ausencia de s&#237;ntomas de anemia o un descenso en el nivel de Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl en una poblaci&#243;n que no est&#225; muy enferma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Docherty et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> realizaron una revisi&#243;n sistem&#225;tica para tratar espec&#237;ficamente los resultados cl&#237;nicos de pacientes en cirug&#237;a no card&#237;aca con enfermedad cardiovascular manejada con transfusiones restrictivas &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41; o liberales&#46; El grupo de transfusi&#243;n restrictiva evidenci&#243; una tendencia al aumento de la mortalidad a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;RR&#58; 0&#44;96&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;58-1&#44;59&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;87&#41;&#44; as&#237; como una mayor incidencia de s&#237;ndrome coronario agudo &#40;RR&#58; 1&#44;78&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;18-2&#44;70&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#44; en comparaci&#243;n con el grupo transfusional m&#225;s liberal&#46; Del mismo modo&#44; De Almeida et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> encontraron que&#44; en el per&#237;odo postoperatorio de cirug&#237;a mayor por c&#225;ncer&#44; un umbral transfusional restrictivo se asoci&#243; con un aumento en la mortalidad y complicaciones graves en comparaci&#243;n con un umbral transfusional m&#225;s liberal &#40;19&#44;6 vs&#46; 35&#44;6&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0012&#41;&#44; apoyando la noci&#243;n de que en este grupo de pacientes un umbral de transfusi&#243;n restrictivo no es adecuado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los m&#250;ltiples ensayos cl&#237;nicos y metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;15</span></a> que compararon dos umbrales de transfusi&#243;n predefinidos&#44; parecer&#237;a preferible individualizar la decisi&#243;n de transfundir integrando factores cl&#237;nicos fisiol&#243;gicos e individuales con la concentraci&#243;n de Hb&#44; evitando el uso de un valor de laboratorio simple como una indicaci&#243;n de transfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se esperan avances en el desarrollo y la validaci&#243;n de marcadores fisiol&#243;gicos accesibles&#44; pr&#225;cticos y confiables para guiar las TSA&#46; La espectroscopia de infrarrojo cercano &#40;NIRS&#41; es una t&#233;cnica no invasiva que utiliza las propiedades de absorci&#243;n diferencial de la oxihemoglobina y la desoxihemoglobina para medir el estado de oxigenaci&#243;n tisular que se hab&#237;a utilizado previamente para evaluar la influencia en la respuesta de oxigenaci&#243;n tisular producida por la edad de almacenamiento de los hemat&#237;es<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En 2017 Leal-Noval et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> fueron los primeros en explorar en un ensayo controlado aleatorizado la utilidad de la saturaci&#243;n de ox&#237;geno cerebral regional &#40;rSO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; medida por NIRS en comparaci&#243;n con los umbrales de Hb predefinidos para guiar la TSA en pacientes adultos neurocr&#237;ticos que ten&#237;an anemia moderada &#40;valores de Hb entre 7 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41;&#46; Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a TSA guiada por Hb &#40;para mantener niveles de Hb entre 8&#44;5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41; o TSA por rSO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; &#40;para mantener frente rSO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#37;&#46; La introducci&#243;n de una medici&#243;n de rSO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en el protocolo de transfusi&#243;n dio como resultado un n&#250;mero reducido de unidades transfundidas de concentrados de hemat&#237;es &#40;CH&#41; por paciente &#40;diferencia de medias&#44; 0&#44;51<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; &#8722;1&#44;008 a &#8722;0&#44;002&#93;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;&#44; pero no redujo las tasas de TSA&#46; En el grupo rSO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; la TSA se asoci&#243; con un aumento en la Hb &#40;77&#177;4 a 88&#44;7 &#177;7 g&#47;dL&#41; paralelamente a un aumento en los valores de rSO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;55&#177;4 a 58&#177;4&#37;&#41;&#44; sugiriendo una relaci&#243;n directa entre la transfusi&#243;n de hemat&#237;es y rSO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; aunque no en la misma proporci&#243;n&#46; Habr&#237;a sido interesante saber si este aumento ocurri&#243; en todos los pacientes&#44; si fue homog&#233;neo en todos los pacientes&#44; si se mantuvo en el tiempo y si fue influenciado por la edad y el volumen de los CH transfundidos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inclusi&#243;n de pacientes con un rango de Hb tan amplio &#40;de 7&#44;1 a 9&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41; hace que estos pacientes no sean comparables&#44; ya que los pacientes con Hb cercana a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl tienen casi un 40&#37; m&#225;s de masa de eritrocitos&#46; Presumiblemente&#44; el bajo n&#250;mero de pacientes incluidos impidi&#243; un an&#225;lisis de subgrupos basado en el nivel de Hb en el momento de la inclusi&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; habr&#237;a sido interesante informar los valores de rSO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en el grupo guiado por Hb para saber si la TSA en pacientes con valores de rSO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mayores que los establecidos en el grupo de intervenci&#243;n se asociaron o no con aumentos en la rSO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no hubo diferencias en la mortalidad o la estancia hospitalaria entre las dos estrategias de transfusi&#243;n &#40;el estudio ten&#237;a poco poder para este resultado&#41;&#44; y a pesar de las muchas limitaciones&#44; Leal-Noval et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> apuntan directamente a la oxigenaci&#243;n tisular&#44; objetivo final de la TSA&#44; y presentan alternativas fisiol&#243;gicas que podr&#237;an complementar o reemplazar los umbrales arbitrarios de valores de Hb para guiar las transfusiones de hemat&#237;es&#46;</p></span>"
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