Valoración cardiorrespiratoria no invasiva y multiparamétrica del paciente hemodinámicamente inestable

Perel, A.
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La cantidad y calidad de los par&#225;metros fisiol&#243;gicos que pueden obtenerse de manera no invasiva aportan nuevas opciones diagn&#243;sticas y de tratamiento&#44; no solo en el quir&#243;fano y en la UCI&#44; sino tambi&#233;n en planta&#44; durante la aportaci&#243;n de cuidados prehospitalarios y en los entornos de bajos recursos&#46; Hemos denominado &#171;examen fisiol&#243;gico&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> a este enfoque de monitorizaci&#243;n multiparam&#233;trica no invasiva&#44; es decir&#44; una valoraci&#243;n cercana y sistem&#225;tica de todas las se&#241;ales fisiol&#243;gicas anal&#243;gicas y digitales que se visualizan en nuestros monitores&#44; as&#237; como sus interrelaciones&#46; Creemos que dicho examen fisiol&#243;gico deber&#237;a recibir el mismo reconocimiento que la exploraci&#243;n f&#237;sica cl&#225;sica y que deber&#237;a convertirse en parte integral de la formaci&#243;n m&#233;dica formal&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Nuevo paradigma en cuanto a monitorizaci&#243;n de la oxigenaci&#243;n</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pulsioximetr&#237;a ha evolucionado hasta el punto de que se considera obligatoria en anestesia cl&#237;nica y cuidados intensivos&#46; Parad&#243;jicamente&#44; no existe &#171;prueba&#187; de que esta tecnolog&#237;a que salva vidas mejore el resultado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; hecho que alumbra la limitaci&#243;n de la medicina basada en la evidencia a la hora de valorar el impacto de las tecnolog&#237;as de monitorizaci&#243;n en general&#46; Sin embargo&#44; la hipoxemia se sigue produciendo de manera com&#250;n en el quir&#243;fano y la UCI&#44; y puede llegar a constituir un problema grave de seguridad&#46; De igual importancia es la hipoxemia que puede desarrollarse en planta&#44; en especial en los pacientes postoperatorios&#46; La aplicaci&#243;n de un sistema de vigilancia basado en la pulsioximetr&#237;a&#44; con notificaci&#243;n de alarma enfermera a trav&#233;s del busca inal&#225;mbrico&#44; ha demostrado que reduce los incidentes de rescate y las transferencias a la UCI en estos pacientes susceptibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la pulsioximetr&#237;a aporta visibilidad del estado de la oxigenaci&#243;n solo en los rangos hipox&#233;mico y normox&#233;mico&#44; pero es incapaz de reflejar el grado de hiperoxemia potencialmente perjudicial en pacientes que reciben ox&#237;geno suplementario y con SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#160;&#8805;&#160;97&#37;&#46; Valorar la oxigenaci&#243;n del rango hiperox&#233;mico puede realizarse solo por la presi&#243;n parcial de ox&#237;geno &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; cuya medici&#243;n es invasiva&#44; costosa&#44; intermitente y&#44; a menudo&#44; demorada&#46; La reciente aparici&#243;n de la cooximetr&#237;a ofrece la medici&#243;n del &#237;ndice de reserva de ox&#237;geno &#40;ORI&#41;&#44; que es un valor sin unidad &#40;de 0 a 1&#41; que aporta una valoraci&#243;n no invasiva y continua del estado de oxigenaci&#243;n en la zona hiperox&#233;mica moderada &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 100 a 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; a trav&#233;s del pulsiox&#237;metro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Este nuevo par&#225;metro puede ser valioso en una serie de situaciones&#58; a&#41; El incremento significativo de ORI justo posterior a la administraci&#243;n de ox&#237;geno apunta a la ausencia de <span class="elsevierStyleItalic">shunting</span> intrapulmonar &#40;p&#46;&#160;ej&#46;&#58; SDRA&#44; edema pulmonar&#41; como causa de hipoxemia&#44; ya que la hipoxemia arterial persiste a pesar de un elevado FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en dichas situaciones&#46; b&#41; El ORI aporta una alarma precoz cuando la oxigenaci&#243;n se deteriora bastante antes de que se produzca cualquier cambio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> en el valor de SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; c&#41; El ORI permite una mejor valoraci&#243;n de la calidad de la preoxigenaci&#243;n antes de la intubaci&#243;n y de la extubaci&#243;n&#46; Por tanto&#44; deber&#225;n aplicarse medios m&#225;s efectivos de preoxigenaci&#243;n &#40;p&#46;&#160;ej&#46;&#58; ventilaci&#243;n con presi&#243;n positiva&#41; en los pacientes en los que el valor de ORI no se incremente de manera considerable con anterioridad a la intubaci&#243;n endotraqueal&#46; d&#41; El ORI puede facilitar una evaluaci&#243;n m&#225;s precisa de FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; lo que ayuda a impedir la hiperoxemia no intencionada&#46; Esta cuesti&#243;n es de gran inter&#233;s&#44; a ra&#237;z del gran n&#250;mero de informes actuales sobre el peligrode la hiperoxemia&#44; incluso moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; e&#41; El ORI puede reflejar la respuesta inmediata a la ventilaci&#243;n con presi&#243;n positiva&#44; la maniobra de reclutamiento&#44; el posicionamiento prono&#44; los diur&#233;ticos&#44; etc&#46; En resumen&#44; los cambios de ORI a tiempo real pueden permitir la identificaci&#243;n de la reducci&#243;n o incremento de los niveles de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> antes de que se produzca hipoxemia o hiperoxemia no intencionada&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Informaci&#243;n obtenida de la onda pletismogr&#225;fica</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La onda pletismogr&#225;fica &#40;PPG&#41; es una se&#241;al circulatoria no invasiva relacionada con el volumen puls&#225;til sangu&#237;neo en los tejidos&#44; que se muestra en muchos pulsiox&#237;metros&#46; Adem&#225;s de ayudar a los cl&#237;nicos a distinguir entre mediciones de SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> fiables y no fiables&#44; la PPG aporta una fuente a menudo infravalorada de informaci&#243;n esencial relativa a la perfusi&#243;n perif&#233;rica y al estado cardiorrespiratorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Frecuencia y ritmo cardiacos&#58;</span> La se&#241;al de PPG es visualmente similar a una onda de presi&#243;n sangu&#237;nea arterial y sirve como fuente independiente y fiable de monitorizaci&#243;n de la frecuencia cardiaca&#46; La onda anal&#243;gica de PPG puede identificar tambi&#233;n con facilidad los latidos ect&#243;picos&#44; ya que dichos latidos tienen normalmente un &#225;rea inferior bajo la curva PPG&#44; lo cual denota menores vol&#250;menes sist&#243;licos&#46; Adem&#225;s&#44; debido al tiempo m&#225;s elevado de llenado diast&#243;lico durante la pausa compensatoria&#44; un mayor tama&#241;o del latido postect&#243;pico indica que el paciente responde a la administraci&#243;n de l&#237;quidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#205;ndice de perfusi&#243;n &#40;IP&#41;&#58;</span> El IP es el ratio del flujo sangu&#237;neo puls&#225;til con respecto a la sangre no puls&#225;til o est&#225;tica en el tejido perif&#233;rico&#44; que representa una medici&#243;n continua y no invasiva de la perfusi&#243;n perif&#233;rica&#46; Como la sensibilidad de ciertos pulsiox&#237;metros ha mejorado&#44; la fidelidad y la fiabilidad del IP se han incrementado mucho&#46; Un valor de IP elevado es indicativo de vasodilataci&#243;n perif&#233;rica &#40;p&#46;&#160;ej&#46;&#58; anestesia profunda&#44; anafilaxia&#44; bloqueo neuronal&#44; lesi&#243;n neurol&#243;gica&#44; sepsia&#41;&#44; mientras que un IP bajo indica vasoconstricci&#243;n &#40;p&#46;&#160;ej&#46;&#58; bajo gasto cardiaco &#91;CO&#93;&#44; hipovolemia&#44; hipotermia&#44; mala circulaci&#243;n perif&#233;rica debido a vejez o fragilidad&#44; manejo indebido del dolor subyacente&#44; ansiedad significativa que se observa suele observar antes de la inducci&#243;n de anestesia&#41;&#46; El tama&#241;o del IP puede ser especialmente &#250;til a la hora de evaluar a un paciente hipotenso&#44; ya que un IP elevado indica que la vasodilataci&#243;n constituye el motivo m&#225;s probable&#44; que suele observarse tras la inducci&#243;n de anestesia&#44; mientras que un IP bajo puede ser m&#225;s indicativo de hipertensi&#243;n&#44; debida a un bajo CO&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Este es un ejemplo cl&#225;sico del valor de integrar los par&#225;metros provenientes de diversas fuentes&#44; ya que cada par&#225;metro por s&#237; mismo ofrece informaci&#243;n limitada</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Un descenso repentino del IP tras un est&#237;mulo doloroso puede indicar que el nivel de anestesia o sedaci&#243;n es inadecuado&#46; El nivel del IP puede ser &#250;til a la hora de complementar los signos f&#237;sicos de la mala perfusi&#243;n en el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#44; tales como la demora del tiempo de llenado capilar&#44; piel moteada y gradientes de temperatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Hay que resaltar que se ha observado que los pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico que tienen valores elevados de IP tienen mejor pron&#243;stico que aquellos con valores bajos de dicho &#237;ndice<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Este hallazgo puede estar relacionado con la observaci&#243;n reciente de que el incremento de temperatura corporal en la unidad de urgencias se asoci&#243; vivamente a una menor mortalidad y estancia hospitalaria en los pacientes con sepsia severa o <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Variaciones respiratorias de la onda de PPG durante la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#58;</span> Las variaciones de la se&#241;al de PPG durante la ventilaci&#243;n mec&#225;nica pueden cuantificarse como &#237;ndice de variabilidad plestimogr&#225;fica &#40;IVP&#41;&#46; Dicho IVP se calcula como &#91;&#40;IPmax - IPmin&#41;&#47;IPmax&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#44; donde IPmax e IPmin representan el valor m&#225;ximo y m&#237;nimo&#44; respectivamente&#44; de IP a lo largo de un ciclo respiratorio&#46; El IVP es un par&#225;metro din&#225;mico que refleja <span class="elsevierStyleItalic">la capacidad de respuesta a la administraci&#243;n de l&#237;quidos</span>&#44; al igual que SPV&#44; PPV y SVV&#46; A diferencia de estos otros par&#225;metros din&#225;micos&#44; el IVP se calcula continuamente a partir de la se&#241;al de PPG y no precisa la inserci&#243;n de una v&#237;a arterial&#46; La determinaci&#243;n de la capacidad de respuesta a la administraci&#243;n de l&#237;quidos constituye un paso importante para su manejo &#243;ptimo&#44; ya que m&#225;s del 50&#37; de los pacientes en los que la carga de l&#237;quidos se considera cl&#237;nicamente indicada no incrementan su CO como respuesta a la administraci&#243;n de l&#237;quidos &#40;no respondedores&#41; y&#44; por tanto&#44; la carga en ellos resulta innecesaria&#46; Por tanto&#44; los par&#225;metros din&#225;micos pueden resultar especialmente &#250;tiles para ayudar a conseguir una gesti&#243;n perioperatoria de los l&#237;quidos m&#225;s racional&#46; El protocolo perioperatorio cl&#225;sico de terapia orientada al objetivo se ha dirigido hacia la maximizaci&#243;n del CO con l&#237;quidos&#44; sin o con la adici&#243;n de in&#243;tropos&#46; Como resultado&#44; los pacientes tratados de este modo recibieron considerablemente m&#225;s l&#237;quidos que los controles normales&#46; Siendo capaces de identificar a los &#171;no respondedores&#187;&#44; se ha observado de forma repetida que el uso de IVP para dirigir el manejo de los l&#237;quidos conduce a una reducci&#243;n de la cantidad de l&#237;quidos administrados perioperatoriamente&#46; El IVP comparte las mismas limitaciones que otros par&#225;metros din&#225;micos&#44; es decir&#44; no puede ser utilizado en presencia de esfuerzo respiratorio espont&#225;neo y ritmo no sinusal&#44; est&#225; muy influido por el tama&#241;o del volumen corriente y la presi&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#44; y puede producir resultados falsos negativos en presencia de insuficiencia cardiaca derecha&#46; Adem&#225;s&#44; el IVP puede ser menos preciso en pacientes cr&#237;ticos que reciben vasoconstrictores&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Variaciones respiratorias de la onda pletismogr&#225;fica durante la ventilaci&#243;n espont&#225;nea</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respiraci&#243;n espont&#225;nea puede inducir cambios hemodin&#225;micos a causa de las oscilaciones negativas repetitivas en la presi&#243;n pleural&#46; A trav&#233;s de una mejor comprensi&#243;n de la base fisiol&#243;gica de los cambios din&#225;micos resultantes de la presi&#243;n arterial y la onda de PPG&#44; estos par&#225;metros pueden utilizarse para obtener unas percepciones fisiol&#243;gicas &#250;nicas durante la respiraci&#243;n espont&#225;nea&#46; Es previsible que un mejor conocimiento de su significado fisiol&#243;gico&#44; junto con los avances futuros en cuanto a procesamiento sofisticado de la se&#241;al&#44; incrementar&#225;n la utilidad cl&#237;nica de estos par&#225;metros&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Frecuencia respiratoria &#40;FR&#41;</span>&#46; La monitorizaci&#243;n de la FR se suele realizar de forma manual&#44; de manera intermitente y a menudo imprecisa&#44; habi&#233;ndose descrito&#44; por tanto&#44; como el &#171;signo vital olvidado&#187;&#46; El procesamiento moderno de la se&#241;al digital permite que los pulsiox&#237;metros comerciales monitoricen la FR a partir de las variaciones respiratorias de la onda PPG durante la respiraci&#243;n espont&#225;nea normal&#46; La monitorizaci&#243;n no invasiva y continua de la FR puede mejorar la seguridad del paciente&#44; sobre todo en aquellos que permanecen en la planta de medicina general&#44; en la que la bradipnea &#40;p&#46;&#160;ej&#46;&#58; depresi&#243;n respiratoria inducida por opioides&#41; o la taquipnea &#40;p&#46;&#160;ej&#46;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#41; pueden constituir los primeros signos de alteraciones con riesgo vital&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Esfuerzo respiratorio</span>&#46; Las consecuencias hemodin&#225;micas de la respiraci&#243;n espont&#225;nea dependen mucho de la magnitud de la reducci&#243;n inspiratoria en la presi&#243;n pleural&#44; que puede originar fluctuaciones significativas de la onda PPG&#46; Por tanto&#44; el incremento de los &#171;par&#225;metros din&#225;micos&#187; deber&#225; alertar al cl&#237;nico acerca de la posible presencia de un incremento del esfuerzo respiratorio&#46; El incremento de las variaciones de la onda PPG puede aparecer en situaciones tales como laringoespasmo y asincron&#237;a paciente-ventilador&#46; Es m&#225;s&#44; pueden constituir el &#250;nico signo de desarrollo de <span class="elsevierStyleItalic">obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea superior</span>&#44; que se produce a menudo en el periodo postoperatorio&#44; aparece con frecuencia en pacientes con apnea obstructiva del sue&#241;o y es una de las causas principales de morbimortalidad durante la sedaci&#243;n procedimental&#46; El incremento de las variaciones de la se&#241;al de PPG puede facilitar tambi&#233;n la detecci&#243;n de disnea&#44; que es un s&#237;ntoma estresante com&#250;n en los pacientes cr&#237;ticos en general&#44; y durante la retirada de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica en particular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pulso parad&#243;jico &#40;PP&#41;</span>&#46; El descenso de la presi&#243;n sist&#243;lica de m&#225;s de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg durante la fase de inspiraci&#243;n se denomina PP&#46; Puede observarse en el taponamiento cardiaco&#44; en condiciones en las que las oscilaciones de la presi&#243;n intrator&#225;cica son exageradas&#44; durante las exacerbaciones cr&#243;nicas de la EPOC&#44; asma agudo o distensi&#243;n del ventr&#237;culo derecho&#46; Sin embargo&#44; la medici&#243;n continua de la presi&#243;n arterial es raramente visible fuera del quir&#243;fano y la UCI&#46; El incremento de las variaciones de PPG aporta un m&#233;todo fiable y f&#225;cilmente interpretable de detectar el PP asociado a las grandes efusiones peric&#225;rdicas&#44; asma y una variedad de trastornos respiratorios en pacientes pedi&#225;tricos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">&#8226;</span></span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Capacidad de respuesta a la administraci&#243;n de l&#237;quidos</span>&#46; La respiraci&#243;n espont&#225;nea tiene una mayor variabilidad del volumen corriente en comparaci&#243;n con la ventilaci&#243;n mec&#225;nica y tiene efectos cardiovasculares opuestos&#46; Sin embargo&#44; muchos estudios han tratado de examinar la capacidad que tienen los par&#225;metros din&#225;micos de reflejar la capacidad de respuesta a la administraci&#243;n de l&#237;quidos durante la respiraci&#243;n espont&#225;nea&#46; De hecho&#44; puede producirse un descenso inspiratorio exagerado de la presi&#243;n sangu&#237;nea durante la inspiraci&#243;n espont&#225;nea debido al colapso o compresi&#243;n de las venas cavas&#44; que son muy complacientes durante la hipovolemia&#44; as&#237; como una reducci&#243;n asociada del retorno venoso&#46; Sin embargo&#44; muchos de estos estudios incluyeron un n&#250;mero muy peque&#241;o de pacientes y sus resultados fueron ambiguos&#46; Adem&#225;s&#44; la respiraci&#243;n espont&#225;nea durante estos estudios fue a menudo estandarizada o artificial a causa de las diversas maniobras respiratorias&#46; La explicaci&#243;n m&#225;s plausible para el desempe&#241;o desalentador que tienen los par&#225;metros din&#225;micos para reflejar la capacidad de respuesta a la administraci&#243;n de l&#237;quidos durante la respiraci&#243;n espont&#225;nea es que estos se ven muyinfluidos por el grado de esfuerzo respiratorio asociado&#46; Ello ha sido bien demostrado por la d&#233;bil sensibilidad del &#237;ndice de capacidad de colapso de la vena cava inferior a la hora de predecir la capacidad de respuesta a la administraci&#243;n de l&#237;quidos en condiciones de respiraci&#243;n espont&#225;nea normal&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Monitorizaci&#243;n no invasiva y continua de la hemoglobina</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concentraci&#243;n de hemoglobina &#40;Hb&#41; constituye un componente mayor de la aportaci&#243;n de ox&#237;geno&#46; Su valor puede indicar la presencia de anemia&#44; sangrado y posible necesidad de transfusi&#243;n sangu&#237;nea&#46; Los sensores de los pulsiox&#237;metros&#44; que utilizan tecnolog&#237;a de cooximetr&#237;a de longitud de onda m&#250;ltiple&#44; aportan una medici&#243;n no invasiva y continua de la Hb &#40;SpHb&#41;&#46; El valor de SpHb es menos preciso que el de LabHb&#44; pero permite una identificaci&#243;n a tiempo real de los cambios de la concentraci&#243;n de Hb entre las muestras de sangre invasiva&#46; Con arreglo a las directrices recientes de la European Society of Anaesthesiology sobre sangrado perioperatorio&#44; la monitorizaci&#243;n continua de Hb puede utilizarse como monitor de tendencia en dichas circunstancias&#46; A la vista de la recomendaci&#243;n actual para la estrategia restrictiva de transfusi&#243;n de sangre&#44; la monitorizaci&#243;n SpHb puede ayudar a prevenir el descenso peligroso de la concentraci&#243;n de Hb en pacientes mantenidos con baja concentraci&#243;n de Hb&#46; Otro importante beneficio de la monitorizaci&#243;n continua de SpHb&#44; hasta ahora infravalorado&#44; es la capacidad de identificar la hemodiluci&#243;n iatrog&#233;nica&#46; La administraci&#243;n de grandes cantidades de l&#237;quidos intravenosos puede originar hemodiluci&#243;n y&#44; a veces&#44; incluso una reducci&#243;n parad&#243;jica del suministro de ox&#237;geno&#46; La reducci&#243;n asociada de los valores de Hb por debajo del l&#237;mite aceptable de transfusi&#243;n puede conducir a la realizaci&#243;n de transfusiones sangu&#237;neas evitables&#46; Al poder reflejar el desarrollo de hemodiluci&#243;n iatrog&#233;nica aguda a tiempo real&#44; la monitorizaci&#243;n continua de SpHb puede ser potencialmente &#250;til a la hora de identificar la sobrecarga de l&#237;quidos y de tomar decisiones sobre la transfusi&#243;n sangu&#237;nea&#46; La monitorizaci&#243;n simult&#225;nea de los cambios de IVP puede resultar &#250;til a la hora de diferenciar la reducci&#243;n de los valores de SpHb debida a sangrado &#40;incremento de IVP&#41; o hemodiluci&#243;n &#40;descenso de IVP o ausencia de cambios con IVP bajo&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Capnograf&#237;a</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medici&#243;n no invasiva de la presi&#243;n parcial de di&#243;xido de carbono exhalado &#40;PetCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; constituye una fuente informativa de la presencia real de respiraci&#243;n espont&#225;nea&#44; verificaci&#243;n de la colocaci&#243;n del tubo endotraqueal&#44; frecuencia respiratoria&#44; broncoespasmo e hipo- o hiperventilaci&#243;n&#46; Aunque el PetCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> puede guardar relaci&#243;n o no con PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; sus cambios con el tiempo pueden resultar de gran valor&#46; El valor de PetCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> puede verse tambi&#233;n afectado por los cambios hemodin&#225;micos&#44; ya que la reducci&#243;n de CO incrementa el espacio muerto y se asocia&#44; por tanto&#44; a un descenso de PetCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Un valor PetCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> bajo en ausencia de hiperventilaci&#243;n o hipotermia puede constituir un indicador importante de bajo CO&#44; lo que puede justificar los esfuerzos diagn&#243;sticos adicionales&#46; Se observ&#243; una asociaci&#243;n significativa entre la concentraci&#243;n de PetCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y la mortalidad intrahospitalaria en los pacientes de la unidad de urgencias con sospecha de sepsia a lo largo de un rango de severidad de la enfermedad&#46; Un incremento significativo de PetCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> durante la elevaci&#243;n pasiva de la pierna representa un incremento asociado de CO e indica la presencia de capacidad de respuesta a la administraci&#243;n de l&#237;quidos&#46; Cuando se desarrolla hipotensi&#243;n&#44; la reducci&#243;n asociada de PetCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> indica un descenso de CO&#44; mientras que la falta de dicho cambio apunta m&#225;s bien a la vasodilataci&#243;n como causa posible de la hipotensi&#243;n&#46; Este es otro ejemplo de c&#243;mo la combinaci&#243;n y la integraci&#243;n de las variables fisiol&#243;gicas producen percepciones cl&#237;nicas valiosas&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Ecocardiograf&#237;a&#47;monitorizaci&#243;n del gasto cardiaco</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecocardiograf&#237;a es una herramienta diagn&#243;stica extremadamente valiosa para la valoraci&#243;n hemodin&#225;mica avanzada&#44; pero se sit&#250;a fuera del &#225;mbito de esta revisi&#243;n&#46; De igual modo&#44; los avances significativos en cuanto a monitorizaci&#243;n continua y no invasiva de CO permiten la aplicaci&#243;n de esta importante medici&#243;n a un rango amplio de pacientes&#44; que se ha descrito amplia y recientemente en otros contextos&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conclusiones</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n cardiorrespiratoria constituye una gran herramienta esencial a la hora de valorar a los pacientes hemodin&#225;micamente inestables&#46; Los nuevos avances tecnol&#243;gicos nos aportan la posibilidad de monitorizar una serie de nuevos par&#225;metros fisiol&#243;gicos que permiten una valoraci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s profunda&#44; continua y no invasiva&#44; en un rango m&#225;s amplio de poblaciones de pacientes&#46; Dicho examen fisiol&#243;gico deber&#237;a complementar al examen f&#237;sico y realizarse de manera simult&#225;nea&#46; Dicho examen fisiol&#243;gico aporta informaci&#243;n inmediata acerca de la oxigenaci&#243;n y la respuesta al ox&#237;geno suplementario&#44; del estado de la ventilaci&#243;n incluyendo el esfuerzo respiratorio&#44; de la capacidad de respuesta a la administraci&#243;n de l&#237;quidos&#44; del tono vascular perif&#233;rico y del descenso del CO&#46; A fin de maximizar los beneficios potenciales de estas nuevas tecnolog&#237;as&#44; el cl&#237;nico debe tener conocimiento de su significado fisiol&#243;gico&#44; as&#237; como de sus limitaciones y factores de confusi&#243;n inherentes&#46; La introducci&#243;n exitosa de este enfoque&#44; para lograr una mejor toma de decisi&#243;n cl&#237;nica&#44; depende tambi&#233;n de la combinaci&#243;n e integraci&#243;n de los par&#225;metros procedentes de diversas fuentes&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conflicto potencial de intereses&#58; El autor es asesor independiente para Masimo Inc&#46; &#40;Irvine&#44; CA&#46;&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; y Pulsion&#47;Getinge &#40;Munich&#44; Alemania&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor confirma que ha cumplido todos los requisitos de autor&#237;a&#46;</p></span></span>"
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