La paciente del caso clínico presenta un osteoma gigante a nivel del cóndilo mandibular, la rama ascendente y la apófisis coronoides que se extiende a la fosa infratemporal y es por ello que se decide realizar un abordaje preauricular transcigomático para su exéresis y posterior reconstrucción.
La fosa infratemporal (FI) es un compleja zona anatómica que se encuentra delimitada a nivel superior por el ala mayor del hueso esfenoides, en la parte inferior por el músculo pterigoideo medial en su inserción en el borde inferior de la mandíbula, lateralmente por la rama mandibular y por el ala lateral de la apófisis pterigoides del hueso esfenoides en su parte más medial. El límite anterior corresponde a la tuberosidad del maxilar y el posterior está constituido por la porción timpánica del hueso temporal junto a la apófisis estiloides y la mastoides. Las estructuras anatómicas más importantes a este nivel son: el paquete vasculonervioso maxilar, el plexo venoso pterigoideo, el nervio mandibular, la cuerda del tímpano y el ganglio ótico.
La aparición de tumoraciones a este nivel presenta un reto para el neurocirujano y el cirujano maxilofacial a la hora de elegir el abordaje más apropiado debido a su compleja anatomía y barreras que presenta. El abordaje debe facilitar un campo amplio, la resección completa de la tumoración, el control de las estructuras vasculonerviosas involucradas y una reconstrucción que deje las menores secuelas posibles.
DiscusiónLa aparición de tumores en la FI es poco frecuente y pese a que se pueden originar de forma primaria de estructuras de esta región, estas solo constituyen un 25-30% de los mismos, ya que normalmente surgen por contigüidad de las estructuras vecinas tales como la mandíbula, los senos paranasales, la fosa craneal media, la nasofaringe, la glándula parótida y el oído externo. Normalmente suelen ser asintomáticos y de lento crecimiento, por lo que cuando se diagnostican suele ser en estadios avanzados y la clínica que los pacientes refieren suele estar relacionada con alteraciones en los pares craneales como diplopía, visión borrosa, sordera y parálisis facial. La detección de metástasis a este nivel es infrecuente1.
Las primeras referencias en la literatura sobre los abordajes de la FI aparecen en 1956 y 1961 a mano de Conley y Barbosa ya que previamente era considerado como inaccesible y los pacientes que presentaban tumoraciones en este nivel se consideraban inoperables. Pero no fue hasta finales de los años setenta cuando Ugo Fish empezó a popularizar los abordajes de la base del cráneo en esta y otras localizaciones2.
Según ha ido avanzando la cirugía de base de cráneo, y gracias a la constitución de equipos multidisciplinares, se han ido desarrollando gran cantidad de abordajes para acceder a la FI (el abordaje subtemporal-preauricular, el transmaxilar, el transmandibular-transcervical, la maxilectomía extendida, los abordajes endoscópicos, etc.) y la elección de uno y otro va a venir determinada principalmente por el origen del tumor, su tamaño y su extensión a zonas de la vecindad. De forma resumida se pueden clasificar los abordajes más frecuentes de la FI según su localización en anteriores (transfacial, transmaxilar, transpalatal y transoral), laterales (transzigomático y transorbito-zigomático) e inferiores (transmandibular y transcervical)3,4.
Los abordajes anteriores se emplean sobre todo para la resección de tumores que se originan a nivel de los senos maxilares y por contigüidad invaden la FI. La desventaja de estos abordajes es que no permiten una adecuada exposición de la totalidad de la FI5. De igual modo que los abordajes endoscópicos se suelen emplear para tumores benignos de pequeño tamaño localizados en la zona anteromedial de la FI6. En el caso particular de la translocación facial es considerada de elección para aquellos tumores que se originan en la fosa nasal o la rinofaringe y afectan a la región paracentral de la base del cráneo4.
Los abordajes inferiores están indicados para tumores localizados en la parte baja de la FI. Facilita el acceso tanto al compartimento anterior como al medio de la fosa craneal media, así como al espacio parafaríngeo, el clivus y la nasofaringe. Sobre todo son útiles para tumoraciones en las que el control neurovascular de la arteria carótida, vena yugular y los pares craneales X, XI y XII sea prioritario7,8.
El abordaje elegido en nuestro paciente para abordar la FI ha sido el preauricular mediante segmentación del arco zigomático. Su versatilidad permite llegar tanto a la FI (sobre todo a su parte más superior) como a la pterigomaxilar. Se considera de elección en neurocirugía para el tratamiento de tumores que afectan la fosa craneal media. Habitualmente se indica para la resección de tumores en estas localizaciones aunque también pueden utilizarse para otras masas que se encuentren en el clivus, el seno cavernoso y el cono orbitario2,9.
El abordaje comienza con el diseño de la incisión tipo Al-Kayat que alcanza la fascia temporal superficial y continúa por delante del hélix hasta el trago. Se realiza una disección roma a nivel preauricular anterior al cartílago auditivo hasta alcanzar el arco zigomático (AZ). Debemos tener especial precaución en no lesionar ninguna rama del nervio facial, sobre todo la rama frontal que transcurre en este nivel, por ello se realiza una incisión en el AZ sobre la fascia temporal superficial de 45°. A continuación se modelan y colocan 2 placas de osteosíntesis de 2mm de grosor con 4 agujeros con intervalo y, posteriormente, se retiran y se procede a la osteotomía del AZ. Una vez realizado se retrae el AZ junto a parte del masetero y se desinserta el músculo temporal de la apófisis coronoides para exponer el campo quirúrgico. De esta forma se obtiene un campo quirúrgico adecuado para la resección de la tumoración. Se realizan osteotomías de la tumoración ósea mediante una fresa de bola diamantada y un escoplo (fig. 1). Debido al gran tamaño de la masa ósea se decide realizar un abordaje intraoral para continuar la exéresis. Se obtienen múltiples fragmentos óseos que se envían a estudio anatomopatológico donde se confirma el diagnóstico de osteoma (fig. 2). Se decide reconstruir la articulación mediante un injerto condrocostal fijado al remanente mandibular mediante placas de osteosíntesis (fig. 3).
La paciente ha seguido controles rutinarios en las consultas externas y no ha presentado tras la intervención secuelas ni complicaciones relacionadas con el procedimiento. Transcurridos 18 meses desde la intervención la apertura oral es correcta aunque persiste ligera laterodesviación de la mandíbula hacia el lado derecho (fig. 4).
En cuanto a los abordajes laterales a la FI también disponemos del orbito-transcigomático (OZ) y el parotídeo. El abordaje OZ estaría indicado para aquellos tumores de fosa infratemporal que debido a su gran tamaño o a la extensión a otras regiones vecinas como el cono orbitario, el seno cavernoso, y la fosa craneal anterior o media necesiten de una exposición mayor que el transcigomático. Como inconvenientes presenta también la posibilidad de lesionar la rama frontotemporal del nervio facial. Por otro lado, la reconstrucción orbitaria tras las osteotomías debe de ser cuidadosa para evitar deformidades cosméticas y el enoftalmos10.
El abordaje transparotídeo, pese a que principalmente se emplea para la reducción y osteosíntesis de fracturas condíleas, puede servir de utilidad para la resección de tumores originados en el cóndilo mandibular que se extiendan hacia la fosa infratemporal y sean de pequeño tamaño. El principal inconveniente del abordaje es la posibilidad de lesión del nervio facial, donde las parestesias conforman la complicación más frecuente (17-30%) sobre todo de la rama marginal11.
ConclusionesEl abordaje preauricular transcigomático constituye una excelente vía de acceso para la completa resección de tumoraciones localizadas en la fosa infratemporal. Destaca por su simplicidad, preservación del nervio facial y está asociado a una baja tasa de complicaciones.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses a la hora de realización de este artículo.
