La aparición de tumores de gran tamaño con afectación de espacios profundos como la base del cráneo y la parafaringe representan un reto para el cirujano maxilofacial debido a la gran cantidad de estructuras anatómicas vitales y a su compleja accesibilidad.
El adenoma pleomorfo de glándula salival es el tumor que más frecuentemente se encuentra afectando el espacio parafaríngeo 1.
Se debe elegir un abordaje quirúrgico que permita el control proximal de los grandes vasos, la preservación de todos los pares craneales y que logre acceder a la totalidad de la tumoración a resecar.
El empleo de pruebas radiológicas de extensión como la tomografía axial computerizada o la RM permiten conocer la magnitud y las relaciones anatómicas de la masa a estudio.
DiscusiónLos tumores que se encuentran a nivel parafaríngeo representan menos de un 1% de todos los que afectan a la cabeza y cuello1–4.
En la literatura se encuentran descritos gran cantidad de abordajes que posibilitan alcanzar esta zona, pero antes de decantarnos por uno u otro, debemos tener en cuenta varias premisas como: el tamaño de la tumoración, la cercanía a la orofaringe, la etiología de la masa junto con su vascularización y por último la relación con el paquete vasculonervioso cervical2.
Algunos abordajes como el transmaxilar con segmentación en la línea media, la translocación facial con acceso a la región del clivus, el abordaje infratemporal y el intraoral, se descartan porque no facilitan tener control del paquete vasculonervioso cervical ni ofrecen una visión suficiente del campo operatorio.
Nos hemos decantado por emplear en la paciente tratada, el abordaje transmandibular con extensión preauricular (fig. 1), ya que permite realizar una exéresis radical de los tumores de gran tamaño localizados en la base del cráneo y tener un control de los vasos cervicales. Igualmente ofrece la posibilidad de disección del nervio facial3,4.
El abordaje transmandibular fue descrito por vez primera en 1836 por Roux para lograr un adecuado acceso a lesiones localizadas en la lengua, suelo de boca y orofaringe5.
Consiste en realizar una incisión a nivel de la línea media del labio inferior, que continúa hacia el mentón y baja hasta el nivel del hueso hioides. A continuación se sigue la incisión de la cervicotomía intentando aprovechar alguna arruga de la piel. Para la disección del nervio facial a nivel parotídeo se realiza una extensión de la incisión hasta el nivel preauricular.
En los pasos iniciales de este abordaje se debe tener especial cuidado en no dañar estructuras anatómicas importantes. A nivel del labio inferior debemos ligar la arteria labial inferior. En el cuello, tras atravesar el músculo platisma, la rama marginal del nervio facial debe ser protegida mediante la maniobra descrita por Hayes E. Martin que consiste en ligar las arterias y las venas faciales por debajo de la rama nerviosa y dejar esta a un nivel superior. La glándula submandibular se puede retraer anteriormente o extraer si fuera necesario.
Previo a la realización de la mandibulotomía se moldean las placas que se emplearan para efectuar la osteosíntesis. Se utilizan dos placas de osteosíntesis de titanio de un grosor de 2.0 junto con unos tornillos bicorticales. La mandibulotomía elegida ha sido la paramediana entre el canino y el incisivo lateral. Una ortopantomografía preoperatoria nos sirve para conocer la dirección de los ápices dentarios y no lesionarlos6. Este tipo de mandibulotomía descrita por Jatin P. Shah ofrece ventajas respecto a la lateral y la que se realiza en la línea media, como son: una amplia exposición, conservación de la musculatura genihioidea y genioglosa y no causa alteraciones en la vascularización ni la inervación de la piel del mentón, los dientes y la mandíbula. La fijación a este nivel resulta sencilla y no queda en el campo de radioterapia lateral si el paciente fuera tributario a recibirla7.
En la literatura indexada, encontramos abordajes que emplean osteotomías dobles incluyendo además de la parasinfisaria, la de ángulo o la vertical de rama. Contrariamente a estos abordajes dobles, nos decantamos por realizar una sola apertura en el hueso y a traccionar del ramus mandibular hacia arriba, dislocando de esta forma la articulación temporomandibular, obteniendo así un adecuado campo, evitando la sección del nervio dentario inferior y siendo menos lesivo8,9 (fig. 2).
El fresado del hueso se realiza mediante sierras oscilantes prestando especial atención en no lesionar las raíces dentarias. A nivel del suelo de la boca la incisión discurre por la vertiente lingual, preservando el nervio lingual y se extiende hacia la hipofaringe hasta alcanzar el campo deseado. Se debe ligar la arteria carótida externa y seccionar el vientre posterior del músculo digástrico y los músculos estilohioideos.
A continuación se disecan los vasos cervicales y se identifican todos los pares craneales (V3,VII,IX,X,XI,XII).Se sigue una disección ascendente de los vasos, separando la tumoración de dichas estructuras. En nuestro caso, la tumoración alcanza prácticamente la arteria carótida interna contralateral. La disección ha de ser roma con una hemostasia rigurosa (fig. 3).
Se recomienda la realización de una traqueostomía para mantener la vía aérea ya que los pacientes pueden desarrollar un extenso edema de la laringe e hipofaringe en los primeros días postoperatorias. De igual modo, la colocación de una sonda nasogástrica ayudará al paciente a mantener una adecuada ingesta previa a la tolerancia oral4.
La pieza resecada mide 10cm * 11cm y pesa 102 gr (fig. 4). El estudio histopatológico confirma el diagnóstico de un adenoma pleomorfo.
El adenoma pleomorfo o también conocido como tumor benigno mixto, es con un porcentaje de aproximadamente el 60%, el tumor que más frecuentemente afecta a las glándulas salivales. Constituye la tumoración que con mayor asiduidad se encuentra en el espacio parafaríngeo1,10.
La RM constituye la prueba de elección a la hora de determinar el tamaño y su relación con las estructuras vecinas.
Se ha asociado una correlación entre la edad y las recurrencias. Los pacientes más jóvenes son los que con más frecuencia desarrollan recidivas tumorales. Esto se explica por el poder de crecimiento de las células tumorales a edades tempranas11.
El tratamiento de elección es el quirúrgico y consiste en la parotidectomía superficial conservando el nervio facial. La ruptura de la cápsula del tumor se relaciona con un mayor porcentaje de siembras tumorales y por lo tanto de recidiva.
A la hora de tratar las recurrencias del tumor, tenemos que conocer que procedimiento se ha realizado anteriormente.
Si se ha efectuado una enucleación, la parotidectomía superficial o total es el tratamiento a llevar a cabo. La superficial se emplea para recurrencias que afectan a la parte lateral de la glándula, mientras que la total, para tumoraciones que comprometen el lóbulo profundo. La enucleación se puede emplear para recurrencias repetidas de pequeño tamaño. El empleo como en nuestro caso de recidivas de gran tamaño, una resección radical es el tratamiento a seguir. El papel de la radioterapia postoperatoria no queda claro en la bibliografía revisada12.
En cuanto a las posibles complicaciones de las recidivas sucesivas, encontramos: necesidad de múltiples reintervenciones en una zona de compleja maniobrabilidad, riesgo de daño de las ramas del nervio facial, desarrollo del síndrome de Frey y la posible transformación maligna.
ConclusionesEl abordaje transmandibular con extensión preauricular constituye una excelente opción a la hora de acceder a tumores que afecten a los espacios profundos como el parafaríngeo o la base del cráneo, que por su gran tamaño y vecindad con estructuras anatómicas vitales, requieran de una gran exposición quirúrgica para poder resecarlos sin riesgo.
Dentro de las masas que más frecuentemente invaden esta localización, se encuentra el adenoma pleomorfo de parótida. La parotidectomía superficial con conservación del nervio facial, es el tratamiento de elección. Se debe evitar la ruptura capsular ya que esta última se relaciona directamente con la tasa de recidivas tumorales.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
