La angina de Ludwig (AL) es una entidad patológica, odontogénica e infecciosa que representa una situación de emergencia en la Cirugía Bucal y Maxilofacial por comprometer la vida del paciente debido a una progresiva oclusión de la vía aérea, producto del avance de la infección hacia los espacios submandibulares, sublinguales y submental, lo que trae como consecuencia el colapso de la misma. En el presente trabajo se hace una revisión de la literatura actualizada acerca de dicha entidad, origen, vías de diseminación, manejo terapéutico y posibles complicaciones. Se reportan 2 casos que acuden a Emergencias del Hospital General del Oeste «Dr. José Gregorio Hernández» (HGO) en Los Magallanes de Catia (Caracas, Venezuela) con diagnóstico de AL. Se presenta el manejo clínico y la relevancia del rol que adquiere el cirujano maxilofacial en el diagnóstico en aras de la preservación de la vida del paciente.
Ludwig's angina (LA) is an odontogenic infection, a pathological condition that represents an emergency in Oral and Maxillofacial Surgery as it threatens the life of the patient, as it progressively obstructs the airway, due to the advance of the infection in the submandibular, sublingual and submental spaces. An updated review of the literature is presented here, including the management, treatment, origin, its transmission routes, the possible complications, as well as a report of two cases seen in the West General Hospital “Dr. José Gregorio Hernández” (HGO) in Los Magallanes de Catia (Caracas, Venezuela). The diagnosis of LA, clinical handling, and the relevance of the role played by the oral and maxillofacial surgeon in the diagnosis, in order to save the life of the patient, is also discussed.
Wilhelm Friedrich von Ludwig fue un médico cirujano y obstetra que nació el 16 de septiembre de 1790 en Uhlbach (Alemania), estudió Medicina en su país y por su excelencia llegó a ser el médico personal del Rey Frederick I de Wurttemberg y de la familia real, lo que lo llevó a alcanzar mucho prestigio tanto en lo científico como en lo social; en 1836 describe por primera vez una rara enfermedad que asfixiaba al paciente hasta la muerte. Su descripción fue tan precisa que incluso en el presente se dice que nadie la ha descrito tan perfectamente1–3.
Se desconocía la causa bacteriana de la enfermedad, por lo tanto, Ludwig nunca la relacionó con una infección y menos odontogénica. Dos años después de describir la enfermedad Ludwig muere, aparentemente por una enfermedad inflamatoria en el cuello1,2,4,5. En el año 2000 Thomas Flynn define la angina de Ludwig (AL) como una celulitis que involucra los espacios sublingual y submandibular bilateralmente, así como también el espacio submental. Esta infección tiene el potencial de obstruir las vías aéreas a nivel cervical poniendo en peligro la vida del paciente. Debido a esto, tratarla lo más pronto posible es asegurar su supervivencia4,6,7.
La etiología relaciona el 70-90% de los casos de AL con infecciones odontogénicas o periodontales8, aunque también se han reportado casos posteriores de fracturas mandibulares, laceraciones en el piso de la boca, cuerpos extraños (piercings), linfadenitis y sialodenitis submandibular4,9.
A principios del siglo xx la incidencia de la AL disminuyó desde un 50 hasta un 5% gracias al advenimiento de la penicilina y a las nuevas terapéuticas preventivas. En el presente la AL es poco frecuente y suele verse en pacientes comprometidos sistémicamente por enfermedades como diabetes mellitus (DM), nefropatías, tratamientos inmunosupresores y también en grupos de riesgo como las poblaciones indígenas4,9,10.
Caso clínico 1Se trata de un paciente masculino de 52 años de edad con antecedente médico de hipertensión arterial controlada y enfermedad renal crónica de estadio v de 6 años de evolución en hemodiálisis 3 veces por semana que inicia enfermedad cuando presenta odontalgia de incisivos inferiores, disfagia, odinofagia, aumento del volumen en la región submandibular dolorosa e hipertermia local, motivo por el cual el paciente acude a la Unidad de Cirugía Bucal y Maxilofacial del Hospital General del Oeste «Dr. José Gregorio Hernández» (CBMF-HGO); 24h después, dadas las condiciones clínicas sistémicas del paciente y presentando leucocitosis de 27.800U/mm3, con neutrofilia de 82,4% y creatinina en 7,5mg/dl, se decide su ingreso.
En el examen físico se observan escleras ictéricas, un aumento del volumen severo con predominio de la región submentoniana y submandibular bilateral (fig. 1) y apertura bucal limitada a 15mm aproximadamente. En el examen intrabucal se evidencia edentulismo parcial maxilomandibular, enfermedad periodontal crónica generalizada con movilidad de grado iv de 3,1 y 4,1, presencia de irritantes locales, halitosis, aumento del volumen severo del piso de la boca y espacio sublingual bilateral con glosoptosis.
En conjunto con los servicios de Infectología y Medicina Interna se inicia un tratamiento empírico con penicilina sódica cristalina de 4.000.000UI cada 6h por vía intravenosa y aztreonam de 1g por vía intravenosa con orden diaria.
Se indica tomografía computarizada en la que se evidencia una imagen isodensa en el espacio parafaríngeo compatible con un aumento del volumen, mostrando una disminución de la luz de las vías aéreas de la región cervical (fig. 2) y corroborando el diagnóstico de angina de Ludwig.
En 10d de tratamiento la evolución fue tórpida. Se realiza una reevaluación por infectología que indica vancomicina de 1g por vía intravenosa, fármaco que causa mejoría clínica importante al paciente. Tras una estabilización sistémica del paciente se realiza una exodoncia de 3,1 y 4,1 y un drenaje quirúrgico de los espacios sublinguales, submandibulares y submentoniano que se logra a través de una incisión submentoniana y submandibular bilateral inferior al basal mandibular que permite el acceso, la comunicación y el establecimiento de 3 drenajes pasivos con sonda Nellaton para realizar 3 lavados diarios de solución salina durante 3 semanas.
El paciente en las evoluciones posteriores al drenaje quirúrgico y al recambio de la terapia antibiótica presentó una disminución en el aumento del volumen (fig. 3) y una estabilización de la frecuencia respiratoria. La última hematología registrada revela una serie blanca de 8.600U/mm3, a expensas de neutrófilos (78%), hemoglobina de 9,5g/dl, hematocrito en 32,7% y creatinina en 6,8mg/dl. Todas estas condiciones llevaron al alta médica.
Caso clínico 2
Se trata de una paciente femenina de 30 años de edad que acude a la consulta de emergencia de CBMF-HGO en regulares condiciones generales presentando disnea, disfagia, odinofagia, taquipnea, disfonía, limitación de la apertura bucal a 15mm, aumento del volumen en la región submandibular que se extiende a la región cervical anterior y supraclavicular derecha (fig. 4) dolorosa a la palpación y con hipertermia local.
En el examen clínico intrabucal se observa edentulismo parcial maxilomandibular, unidad 4,8 con caries avanzada, mala higiene bucal y moderado aumento del volumen del piso de la boca que produce glosoptosis. Los paraclínicos de ingreso reportaban leucocitosis con 22.800U/mm3 a expensas de neutrófilos (80%), hemoglobina de 12g/dl, hematocrito en 35,3% y glicemia en 123g/dl.
Se indica tomografía computarizada que muestra múltiples imágenes hipodensas a nivel del espacio sublingual, submandibular bilateral y submentoniano comunicado con la región supraclavicular derecha y retrosternal, disminución de la luz de las vías aéreas de la región cervical (fig. 5) y torácica con desplazamiento mediastínico hacia la izquierda.
Diagnóstico definitivo: angina de Ludwig complicada con mediastinitos. Interconsultando con los servicios de Infectología y Medicina Interna se inicia un tratamiento antibiótico por vía intravenosa con vancomicina de 1gr cada 12h, clindamicina de 600mg cada 8h y meropenem de 1g cada 8horas. Se realiza un drenaje quirúrgico de los espacios submandibulares, sublingual bilateral y submentoniano, comunicándolos y procediendo a la colocación de un drenaje pasivo de tipo penrose. Dada la extensión cervicotorácica el equipo de Cirugía General complementó el acto de drenaje quirúrgico en la región supraclavicular derecha dejando de igual forma un dren penrose. Se realizan 3 lavados diarios con 1.000cc de solución salina.
En las evoluciones posteriores al acto quirúrgico y la terapéutica implementada en el paciente logró su mejoría clínica, evidenciando una disminución del aumento del volumen (fig. 6) y evidenciándose en tomografías control el reestablecimiento de la luz de la vía aérea. Dos semanas tras el drenaje quirúrgico, al presentar valores de laboratorio de glóbulos blancos con 6.580U/mm3, hemoglobina de 12,8g/dl, hematocrito en 39,6% y mejoría clínica de los síntomas iniciales, se decide el alta por la Unidad de Cirugía Bucal y Maxilofacial.
Discusión
Basados en los estudios de Bross-Soriano, Costain y Marrie y Wolfe y en concordancia con los casos presentados el diagnóstico temprano es fundamental para asegurar la vida del paciente. Grodinsky3 en 1939 desarrolló los primeros criterios para el diagnóstico de AL especificando que esta entidad se presenta como una celulitis y no como un absceso de manera bilateral y que tras el drenaje quirúrgico presenta poco o ningún gasto purulento. La conducta no puede ser expectante ante el paciente. Se sugiere el drenaje quirúrgico inmediato. El no hacerlo empeorará el pronóstico del paciente permitiendo que la infección avance, obstruya las vías aéreas superiores y produzca una fascitis necrotizante o una mediastinitis2,3,10.
Según Flynn3 la técnica quirúrgica a emplear en drenajes de pacientes con AL debe garantizar el acceso y la comunicación de los espacios subaponeuróticos involucrados asegurando el cambio de microambiente anaerobio a aerobio y logrando perpetuar esto con la colocación de drenes pasivos1. El lugar de la incisión debe garantizar el acceso correcto, el drenaje espontáneo y la cicatrización ideal3,6. El cirujano bucal y maxilofacial debe conocer la microbiota involucrada en este tipo de enfermedad. Topazian, Flynn y Patel indican que el uso de antimicrobianos de amplio espectro para una microbiota aerobia grampositiva y una anaerobia gramnegativa (Staphylococcus Gram-, Escherichia coli, Pseudomonas, Streptococcus, Bacteroides, Peptostreptococcus, Prevotella spp.)11,12 ha resultado ideal en el tratamiento de dicha infección1,3,13. Stefanopoulos y Kolokotronis sugieren el uso de penicilinas combinadas con inhibidores de betalactamasas (sulbactam, ácido clavulánico, tazobactam) o clindamicina11,14.
Storoe, Daramola y Boscolo-Rizzo, entre otros autores, hacen referencia sobre la alta incidencia de AL de origen odontogénico5,8,9,12. En el presente, los pacientes con mayor compromiso son aquellos con enfermedades sistémicas descompensadas que, por lo general, suele ser diabetes mellitus2,5,9,10. Sin embargo, Lin et al. reportan el caso de una niña de 13 años que desarrolla una AL iatrogénica posterior a una frenilectomía15.
Los casos fatales suelen estar causados por la obstrucción de las vías aéreas más que por sepsis, siendo la traqueotomía el tratamiento de elección. Sin embargo, esta puede ser muy difícil debido al masivo edema cervical y a la distorsión de los tejidos14. El procedimiento de intubación en pacientes con AL se tornará complicado debido al aumento del volumen local14. Sin embargo, el uso de esteroides como metilprednisolona, dexametasona o hidrocortisona STAT ayudará a disminuir dicho volumen y de ser necesario facilitaría maniobras invasivas1,2,7. Está contraindicado el uso de depresores o sedantes que puedan deprimir aun más la respiración1,6.
Wolfe et al. demostraron que se pueden evitar técnicas quirúrgicas para asegurar la vía aérea en este tipo de pacientes al poder realizar una maniobra de intubación cuidadosa o avanzada a través de técnicas retrogradas, con fibras ópticas, con el paciente despierto o con el uso de equipos avanzados como el GlideScope®2. Estas opciones deben ser consideradas antes del uso de técnicas quirúrgicas como la traqueotomía, la cual puede verse complicada por el aumento del volumen y agravar el cuadro clínico del paciente.
FinanciaciónEl desarrollo del trabajo no requirió ningún tipo de financiación externa.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A todos los miembros del posgrado de Cirugía Bucal y Maxilofacial, personal médico, enfermero, administrativo y de mantenimiento del Hospital General del Oeste «Dr. José Gregorio Hernández», Los Magallanes de Catia, Caracas, Venezuela.
