El carcinoma de células escamosas intraóseo primario (CCEIP) derivado de un tumor odontogénico queratoquístico (TOQ) es un tumor odontogénico maligno que se presenta con poca frecuencia y exclusivamente en los huesos maxilares. Afecta a personas de mediana edad, principalmente hombres y usualmente se localiza en la zona posterior mandibular. Clínicamente puede presentar las características clásicas de un tumor odontogénico benigno, aunque también puede asociarse a sintomatología dolorosa y alteraciones de la sensibilidad.
Presentamos el caso de una mujer de 86 años de edad en la que se diagnosticó CCEIP derivado de un TOQ.
Se describen las características clínicas, radiológicas e histológicas, discutiendo la importancia de tomar biopsia de distintas zonas de una lesión quística caracterizada por afectar amplias zonas de los huesos maxilares.
Primary intraosseous squamous cell carcinoma (PIOSCC) derived from a keratocystic odontogenic tumour (KCOT) is a rare malignant bone tumour that exclusively involves the maxillary bones. It affects middle-age patients, mainly men, and is usually located in the posterior mandibular area. Clinically, it may exhibit classic characteristics of benign odontogenic tumors, though it may also be associated with pain and sensitive alterations.
We present the case of an 86-year-old woman who was diagnosed with a PIOSCC derived from a KCOT.
The imaging, clinical, and histological characteristics are described, and the importance of taking a biopsy from different parts of a cystic lesion that is characterized by extensive anatomical area involved are discussed.
El carcinoma de células escamosas intraóseo primario (CCEIP) derivado de un tumor odontogénico queratoquístico (TOQ) es un tumor odontogénico maligno raro que se presenta exclusivamente en los maxilares sin conexión con la mucosa oral1. Desde que se descubrió que su desarrollo provenía de restos epiteliales involucrados en la odontogénesis, la organización mundial de la salud (OMS) sugirió el término de carcinoma intraóseo primario y clasificó la lesión como un carcinoma odontogénico. Es importante destacar que, de acuerdo a la clasificación realizada por la OMS en el 2005, el TOQ se ha incluido dentro de los tumores odontogénicos benignos, por lo que ya no se considera a este un quiste odontogénico1.
El CCEIP se divide en 3 principales subcategorías: 1) tumor sólido que invade los espacios medulares generando reabsorción ósea, 2) tumor derivado de la membrana epitelial de un tumor odontogénico queratoquístico y 3) carcinoma de células escamosas derivados de un quiste odontogénico1.
El CCEIP originado de un quiste odontogénico representa entre el 1-2% de los cánceres orales2. Esta entidad se presenta con mayor frecuencia en pacientes masculinos en una relación 2:1 con el género femenino3. El rango etario habitual es de 57 a 61 años aunque han sido reportados en pacientes menores de 6 años4,5. Este tipo de lesiones afecta con mayor frecuencia la zona mandibular posterior donde existen remanentes de la lámina dentaria, los cuales pueden proliferar y experimentar cambios que pueden dar origen a un carcinoma odontogénico. Esto último podría ser potencialmente ocasionado por un cuadro inflamatorio como el generado tras una exodoncia complicada6,7. Existen algunos casos reportados en la zona anterior mandibular, indicando que algunas lesiones podrían provenir de remanentes epiteliales en la zona de fusión de los procesos faciales8.
Su presentación clínica es variable, pudiéndose presentar como un quiste odontogénico benigno o asociarse a sintomatología como dolor, inflamación, movilidad de piezas dentarias y parestesia.
La radiología constituye un apoyo fundamental para sospechar la presencia de este tipo de lesiones. En etapas iniciales presenta las mismas características de un quiste odontogénico, caracterizándose por ser una lesión radiolúcida con límites netos. La lesión debe encontrarse, en etapas tempranas, completamente rodeada de tejido óseo, lo que asegura su origen central, mientras que en etapas más tardías la lesión presenta características agresivas como erosión y compromiso de corticales, expansión de tablas y compromiso de estructuras anatómicas en relación con la lesión9.
La patogénesis del carcinoma originado a partir de un tumor odontogénico queratoquístico es desconocida, y no se le puede atribuir una asociación a los factores predisponentes para el desarrollo del carcinoma de células escamosas de la mucosa oral como lo son el consumo de tabaco, alcohol y agentes infecciosos10 ya que el CCEIP no presenta comunicación inicial con la mucosa oral, y por lo tanto, no está expuesto a estos agentes. Ward y Cohen11 describieron 3 posibles mecanismos etiopatogénicos: 1) un quiste preexistente se relaciona con un carcinoma como entidades distintas, 2) la lesión primaria es un carcinoma y una parte de este sufre transformaciones quísticas y 3) la lesión inicial es un quiste o tumor odontogénico cuyo recubrimiento epitelial sufrió cambios malignos11. Se ha sugerido que cuadros inflamatorios crónicos pueden participar como factores predisponentes en el desarrollo de cambios malignos de lesiones benignas ya que la posibilidad de malignización de un quiste odontogénico es muy baja en ausencia de esta12,13.
Caso clínicoPaciente de 86 años de edad consulta al equipo de cirugía maxilofacial del Complejo Hospitalario San José por un aumento de volumen asintomático, de evolución indeterminada en la zona anterior mandibular.
La paciente presentaba como antecedentes personales hipertensión y diabetes tipo 2 controladas mediante tratamiento médico convencional. No presentaba historia de tabaquismo o consumo de alcohol.
Al examen físico pudo apreciarse un gran aumento de volumen en la zona anterior mandibular de consistencia firme y doloroso a la palpación. La piel y mucosa que recubría la lesión era de características normales, sin linfoadenopatías asociadas. Tampoco se registró compromiso neurológico motor ni sensitivo asociado.
Se solicitó una tomografía computarizada (TC), donde en sus imágenes axiales se apreció una lesión hipodensa de aspecto multilocular que se extendía desde la región correspondiente a la zona del canino derecho hasta la región contralateral correspondiente al primer molar izquierdo que generaba abombamiento, adelgazamiento y perforación de tablas óseas (fig. 1a y b). Se programó biopsia incisional e instalación de tubo de drenaje con el fin de descomprimir la lesión.
a) TAC corte axial. Se observa extensa lesión que genera abombamiento, adelgazamiento y perforación de tablas óseas. b) TAC corte coronal, se muestra compromiso del borde basilar mandibular. TAC corte axial (c) y coronal (d) 3 meses posterapia descompresiva. Se observa una mayor extensión de la lesión y franca destrucción de tablas óseas.
El estudio histopatológico de la muestra reveló una cavidad quística revestida por un epitelio poliestratificado paraqueratinizado con un estrato basal de células cilíndricas con núcleo hipercromático dispuesto en empalizada (fig. 2a). En función de estos hallazgos se diagnosticó la lesión como tumor odontogénico queratoquístico.
a) Microfotografía de biopsia inicial, se observa tejido constituido por una pared quística de tejido conjuntivo fibroso denso la cual conforma una cavidad virtual revestida por un epitelio plano poliestratificado. El estrato basal presenta células columnares de núcleo hipercromático con disposición en empalizada. La superficie epitelial se aprecia paraqueratinizada y corrugada. b), c) y d) Microfotografías de segunda biopsia. b) y c) Se aprecia membrana quística con epitelio de revestimiento plano pluriestratificado con pérdida de la estratificación celular, desorden de la capa basal, pleomorfismo celular, papilas en forma de gota y núcleos y nucleolos prominentes. La proliferación supera la membrana basal infiltrando el conjuntivo subyacente. d) Proliferación de células anaplásicas, plemórficas que crecen hacia la pared del quiste con zonas de invasión.
Con este diagnóstico se decidió continuar con la terapia descompresiva y controlar a la paciente. Tras 2 semanas, la paciente presentó dolor e impotencia funcional que fue en aumento hasta impedir su alimentación tras 2 meses de instalado el drenaje. Con esta evolución se solicitó una nueva TC en la cual pudo confirmarse que la terapia descompresiva no cumplía con su objetivo, ya que se observó un aumento del compromiso de los tejidos producto de la lesión, con relación a las condiciones previas, presentando franca destrucción de tablas óseas tanto vestibular como lingual (fig. 1c y d). Luego de 3 semanas de ejecutado el procedimiento de descompresión, y teniendo en cuenta los nuevos hallazgos clínicos y radiofráficos, se realizó la excéresis de la lesión más curetaje y aplicación de solución de Carnoy durante 30 s en el lecho operatorio. El defecto óseo subyacente fue reconstruido mediante la utilización de una placa de reconstrucción mandibular. La pieza quirúrgica se envió a estudio histopatológico el cual informó la presencia de una membrana quística con tejido epitelial anaplásico, observándose pérdida de la estratificación epitelial, pleomorfismo celular y nuclear, pérdida de la relación núcleo/citoplasma, nucléolos prominentes, entre otros (fig. 2b). La proliferación neoplásica presentaba un patrón infiltrativo hacia el tejido conjuntivo subyacente (fig. 2c). En otros sectores de la muestra se observaron nidos e islotes de proliferación epitelial en el espesor de la pared quística, que mostraron las mismas características anaplásicas (fig. 2d). En función de estos hallazgos histopatológicos se emitió el diagnóstico de carcinoma de células escamosas intraóseo moderadamente diferenciado.
Ante este diagnóstico se solicitaron exámenes imagenológicos, incluyendo radiografía de tórax, escáner total y escintigrafía ósea con los cuales se descartó metástasis y/o posibles tumores primarios.
La paciente fue derivada para tratamiento oncológico, falleciendo a causa de neumonía.
DiscusiónEl CCEIP es una neoplasia altamente infrecuente por lo que no es fácil sospechar de ella considerando que sus características clínicas e imagenológicas son compatibles con un proceso patológico quístico agresivo.
Para ser clasificada como CCEIP, la lesión proliferativa debe cumplir con las siguientes características: 1) no debe existir comunicación inicial con la mucosa oral, piel o mucosa sinusal, 2) debe descartarse un tumor primario a distancia en base a exámenes físicos y radiológicos seriados durante 6 meses14,15. A partir de este punto, el CCEIP se puede clasificar en CCEIP de novo o derivado de un quiste o tumor odontogénico considerado este último el 70% de los casos16. En el presente caso el carcinoma observado cumple con los criterios exigidos para el diagnóstico de CCEIP, constituyendo un subtipo derivado de un tumor odontogénico.
Esta dolencia puede generarse a partir de diversos tipos de quistes odontogénicos, pero se desarrollan más comúnmente en quistes inflamatorios periapicales o residuales (60%) seguidos por el quiste dentígero. Sin embargo, considerando que el tumor odontogénico queratoquístico tiene un comportamiento biológico más agresivo y un potencial de recurrencia considerable, menos de 46 casos de malignización han sido reportados en la literatura publicada en inglés entre los años 1938 y 2010, considerando los 116 casos reportados en los cuales un carcinoma intraóseo primario se ha desarrollado a partir de un quiste odontogénico (incluyendo TOQ)17.
La clínica es confusa en etapas iniciales presentando las características clínicas propias de un TOQ, realizándose el diagnóstico de carcinoma solo después del estudio histopatológico. Es por esta razón que el diagnóstico es, muchas veces, realizado en forma tardía contribuyendo a un peor pronóstico de la dolencia.
En este caso, a diferencia de otros casos reportados, en los cuales el diagnóstico se realiza en el momento del hallazgo inicial de la patología, fue el fracaso del tratamiento descompresivo el que llevó a un nuevo estudio histopatológico que concluyó el diagnóstico de CCEIP. El diagnóstico definitivo de carcinoma a partir del TOQ inicialmente diagnosticado, se sustenta en que la segunda biopsia fue tomada de la misma lesión que se mantenía en terapia descompresiva, además no se evidenciaron alteraciones de la mucosa oral en relación con la lesión ósea, con lo que se descarta un origen de esta a partir del epitelio oral. Por último, la paciente no presentaba ninguna otra lesión que diera cabida a sospechas de metástasis ósea a nivel mandibular.
Cabe mencionar la importancia del tamaño de la biopsia, ya que en el caso presentado la primera biopsia fue de tipo incisional, por lo que no se puede descartar que existiera en otra zona de la lesión algún cambio displásico del epitelio que sugiriera una eventual malignización. En la segunda muestra se pudo observar claramente una proliferación anaplásica del epitelio escamoso, la cual conserva sin embargo en una zona delimitada del epitelio una tendencia a la disposición en empalizada de las células basales, evidenciando de esta forma la derivación del carcinoma a partir del TOQ. Debido a lo anterior, en lesiones de gran tamaño, es recomendable tomar biopsias más extensas o en más de un sitio de la lesión, con el fin de obtener una visión más certera de las características de la patología y detectar posibles cambios sugerentes de malignización.
El tratamiento de elección es la cirugía con o sin tratamiento coadyuvante. Thomas et al.8 reportaron en su revisión una supervivencia a 5 años de un 52,44% en los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico en comparación a un 0% de sobrevida en pacientes sometidos a otro tipo de terapia (radioterapia, quimioterapia o quimioradiación), sin embargo esto no es estadísticamente significativo debido a la escasez de casos clínicos reportados. La radioterapia y la quimioterapia como tratamientos únicos deben ser consideradas solo para lesiones que no puedan ser controladas quirúrgicamente18.
Existen estudios que muestran un pronóstico significativamente diferente entre el CCEIP originado de novo y aquel originado de quistes odontogénicos con un 40 y 53%19 de sobrevida a los 2 años respectivamente, sin embargo, se necesitan más casos adecuadamente reportados, y el seguimiento de los anteriormente publicados para poder definir un pronóstico y establecer un protocolo terapéutico.
En el caso presentado, en el centro oncológico derivado, se propuso como tratamiento la resección quirúrgica junto al vaciamiento ganglionar linfático cervical más la reconstrucción inmediata del defecto mandibular con colgajo pectoral, para una posterior radioterapia. Tratamiento que no pudo completarse, debido a que la paciente falleció en el postoperatorio quirúrgico tardío debido a una neumonía, probablemente por la edad de la paciente y enfermedades de base que aumentaron el riesgo quirúrgico.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
