El objetivo del presente estudio era valorar la predictibilidad de la carga inmediata con implantes monofásicos postextracción en el maxilar inferior, utilizando los expansores roscados atraumáticos.
Material y métodosSe realizó un estudio retrospectivo en 56 pacientes rehabilitados con 448 implantes en el maxilar inferior: 8 implantes a cada paciente, 4 en la zona intermentoniana y 2 en la zona posterior en cada hemiarcada. Los expansores roscados atraumáticos fueron utilizados para preparar la osteotomía antes de la inserción de los implantes monofásicos postextracción, seguida por carga inmediata. Las prótesis definitivas se adaptaron a los 3-4 meses.
ResultadosSe perdieron 9 implantes en 3 pacientes (2%) durante la fase de oseointegración, indicando una supervivencia y éxito del 98% en un periodo de estudio entre uno y 10 años. Ningún implante se ha perdido después, ni se evidenciaron complicaciones durante el resto del seguimiento clínico.
ConclusionesTras haber analizado toda la secuencia referida a la carga inmediata, podemos concluir que los implantes monofásicos insertados con la aplicación de esta técnica son un procedimiento predecible: su éxito en el maxilar inferior en nuestro estudio de 10 años fue del 98%. Sin embargo, es necesario determinar los casos candidatos para dicho procedimiento, así como las características del implante que favorecen la implantación inmediata.
The aim of this study was to evaluate the predictability of immediate loading in conjunction with one-piece post-extraction implants in the mandible using atraumatic threaded bone expanders.
Material and methodsA total of 56 patients were enrolled in this retrospective study and received 448 implants in the mandible, each patient received 8 implants; 4 in the anterior mandible and 2 in each side in the posterior mandible. Atraumatic threaded bone expanders were used to prepare the osteotomy site before the insertion of one-piece post-extraction implants, followed by immediate loading. The definitive prostheses were delivered to patients after 3-4 months.
ResultsA total of 9 implants were lost in 3 patients (2%) during the period of osseointegration indicating a survival and success rate of 98% in a study period of 1-10 years. No other implant failed after that nor have been any complication during the rest of the follow up period.
ConclusionsOne-piece implants submitted to this technique have converted to a predictable procedure, it's success in the mandible in this study of 10 years was 98%. However, it is necessary to determine the cases that are indicated for this procedure, as well as the characteristics of the implant, which favor immediate implantation.
Durante los últimos 40 años, la rehabilitación de pacientes desdentados con prótesis implantosoportada se ha desarrollado como una opción de tratamiento viable y predecible. Los estudios a largo plazo han mostrado tasas altas de supervivencia con los protocolos originales. Basándose en estas premisas, los investigadores describieron la oseointegración. En consecuencia, los implantes han sido utilizados en situaciones más adversas y en indicaciones más amplias1,2.
El concepto de la carga inmediata supone una importante línea de investigación en la implantología moderna. El protocolo original de Brånemark recomendó periodos largos de reposo sin función para lograr la oseointegración de los implantes dentales. Sin embargo, en los últimos años, esta obligada sugerencia clínica está siendo cuestionada. Un gran número de profesionales defienden la carga inmediata o reciente de los implantes. Las ventajas de la carga inmediata están claras: requiere periodos de tratamientos más cortos y permite la recuperación inmediata de la función y de la estética. Las altas tasas de éxito de los implantes cargados de forma inmediata se han informado ampliamente en revisiones anteriores3,4.
Otro concepto es la colocación inmediata del implante tras la extracción dentaria. Este tipo de procedimiento presenta ventajas evidentes, si se compara con la inserción diferida del implante, cuando se han conformado los tejidos. Entre otras: se reduce la reabsorción ósea postextracción, se minimiza el colapso de los tejidos blandos que rodean el hueso. La eliminación del protocolo mecanizado de fresas quirúrgicas en la conformación del lecho alveolar disminuye las probabilidades de calentamiento del área de perforación durante la preparación, logrando un acortamiento en el tiempo de rehabilitación al combinarse la cicatrización postextracción y la regeneración ósea alrededor del implante5.
La alta previsibilidad de ambos conceptos dio lugar a la introducción de un enfoque bimodal en el que la colocación de implantes postextracción se combina con la carga inmediata de la prótesis. La principal ventaja de este enfoque es la síntesis de la preservación del hueso alveolar por los implantes postextracción con la preservación de la mucosa periimplantaria tras la carga inmediata6.
La evolución de la implantología oral ha aportado también avances tecnológicos importantes: se ha modificado el diseño de los implantes, con patrones roscados mejorados y con tratamientos superficiales que han demostrado una mayor estabilidad primaria del implante y una cicatrización más rápida. Consecuentemente, un destacado número de profesionales en los últimos años han vuelto a incorporar a su práctica clínica rutinaria los implantes de unión protésica solidaria, que sobresalen de los tejidos blandos con una prótesis provisional en carga inmediata7. El diseño de los implantes monofásicos elimina la debilidad estructural incorporada en un sistema de implantes de 2 piezas y evita la manipulación de los tejidos blandos alrededor del implante tras la cicatrización inicial8. Además, este sistema está diseñado para reducir la absorción ósea marginal, ya que no hay ningún microespacio submucosal entre implante y encía9.
Otro impulso que ha servido para dinamizar la implantología es la aplicación de la técnica de los expansores roscados para la colocación de implantes dentales de una forma poco traumática. La técnica se fundamenta en un proceso de condensación ósea, lo que resulta en aumentar la densidad ósea y mejorar la reorientación del eje del implante, mejorando la estabilidad primaria. Esta técnica relativamente no invasiva consigue tasas de éxito y supervivencia de los implantes similares a las técnicas convencionales de inserción de implantes10–12.
Con el objetivo de reducir el proceso de reabsorción ósea y los tiempos de tratamiento, este estudio fue realizado para valorar los resultados clínicos del tratamiento con implantes monofásicos insertados postextracción en el maxilar inferior, mediante la técnica de condensación ósea, utilizando los expansores roscados atraumáticos y con carga inmediata.
Material y métodoSe seleccionó a 56 pacientes que participaron en el estudio entre 2001 y 2011, con edades comprendidas entre 45 y 62 años. El presente estudio retrospectivo fue aprobado por los Comité Ético y el Comité de Revisión Institucional del departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial de la Facultad de Odontología en Alejandría (Egipto), y fue realizado a través de un concierto entre un centro privado y el departamento de la universidad, dirigido por el mismo cirujano.
Los pacientes seleccionados en este estudio mantenían dientes afectados conenfermedad periapical o enfermedad periodontal avanzada del adulto, con diversos grados de movilidad, o restos radiculares, y requerían rehabilitaciones completas del maxilar inferior. Los pacientes seleccionados debían tener una altura ósea posterior suficiente, en sus extremos libres, para recibir implantes de 10-12mm.
Los pacientes que padecían trastornos sistémicos graves que podían comprometer la oseointegración fueron excluidos. En este sentido, los pacientes con trastornos metabólicos (por ejemplo, osteoporosis, diabetes no controlada) que podían interferir en la cicatrización de los implantes o afectar el hueso mandibular fueron descartados. Así como los pacientes irradiados o fumadores, que fueron considerados como pacientes de alto riesgo.
Desde un punto de vista oral, todos los pacientes tratados durante este decenio fueron informados de los protocolos del tratamiento con implantes, de los aspectos quirúrgicos y prostodónticos, de la temporalización del tratamiento y del posterior seguimiento clínico, así como de la posibilidad de la existencia de complicaciones, incluyendo la pérdida de implantes. Todos los pacientes autorizaron el tratamiento implantológico mediante un consentimiento informado.
Antes de la realización del tratamiento implantológico, todos los pacientes fueron valorados radiológicamente con una ortopantomografía. Cuando las características clínicas y anatómicas del paciente lo requerían, se realizó una tomografía axial computarizada, que permite una valoración real del tamaño y las estructuras anatómicas (figs. 1 y 2).
Tras realizar el diagnóstico radiográfico, se tomaron impresiones, se confeccionaron modelos de estudio, que fueron montados en un articulador semiajustable, para poder reproducir con la máxima exactitud posible la oclusión del paciente. Para posteriormente confeccionar una guía quirúrgica que nos simplificará la ubicación de los implantes en el arco mandibular.
Técnica quirúrgicaPreviamente a la cirugía, inyectamos a los pacientes por vía intramuscular un compuesto formado por un vial de metilprednisolona sodium succinate (Solu-Moderín® 125mg, Pfizer, Barcelona, España) y un vial de lincomicina HCL (Lincocin® 600mg, Pfizer, Barcelona, España) una hora antes de la intervención. Antes de la intervención los pacientes realizaron enjuagues orales con 0,2% gluconato de clorhexidina y, perioralmente, desinfección con povidona yodada.
Se realizó la cirugía de la parte posterior bajo anestesia infiltrativa bucal y crestal para permitir acercarnos a zonas de riesgo sin provocar daño en la parte anterior bajo anestesia troncular del nervio dentario inferior y lingual, con articaína HCL 4% y epinefrina 1:100.000 (Septocaine®, Septodont, Francia), para realizar las exodoncias y los legrados meticulosamente, cuidando de preservar las tablas óseas corticales, para garantizar la estabilidad primaria de los implantes.
El diseño del colgajo en los extremos libres fue de extensión total y de origen mucoperióstico. Cuando la anchura ósea medida con el osteómetro era inferior a 3mm, se realizaron técnicas avanzadas de expansión ósea en el 76,8% de los casos, y el instrumental utilizado para la corticotomía fue el piezosurgery. En la posterior secuencia de expansión ósea, se utilizaron los expansores roscados (Microdent Implants SystemTM, Barcelona, España) de forma progresiva con el transportador manual y con carraca, hasta realizar el lecho implantario. En el 23,2% de los pacientes restantes que tenían anchura ósea igual o superior a 3mm y con buena encía queratinizada, se optó por una técnica atraumática realizada con un colgajo tipo punch y la aplicación de la condensación ósea utilizando la fresa piloto del sistema de 1,80mm de tallo largo y expansores atraumáticos de hueso descritos anteriormente. Tras realizar el lecho implantario, se fijaron implantes monofásicos, cuyas longitudes seleccionadas fueron de 10 a 12mm (fig. 3).
El abordaje quirúrgico de la zona anterior se realizó circundando las papilas y el hueso crestal de forma meticulosa, con la extracción de las piezas dentales de forma atraumática, preservando la integridad de las tablas óseas vestibular y lingual. Tras las extracciones, se cureteó escrupulosamente el tejido de granulación de la zona periapical con cucharillas, fresa redonda de carborundum wolframio y pieza de mano quirúrgica con abundante irrigación de suero fisiológico.
Una vez liberado el alvéolo de tejidos patológicos, iniciamos la perforación con fresa piloto de 1,80mm de tallo largo, profundizando a 3mm por debajo del ápice del alvéolo. Se buscó la adecuada posición del implante tanto en sentido corono-apical como vestíbulo-lingual, con una inclinación de 30° lingual. Tras realizar la osteotomía, aplicamos la técnica de condensación ósea utilizando los expansores roscados para mejorar la densidad de las trabéculas óseas y producir un mecanismo de aposición ósea. Seguimos este procedimiento en los dientes adyacentes, manteniendo una correcta distancia entre implantes, que no dificultara el diseño de la prótesis posterior (fig. 4).
En el sector anterior entre forámenes, se fijaron implantes monofásicos con longitudes de 14mm. La discrepancia entre alvéolos e implantes, producida por fracturas de tablas previas, en el acto quirúrgico o secundario a la eliminación de tejido de granulación, se rellenó con hueso cortical en bloque, particulado con gubia (Osteobiol Tecnoss® dental, Torino, Italia) (fig. 5).
Los implantes fueron colocados logrando una estabilidad primaria de 40N/cm. Se insertaron 8 implantes en el maxilar inferior de cada paciente: 4 implantes en el sector anterior y 2 en cada hemiarcada posterior. Los implantes que se utilizaron fueron monofásicos: el cuerpo del implante y el muñón están en solo una pieza (MRT™ implantes, Microdent Implants System, Barcelona, España). Los implantes MRT fueron diseñados para carga inmediata, se pueden cementar o atornillar, y se pueden tallar y modelar en boca para corregir su angulación (fig. 6).
Los colgajos se reposicionaron y fueron suturados con puntos individuales simples con vicryl 5/0. Las guías quirúrgicas sirvieron para la elaboración de la rehabilitación inmediata con prótesis provisional, con oclusión mutuamente protegida, en función del grupo. Estas guías se rellenaron de resina y se convirtieron en prótesis provisionales para la carga inmediata, sencillas de confeccionar en el propio gabinete, realizando un vaciado sobre los pilares de los implantes. Para añadir más resistencia, ferulizamos los provisionales con alambre de ortodoncia y se cementaron con oxifosfato. Una vez colocados los provisionales, realizamos un control radiográfico para verificar las posiciones y angulaciones de los implantes (fig. 7).
A todos los pacientes se les prescribió un tratamiento farmacológico que consistía en la aplicación de inyecciones intramusculares de un vial de metilprednisolona sodium succinato 125mg y un vial de lincomicina 600mg durante 3 días, e ibuprofeno a dosis de 600 a 800mg dependiendo del peso, cada 6 u 8 h durante una semana. A los 10 días de la intervención, retiramos las suturas y volvimos a cementar los provisionales con cemento definitivo, que estarán en boca durante un periodo de 3-4 meses dependiendo de la densidad ósea que nos ofrezca el hueso mandibular.
Al cabo de 3-4 meses, los provisionales fueron quitados, se realizó la toma de impresiones definitiva para la elaboración de las prótesis ceramometálicas definitivas, atornilladas o cementadas (fig. 8). Se realizó control radiológico del ajuste de los transferidores, de los metales y de la colocación definitiva de la prótesis, para conseguir ajuste pasivo. Se realizó un control radiográfico al año.
Resultados
El presente estudio incluía a 56 pacientes con piezas indicadas para extracción, debido a la presencia de afección periapical (62,9%) o de enfermedad periodontal avanzada del adulto (34,6%), con restos radiculares (2,5%). De los cuales 41 (73,2%) eran mujeres y 15 (26,8%) eran hombres con una edad media de 51 años (rango 45-62 años).
Los pacientes no sufrieron ningún síntoma postoperatorio inmediato de dolor, edema, trismus ni parastesia. Ningún paciente demostró infección postoperatoria.
Un total de 448 implantes fueron insertados a los pacientes: en el sector anterior del maxilar inferior se insertaron 4 implantes postextracción a cada paciente, con 14mm de longitud y un diámetro de 3,85mm. Los 224 implantes restantes se fijaron en los extremos libres de cada hemiarcada mandibular, dispuestos entre las zonas del segundo premolar y el segundo molar, con un diámetro de 3,85mm y longitudes entre 10 (69%) y 12mm (31%).
De los 448 implantes insertados en carga inmediata con prótesis fija provisional inmediatamente después de realizar la cirugía, se perdieron 9 (2%) de la parte posterior; en 2 pacientes se perdieron durante la fase de toma de impresión cursando sin sintomatología y un paciente lo perdió en la fase de cicatrización al presentar dolor y movilidad a la exploración. Ningún implante se ha perdido después de insertar las prótesis definitivas durante el periodo de seguimiento clínico.
Los controles radiográficos mostraron ausencia de radiotransparencias periimplantarias que pudieran reflejar signos de fracaso implantológico durante el periodo de seguimiento, reflejando un éxito del 98% (figs. 9 y 10).
Discusión
Este estudio a largo plazo valora los resultados clínicos del tratamiento con implantes monofásicos oseointegrados mediante la técnica de inserción y carga inmediata de la prótesis. Los implantes monofásicos mostraron un 100% de tasa de supervivencia para un promedio de 23 meses de seguimiento después de la colocación de implantes monofásicos, según el estudio retrospectivo de Sohn et al. en 201113. También Reddy et al. (2008) han informado una tasa de supervivencia de 96,7% en 17 pacientes tratados con 31 implantes monofásicos14.
En este estudio ningún paciente demostró síntomas o complicaciones postoperatorias. Debido a la complejidad y al largo tiempo del procedimiento, se utilizó una combinación de lincomicina y metilprednisolona postoperatoria. La lincomicina es un antibiótico del grupo de las lincosamidas, como la clindamicina. La eficacia y seguridad de la clindamicina en prevenir infecciones dentales están demostradas en el estudio de Brook et al. (2005)15 y en el estudio de Gutiérrez et al. (2006)16. Según esos estudios, la inserción de implantes es una cirugía de alto riesgo y la clindamicina es muy eficaz en el campo de la odontología y debe considerarse como antibiótico de primera línea en el tratamiento de todo tipo de infección dental.
En relación con el uso de la metilprednisolona, en su estudio, Prieto et al. en 200517 señalaron que la dexametasona y la metilprednisolona son los corticoides más utilizados, siendo los más efectivos para eliminar síntomas de inflamación y trismus en cirugías de terceros molares. También, en el estudio de Carranza y Abanto en 201318, se utilizaron corticoesteroides en cirugías de terceros molares.
El protocolo de inserción inmediata de implantes fue realizado en este estudio con el objetivo de reducir el proceso de reabsorción ósea y los tiempos del tratamiento19. Esta técnica la iniciamos después de extraer los dientes remanentes, con el uso de una fresa piloto de 1,80mm de tallo largo para prolongar la profundidad del alvéolo postextracción en la sínfisis mandibular y poder insertar implantes largos de 14mm. Para ello se busca la retención primaria de los implantes, con la condensación ósea a través de un proceso de aposición ósea, conformadas por los expansores roscados atraumáticos, para dilatar y conformar un nuevo alvéolo. Tras realizar el lecho implantario, insertamos el implante inmediatamente aplicando un torque de 40N/cm.
Es fundamental que el implante tenga una estabilidad primaria clara para la carga inmediata. Generalmente se obtiene sobrepasando el ápice de 3 a 5mm20 y con el uso de implantes largos, no menos de 10mm según los estudios de Gatti et al.21 y Ericsson et al.22. Además, Horiuchi et al.23 consideraron cargar en forma inmediata solo aquellos implantes colocados con un torque igual o mayor a 40N/cm. También Wörhle24 colocó 14 implantes en alvéolos postextracción cuya fuerza de inserción fue de 45N/cm, obteniendo un 100% de supervivencia tras 9-36 meses.
Los resultados clínicos de la inserción de implantes mediante osteótomos suelen ser similares a los insertados de forma convencional25. Esa técnica multiplica la neoformación ósea y estimula los mecanismos de la oseointegración en el hueso trabecular. En este sentido, aumenta la densidad ósea y la estabilidad primaria de los implantes insertados con esta técnica. Además, el uso de los expansores roscados atraumáticos presenta menos posibilidades de sobrecalentamiento del lecho óseo en comparación con el fresado clásico26,27.
El éxito promediado en este estudio es del 98%, considerando los resultados clínicos y radiográficos tras un seguimiento de 10 años. De los 448 implantes, fallaron 9 (2%) en el periodo de oseointegración. La ubicación de los implantes fracasados se situó en los extremos libres posteriores de la mandíbula; ningún implante fracasó en la sínfisis mandibular.
El tratamiento en la zona anterior mandibular, con carga inmediata, tiene un éxito superior al 93%, para un mínimo de 4 implantes en la región intermentoniana según varios estudios; Ericsson et al. en el año 200022 colocaron de 5 a 6 implantes intermentonianos en 16 pacientes, y tras 5 años de seguimiento no fracasó ninguno. Además, Ganeles et al. en 200128 refirieron un solo fracaso en 161 implantes mandibulares, con entre 5 y 8 implantes por paciente, en 27 casos con un control promedio de 25 meses. En el año 2000, Jaffin et al.29 lograron un 93% de éxito al tratar a 27 pacientes con 4 implantes intermentonianos cada uno; su seguimiento fue de 6 a 60 meses. En la zona posterior mandibular los índices de éxito no son tan favorables según el estudio de Schnitman et al.30: perdieron 4 (15,3%) de 28 implantes en el maxilar inferior en un periodo de 10 años y plantean un pronóstico reservado, a largo plazo, en carga inmediata de implantes mandibulares distales a la zona mentoniana.
La alta tasa de supervivencia en este estudio coincide con otros estudios, como el de Grunder en 200131, que colocó 66 implantes postextracción, con carga a las 24 h. Los índices de supervivencia a 2 años fueron de 97,2% en la mandíbula. También Colomina32 tuvo un éxito del 96,7% a los 18 meses en 32 implantes mandibulares con carga inmediata.
La existencia de afección periapical no afectaba al éxito de este estudio. Todos los implantes puestos en zonas donde hubo un proceso periapical demostraron tasas de supervivencia similares a las de los implantes colocados en sitios sin afección crónica. Recientemente varios estudios se realizaron para valorar el éxito clínico de implantes postextracción en sitios de afección periapical. Los resultados mostraron tasas altas de éxito, siempre que los procedimientos clínicos apropiados se realizaran antes de la colocación del implante, tales como curetaje meticuloso del alvéolo, enjuague con clorhexidina y la administración de antibiótico pre- y postquirúrgica33–35.
Este enfoque complementario ofrece una opción prometedora de tratamiento, que propone la ventaja de minimizar el tiempo de tratamiento, preservando tanto los tejidos blandos como el hueso alrededor del implante y proporciona al paciente una rehabilitación inmediata más cómoda en una sola visita.
La aplicación de las nuevas tecnologías han permitido la evolución y el desarrollo de técnicas quirúrgicas guiadas que se han utilizado ampliamente en la implantología, con el objetivo de reducir la morbilidad quirúrgica y ofrecer al paciente un tratamiento quirúrgico/protésico menos invasivo. Actualmente, las tomografías computarizadas y el software especializado han permitido la planificación quirúrgico-protésica en un ambiente virtual a partir de una precisa visualización ósea tridimensional y su relación con la futura prótesis. En la planificación virtual es posible evaluar y medir la densidad ósea; seleccionar el tipo, tamaño y número de implantes; verificar su localización, su inclinación y el nivel de profundidad con relación al hueso; verificar la posibilidad de bicorticalización de los implantes y analizar las características de los intermediarios y la emergencia del tornillo de fijación de la futura prótesis36,37.
Si se compara con la técnica tradicional, la instalación de implantes por técnicas guiadas aún requiere una mayor inversión financiera y una planificación previa más detallada y precisa, sin embargo, propician un buen resultado clínico, en el sentido de eliminar o minimizar errores y sistematizar la reproducción de tratamientos con éxito y longevidad38.
ConclusionesTras haber analizado todo lo referente a la carga inmediata podemos concluir que los implantes monofásicos sometidos a esta técnica se convierten actualmente en un procedimiento predecible: su éxito en el maxilar inferior en nuestro estudio de 10 años fue del 98%. Sin embargo, es necesario determinar los casos candidatos para dicho procedimiento al igual que las características del implante que favorecen la implantación inmediata.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesNinguno.
